כוויות כימיות בעיניים

כוויות כימיות בעיניים נעות בין קלות לכוויות מסנוורות. רובן הן תאונות, ופחות תוצאה של תקיפה. 2/1 מהכוויות בשוגג מתרחשות בעבודה, השאר בבית. כוויות אלקליות שכיחות פי שניים מכוויות חומציות, מכיוון שאלקליות נמצאות בשימוש נרחב יותר הן בבית והן בתעשייה. האלקליות הנפוצות ביותר הן אמוניה, נתרן הידרוקסידי וסיד. החומצות הנפוצות ביותר הן גופרתית, גופרתית, הידרופלואורית, אצטית, כרומית וחומצה הידרוכלורית.

חומרת הכוויה הכימית תלויה באופי החומרים הכימיים, באזור הפעולה על פני העין, במשך הפעולה (החזקת החומר הכימי על פני העין) ובהשפעות נלוות כגון פעולה תרמית. אלקליות נוטות לחדור עמוק יותר מחומצות, אשר מקרישות את חלבוני השטח היוצרים את מחסום ההגנה. אמוניה ונתרן הידרוקסידי גורמים נזק חמור עקב חדירה מהירה. חומצה הידרופלואורית, המשמשת בחריטה וניקוי זכוכית, נוטה גם היא לחדור לרקמת העין במהירות, בעוד שהשפעות חומצה גופרתית יכולות להסתבך עקב השפעות תרמיות ואנרגטיות גבוהות מפיצוצי מצברי רכב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתופיזיולוגיה של כוויות כימיות של העין

נזק לעיניים כתוצאה מחשיפה חמורה לכימיקלים נובע מהמנגנון הבא:

• נמק של אפיתל הלחמית והקרנית עם הרס וחסימה של כלי הדם הלימבליים. אובדן תאי גזע לימבליים עלול להוביל לאחר מכן להגדלת הלחמית ולכלי הדם של הקרנית או להיווצרות פגמים באפיתל עם כיב וניקוב. תופעות לוואי מאוחרות אחרות כוללות פגיעה ברטיבות פני השטח של העין, היווצרות סימבלפרון ואנטרופיון צלקת.
• חדירה עמוקה יותר גורמת לשחרור ולשקיעה של גליקוזאמינוגליקנים, ועכירות של סטרומה הקרנית.
• חדירת החומר הכימי ללשכה הקדמית גורמת נזק בקשתית ולעדשה.
• נזק לאפיתל הריסי משבש את ייצור האסקורבט, הנחוץ לסינתזת קולגן ולריפוי הקרנית.
• היפוטוניה ופתיזה של גלגל העין עלולות להתפתח.

ריפוי אפיתל הקרנית והסטרומה:

• האפיתל מתרפא באמצעות נדידת תאי אפיתל, אשר נוצרים מתאי גזע לימבליים.
• מתרחשת פגוציטוזה של קולגן פגום על ידי קרטוציטים וסינתזה של קולגן חדש.

הערכת חומרת כוויות כימיות בעיניים

כוויות כימיות חריפות מסווגות לפי חומרה על מנת לתכנן טיפול מתאים ופרוגנוזה סופית. חומרתן מוערכת על סמך שימור שקיפות הקרנית וחומרת האיסכמיה הלימבית. בהמשך, מוערכת מילוי כלי הדם הלימביים העמוקים והשטחיים.

1. דרגה I: קרנית שקופה והיעדר איסכמיה לימבלית (פרוגנוזה מצוינת).
2. דרגה II: עכירות קרנית, אך עם פרטים גלויים של הקשתית, איסכמיה של פחות מ-1/3 (120) מהלימבוס (פרוגנוזה טובה).
3. דרגה ג': אובדן מוחלט של אפיתל הקרנית, עכירות סטרומלית המסתירה פרטים של הקשתית, איסכמיה של 1/3 עד מחצית (120 עד 180) מהלימבוס (פרוגנוזה מוגנת).
4. דרגה IV: קרנית עכורה לחלוטין ואיסכמיה של יותר ממחצית (>180) מהלימבוס (פרוגנוזה גרועה מאוד).

שינויים נוספים שיש לחפש במהלך ההערכה הראשונית כוללים את היקף אובדן האפיתל של הקרנית והלחמית, שינויים בקשתית, מצב העדשה ולחץ תוך עיני.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

עזרה ראשונה לכוויות כימיות בעיניים

כוויה כימית היא פגיעת העין היחידה הדורשת טיפול מיידי ללא איסוף אנמנזה וביצוע בדיקה יסודית. טיפול חירום כולל את השלבים הבאים.

1. השקיה מרובה נחוצה כדי למזער את זמן המגע עם החומר הכימי ולנרמל את רמת החומציות (pH) בחלל הלחמית במהירות האפשרית. נעשה שימוש בתמיסת מלח (או מקבילה) להשקיית העין למשך 15-30 דקות או עד לנרמול מלא של ה-pH.
2. יש לבצע היפוך כפול של העפעפיים כדי שניתן יהיה להסיר כל שבר חומר שנותר בפורניקס הלחמית, כגון סיד או מלט.
3. טיפול כירורגי באזורים נמקיים של אפיתל הקרנית צריך להתבצע תוך התחשבות באפיתליזציה מחדש שלאחר מכן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול תרופתי לכוויות כימיות בעיניים

פציעות בינוניות (דרגות I-II) מטופלות באמצעות טיפול קצר בסטרואידים מקומיים, ציקלופלוגיה ואנטיביוטיקה פרופילקטית למשך כ-7 ימים. המטרות העיקריות של הטיפול בכוויות קשות יותר הן להפחית דלקת, לקדם התחדשות אפיתל ולמנוע כיב בקרנית.

1. סטרואידים מפחיתים דלקת וחדירת נויטרופילים, אך הם מאטים את הריפוי הסטרומלי על ידי הפחתת סינתזת הקולגן ועיכוב נדידת הפיברובלסטים. מסיבה זו, סטרואידים מקומיים עשויים להיות שימושיים בתחילת הטיפול ויש להפסיקם לאחר 7-10 ימים, כאשר סביר להניח להתרחשות כיב בקרנית. ניתן להחליף אותם בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות שאינן משפיעות על תפקוד הקרטוציטים.
2. חומצה אסקורבית משנה את מצב הרקמות הפגועות ומשפרת את ריפוי הפצעים על ידי מתן סינתזה של קולגן בוגר על ידי פיברובלסטים של הקרנית. באופן מקומי, ניתן להזריק נתרן אסקורבט 10% כל שעתיים בנוסף למינון המערכתי של 2 גרם 4 פעמים ביום.
3. חומצת לימון היא מעכבת חזקה של פעילות נויטרופילים ומפחיתה את עוצמת התגובה הדלקתית. היווצרות קומפלקס סידן חוץ-תאי עם ציטראטים (כלצין) מעכבת גם קולגנאז. באופן מקומי, מוזרק נתרן ציטראט 10% כל שעתיים במשך 14 ימים. מטרת טיפול זה היא לחסל את הגל השני של פגוציטים, המתרחש בדרך כלל 7 ימים לאחר הכוויה.
4. טטרציקלינים הם מעכבי קולגנאז וגם מעכבים את פעילות נויטרופילים, ובכך מפחיתים את תגובת הכיוב. הם משמשים הן באופן מקומי והן באופן סיסטמי (למשל, דוקסיציקלין 100 מ"ג פעמיים ביום).

טיפול כירורגי בכוויות כימיות בעיניים

ייתכן שיהיה צורך בטיפול כירורגי מוקדם כדי לבצע חידוש כלי דם בלימבוס ולשקם את אוכלוסיית תאי הלימבה והפורניסים. ניתן לבצע אחת או יותר מההליכים הבאים:

• גיוס קפסולת טנון ותפירתה ללימבוס על מנת לשקם את כלי הדם הלימביים, דבר המונע כיב בקרנית.
• השתלת תאי גזע לימבליים מעינו השנייה של המטופל (אוטוגרפט) או מתורם (אלוגראפט) כדי לשחזר אפיתליזציה תקינה של הקרנית.
• השתלת קרום מי השפיר להבטחת אפיתליזציה ולהפחתת פיברוזיס.

טיפול כירורגי לטווח ארוך עשוי לכלול את ההתערבויות הבאות:

• סילוק הידבקויות בלחמית וסימבלפרון.
• השתלת מתלים של הלחמית או הרירית.
• תיקון עיוותים בעפעפיים.
• יש לדחות את ניתוח הקרטופלסטיה לפחות בשישה חודשים או יותר על מנת להבטיח פתרון מקסימלי של התגובה הדלקתית.
• ניתן לבצע קרטופרוסתזה על עיניים עם הנזק הרב ביותר, מכיוון שתוצאות ההשתלה המסורתית אינן משביעות רצון.