תסמונת היפר-סטימולציה בשחלות

תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS) - סיבוך iatrogenic על בסיס תגובת השחלות hyperergic מבוקרת על הממשל של גונדוטרופינים במחזורים אינדוקציה ביוץ ותוכניות של טכנולוגיות פוריות.

התסמונת יכולה להתבטא לאחר אינדוקציה של הביוץ עם clomiphene או בתחילת ההריון במחזור ספונטני.

[1],

אפידמיולוגיה

התדירות של תסמונת hyperstimulation השחלות משתנה בין 0.5 ל -14% עם תוכניות שונות של גירוי הביוץ ואינו נוטה לרדת. המחלה ממשיכה עם דרגות שונות של חומרה עלולה לגרום למוות בקשר עם התפתחות של סיבוכים thromboembolic או ARDS. הקטלנות הצפויה היא 1 עבור 450-500 אלף נשים. צורות כבדות של התסמונת, המחייבות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, עומדות על 0.2% -10%. על פי המבחן הלאומי הרוסי של שיטות של טכנולוגיות הרבייה מסייעת, התדירות של היפוקסיה חריפה בשנת 2004 היה 5.6%.

[2], [3], [4]

גורם של תסמונת hyperstimulation השחלות

גורמי סיכון להתפתחות תסמונת hyperstimulation ovarian:

• גיל פחות מ 35 שנים,
• החוקה asthenic,
• נוכחות של שחלות פוליציסטיות או multiflicular,
• התבגרות של יותר מעשרה זקיקים בפרוטוקול של גירוי הביוץ,
• שימוש גונדוטרופין משחרר אגוניסטים הורמון מינון גבוה של גונדוטרופינים,
• את תחילת ההריון,
• תמיכה של שלב לוטאלי עם תרופות HG,
• מחלות אלרגיות.

[5], [6], [7], [8]

כיצד מתפתח תסמונת ההיפר-סטימולציה השחלות?

תסמונת גירוי יתר שחלתי מתרחשת על רקע של ריכוז גבוה באופן חריג של הורמוני המין בפלסמת הדם, להשפיע לרעה על הפונקציות של מערכות שונות בגוף, בעיקר בשחלות, ומאפיינת את הגידול בגודל של השחלות, לפעמים עד 20-25 ס"מ קוטר, עם היווצרות אותם פוליקולרית ציסטות לוטאליות על רקע הבצקת הבולטת של הסטרומה. החל תסמונת גורם פיתוח - כניסתה של מינון ביוץ של גונדוטרופין כוריוני האנושי. התפתחות בסיס התסמונת היא התופעה "להגדיל חדירות כלי דם", אשר מובילה נוזל יציאה מסיבי, עשירות בחלבונים, ב interstitium, החלל השלישי שלה hypovolemia התפתחותי בפקדון, hemoconcentration, oliguria, hypoproteinemia, חוסר איזון אלקטרוליטי, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, ההיווצרות של מיימת, hydropericardia עם או ללא תופעות הלם hypovolemic. עם זאת, "גורם X" המוביל transudation נוזל נשאר לא ידוע. במקרים חמורים anasarca, דלקת פרקים, סיבוכים thromboembolic, ARDS להתרחש.

נכון לעכשיו, תסמונת גירוי יתר שחלתי נחשבת מבחינת אדונים, שכנגדה יש חולים נזק מסיבי אנדותל עם OHSS ב טרנסודט הצפק גילו ריכוזים גבוהים של אינטרלויקנים (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), נמק הגידול גורם (TNF-a, TNF- (3) שיפור השחלה סינתזה של פרוסטגלנדינים, נאווסקולריזציה השחלות ו חדירות כלי הדם. תחת פעולה של ציטוקינים מעודדי דלקת מתרחשת הפעלה מערכתית של קרישה. גודל בקורלציה עם חומרת leukocytosis אדונים. נזק לאיבר-המערכת בשל אירועי מזג אוויר קיצוניים דומה פציעות המתרחשות אלח דם. תפקידה של גורמים חיידקים רָחֵל ותרומתו לפיתוח אדונים דנים כרגע. הוא האמין כי המיקרואורגניזמים ליישב את המעיים, בדרכי השתן, יכול לחדור מעבר לגבולות סביבתם ויש להם השפעה על הגוף, דומה לזה של אלח דם.

סימפטומים של תסמונת hyperstimulation השחלות

מידת חומרת התסמונת קשורה ישירות לחומרת המודינמי, גורמת לתמונה הקלינית. תחילתה של התסמונת יכולה להיות הדרגתית עם עלייה של סימפטומים, ואת פתאומי (אקוטי), שבו במשך כמה שעות יש חלוקה מחדש חדה של נוזלי גוף של ההצטברות של חללים הצפק. כאשר ביטוי לתסמונת ישנם תלונות של חולשה, סחרחורות, כאבי ראש, מהבהבים "טס" לעיניים, קוצרים נשימה במנוחה ועל מאמץ, שיעול יבש, גרוע בשכיבה, יובש בפה, בחילות, הקאות, שלשולים, נפיחות, תחושה נפיחות, לחץ, כאבי בטן, לעתים קרובות ללא לוקליזציה ברורה, מתן שתן תכוף, חום, נפיחות של אברי המין החיצוניים ובגפיים תחתונים.

חולים עם תסמונת גירוי יתר שחלה עלולים לפתח כשל נשימתי בשל ניידות אור מוגבלת עקב מיימת, הגדלת השחלות או הנוכחות של תפליט פלאורלי. במהלך חמור OHSS בשלב הפגנה עלול לסבך hydrothorax חריף, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, תסחיף ריאתי, OL, תמט ריאות, ודימום intraalveolar. תפליט פלאורלי מאובחן אצל כ 70% מהנשים עם תסמונת גירוי יתר שחלתי בינוני וקשה, עם תפליט יכול להיות חד צדדי או דו צדדי בטבע מתרחשת על רקע של מיימת. אם OHSS תיאר עקירה ודחיסה של איברים mediastinal כתוצאה יד תפליט פלאורלי מסיבי עם התפתחות של הלם ומוות בנשים עם OHSS ו hydrothorax בשל OB, דימום מסיבי לתוך לומן של alveoli.

הפרעות המודינמיות. עם HSH של לחץ דם בינוני בינוני חמור העורקים, טכיקרדיה.

מיימת. הבטן נפוחה, לעתים קרובות מתוחה, מכאיבה בכל חלקי הגוף, אך לעיתים קרובות יותר בהיפוגסטריום בהקרנת השחלות.

כליה פגומה ותפקוד כבד. השתנה עיכוב שנצפה, אוליגוריה, אנוריה, hepatomegaly.

מהלך CHD ב -80% מהחולים עם תסמונת חמורה מלווה בחום. ב -20% מהנשים, קדחת מתרחשת נגד דלקת בדרכי השתן, 3.8% - בשל דלקת ריאות, ו -3.3% - זיהום בדרכי הנשימה העליונות. Thrombophlbitis עקב התקנה של קטטר תוך ורידי גורם חום ב 2%, דלקות של שומן תת עורית באתר לנקב הבטן עם laparocentesis - ב 1% מהחולים. זיהום של הפצע התפעולי מתרחשת ב 1%, ו Ebcesses postinjection (הזרקה תוך שרירית של פרוגסטרון) ב 0.5%. חום של מחלה לא זיהומית בכל חולה שני עם CHD קשור כנראה למנגנונים פירוגניים אנדוגניים. מקרים בודדים של אלח דם מתוארים בקורס החמור של SWS.

על רקע התפתחות התסמונת קיימת החמרה של מחלות כרוניות כרוניות.

קפה

אין סיווג אחיד של תסמונת hyperstimulation השחלות. על בסיס סימפטומים קליניים ומעבדה ארבע דרגות חומרת התסמונת נבדלות:

1. מקור חדשות לפי נושאים: סיי של תואר קל. אי נוחות בבטן, השחלות עד 8 ס"מ קוטר עם ציסטות או בלי פרמטרים מעבדה הן נורמליות OHSS קלה המכונה "גירוי יתר שחלתי מבוקר," שכן הוא מסוגל לצפות לחלוטין את כל מחזורי superovulation ולא כאל תסמונת פתולוגי כרגע, הדורש טיפול.
2. ממוצע של. כאב מתון בכלל הבטן, בחילות, הקאות, שלשולים, ואת השחלות הן 8-12 ס"מ קוטר עם ציסטות, קולי ו / או סימנים קליניים של מיימת, המטוקריט הוא פחות מ 45%, לויקוציטוזיס - 10-16h10 ⁹ / L, hypercoagulation (D- דימר - יותר מ 0.5 גרם / מ"ל, ריכוז פיברינוגן - מעל 400 מ"ג / ד"ל, aptt, INR - בתוך הנורמה).
3. HHS קשה. המטוקריט 45%, לויקוציטוזיס - 17-24h10 ⁹ / L, hypercoagulation (D-דימר, 5 UG / ml פיברינוגן מעל 600 מ"ג / ד"ל), השחלות יותר 12 ס"מ קוטר עם ציסטות, כל הסימנים קליניים ומעבדתיים של מתונים OHSS ו מיימת מתוח, hydrothorax, בעיות בתפקוד הכבד, oliguria [תפוקת שתן פחות מ 0.5 מ"ל / (ק"ג ח)].
4. OSS של תואר קריטי. המטוקריט יותר מ 55%, יותר leukocytosis 25h109 / L, מיימת מתוח, הבילטרליים hydrothorax, hydropericardium, anasarca, גדל גודל השחלות של 20-25 ס"מ, oliguria או anuria, OPN, סיבוכים תרומבואמבוליים של ARDS.

כמו כן, התסמונת של hyperstimulation השחלות מחולק מוקדם ומאוחר.

אם SHH מתרחשת בשלב הלוטאלי וההשתלה אינה מתרחשת, התסמונת נעלמת באופן פתאומי וספונטני עם תחילת המחזור החודשי, וזו לעיתים נדירות מגיעה לצורה חמורה. אם ההשתלה מתרחשת, ההידרדרות במצבו של המטופל במהלך 12 השבועות הראשונים של ההיריון נצפית לרוב. CGR מאוחר נגרמת על ידי עלייה משמעותית CG בדם פלזמה קשורה בדרך כלל עם ההשתלה והריון מוקדם.

[9], [10], [11]

השלכות וסיבוכים

סיבוכים של תסמונת גירוי יתר שחלתי עלול להתרחש עם התפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים. הסיבה פקק ב תסמונת גירוי יתר שחלה אינה ידועים, אולם, תפקידו העיקרי בפתוגנזה של מצב זה יבוטל ריכוזים גבוהים של הורמוני מין, ציטוקינים דלקתיים, צמצום hemoconcentration ו CGO. אשפוז ארוך טווח, הגבלת פעילות גופנית, ירידה בתמורה ורידי בשל עלייה של השחלות, פעילות מוגברת של גורמי קרישה, פירוק פיברין, ומעכבי טסיות נוספת תורמת לסיכון גבוה של סיבוכים טרומבוטיים של תסמונת גירוי יתר שחלתי. הוכיח כי 84% מחולים עם סיבוכים תרומבואמבוליים, שקמו לאחר האינדוקציה של ביוץ בטכנולוגיות רבייה סייעו, התפתחותם התקיימו על רקע ההריון ב 75% ממקרים, יש קרישי דם בשורת הוורידים מקומיים מועדף בכלי הדם של konechnosey, הצוואר והראש העליונים ( 60%). מספר החולים שאובחן עם פקקת עורקים ספונטני מקומי כלי המוח. פחות נפוץ שנצפה היווצרות קריש דם בתוך הירך, popliteal, תרדמה, subclavian, כסל, מרפק, עורק mesenteric לבין אב העורקים. בספרות מוצג עם תצפית OHSS של חסימה של עורק הרשתית המרכזי עם אובדן ראייה. השכיחות של תסחיף ריאתי בחולים עם תסמונת גירוי יתר שחלתי ו פקקת ורידים עמוקה היא 29%, ואילו אצל נשים עם תסמונת גירוי יתר שחלתי, פקקת ורידים עמוקים של סיכון בגפיים עורקים פקקת העליון של סיבוך זה הוא הרבה יותר נמוך, בשעה 4 ו 8%, בהתאמה.

כמובן חמור של תסמונת גירוי יתר שחלתי עלול להיות מלווה בסיבוכים הדורשים התערבות כירורגית - קרע בעם ציסטה בשחלה ודימום תוך-בטני, פיתול adnexal, הריון חוץ רחמי.

[12], [13], [14]

אבחון של תסמונת hyperstimulation השחלות

האבחנה של תסמונת גירוי יתר שחל מוגדרת על בסיס נתוני ההיסטוריה, מעבדה קלינית משולבת ובדיקת אינסטרומנטלי חשפו עלייה עם ציסטות בשחלות מרובות הביעו hemoconcentration וסבלני hypercoagulability השתמש בשיטות המחזור הנוכחיות של אינדוקצית ביוץ טכנולוגיות פוריות או נשלטו להשיג הריון.

[15], [16], [17]

מחקר מעבדה

בדיקת דם קלינית

Hematocrit יותר מ 40%, ריכוז המוגלובין יותר מ 140 גרם / l, ליקוציטוזיס עד 50x10 ⁹ / l ללא שינוי שמאלה, thrombocytosis עד 500-600x10 ⁶ / l. Hemoconcentration (ההמטוקריט יותר מ 55%) מצביע על איום פוטנציאלי על החיים.

[18], [19]

בדיקת דם ביוכימית

חוסר איזון אלקטרוליטים כולל היפרקלמיה (מעל 5.3 מילימול / ליטר) ו היפונתרמיה (יותר מ 135 מילימול / ליטר), וכתוצאה מכך osmolarity פלזמה מופחת. Hypoproteinemia (חלבון הכולל יותר מ 66 גר '/ ליטר), hypoalbuminaemia (אלבומין פחות מ 35g / L), רמה גבוהה של חלבון מגיב C, הטרנסאמינזות כבד גבוהות ו 800 U / L, במקרים מסוימים להגדיל phosphatase GGT או אלקליין, אצל חלק מהחולים - עלייה בריכוז קריאטינין של יותר מ 80 μmol / l ו אוריאה יותר מ 8.3 mmol / l.

[20], [21], [22], [23]

קוגואוגרמה

רמות פיברינוגן מוגברת של יותר מ 400 מ"ג / ד"ל, פון Willebrand גורם יותר מ -140%, נמוך ריכוז III antithrombin פחות מ 80%, D- dimer יותר מ 0.5 מיקרוגרם / מ"ל. מחוונים רגילים של APTT, PTI, INR.

[24]

אימונוגלובולינים של דם

הפחתת הריכוז בדם פלזמה IgG ו- IgA ניתוח השתן הוא כללי. פרוטינוריה.

ניתוח של הרכב נוזלים מיימת

תכולת החלבון הגבוהה (מעל 42 גר '/ ליטר) ו אלבומין (יותר מ 23 גר' / L), ספירת תאי דם לבנים נמוכה, מספר גבוה יחסית של כדוריות דם אדומות, ריכוזים גבוהים של ציטוקינים פרו-דלקתיים, C-reactive protein כדי 135 מ"ג / ליטר (בדרך כלל 0-8 , 2 מ"ג / ליטר), חלק globulin של חלבונים.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

אונקופרוטאינים בדם

הריכוז של CA-125, המשקף את התפשטות מסיבית של רקמת השחלות, מגיע לערכים המרבי שלו (עד 5125 U / ml) על ידי השבוע השני של פיתוח OHSS, כאשר שתי השחלות הם המורחבים ביותר. רמות גבוהות של oncomarker נמשכות עד 15-23 שבועות לאחר הופעת הסימפטומים של תסמונת hyperstimulation השחלות, למרות הטיפול המתמשך.

Procalcitonin בסרום נקבע ב 50% מהחולים בטווח של 0.5-2.0 ng / ml, אשר נחשב כתגובה דלקתית מערכתית של תואר בינוני.

בדיקה מיקרוביולוגית

בשנת בדיקת שתן, הפרשות מהנרתיק, תעלת צוואר הרחם הוא פתוגנים אטיפיים מבודד Pseudomonas, פרוטאוס, Klebsiella, Enterobacter, coli E בסכום של יותר מ 10,000 CFU / ml.

סטרו Media0נות

אולטרסאונד של איברי האגן

הגדלה של השחלות מ 6 ל 25 ס"מ קוטר עם ציסטות מרובות, הרחם של גודל רגיל או מוגדל, נוכחות של נוזל חופשי בחלל האגן רגיל בודד סינגל או הריון מרובים.

אולטראסאונד של איברי חלל הבטן

הנוכחות בחלל הבטן של נוזל חינם בסכום של 1 עד 5-6 ליטר. גודל תקין ומבנה של הכבד או hepatomegaly הדים של dyskinesia של דרכי המרה. כאשר לומדים את הכליות, קומפלקס הגביע והאגן אינו משתנה.

אולטראסאונד של חללים pleural

נוכחות של אקוקרדיוגרפיה נוזלית חופשית. על רקע ההפרעות ההמודינמיות, הירידה EF, הירידה נפח diastolic סוף, ירידה בתמורה ורידי, במקרים מסוימים - נוכחות של נוזל חופשי בחלל קרום הלב.

Less 49

הפרה של קצב כמו הפרעת קצב חדרית, טכיקרדיה, שינויים דיפוזי של אוטם הטבע מטבוליות אלקטרוליט. רדיוגרפיה של החזה. בוצע בחשד של ARDS ו thromboembolism. ממצא רדיוגרפי מאפיין ב ARDS - המראה של הציור "מט" ו מולטיפוקליות דיפוזי מסתנן צפיפות גבוהה למדי (איחוד) עם ברונכיטיס אוויר בנוי לתלפיות, שפותחו אלה ריאות parenchymal נרחבות. כאשר PE על ידי צילומי להראות כיפה גבוהה עמידה הסרעפת, תמט הריאות discoid, גודש ריאות של אחד משורשי או "מהוה" דפוס ריאתי דלדול שורש מעל אזור איסכמי של ריאות, דלקת צל משולש הפריפריה.

[32], [33], [34]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

בשל מעורבותם של כל האיברים והמערכות בתהליך הפתולוגי, יש לבדוק את המטפל. אם יש חשד לסיבוכים טרומבוטיים, יש להתייעץ עם מנתח כלי דם. בנוכחות hydrothorax מובהק - התייעצות של המנתח החזה כדי לפתור את הבעיה של ביצוע ניקוב של חלל pleural.

טיפול של תסמונת hyperstimulation השחלות

חוסר תפיסה ברורה של הפתופיזיולוגיה של OHSS עושה את זה בלתי אפשרי לנהל יעיל, pathogenetically מבוסס טיפול לרשות ביעילות ובמהירות כדי לעצור את ההתפתחות של תסמונת הפרעות כלל-מערכתי שמלוות בצורה חמורה של תסמונת גירוי יתר שחלתי. נכון לעכשיו, טיפול ספציפי של תסמונת גירוי יתר שחלתי היא לא, ולכן, אמצעים טיפוליים בגין בחולים אלה כדי להפחית טיפול פתוגניים לפחות להפחית את ריכוז הפלזמה של הרגע hCG של תסמונת נסיגה ספונטנית עבור 7 ימים במחזור שבו ההריון לא קרה, או 10-20 ימים לאחר תחילת ההריון. רוב החולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ, הגיע מאובחנים אחרי עם טיפול במרפאות חוץ OHSS המורכב בהערכת המשקל היומי diuresis, הגבלה בפעילות גופנית מוגזמת ומיניות, המשקה בשפע בתוספת פתרונות אלקטרוליטים עשיר, בדיקת דם תקופתית. דיון אסטרטגיות לטיפול בקבוצת חולים זו כרוך בעריכת טיפול סימפטומטי מקיפה שמטרתה למנוע התפתחות של אופנות ידי שחזור ORC, ביטול hemoconcentration, חוסר איזון אלקטרוליטי, מניעת אי ספיקת כליות חריפה, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וסיבוכים תרומבואמבוליים.

שלב ראשון - הערכת חומרת המצב

הצעד הראשון בקביעת טקטיקות של חולים עם תסמונת גירוי יתר שחלתי - הערכת המודינמי ותפקוד הנשימה, גם צורך לבצע בדיקה גופנית מלאה, עם עיון מדוקדק של מצב סופי, הראש והצוואר כדי לשלול פקקת ורידים עמוקים והתקנת קטטר היקפי ורידי או צנתר ורידי מרכזי, עם וריד subclavian צינתור והמועיל ביותר כסיכון פקק במקרה זה הנמוך ביותר. כדי להעריך dioresis, צנתור של שלפוחית השתן הוא הכרחי. אינדיקטורים קליניים יומיים יש צורך ללמוד בדיקות דם, אלקטרוליטים פלזמה, חלבון, פעילות של אנזימים בכבדים, קריאטינין, אוריאה, בטן פרמטרי קרישת אולטרסאונד שנערכה על מנת לקבוע את מידת העלייה בגודל של שחלות ואת הנוכחות של מיימת.

[35], [36]

שלב 2 - טיפול אינפוזיה

טיפול בסמים לחולים עם OHSS צריך להיות מכוון לשמירה על המודינמיקה וגיוס נוזל הכלול בחלל הבטן על ידי יצירת מאזן שלילי של נתרן ומים. המשימה העיקרית היא לשחזר את נפח נוזל במחזור כדי להפחית את hemoconcentration ולשמור סינון כליות מספיק. לקבלת טיפול אינפוזיה של התסמונת של hyperstimulation השחלות, פתרונות קריסטלויד ו קולואידליים משמשים.

הבחירה של פתרון crystalloid קובע חוסר אזון אלקטרוליטים. בעת קביעת מספר גְבִישָׁן קלט צורך לשקול כי בתנאים של נזק אנדותל נפח כללית של פתרונות אלה חייבים להיות פחות נפח של פתרונות קולואידים ב 2-3 פעמים, כפי גְבִישָׁן דומיננטיות מחריפה הצטברות של נוזל בתוך חללים הצפק, ובמקרים מסוימים מוביל להתפתחות hydrops.

תרופת הבחירה עבור להחזיר ושמירה נפח תוך-בחולים עם OHS - hydroxyethyl 130/0 42 נפח יומי - 25-30 מ"ל / ק"ג. אפשר גם להשתמש בטיפול בסיסי OHSS hydroxyethyl 200/0 5 20 מ"ל / (kghsut). עם זאת, הוא מסוגל לצבור בגוף והשימוש לטווח ארוך עלולים לגרום בעיות בתפקוד כבדה וכדי להגביר את רמת הטרנסאמינזות כבדה לפעמים עד 800 U / L. בקבוצה זו של חולים אינו מעשי ליישם hydroxyethyl 450/0 7 בשל הסיכון הגבוה של תגובות אלרגיות, השפעה שלילית על התפקוד של כליות, כבד, ההידרדרות של פרמטרי hemocoagulation (זמן קרישת התארכות, את הסיכון לדימומים וסיבוכים). אינדיקציות לשימוש של פתרונות של תדירות גבוהה מוגבל dextran של תגובות אלרגיות, השפעה שלילית על מערכת עוצר דמום, שחרור גורם פון Willebrand, אינדוקציה של מפל פרו-דלקתיים, חוסר השפעה על מאפייני rheological של דם במינונים. Dextrans אינפוזיה בתנאים של חדירות מוגברת של הנימים יכול להוביל להתפתחות של dextran תסמונת שמכונה ואחריו OL, תפקודי כבד לקוי, coagulopathy פיתוח כליות. פתרונות ג'לטין גם אינם מיועדים לטיפול אינפוזיה עם CHD.

כאשר hypoproteinemia הוא פחות מ 25 גרם / l, 20% פתרון אלבומין משמש נפח יומי - 3 מ"ל / ק"ג. מומלץ להשתמש רק ב -20% פתרון אלבומין, שכן הלחץ האונקוטי של הפתרון 20% הוא כ -100 מ"מ כספית, והלחץ האונקוטי של הפתרון 5% הוא כ -20 מ"מ. Gt; אמנות. בהתחשב חדירות גבוהה של עירוי כלי הדם האנדותל של פתרון אלבומין 5% לעומת פתרון 20% מוביל חילופי אינטנסיבי יותר עם בריכת extravascular ועלייה חדה בלחץ oncotic ב interstitium, מה שמוביל לעלייה overhydration ריאה אינטרסטיציאלית.

משתנים מוצדקים אוליגוריה, בצקת הפריפריה, להגיע ערכים hematocrit של 36-38%. מרשם מוקדם או מוגזם של משתנים יכול לעורר החמרה של hypovolemia ו hemoconcentration, להגדיל את הסיכון של סיבוכים טרומבוטיים. החל בעיקר furosemide - 20-40 מ"ג פעם אחת או תוך ורידי באיטיות במשך 1-2 דקות.

עקרונות הטיפול באינפוזיה בתסמונת היפר-סטימולציה בשחלות

לאחר המינון הראשוני של טיפול נוסף בנפח עירוי גְבִישָׁן ו קולואיד נקבעת על פי diuresis האינדיקטורים הבאים - פחות מ 1 מ"ל / (kghch), המטוקריט פחות מ - 40%, ממוצע לחץ הדם - 70 מ"מ RTST, ערך CVP - 8-10 מ"מ. מים. אמנות. כאשר מגיעים פרמטרים אלה, הטיפול בהזרקה הוא עצור. הנפח היומי הכולל של פתרונות אינפוזיה צריך להינתן באופן חלקי תוך 24 שעות. אם גישות אלה לא אחריו, מפתחת hemodilution, אשר מעורר הצטברות מהירה של נוזל בחללים הסרוך החמרה של מצבו של המטופל. שגיאה טיפוסית בטיפול בנשים עם OHSS היא רחבה בלתי מוצדקת של טיפול עירוי עם נורמליזציה של פרמטרים המודינמי ואת הניסיון לעצור את הפיתוח לחלוטין של תסמונת גירוי יתר שחלה כתנאי iatrogenic.

שלב 3 - מניעת סיבוכים

מניעת פקקת וטרומבואמבוליזם

הבסיס למניעת סיבוכים טרומבוטיים בתסמונת של hyperstimulation השחלות היא חיסול של hemoconcentration. טיפול אנטי-רומבוטי מסומן כאשר מופיעים סימני מעבדה של היפר-קריות. לשם כך, LMWH משמש:

• supraparin סידן (מנה יומית - 100 anti-Ha IU / ק"ג 2 פעמים תת עורית),
• dalteparin נתרן (100-150 אנטי Ha- IU / ק"ג 2 פעמים תת עורית),
• נתרן enoxaparin (1 מ"ל Dkgsut) 1-2 פעמים תת עורית).

ניטור מעבדה - קביעת פעילות אנטי-פלסטית של XA לאחר 3 שעות לאחר ניהול LMWH, המאפשר לשמור על מינון יעיל של התרופה בטווח הטיפול הבטוח ובכך למזער את האפשרות לדימום. מינויו של תרופות אנטי-תרומבוטיות נמשך עד שהפרמטרים לקרישה של הדם מנורמלים. ניטור מתבצע כדי לקבוע את ריכוז D-dimer בפלסמה בשיטה כמותית. משך הניהול של LMWH נקבע בנפרד, ובמקרים מסוימים הוא עשוי לחרוג מ -30 יום.

מניעת סיבוכים זיהומיים

אם ניקח בחשבון את ההשפעה החיובית של מינויו של תכשירים אימונוגלובולינים במניעת זיהומים משניים במחלות אחרות המלווה באובדן חלבון, ניתן לסמוך על יעילות הטיפול בחולים עם OHSS. עם זאת, אתה צריך לחקור נכון לעכשיו, אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי אמפירי עבור אישור או הפרכה הסופי של השערה זו מנקודת המבט של הרפואה מבוססת הראיות - את הסיכון לזיהום משני ופרמטרים המודינמיים חולה או לא יציב באופן ביקורתי. השינוי בתרופה שנבחרה אמפירית נעשה על פי תוצאות מחקר בקטריולוגי. כאשר יש צורך בטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי, יש צורך בהנחיית מידע על חומרת המחלה, גורמי הסיכון לזיהום, המאפיינים של עמידות אנטיביוטית ביחידה לטיפול נמרץ זה.

תמיכה תזונתיים

התנהגות לכל OS לכל החולים עם OHSS חמור קריטי.עלינו לעקוב אחר ההמלצות:

• ערך האנרגיה הוא 25-35 קק"ל / (קילוהס),
• גלוקוז - פחות מ 6 גרם / (kghsut),
• ליפידים - 0.5-1 גרם / (קילוהס),
• חלבונים - 1,2-2 גרם / (kilohsut),
• סט סטנדרטי סטנדרטי של microelements וויטמינים.

שלב 4 - שיטות כירורגיות

אינדיקציות לניתוח לפרוסקנטזיס אצל נשים עם תסמונת היפרסטמולציה בשחלות:

• מתמשך מתח מיימת,
• אוליגוריה פחות מ 0.5 מ"ל Dkgmmin),
• עלייה בריכוז קריאטינין של יותר מ 80 μmol / l או ירידה סיקול שלה,
• hemoconcentration עם ערך hematocrit של יותר מ 40%, לא מקובל תיקון סמים.

עבור lararentesis, גישה transabdominal או transvaginal ניתן לבחור. המורכבות הטכנית נוצרת על ידי שחלות מוגדלות, אשר בקשר עם השימוש בפיקוח אולטראסאונד הוא מאוד חשוב. ניקוז בטן ממושך (ניקור transabdominal) מ 14 עד 30 יום portionwise cystoFix® יש מספר יתרונות הסרת הקטטר הצפק טרנסודט ללא pyrogen כי זה ימנע את הפינוי סימולטני של כמויות גדולות של טרנסודט הצפק ובכך לחסל תנודות חדות חוסר יציבות המודינמית התוך בטני הלחץ הגורם, לייצב מצבו של המטופל, הימנעו מחריקות חוזרות ונשנות של חלל הבטן כדי להסיר את הייצוא בקטגוריה זו של המטופלים. הנפח הכולל של נוזל הפליטה נוזל במהלך תקופת הטיפול של היפוגליקמיה חמורה עשוי לנוע בין 30 ל 90 ליטר.

בחולים עם hydrothorax ברקע של התסמונת של hyperstimulation השחלות, ניהול צפוי מוצדק. בעת יצירת hydrothorax, לנקב של חלל pleural מבוצעת רק במקרה של כישלון נשימה פרוגרסיבי מובהק.

קריטריונים ליזום תמיכה נשימתית בתסמונת של hyperstimulation השחלות חמורה קריטי:

• חוסר נשימה עצמאית ומקצבי נשימה לא תקינים,
• ירידה במדד הנשימה של פחות מ 200 מ"מ כספית,
• סכנת חיים הפרעות בקצב הלב,
• טכיקרדיה מתמשך יותר מ 120,
• לחץ דם חמור,
• tachypnea יותר מ 40,
• מעורבות של שרירי נשימה עוזרים.

עם הפיתוח של ARDS והעברה לשימוש אוורור מלאכותי:

• נפח נשימה קטן (6 מ"ל / ק"ג),
• לחץ מעורר השראה <30 ס"מ של מים,
• PEEP (10 ס"מ של מים),
• להחיל את התרגיל של גיוס של alveoli.

טיפול כירורגי בתסמונת של hyperstimulation השחלות מוצדק רק בנוכחות פתולוגיה חריפה של פיתול של האפידידימיס, קרע של הציסטה השחלות, דימום מן השחלות ציסטה. כאשר השחלה השחלות היא היעילה ביותר לפרוסקופי untwisting של השחלה. טעות אופיינית באסטרטגיית הטיפול בחולים עם OHR לא מסובך היא ניתוח חירום וכריתת כ -30% -50% של רקמת השחלות או ovariectomy דו-צדדית.

[37], [38], [39]