תסמונת ARS

תסמונת שרירי מפרק הירך או תסמונת ARS (Adductor Rectus Symphysis) היא פתולוגיה המלווה בהתפתחות של תהליך דלקתי כתגובה לעומס יתר קבוע של מנגנון השרירים והגידים. מחלה כזו מאובחנת לעיתים קרובות אצל ספורטאים ורקדנים מקצועיים, או מתרחשת בחולים הסובלים מפרק ירך . בתדירות נמוכה יותר, תסמונת ARS מופיעה כפתולוגיה בסיסית. הטיפול כולל שימוש בפיזיותרפיה. התוצאה של המחלה חיובית.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

תסמונת ARS היא מצב פתולוגי המשפיע על קומפלקס הגידים-שרירים של שרירי האדוקטור הארוכים והקצרים של הירך, שריר הירך הדק, החלק המרוחק של שריר הבטן הישר והחלק הקדמי של שריר האדוקטור הגדול באזורים של היצמדות למצח או לעצם הסיאטית. הבעיה מתרחשת כתוצאה ממאמץ יתר של מנגנון השרירים והשלד עקב אי התאמה בין העומס הפיזי שמבצע אדם לבין היכולות המפצות של הגוף.

תסמונת ARS פתולוגית נחקרה ותוארה לראשונה על ידי ד"ר מ. בנקוב הבולגרי בשנות ה-50. באותה תקופה, הפתולוגיה נחשבה לאחד התסמינים של חוסר יציבות כרונית של רצפת האגן הקדמית. עומסים מונוטיפיים ממושכים המלווים בהתכווצויות א-סימטריות של שרירי הירך האדוקטורים, שרירי הבטן האלכסוניים והרקטוסים מעוררים מיקרוטראומות של מערכת הרצועות של מפרק החזה. כתוצאה מכך מתפתח תהליך דלקתי וניווני.

ברוב המקרים, תסמונת ARS נוצרת בעונת השיא של תחרויות ספורט והפגנות, על רקע פעילות גופנית אינטנסיבית. ספורטאים מקצועיים (שחקני כדורגל, שחקני הוקי, מתעמלים), כמו גם בלרונים ורקדנים נפגעים בעיקר. הגיל השכיח ביותר של החולים הוא 20-24 שנים. תסמונת ARS אצל קשישים כמעט ולא נצפתה. גברים ונשים חולים באותה תדירות בערך.

הסימפטומטולוגיה הקלינית המובילה היא כאבים באזור המפשעה, עם לוקליזציה באזור ההתקשרות של הישר הישר והשרירים של הירך האדוקטור לעצמות האגן. הכאב מופיע בזמן פעילות גופנית, עם התעצמות נגד האצה, תנועות ירכיים חדות, בעיטות (על הכדור).

ביותר מ-60% מהמקרים הבעיה נמצאת אצל שחקני כדורגל מקצוענים.

גורם ל תסמונת ARS

הגורם העיקרי לתסמונת ARS הוא חוסר התאמה בין העומס הפיזי שחווה מערכת השרירים והשלד לבין יכולות ההסתגלות שלה. המצב "דורבן" על ידי המצב הלא יציב של מבני רקמה רכים וצפופים של האגן והגפיים התחתונות.

תסמונת ARS מתפתחת על רקע אותם עומסי יתר א-סימטריים של מנגנון השריר-ליגמנטלי של הירך, הבטן התחתונה, אזור המפשעה. לדוגמה, אצל שחקני כדורגל, הבעיה נגרמת לרוב מהתנועה האינטנסיבית של הרגל בעת הפגיעה בכדור. תפקיד שלילי מיוחד הוא משטר אימונים לא תקין, בחירה אנאלפביתית וביצוע תרגילים, חזרה מוקדמת לאימון לאחר פציעות טראומטיות בשרירים וברצועות.

היעדר תקופת החלמה הכרחית ומספקת לאחר מאמץ מוביל לנזק לרקמות ולהרס נוסף. פני השטח של השרירים המפרקים מכוסים ברשת של מיקרו-סדקים. לאחר זמן מה באזורים הפגועים מתחילה תגובה דלקתית, המלווה בכאב. תהליך היווצרות תסמונת ARS מחמיר על ידי שינויים ניווניים ודיסטרופיים פתולוגיים.

בין גורמי הסיכון השכיחים ביותר הם מחלות מתגברות של מבני טבעת האגן.[1]

גורמי סיכון

השיעורים הגבוהים ביותר של תסמונת ARS מאופיינים בספורט. מאפיין אופייני למשחקי ספורט כאלה הוא קפיצות תכופות וקבועות, ספרינט, נפילות פתאומיות ותנועות גפיים.

הסיכונים להיווצרות תסמונת ARS גדלים באופן משמעותי:

• בספורט מקצועני לעומת ספורט חובבים;
• עם מאמץ אתלטי מוגבר;
• במהלך תחרות או הדגמה, בהשוואה לאימונים ותרגילים רגילים;
• במהלך משחקים והופעות בתוך הבית או על משטחים לא סטנדרטיים.

במקרים מסוימים, הגורמים המעוררים לתסמונת ARS יכולים להיות:

• רצועות אגן וירך מוחלשות;
• גמישות מופחתת (במיוחד משחק תפקיד בהתעמלות, החלקה אמנותית, בלט);
• מצב העייפות המצטברת של מערכת השרירים והשלד;
• יכולת גופנית מופחתת של מנגנון השריר-ליגמנטלי עקב פעילות גופנית שפוזרה בצורה לא נכונה או נעדרת לפני תחרות או ביצועים;
• צמצום מספר האימונים והשיעורים בתקופות מחוץ לעונה.

גורמי סיכון נוספים יכולים להיקרא הפרעות תזונתיות, עבודה ומנוחה לא נכונה, רגעים פסיכו-סוציאליים (מתח כרוני, תנאי חיים לא נוחים וכו').

פתוגנזה

המונח תסמונת ARS מתייחס להתפתחות של תהליך דלקתי משני המערב מבני מפרקים רכים, כולל שרירים וגידים. דלקת מתרחשת כתגובה לטראומטיזציה ממושכת (רגילה), כולל מיקרו-סדקים ומיקרו-דמעות. הנזק מתרחש כאשר מנגנוני השרירים והשלד מפסיקים להתמודד עם עומס יתר אינטנסיבי, עקב אי התאמה שלהם ליכולות המפצות של הגוף. כתוצאה מכך, מתפתחים שינויים ניווניים ודיסטרופיים.

בתסמונת ARS, המושפעים בעיקר הם:

• אזורים של הצמדת גידים ושרירים למפרק הירך;
• של הרצועות של rectus abdominis;
• מנגנון הרצועה של מפרק החזה.

תפקיד פעיל מבחינה פתולוגית בהיווצרות ההפרעה - תסמונת ARS - ממלא על ידי עומס יתר קבוע ואינטנסיבי (המתרחש לעתים קרובות) של מפרק הירך, ולאחר מכן לשרירי הירך והרקטוס הבטן אין זמן להתאושש. כתוצאה מכך, שריר החיבור נפגע, הסיבים נהרסים בהדרגה ונוצרים מיקרו-סדקים על פני השטח שלהם. עם הזמן, האזורים הפגועים מושפעים מתהליך דלקתי, המלווה בכאב. מתפתחת ניוון וניוון של רקמות. גורם מזיק נוסף יכול להפוך לשינוי פתולוגי בטבעת האגן.

תסמינים תסמונת ARS

תסמונת ARS מיוצגת, קודם כל, על ידי סימפטום כזה כמו כאב: הוא ממוקם בישבן, מקרין אל המשטח האחורי של הירך. כאב מוגבר הוא ציין עם מתח שרירים, עם ישיבה ממושכת. בנוסף, מופיעה תחושת כאב בעת חיטוט בשקפת הסיאטית, בעת כיפוף מסיבי של הירך או הרחבה של הרגל התחתונה, בעת כיפוף אינטנסיבי של הברך על רקע התנגדות הפוכה.

הכאב בתסמונת ARS הוא בדרך כלל חד ומתחיל להטריד את המטופל במהלך (ומייד לאחר) פעילות גופנית הקשורה לתנועות אינטנסיביות (תנודות, נפילות וכו') של מפרק הירך. לדוגמה, תופעה כזו מציינת לעתים קרובות במהלך ריקוד נמרץ, ריצה עם פניות פתאומיות, קפיצה, בעיטות. הכאב הוא לעתים קרובות יותר מקומי:

• בבטן התחתונה (לאורך מהלך שרירי הבטן הישר);
• באזור המפשעתי (עם הקרנה כלפי מטה לאורך משטח הירך הפנימי);
• באזור מפרק החיק (אי נוחות במשיכה).

הכאב בדרך כלל מפסיק להטריד אותך במנוחה, אך עם תחילת המאמץ הוא מתחדש בעוצמה גדולה עוד יותר.

סיבוכים ותוצאות

אם תסמונת ARS נמשכת ללא טיפול מתאים, היא מובילה להתפתחות של תהליך ניווני בולט ברקמת הגיד. כתוצאה מכך, הסיכון לטראומה גדולה למבני המפרק - בפרט, קרעים מרובים וקרעים - גדל באופן משמעותי.

התמונה הקלינית בתסמונת ARS מחמירה ומתרחבת עם הזמן. הכאבים הופכים לסדירים, עוצמתם עולה. ברוב המקרים, המטופל נאלץ לסרב לפעילות גופנית והשתתפות בהופעות או בתחרויות. קריירות ספורט וריקוד של אנשים כאלה מסתיימות בטרם עת.

תופעות לוואי וסיבוכים מתעוררים לעתים קרובות לא רק על ידי היעדר טיפול בתסמונת ARS, אלא גם על ידי טיפול תרופתי אינטנסיבי מתמשך. לדוגמה, חסימות תכופות עם תרופות קורטיקוסטרואידיות יכולות להחמיר את התפתחות ניוון ברקמות שעברו שינוי פתולוגי, וניהול ממושך של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות משפיע לרעה על מערכת העיכול.

אבחון תסמונת ARS

בתהליך הבדיקה של חולה עם תסמונת ARS, מציינת עלייה בכאב כאשר בודקים את אזור הירך, קרוב יותר לפביס. בנוסף, למטרות אבחון מבוצעות בדיקות מאמץ פיזיולוגיות: על המטופל לבצע מספר תנועות פשוטות לבקשת הרופא.

בדיקות קליניות מכוונות לאיתור חריגות במפרקי הירך ובעמוד השדרה העצבי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למצב השרירים המעורבים בהיווצרות תסמונת ARS.

בדיקות מעבדה מוזמנות כדי לקבוע את התהליך הדלקתי ואת הפתולוגיות האפשריות הנלוות לתסמונת ARS ישירות:

• בדיקת דם כללית עם קביעת קצב שקיעת אריתרוציטים;
• הערכת רמות קריאטין קינאז (רמות מוגברות על רקע של פירוק שרירים מתמשך ניכר);
• קביעת גורם שגרוני או נוגדנים לפפטיד ציטרולינאט מחזורי;
• זיהוי נוגדנים עצמיים.

כדי לבצע אבחנה של תסמונת ARS, אבחון אינסטרומנטלי נקבע בהכרח:

• רדיוגרפיה של ירך (הקרנה קדמית ואחורית);
• אולטרסאונד של הסימפיזה עם אתרי התקשרות שרירים.

MRI נקבע אם למטופל יש סימפטומטולוגיה של תהליך דלקתי המתפתח באזור החדרת השריר. הדמיית תהודה מגנטית מדמיינת את נוכחותם של שינויים ניווניים במפרק הירך ובעמוד השדרה העצבי.

MRI הוא הליך הכרחי לבדיקת שרירים, רצועות וגידים. השיטה רלוונטית גם כאשר יש להבדיל בין תסמונת ARS לבין פתולוגיה חמורה של רקמות רכות (קרע של רצועה גדולה או גיד, פגיעה במבנים חשובים במפרק הירך).

אבחון דיפרנציאלי

אמצעי אבחון שבוצעו כראוי מאפשרים לא רק לקבוע את התפתחות תסמונת ARS אצל המטופל, אלא גם להבחין בינה לבין פתולוגיות אחרות עם סימפטומטולוגיה דומה:

• שברים בעצמות האגן;
• דלקת מפרקים ניוונית ;
• מיוסיטיס של שרירי ה-adductor של הירך;
• דלקת מפרקים שגרונית ;
• בקע מפשעתי ;
• תהליכי גידול;
• דלקת ערמונית .

בידול של תסמונת ARS מתבצע בשלבים, לאחר שבוצעו כל החקירות הסטנדרטיות (כולל מחקרים אינסטרומנטליים).

לעתים קרובות מאוד מתגלה כאב הממוקם באזור המפשעה יחד עם הרחבה של הטבעת המפשעתית, חולשה של הקיר האחורי של תעלת המפשעה. מצב זה יכול להתרחש במצבים פתולוגיים רבים:

• תסמונת ARS ותסמונת טבעת מפשעתית;
• בקע פנימי;
• דלקת ערווה, המפשעה של גילמור.

ההתמיינות של מחלות אלו היא תופעה עדכנית יחסית. מומחים מצאו כי לאחוז מסוים של ספורטאים (לפי נתונים שונים - מ-1 עד 11%) העוסקים בספורט המלווה בעומסי אגן, לעיתים קרובות יש כאבים רגילים במפשעה. לפיכך, תסמונת ARS בקרב שחקני כדורגל מתרחשת בכ-3-5% מהמקרים. במקביל, במהלך הבדיקה מתגלה תמונה הדורשת בידול: הרחבת הטבעת המפשעתית החיצונית, התפשטות הדופן האחורית של תעלת המפשעת. המשימה של הרופא צריכה להיות לקבוע את הסיבות לכאב מפשעתי:

• נזק לגיד;
• תסמונת ARS נכונה;
• פציעות של השפה המפרקית של מפרק הירך, סחוס מפרקי של האצטבולום וראש הירך, ונוכחות של גופי עצם וסחוס חופשיים;
• שבר מאמץ של עצם הירך או האגן הפרוקסימלי, תהליכי גידול בעצמות, כונדריטיס ואוסטאוכונדרוזיס של החוליות ופציעות דיסק;
• סימפיזיטיס בחזה, בקע;
• נוירופתיה פוסט טראומטית;
• דלקת בערמונית, אפידידיטיס, וריקוצלה, דלקת השופכה;
• פתולוגיות של רקמת חיבור (דלקת מפרקים ספונדיליטיס, דלקת מפרקים שגרונית וכו');
• דלקת מפרקים ניוונית, דלקת פרקים, דורסופתיה (אופייני יותר למי שאינו ספורטאי).

יַחַס תסמונת ARS

טיפול תרופתי לתסמונת ARS מורכב מהזרקה מקומית של תרופות קורטיקוסטרואידים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. כרוך בהליכים פיזיותרפיים שונים - בפרט, אלקטרופורזה עם חומרי הרדמה, טיפול בלייזר, זרמי ברנרד. שיעור ההצלחה של טיפול כזה מוערך בכ-20%.

למרבה הצער, ניהול ארוך טווח של קורטיקוסטרואידים ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות בתסמונת ARS מוביל לעתים קרובות לשינויים ניווניים הדרגתיים של גידים, פתולוגיות של מערכת העיכול. בינתיים, טיפול כירורגי נקבע בעיקר לנזק משמעותי או שיבוש שלמות הגידים של שרירי ה-aductor. התערבות כירורגית במצב זה אינה "תקן הזהב", שכן גם לאחר הניתוח נותרים בגידים שינויים בהצטלקות שמונעים עוד יותר מהמטופל לחזור לאימון אינטנסיבי. עם זאת, בתנאי שאין עומסי שיא, הכאבים לאחר הניתוח נעלמים.

מגמה טובה בטיפול בתסמונת ARS מודגמת על ידי טיפול בגלי הלם. שיטה זו מסייעת לחסל את הפתולוגיה ללא שימוש ממושך בתרופות וזריקות קורטיקוסטרואידים. טיפול בגלי הלם מתאים גם לאחר התערבות כירורגית לתסמונת ARS, שכן הוא עוזר לשחזר את היכולות הפיזיות הקודמות.

מומחים מחלקים באופן מותנה חולים עם תסמונת ARS לשתי קבוצות:

• שאינם מצריכים ניתוח;
• שיש להם קרעים בגידים הדורשים ניתוח.

במקרים רבים, הן הקבוצה הראשונה והן השנייה דורשות העלמת צלקות או שינויים ניווניים שהופכים למקורות לתחושות כואבות. לשם כך, טכניקת גלי ההלם משמשת בהצלחה, בתוספת קינסיותרפיה או גירוי שרירים ביו-מכני כמצוין.

גם תקופת הטיפול וגם תקופת השיקום בתסמונת ARS אינם מצריכים אשפוז. עם סיום הקורס הטיפולי, מבוצעת אבחון מעקב אולטרסאונד ו-MRI להערכת ביטול תהליכים ניווניים בגידים של שרירי האדוקטור וברקמות מפרק החזה. וסקולריזציה מוגברת, תמוגה של פיברוזה ותהליכים מטבוליים מקומיים מוגברים גם הם אינדיקטורים לדינמיקה חיובית.[2]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות תסמונת ARS כוללים בחירה נכונה של פעילות גופנית, הפצה מוכשרת של משטר אימונים. יש צורך להכין כראוי את השרירים התומכים ומנגנון הגידים לעומסים הקרובים. יש להגביר את עוצמת התרגילים בהדרגה, ולשלב את הפעילויות בתקופות מספיקות של מנוחה והתחדשות השרירים.

הופעת אי נוחות או כאב באזור המפשעה במהלך פעילות גופנית צריכה להוות סיבה להפסקת פעילות גופנית ולהתייעץ עם מומחה.

תפקיד חשוב במניעת התפתחות תסמונת ARS ממלא על ידי ניטור קבוע של פעילות גופנית על ידי מאמנים, מנטורים ומורים. חשוב לבחור את מתקני האימון, הציוד, הציוד, אמצעי ההגנה הנכונים בהתאם לסוג הפעילות הגופנית. רופא ספורט צריך לבדוק את מצב מערכת השרירים והשלד של כל חניך, לקחת בחשבון את כל הפציעות שהתרחשו קודם לכן במהלך האימונים והתחרויות.

בהתעמלות, אקרובטיקה, ריקוד ספורט, החימום משחק תפקיד מיוחד, יוצר רקע כללי המאפשר לך לבצע בהצלחה את התרגילים הדרושים בעתיד. במהלך החימום צריך לספק עומס לא רק על השרירים המבצעים את העבודה העיקרית בפעילות מסוימת, אלא גם על השרירים שלא יהיו נתונים לעומס. חשוב: חימום מעוצב היטב לא אמור להוביל לעייפות או להתרגשות יתר.

על ידי מתן תשומת לב נדרשת למניעת פציעה במהלך פעילות גופנית נמרצת, פעילות גופנית מתאימה ואימון, ניתן למזער את הסיכון לפתח תסמונת ARS.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה בתסמונת ARS יכולה להיקרא לא יציבה, אך חיובית על תנאי. הצלחת הטיפול התרופתי בלבד מוטלת בספק, כאשר דינמיקה חיובית מתמשכת צוינה רק בפחות מ-20% מהמקרים. האפקטיביות הטובה ביותר נצפית ביישום של גישה מקיפה, הכוללת:

• ביטול פעילות גופנית;
• נטילת תרופות (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות בעלות פעולה כללית ומקומית, זריקות קורטיקוסטרואידים);
• שימוש בפיזיותרפיה (טיפול בלייזר, מגנטותרפיה, זרמי ברנרד, אלקטרופורזה עם משככי כאבים);
• טיפול כירופרקטי;
• טיפול בגלי הלם.

גישה מקיפה יכולה להעלים כאב, להחזיר את הניידות ואת היכולת לבצע פעילויות גופניות מסוימות.

בהיעדר השפעה חיובית, התערבות כירורגית מדגימה תוצאה טובה. עם זאת, התקופה המרוחקת עשויה להיות מלווה בהתפתחות של חזרות של תסמונת ARS.

במקרים רבים, תסמונת ARS מגבילה מאוד את היכולות הפיזיות של המטופל והופכת לסיבה כפויה של קריירת ספורט או ריקוד.