תסמונת סיוגרן

תסמונת סיוגרן היא מחלה אוטואימונית שכיחה יחסית של רקמת חיבור, הפוגעת בעיקר בנשים בגיל העמידה ומתפתחת בכ-30% מהחולות עם פתולוגיות אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שגרונית (RA), זאבת כרונית (SLE), סקלרודרמה, דלקת כלי דם, מחלת רקמת חיבור מעורבת, דלקת בלוטת התריס של השימוטו, שחמת מרה ראשונית ודלקת כבד אוטואימונית. זוהו גורמים גנטיים המשפיעים על המחלה (בפרט, אנטיגנים HLA-DR3 אצל לבנים עם תסמונת סיוגרן ראשונית).

תסמונת סיוגרן עשויה להיות ראשונית או משנית, הנגרמת על ידי מחלות אוטואימוניות אחרות; במקביל, על רקע תסמונת סיוגרן, עלולה להתפתח דלקת פרקים, הדומה לדלקת מפרקים שגרונית, כמו גם נזק לבלוטות אקסוקריניות שונות ובאיברים אחרים. תסמינים ספציפיים של תסמונת סיוגרן: נזק לעיניים, לחלל הפה ולבלוטות הרוק, גילוי נוגדנים עצמיים ותוצאות בדיקה היסטופתולוגית מהווים את הבסיס לזיהוי המחלה. הטיפול הוא סימפטומטי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לתסמונת סיוגרן

חדירה של הפרנכימה של בלוטות הרוק, הדמעות ובלוטות אקסוקריניות אחרות על ידי לימפוציטים מסוג CD4 ⁺ עם מספר קטן של לימפוציטים מסוג B מתרחשת. לימפוציטים מסוג T מייצרים ציטוקינים דלקתיים (כולל אינטרלוקין-2, גמא-אינטרפרון). תאי צינורות הרוק מסוגלים גם לייצר ציטוקינים הפוגעים בצינורות ההפרשה. ניוון של האפיתל של בלוטות הדמעות מוביל ליובש של הקרנית והלחמית (דלקת קרטו-לחמית מסוגרת). הסתננות לימפוציטית והתפשטות של תאי צינור בלוטת הפרוטיד גורמות להיצרות של חלנם, ובמקרים מסוימים, להיווצרות מבנים תאיים קומפקטיים הנקראים איי מיואפיתל. יובש, ניוון של הקרום הרירי והשכבה התת-רירית של מערכת העיכול וחדירה מפושטת שלהם עם תאי פלזמה ולימפוציטים יכולים להוביל להתפתחות תסמינים תואמים (למשל, דיספגיה).

[ 4 ], [ 5 ]

תסמינים של תסמונת סיוגרן

לעיתים קרובות, מחלה זו משפיעה בתחילה על העיניים וחלל הפה; לעיתים תסמינים אלה של תסמונת סיוגרן הם היחידים. במקרים חמורים, מתפתח נזק חמור לקרנית עם היפרדות שברי אפיתל שלה (קרטיטיס פיליפורמיס), מה שעלול להוביל להידרדרות הראייה. ירידה ברוק (קסרוסטומיה) מובילה לפגיעה בלעיסה, בליעה, זיהום קנדידה משני, נזק לשיניים והיווצרות אבנים בצינור הרוק. בנוסף, תסמינים של תסמונת סיוגרן כגון: ירידה ביכולת לתפוס ריח וטעם. עור יבש, ריריות של האף, הגרון, הלוע, הסמפונות והנרתיק עלולים להתפתח גם כן. יובש בדרכי הנשימה יכול להוביל להתפתחות שיעול וזיהומים בריאות. כמו כן נצפית התפתחות של התקרחות. שליש מהחולים סובלים מבלוטת רוק פרוטידית מוגדלת, שבדרך כלל בעלת מרקם צפוף, קווי מתאר אחידים וכואבים במידה מסוימת. עם חזרת כרונית, הכאב בבלוטת הפרוטידית פוחת.

דלקת פרקים מתפתחת בכשליש מהחולים ודומה לזו שנראית אצל חולים עם דלקת מפרקים שגרונית.

תסמינים נוספים של תסמונת סיוגרן עשויים להופיע גם כן: לימפדנופתיה כללית, תופעת ריינו, מעורבות של פרנכימה ריאתית (לעתים קרובות, אך רק לעיתים רחוקות חמורה), דלקת כלי דם (לעתים רחוקות עם מעורבות של העצבים ההיקפיים ומערכת העצבים המרכזית או עם התפתחות פריחות עור, כולל פורפורה), גלומרולונפריטיס או דלקת קרום הלב מרובה. אם הכליות מושפעות, עלולות להתפתח חמצת צינורית, תפקוד ריכוז לקוי, דלקת כליה אינטרסטיציאלית ואבנים בכליות. שכיחות הפסאודולימפומות, ממאירות, כולל לימפומות שאינן הודג'קין ומקרוגלובולינמיה של וולדנסטרום, בחולים עם תסמונת סיוגרן גבוהה פי 40 מאשר אצל אנשים בריאים. מצב זה דורש ניטור קפדני של מצבים אלה. כמו כן, ניתן לפתח מחלות כרוניות של מערכת הכבד והמרה, דלקת לבלב (הרקמה של החלק האקסוקריני של הלבלב דומה לבלוטות הרוק) ודלקת קרום הלב הפיברית.

אבחון תסמונת סיוגרן

יש לחשוד בתסמונת סיוגרן אצל מטופלים הסובלים מגירוד, יובש בעיניים ובפה, הגדלה של בלוטות רוק, פורפורה וחמצת טובולרית. מטופלים כאלה זקוקים לבדיקה נוספת, הכוללת בדיקת עיניים, בלוטות רוק ובדיקות סרולוגיות. האבחון מבוסס על 6 קריטריונים: שינויים בעיניים, בפה, שינויים בבדיקה אופתלמולוגית, נזק לבלוטות הרוק, נוכחות נוגדנים עצמיים ושינויים היסטולוגיים אופייניים. האבחנה סבירה אם מתקיימים 3 קריטריונים או יותר (כולל קריטריונים אובייקטיביים) ואמינה אם מתקיימים 4 קריטריונים או יותר.

סימנים של קסרופתלמיה כוללים יובש בעיניים במשך 3 חודשים לפחות או שימוש בדמעות מלאכותיות לפחות 3 פעמים ביום. יובש בעיניים יכול להיות מאושר גם על ידי בדיקת מנורת סדק. קסרוסטומיה מאובחנת על ידי נוכחות של בלוטות רוק מוגדלות, אירועים יומיים של יובש בפה במשך 3 חודשים לפחות, וצורך בנוזלים יומיומיים כדי לסייע בבליעה.

מבחן שירמר משמש להערכת חומרת יובש בעיניים. הוא מודד את כמות נוזל הדמעות המופרשת תוך 5 דקות לאחר הגירוי על ידי הנחת רצועת נייר סינון מתחת לעפעף התחתון. אצל צעירים, אורך החלק הלח של הרצועה הוא בדרך כלל 15 מ"מ. אצל רוב החולים עם תסמונת סיוגרן, נתון זה נמוך מ-5 מ"מ, אם כי כ-15% עשויים להיות בעלי תגובות חיוביות שגויות ו-15% נוספים עשויים להיות בעלי תגובות שליליות שגויות. בדיקה ספציפית ביותר היא צביעת העיניים בעת טפטוף טיפות עיניים המכילות תמיסה של ורד בנגל או ירוק ליסאמין. בבדיקה תחת מנורת סדק, זמן פירוק סרט דמעות פלואורסצנטי של פחות מ-10 שניות תומך באבחנה זו.

מעורבות בלוטת הרוק מאושרת על ידי ייצור רוק נמוך באופן חריג (פחות מ-1.5 מ"ל במשך 15 דקות), אשר מוערכת על ידי רישום ישיר, סיאלוגרפיה או סינטיגרפיה של בלוטות הרוק, אם כי מחקרים אלה נמצאים בשימוש בתדירות נמוכה יותר.

לקריטריונים הסרולוגיים רגישות וספציפיות מוגבלות וכוללים נוגדנים לאנטיגן תסמונת סיוגרן (Ro/SS-A) או לאנטיגנים גרעיניים (המסומנים כ-La או SS-B), נוגדנים אנטי-גרעיניים או נוגדנים כנגד גמא גלובולין. גורם ראומטי קיים בסרום של יותר מ-70% מהחולים, ל-70% יש עלייה ב-ESR, ל-33% יש אנמיה, ולמעלה מ-25% יש לויקופניה.

אם האבחנה אינה ברורה, יש צורך בביופסיה של בלוטות הרוק הקטנות של רירית הלחי. שינויים היסטולוגיים כוללים הצטברויות גדולות של לימפוציטים עם ניוון של הרקמה האצינרית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול בתסמונת סיוגרן

טיפול פתוגנטי בתסמונת סיוגרן לא פותח עד כה. במקרה של יובש בעיניים, יש להשתמש בטיפות עיניים מיוחדות - דמעות מלאכותיות, הנמכרות ללא מרשם רופא ומוזרקות 4 פעמים ביום או לפי הצורך. במקרה של יובש בעור ובנרתיק, משתמשים בחומרי סיכה.

במקרה של רירית פה יבשה, כדאי לשתות לגימות קטנות של נוזלים לאורך כל היום, ללעוס מסטיק ללא סוכר ולהשתמש בתחליפי רוק מלאכותיים המכילים קרבוקסימתילצלולוז בצורת מי פה. בנוסף, יש להימנע מתרופות המפחיתות ריור (אנטי-היסטמינים, תרופות נוגדות דיכאון, אנטיכולינרגיות). יש צורך בהיגיינת פה יסודית ובבדיקות שיניים סדירות. יש להסיר מיד כל אבן שנוצרת מבלי לפגוע ברקמת בלוטת הרוק. כאב הנגרם מהגדלה פתאומית של בלוטת הרוק משכך בצורה הטובה ביותר באמצעות קומפרסים חמים ומשככי כאבים. טיפול בתסמונת סיוגרן באמצעות פילוקרפין (5 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום) או צבימלין הידרוכלוריד (30 מ"ג) יכול לעורר ריור, אך תרופות אלו אינן נפוצות במקרה של ברונכוספזם וגלאוקומה סגורת זווית.

במקרים מסוימים, כאשר מופיעים סימנים של מעורבות רקמת חיבור (למשל, כאשר מתפתחת דלקת כלי דם חמורה או מעורבות של איברים פנימיים), הטיפול בתסמונת סיוגרן כולל גלוקוקורטיקואידים (למשל, פרדניזולון, 1 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום) או ציקלופוספמיד (5 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום). כאבי מפרקים מגיבים היטב לטיפול בהידרוקסיכלורוקין (200-400 מ"ג דרך הפה פעם ביום).

מהי הפרוגנוזה לתסמונת סיוגרן?

תסמונת סיוגרן היא מחלה כרונית, המוות עלול להתרחש כתוצאה מזיהום ריאה, ולעתים קרובות יותר כתוצאה מאי ספיקת כליות או לימפומה. הקשר שלה עם פתולוגיות אחרות של רקמת חיבור מחמיר את הפרוגנוזה.