תסמונת היפרסטימולציה שחלתית.

תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS) היא סיבוך יאטרוגני המבוסס על תגובה היפררגית בלתי מבוקרת של השחלות למתן גונדוטרופינים במחזורי גירוי ביוץ ובתוכניות טכנולוגיות רבייה מסייעות.

התסמונת עשויה להתבטא לאחר זירוז ביוץ באמצעות קלומיפן או עם תחילת ההריון במחזור ספונטני.

[ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות תסמונת ההיפרסטימולציה השחלתית משתנה בין 0.5% ל-14% עם תוכניות שונות של גירוי ביוץ ואינה נוטה לרדת. למחלה דרגות חומרה משתנות והיא יכולה להיות קטלנית עקב התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים או ARDS. שיעור התמותה הצפוי הוא 1 ל-450-500 אלף נשים. צורות חמורות של התסמונת, הדורשות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, מופיעות ב-0.2-10%. על פי המרשם הלאומי הרוסי של שיטות טכנולוגיות רבייה מסייעות, שכיחות תסמונת OHSS חמורה בשנת 2004 הייתה 5.6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לתסמונת היפרגירוי שחלתי

גורמי סיכון להתפתחות תסמונת היפרגירוי שחלתי:

• גיל מתחת ל-35 שנים,
• גוף אסתני,
• נוכחות של שחלות פוליציסטיות או רב-פוליקולריות,
• התבגרות של יותר מעשרה זקיקים בפרוטוקול גירוי ביוץ,
• שימוש בתרופות אגוניסטיות משחררות הורמון גונדוטרופין ובמינונים גבוהים של גונדוטרופינים,
• תחילת ההריון,
• תמיכה בשלב הלוטאלי עם תכשירי hCG,
• מחלות אלרגיות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מתפתחת תסמונת היפרגירוי שחלתי?

תסמונת גירוי יתר שחלתי מתרחשת על רקע ריכוז גבוה באופן חריג של הורמוני מין בפלזמת הדם, המשפיעה לרעה על תפקודי מערכות גוף שונות, בעיקר השחלות, ומאופיינת בגידול בגודל השחלות, לעיתים עד 20-25 ס"מ קוטר, עם היווצרות ציסטות זקיקות ולוטאליות בהן על רקע בצקת סטרומלית בולטת. הגורם להתפתחות התסמונת הוא הכנסת מינון ביוץ של גונדוטרופין כוריוני. התפתחות התסמונת מבוססת על תופעת "חדירות כלי דם מוגברת", המובילה לשחרור מסיבי של נוזל עשיר בחלבון לחלל השלישי, האינטרסטיציום, ושקיעתו עם התפתחות היפוולמיה, המוקונצנטרציה, אוליגוריה, היפופרוטאינמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, היווצרות מיימת, הידורתורקס, הידרופריקרדיום עם או בלי הלם היפוולמי. עם זאת, "גורם X" הגורם לטרנסודציה של נוזלים נותר לא ידוע. במקרים חמורים, מתרחשים אנאסרקה, אי ספיקת כליות חריפה, סיבוכים תרומבואמבוליים ו-ARDS.

כיום, תסמונת היפרסטימולציה שחלתית נחשבת מנקודת מבט של SIRS, אשר על רקעה מתרחש נזק מסיבי לאנדותל. בחולים עם OHSS, נמצאו ריכוזים גבוהים של אינטרלוקינים (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), גורמי נמק גידול (TNF-α, TNF-(3)), אשר משפרים את הסינתזה של פרוסטגלנדינים על ידי השחלות, את הנאווסקולריזציה השחלתית ואת חדירות כלי הדם, בטרנסודאט הצפקי. תחת השפעת ציטוקינים מעודדי דלקת, מתרחשת הפעלה מערכתית של תהליכי קרישה. גודל הלויקוציטוזיס מתואם עם חומרת SIRS. נזק איברים-מערכתי ב-OHSS דומה לנזק המתרחש בספסיס. תפקידו של הגורם המיקרוביאלי ב-OHSS ותרומתו להתפתחות SIRS נמצאים כעת בדיונים. ההנחה היא שמיקרואורגניזמים המתיישבים במעיים ובמערכת השתן יכולים לחדור מעבר לסביבתם ולהשפיע על הגוף בדומה לזו שבספסיס.

תסמינים של תסמונת היפרגירוי שחלתי

חומרת התסמונת קשורה ישירות לחומרת ההפרעות ההמודינמיות הגורמות לתמונה הקלינית. הופעת התסמונת עשויה להיות הדרגתית עם התגברות התסמינים או פתאומית (אקוטית), שבה מתרחשת פיזור מחדש חד של נוזלים בגוף תוך מספר שעות עם הצטברות בחללים הסרוזיים. כאשר התסמונת מתבטאת, מתלונות על חולשה, סחרחורת, כאב ראש, "זבובים" מרצדים מול העיניים, קוצר נשימה במנוחה ובמהלך מאמץ פיזי, שיעול יבש המתעצם בתנוחת שכיבה, יובש בפה, בחילות, הקאות, שלשולים, נפיחות, תחושת נפיחות, מתח, כאבי בטן לעיתים קרובות ללא לוקליזציה ברורה, מתן שתן נדיר, חום, נפיחות באיברי המין החיצוניים ובגפיים התחתונות.

אצל חולות עם תסמונת גירוי יתר שחלתי, אי ספיקת נשימה עלולה להתפתח עקב ניידות ריאתית מוגבלת עקב מיימת, הגדלת שחלות או תפליט פלאורלי. מהלך OHSS חמור בשלב הביטוי עלול להסתבך על ידי הידרוטורקס חריף, ARDS, תסחיף ריאתי, תסחיף ריאתי, אטלקטזיס ודימום תוך-אלוואולרי. תפליט פלאורלי מאובחן בכ-70% מהנשים עם OHSS בינוני עד חמור, והתפיחה יכולה להיות חד-צדדית או דו-צדדית ולהתרחש על רקע מיימת. ב-OHSS תוארו תזוזה ודחיסה של איברי המדיאסטינום עקב תפליט פלאורלי מסיבי בצד ימין עם התפתחות הלם, כמו גם תוצאה קטלנית אצל אישה עם OHSS והידרוטורקס עקב אטלקטזיס, דימום מסיבי לתוך לומן האלוואולרי.

הפרעות המודינמיות. ב-OHSS בינוני וחמור, מופיעים לחץ דם עורקי וטכיקרדיה.

מיימת. הבטן נפוחה, לעתים קרובות מתוחה, כואבת בכל האזורים, אך לרוב בהיפוגסטריום בהשלכה של השחלות.

תפקוד לקוי של הכליות והכבד. נצפות עצירת שתן, אוליגוריה, אנוריה, הפטומגליה.

מהלך תסמונת OHSS אצל 80% מהחולות עם צורה חמורה של התסמונת מלווה בחום. אצל 20% מהנשים, חום מופיע על רקע דלקת בדרכי השתן, אצל 3.8% - עקב דלקת ריאות, ואצל 3.3% - זיהום בדרכי הנשימה העליונות. תרומבופלביטיס עקב התקנת קטטר תוך ורידי גורמת לחום אצל 2%, דלקת של השומן התת עורי במקום ניקוב דופן הבטן במהלך ניתוח לפרוצנטזה - אצל 1% מהחולות. זיהום של פצע הניתוח מתרחש אצל 1%, ואורצס לאחר הזרקה (מתן תוך שרירי של פרוגסטרון) אצל 0.5%. חום שמקורו לא מדבק בכל חולה שני עם OHSS קשור כנראה למנגנונים פירוגניים אנדוגניים. תוארו מקרים בודדים של אלח דם ב-OHSS חמור.

על רקע התפתחות התסמונת, מתרחשת החמרה של מחלות סומטיות כרוניות סמויות.

מִיוּן

אין סיווג אחד של תסמונת היפרסטימולציה שחלתית. בהתבסס על תסמינים קליניים ומעבדתיים, מבחינות ארבע דרגות חומרה של התסמונת:

1. OHSS קל. אי נוחות בבטן, שחלות בקוטר של עד 8 ס"מ עם או בלי ציסטות, תוצאות מעבדה תקינות. OHSS קל נקרא "גירוי שחלתי מבוקר", מכיוון שמצב זה נצפה בכל מחזורי גירוי הביוץ-על וכיום אינו נחשב כתסמונת פתולוגית הדורשת טיפול.
2. OHSS בינוני. כאבים בינוניים בכל חלקי הבטן, בחילות, הקאות, שלשולים, שחלות בקוטר 8-12 ס"מ עם ציסטות, אולטרסאונד ו/או סימנים קליניים של מיימת, המטוקריט אינו עולה על 45%, לויקוציטוזיס - 10-16x10 ⁹ /l, היפר-קרישה (D-dimer - יותר מ-0.5 מיקרוגרם/מ"ל, ריכוז פיברינוגן - יותר מ-400 מ"ג/ד"ל, APTT, INR - בטווח הנורמלי).
3. OHSS חמור. המטוקריט מעל 45%, לויקוציטוזיס 17-24x10 ⁹ /l, היפר-קרישה (D-דימר מעל 5 מיקרוגרם/מ"ל, פיברינוגן מעל 600 מ"ג/ד"ל), שחלות בקוטר מעל 12 ס"מ עם ציסטות, כל הסימנים הקליניים והמעבדתיים של OHSS בינוני ומיימת מתוחה, הידורתורקס, תפקוד לקוי של הכבד, אוליגוריה [שתן פחות מ-0.5 מ"ל/(ק"ג שעה)].
4. OHSS קריטי. המטוקריט מעל 55%, לויקוציטוזיס מעל 25x109/l, מיימת מתוחה, הידורתורקס דו-צדדי, הידרופריקרדיום, אנאסרקה, שחלות מוגדלות עד 20-25 ס"מ, אוליגוריה או אנוריה, אי ספיקת כליות חריפה, סיבוכים תרומבואמבוליים, ARDS.

תסמונת היפרסטימולציה שחלתית מחולקת גם היא למוקדם ומאוחר.

אם OHSS מתרחש בשלב הלוטאלי והשרשה אינה מתרחשת, התסמונת נעלמת לפתע וספונטנית עם תחילת הווסת, ולעתים רחוקות מגיעה לצורה חמורה. אם מתרחשת השרשה, לרוב נצפית הידרדרות במצבה של המטופלת במהלך 12 השבועות הראשונים להריון. OHSS מאוחר נגרם על ידי עלייה משמעותית ב-hCG בפלזמת הדם והוא קשור בדרך כלל להשרשה ולהריון מוקדם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

השלכות וסיבוכים

סיבוכים של תסמונת גירוי יתר שחלתי עשויים להימשך עם התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים. הגורם לפקקת בתסמונת OHSS נותר לא ידוע, אך התפקיד העיקרי בפתוגנזה של מצב זה מיוחס לריכוזים גבוהים של הורמוני מין, ציטוקינים מעודדי דלקת, ריכוז דם וירידה ב-VCP. תקופות אשפוז ארוכות, פעילות מוטורית מוגבלת, ירידה בהחזרה הוורידית עקב עלייה בשחלות, עלייה בפעילות של גורמי קרישה, מעכבי פיברינוליזה וטסיות דם תורמים תרומה נוספת לסיכון הגבוה לפתח סיבוכים תרומבוטיים הקשורים ל-OHSS. הוכח כי ב-84% מהחולים עם סיבוכים תרומבואמבוליים שהתעוררו לאחר זירוז ביוץ ובתוכניות טכנולוגיית רבייה מסייעת, התפתחותם התרחשה על רקע הריון. ב-75% מהמקרים, נצפתה היווצרות פקקת במיטת הווריד עם לוקליזציה דומיננטית בכלי הדם של הגפיים העליונות, הצוואר והראש (60%). מספר חולים אובחנו עם פקקת עורקית ספונטנית הממוקמת בכלי הדם המוחיים. בתדירות נמוכה יותר, נצפו תרומבי בעורקים הירך, הפופליטליים, הקרוטידיים, התת-בריחיים, הכסל, האולנריים, המסנטריאליים ובאבי העורקים. הספרות מציגה תצפית על התפתחות חסימה של עורק הרשתית המרכזי עם אובדן ראייה בתסמונת OHSS. שכיחות תסחיף ריאתי בחולים עם OHSS וטרומבוז ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות היא 29%, בעוד שבנשים עם OHSS וטרומבוז ורידים עמוקים של הגפיים העליונות וטרומבוז עורקי, הסיכון לסיבוך זה נמוך משמעותית ועומד על 4% ו-8%, בהתאמה.

מקרים חמורים של תסמונת גירוי יתר שחלתי עשויים להיות מלווים בסיבוכים הדורשים התערבות כירורגית - קרע של ציסטה שחלתית ודימום תוך בטני, פיתול של נספחי הרחם, הריון חוץ רחמי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון תסמונת היפרגירוי שחלתי

האבחנה של תסמונת היפרסטימולציה שחלתית נקבעת על סמך נתוני אנמנזה, בדיקה קלינית, מעבדתית ואינסטרומנטלית מקיפה, אשר מגלה שחלות מוגדלות עם ציסטות מרובות, ריכוז דם בולט וקרישת יתר אצל חולה שהשתמשה בטכנולוגיות רבייה מסייעות או זירוז ביוץ מבוקר במחזור זה כדי להשיג הריון.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

מחקר מעבדתי

בדיקת דם קלינית

המטוקריט מעל 40%, ריכוז המוגלובין מעל 140 גרם/ליטר, לויקוציטוזיס עד 50x10 ⁹ /ליטר ללא הסטה שמאלה, טרומבוציטוזה עד 500-600x10 ⁶ /ליטר. ריכוז המוגלובין (המטוקריט מעל 55%) מצביע על סכנה פוטנציאלית לחיים.

[ 18 ], [ 19 ]

בדיקת דם ביוכימית

חוסר איזון אלקטרוליטים, כולל היפרקלמיה (מעל 5.3 mmol/l) והיפונתרמיה (מעל 135 mmol/l), המובילים לירידה באוסמולריות הפלזמה. היפופרוטאינמיה (סך חלבון מעל 66 גרם/l), היפואלבומינמיה (אלבומין פחות מ-35 גרם/l), רמות גבוהות של C-reactive protein, עלייה בטרנסאמינזות בכבד עד 800 U/l, במקרים מסוימים עלייה ב-GGT או פוספטאז אלקליין, אצל חלק מהחולים - עלייה בריכוז קריאטינין מעל 80 מיקרומול/l ואוריאה מעל 8.3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

קוגולוגרמה

רמות פיברינוגן מוגברות מעל 400 מ"ג/ד"ל, גורם פון וילברנד מעל 140%, ריכוזי אנטיתרומבין III נמוכים מתחת ל-80%, D-דימר מעל 0.5 מק"ג/מ"ל. ערכים תקינים עבור APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

אימונוגלובולינים בדם

ירידה בריכוז IgG ו-IgA בפלזמת הדם. בדיקת שתן כללית. חלבוניאוריה.

ניתוח הרכב נוזל מיימת

תכולת חלבון גבוהה (מעל 42 גרם/ליטר) ואלבומין (מעל 23 גרם/ליטר), ספירה נמוכה של תאי דם לבנים, ספירה גבוהה יחסית של תאי דם אדומים, ריכוזים גבוהים של כל הציטוקינים הפרו-דלקתיים, חלבון C-ריאקטיבי עד 135 מ"ג/ליטר (תקין 0-8.2 מ"ג/ליטר), מקטע גלובולין של חלבונים.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

סמני גידול בפלזמת הדם

ריכוז CA-125, המשקף התפשטות מסיבית של רקמת שחלה, מגיע לערכים המקסימליים שלו (עד 5125 יחידות/מ"ל) בשבוע השני להתפתחות תסמונת OHSS, כאשר שתי השחלות מוגדלות ביותר. הרמה המוגברת של סמן הגידול נמשכת עד 15-23 שבועות לאחר הופעת סימנים של תסמונת גירוי יתר שחלתי, למרות הטיפול.

רמת פרוקלציטונין בסרום הדם נקבעת ב-50% מהחולים בטווח של 0.5-2.0 ננוגרם/מ"ל, דבר הנחשב כתגובה דלקתית סיסטמית בינונית.

מחקר מיקרוביולוגי

בבדיקת שתן המופרש מהנרתיק ומתעלת צוואר הרחם, מבודדים פתוגנים לא טיפוסיים כמו Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter ו-E coli בכמויות של יותר מ-10,000 CFU/ml.

מחקר אינסטרומנטלי

אולטרסאונד של איברי האגן

שחלות מוגדלות בקוטר של 6 עד 25 ס"מ עם ציסטות מרובות, הרחם בגודל תקין או מוגדל, נוכחות נוזל חופשי בחלל האגן והריון יחיד או מרובה עוברים מתקדם תקין.

אולטרסאונד של איברי הבטן

נוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן בכמות של 1 עד 5-6 ליטר. גודל ומבנה תקינים של הכבד או הפטומגליה. סימני הד של דיסקינזיה בילארית. בבדיקת הכליות, קומפלקס הגליציאל-אגן נותר ללא שינוי.

אולטרסאונד של חללי הפלאורה

נוכחות של נוזל חופשי EchoCG. על רקע הפרעות המודינמיות, ירידה ב-EF, ירידה בנפח הקצה-דיאסטולי, ירידה בהחזרה הוורידית, ובמקרים מסוימים - נוכחות של נוזל חופשי בחלל קרום הלב.

א.ק.ג.

הפרעות קצב כגון אקסטראסיסטולה חדרית, טכיקרדיה, שינויים מטבוליים ואלקטרוליטים מפושטים בשריר הלב. צילום רנטגן של בית החזה. מבוצע אם יש חשד ל-ARDS ותרומבואמבוליזם. ממצא רנטגן אופייני ב-ARDS הוא הופעת תבנית "זכוכית טחונה" וחלחול רב-מוקדי מפושט בצפיפות גבוהה למדי (קונסולידציה) עם ברונכי אוויר מוגדרים היטב, כלומר התפתחות נזק נרחב לפרנכימה של הריאה. בתסחיף ריאתי, צילום הרנטגן מגלה מיקום גבוה של כיפת הסרעפת, אטלקטזיס דיסקואידי, שפע של אחד משורשי הריאה או שורש "חתוך", דלדול של תבנית הריאה מעל האזור האיסכמי של הריאה, וצל משולש היקפי של דלקת.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בשל מעורבותם של כל האיברים והמערכות בתהליך הפתולוגי, בדיקה על ידי מטפל היא חובה. אם יש חשד לסיבוכים טרומבוטיים, נדרשת התייעצות עם מנתח כלי דם. בנוכחות הידרוטורקס בולט, נדרשת התייעצות עם מנתח חזה כדי להחליט על ביצוע ניקור פלאורלי.

טיפול בתסמונת היפרגירוי שחלתי

היעדר תפיסה ברורה של הפתופיזיולוגיה של תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS) מקשה על ביצוע טיפול יעיל ומבוסס פתוגנטית המאפשר עצירה יעילה ומהירה של התפתחות התסמונת והפרעות מרובות באיברים הנלוות לצורות חמורות של תסמונת גירוי יתר שחלתי. נכון לעכשיו, אין טיפול ספציפי לתסמונת גירוי יתר שחלתי, ולכן אמצעי הטיפול עבור חולים אלו מצטמצמים לטיפול פתוגנטי עד לנסיגה ספונטנית של התסמונת כאשר ריכוז ה-hCG בפלזמת הדם יורד במשך 7 ימים במחזורים בהם לא התרחש הריון, או 10-20 ימים כאשר התרחש הריון. רוב החולים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ כבר מאושפזים עם אבחנה של OHSS לאחר טיפול אמבולטורי, הכולל הערכת משקל יומית ומשתנה, הגבלת פעילות גופנית מוגזמת ופעילות מינית, שתייה מרובה בתוספת תמיסות עשירות באלקטרוליטים ובדיקות דם תקופתיות. דיון באסטרטגיית הטיפול עבור קבוצת חולים זו כולל טיפול סימפטומטי מקיף שמטרתו למנוע התפתחות PRF על ידי שחזור CCP, ביטול ריכוז דם, חוסר איזון אלקטרוליטים, מניעת אי ספיקת כליות חריפה, ARDS וסיבוכים תרומבואמבוליים.

שלב 1 - הערכת חומרת המצב

הצעד הראשון בקביעת הטקטיקות של טיפול בחולה עם תסמונת היפרסטימולציה שחלתית הוא הערכת המודינמיקה ותפקוד הנשימה. כמו כן, יש צורך לבצע בדיקה גופנית מלאה עם מחקר יסודי של מצב הגפיים, הראש והצוואר כדי לשלול פקקת ורידים עמוקה ולהתקין קטטר ורידי היקפי או צנתור בווריד המרכזי. צנתור בווריד התת-בריחי הוא המתאים ביותר, מכיוון שהסיכון לפקקת במקרה זה הוא הנמוך ביותר. צנתור של שלפוחית השתן נחוץ כדי להעריך את רמת השתן. יש צורך לבחון מדי יום את פרמטרי בדיקות הדם הקליניות, אלקטרוליטים בפלזמת הדם, חלבון, פעילות אנזימי כבד, קריאטינין, רמות אוריאה ופרמטרי קרישה. אולטרסאונד בטן מבוצע כדי לקבוע את מידת הגדלת השחלות ואת נוכחות מיימת.

[ 35 ], [ 36 ]

שלב 2 - טיפול עירוי

טיפול תרופתי בחולים עם OHSS צריך להיות מכוון לשמירה על המודינמיקה ולניוד נוזלים הכלולים בחלל הבטן על ידי יצירת מאזן שלילי של נתרן ומים. המטרה העיקרית היא להחליף את נפח הנוזל במחזור הדם כדי להפחית את ריכוז המוקלזציה ולשמור על סינון כלייתי מספק. תמיסות קריסטלואידיות וקולואידיות משמשות לטיפול עירוי בתסמונת גירוי יתר שחלתי.

בחירת תמיסת הקריסטלואידים נקבעת על ידי חוסר איזון אלקטרוליטים. בעת קביעת כמות הקריסטלואידים הניתנת, יש לקחת בחשבון שבמצבים של נזק אנדותל כללי, נפח התמיסות הללו צריך להיות קטן פי 2-3 מנפח תמיסות הקולואיד, מכיוון שדומיננטיות הקריסטלואידים מחמירה את הצטברות הנוזלים בחללים הסרוזיים, ובמקרים מסוימים מובילה להתפתחות אנאסרקה.

התרופה המועדפת לשיקום ותחזוקה של נפח תוך-וסקולרי בחולים עם OHSS היא עמילן הידרוקסיאתיל 130/0 42 בנפח יומי - 25-30 מ"ל/ק"ג. עמילן הידרוקסיאתיל 200/0 5 יכול לשמש גם בטיפול הבסיסי של OHSS בנפח של 20 מ"ל/(ק"ג x יום). עם זאת, הוא יכול להצטבר בגוף ועם שימוש ממושך יכול לגרום לתפקוד לקוי של הכבד ולהעלות את רמת הטרנסאמינזות בכבד, לפעמים עד 800 יחידות/ליטר. בקבוצה זו של חולים, לא מתאים להשתמש בעמילן הידרוקסיאתיל 450/0 7 עקב הסיכון הגבוה לתגובות אלרגיות, השפעה שלילית על תפקוד הכליות והכבד, הידרדרות בפרמטרי קרישת הדם (הארכת זמן קרישת הדם, סיכון לסיבוכים דימומיים). האינדיקציות לשימוש בתמיסות דקסטרן מוגבלות על ידי התדירות הגבוהה של תגובות אלרגיות, השפעה שלילית על מערכת המוסטאזיס, שחרור גורם פון וילברנד, אינדוקציה של מפל דלקתי וחוסר השפעה על התכונות הריאולוגיות של הדם במינונים בהם נעשה שימוש. עירוי דקסטרנים בתנאים של חדירות נימית מוגברת עלול להוביל להתפתחות של מה שנקרא תסמונת דקסטרן, המלווה בתסמונת OL, תפקוד לקוי של הכבד והכליות והתפתחות קרישה. תמיסות ג'לטין אינן מיועדות גם לטיפול עירוי ב-OHSS.

עם היפופרוטאינמיה פחות מ-25 גרם/ליטר, משתמשים בתמיסת אלבומין 20%, הנפח היומי הוא 3 מ"ל/ק"ג. מומלץ להשתמש רק בתמיסת אלבומין 20%, מכיוון שהלחץ האונקוטי של תמיסה 20% הוא כ-100 מ"מ כספית, והלחץ האונקוטי של תמיסה 5% הוא כ-20 מ"מ כספית. בתנאים של חדירות גבוהה של האנדותל כלי הדם, עירוי של תמיסת אלבומין 5%, בניגוד לתמיסה 20%, מוביל לחילופי נוזלים אינטנסיביים יותר עם המאגר החוץ-וסקולרי ולעלייה חדה בלחץ האונקוטי באינטרסטיציום, מה שמוביל לעלייה בהיפרהידרציה אינטרסטיציאלית של הריאות.

תרופות משתנות מוצדקות במקרה של אוליגוריה, בצקת פריפרית, המגיעה לערכי המטוקריט של 36-38%. מתן תרופות משתנות בטרם עת או מופרז עלול לעורר החמרה של היפווולמיה והמוריכוז, מה שמגדיל את הסיכון לסיבוכים טרומבוטיים. פורוסמיד משמש בעיקר - 20-40 מ"ג פעם אחת תוך שרירית או תוך ורידית באיטיות למשך 1-2 דקות.

עקרונות טיפול עירוי לתסמונת היפרגירוי שחלתי

לאחר מתן המנה הראשונית של תמיסות קריסטלואידיות וקולואידיות, נקבע נפח טיפול העירוי הנוסף תוך התחשבות בפרמטרים הבאים: דיאורזה - פחות מ-1 מ"ל/(ק"ג שעה), המטוקריט פחות מ-40%, לחץ עורקי ממוצע - יותר מ-70 מ"מ כספית, לחץ ורידי מרכזי - 8-10 מ"מ H2O. כאשר מושגים הפרמטרים שצוינו, טיפול העירוי מופסק. מומלץ לתת את הנפח היומי הכולל של תמיסות העירוי בחלקים לאורך היום. אי עמידה בגישות אלו גורמת להתפתחות דילול דם, אשר מעורר הצטברות מהירה של נוזלים בחללים הסרוזיים והידרדרות במצב המטופל. טעות אופיינית בטיפול בנשים עם OHSS היא הארכה לא מוצדקת של טיפול העירוי כאשר הפרמטרים ההמודינמיים מתנרמלים וניסיון לעצור לחלוטין את התפתחות OHSS כמצב יאטרוגני.

שלב 3 - מניעת סיבוכים

מניעת טרומבוז ותרומבואמבוליזם

הבסיס למניעת סיבוכים טרומבוטיים בתסמונת היפר-סטימולציה שחלתית הוא ביטול ריכוז המומו. טיפול אנטי-תרומבוטי מצוין כאשר מופיעים סימני מעבדה של היפר-קרישה. LMWH משמש למטרה זו:

• סידן נאדרופרין (מינון יומי - 100 יחידות בינלאומיות אנטי-Xa/ק"ג פעמיים מתחת לעור),
• דלטפרין נתרן (100-150 יחידות בינלאומיות אנטי-Xa/ק"ג פעמיים באופן תת עורי),
• אנוקספרין נתרן (1 מ"ל/ק"ג/יום) 1-2 פעמים מתחת לעור).

ניטור מעבדתי - קביעת פעילות אנטי-Xa בפלזמה 3 שעות לאחר מתן LMWH, המאפשרת שמירה על מינון יעיל של התרופה בטווח הטיפולי הבטוח ובכך למזער את הסבירות לדימום. תרופות אנטי-תרומבוטיות נמשכות עד שפרמטרי קרישת הדם מתנרמלים. הניטור מתבצע על ידי קביעת ריכוז ה-D-דימר בפלזמה בשיטה כמותית. משך מתן LMWH נקבע באופן אינדיבידואלי, ובמקרים מסוימים הוא עשוי לעלות על 30 יום.

מניעת סיבוכים זיהומיים

בהתחשב בהשפעה החיובית של מתן תכשירי אימונוגלובולינים במניעת זיהומים משניים במחלות אחרות המלוות באובדן חלבון, ניתן לצפות ליעילות של טיפול זה בחולים עם OHSS. עם זאת, לצורך אישור או הפרכה סופיים של השערה זו מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות, יש צורך לערוך מחקרים. נכון לעכשיו, האינדיקציה לטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי היא הסיכון לזיהום משני בחולים במצב קריטי או עם המודינמיקה לא יציבה. התרופה שנבחרה אמפירית משתנה על סמך תוצאות הבדיקות הבקטריולוגיות. בעת מתן טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, יש צורך להתבסס על מידע על חומרת המחלה, גורמי סיכון לזיהום ומאפייני עמידות לאנטיביוטיקה ביחידה לטיפול נמרץ נתונה.

תמיכה תזונתית

הוא ניתן דרך מערכת העצבים (OS) לכל החולים עם OHSS חמור וקריטי. יש צורך לפעול לפי ההמלצות:

• ערך אנרגטי 25-35 קק"ל/(ק"גxיום),
• גלוקוז - פחות מ-6 גרם/(ק"ג x יום),
• ליפידים - 0.5-1 גרם/(ק"ג x יום),
• חלבונים - 1.2-2 גרם/(ק"ג x יום),
• סט יומי סטנדרטי של מיקרו-אלמנטים וויטמינים.

שלב 4 - שיטות כירורגיות

אינדיקציות לניתוח לפרוצנטזה אצל נשים עם תסמונת גירוי יתר שחלתי:

• מיימת מתוחה מתקדמת,
• אוליגוריה פחות מ-0.5 מ"ל/ד"ק/דקה),
• עלייה בריכוז הקריאטינין מעל 80 מיקרומול/ליטר או ירידה בסילוק שלו,
• ריכוז המוקונצנטרציה עם ערך המטוקריט של יותר מ-40%, שאינו ניתן לתיקון תרופתי.

ניתן לבחור גישה טרנס-בטנית או טרנס-ווגינלית לצורך ניתוח לפארוצנטזה. שחלות מוגדלות יוצרות קשיים טכניים, ולכן השימוש בבקרת אולטרסאונד חשוב ביותר. ניקוז ארוך טווח של חלל הבטן (לפארוצנטזה טרנס-בטנית) בין 14 ל-30 יום עם הסרה חלקית של טרנסודאט פריטונאלי באמצעות קטטר אפירוגני cystoFix® טומן בחובו מספר יתרונות, שכן הוא מאפשר הימנעות מפינוי חד פעמי של נפח גדול של טרנסודאט פריטונאלי ובכך לבטל תנודות חדות בלחץ התוך-בטני הגורמות להפרעות המודינמיות, לייצב את מצבו של המטופל ולהימנע מדקורים חוזרים ונשנים של חלל הבטן להסרת נוזל מיימת בקטגוריה זו של חולים. הנפח הכולל של נוזל מיימת המפונה במהלך הטיפול ב-OHSS חמור יכול לנוע בין 30 ל-90 ליטר.

בחולים עם הידרוטורקס על רקע תסמונת היפרסטימולציה שחלתית, גישת "המתן וראה" מוצדקת. כאשר נוצר הידרוטורקס, ניקוב חלל הצדר מבוצע רק במקרה של אי ספיקת נשימה מתקדמת חמורה.

קריטריונים להתחלת מתן תמיכה נשימתית בתסמונת גירוי יתר שחלתי חמורה וקריטית:

• חוסר נשימה ספונטנית ומקצבי נשימה פתולוגיים,
• ירידה במדד הנשימה לפחות מ-200 מ"מ כספית,
• הפרעות קצב לב מסכנות חיים,
• טכיקרדיה מתמשכת מעל 120,
• לחץ דם נמוך חמור,
• טכיפניאה מעל גיל 40,
• מעורבות של שרירי נשימה נלווים.

במקרה של התפתחות ARDS ומעבר לאוורור מכני, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• נפחי נשימה קטנים (6 מ"ל/ק"ג),
• לחץ שאיפה <30 ס"מ H2O,
• PEEP (מעל 10 ס"מ H2O),
• נעשה שימוש בתמרון גיוס האלוואולרי.

טיפול כירורגי בתסמונת גירוי יתר שחלתי מוצדק רק בנוכחות פתולוגיה חריפה של פיתול התוספתן, קרע בציסטה השחלתית, דימום מהציסטה השחלתית. במקרה של פיתול שחלתי, פריקה לפרוסקופית של השחלה היא היעילה ביותר. טעות אופיינית באסטרטגיית הטיפול עבור חולות עם OHSS ללא סיבוכים היא ניתוח חירום וכריתה של כ-30-50% מרקמת השחלה או כריתת שחלות דו-צדדית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]