טכיאריתמיות סופרוונטריקולריות אצל ילדים

טכיאריתמיות סופר-חדריות (סופר-חדריות) כוללות טכיאריתמיות עם מיקום המנגנון האלקטרופיזיולוגי מעל הסתעפות צרור His - בפרוזדורים, צומת AV, וכן הפרעות קצב עם זרימת גל העירור בין הפרוזדורים לחדרים. במובן הרחב, טכיאריתמיות סופר-חדריות כוללות טכיקרדיה סינוסית הנגרמת על ידי האצת האוטומטיות הנורמלית של צומת הסינוס, אקסטראסיסטולה סופר-חדרית וטכיקרדיה סופר-חדרית (SVT). SVT הוא החלק הגדול ביותר בטכיאריתמיות סופר-חדריות בעלות משמעות קלינית בילדות.

טכיקרדיה סינוסית מאובחנת כאשר קצב סינוס בתדירות גבוהה (קצב לב באחוזון ה-95 ומעלה) נרשם בכל ה-ECG במנוחה. אם טכיקרדיה סינוסית נרשמת במשך 3 חודשים או יותר, היא נחשבת כרונית. טכיקרדיה סינוסית מתרחשת עם עוררות פסיכו-רגשית מוגברת, מלווה בתגובות היפרתרמיות, היפוולמיה, אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, ומתרחשת כתוצאה מנטילת מספר תרופות. טכיקרדיה סינוסית כרונית עשויה להיות ביטוי של ויסות נוירו-הומורלי מתמשך של קצב הלב. שכיחות טכיקרדיה סינוסית כרונית בילדות אינה ידועה.

המונח טכיקרדיה הטרוטופית סופר-חדרית מתייחס לקצב פרוזדורים בתדירות גבוהה (לפחות שלוש התכווצויות לב רצופות) המתרחש עקב עירור לא תקין של שריר הלב. מקור הקצב ממוקם מעל הביפורקציה של צרור His. טכיאריתמיות סופר-חדריות שמקורן בפרוזדורים או המערבות רקמת פרוזדורים כחלק מהמצע האריתמוגני שכיחות ביותר בילדות. הן מלוות לעיתים רחוקות בהתפתחות של מצבים מסכני חיים (למעט התקפים ממושכים של טכיקרדיה התקפית), אך לרוב משמעותיות קלינית. ילדים מתלוננים על תחושת דפיקות לב והידרדרות במצב הרווחה. עם קיום ממושך, מצב זה מוביל לעיצוב מחדש של הלב עם התרחבות חלליו, התפתחות של תפקוד לקוי של שריר הלב אריתמוגני וקרדיומיופתיה אריתמוגנית. טכיקרדיות סופר-חדריות באוכלוסיית הילדים מתרחשות בשכיחות של 0.1-0.4%. המנגנונים האלקטרופיזיולוגיים הנפוצים ביותר של טכיקרדיה סופר-חדרית בילדים הם טכיקרדיה הדדית של בלוטות ה-AV (תסמונת טרום-עירור חדרית), טכיקרדיה הדדית של בלוטות ה-AV (20-25% מכלל הטכיקרדיות הסופר-חדריות), טכיקרדיה פרוזדורית (10-15% מכלל הטכיקרדיות הסופר-חדריות) וטכיקרדיה אקטופית של בלוטות ה-AV. פרפור פרוזדורים הוא נדיר בילדות.

בין 30 ל-50% מהטכיקרדיות העל-חדריות המזוהות בתקופת היילוד עשויות להיעלם באופן ספונטני עד גיל 18 חודשים כתוצאה מהבשלת מבני מערכת ההולכה הלבבית. כאשר הפרעות קצב מתרחשות בגיל מבוגר, החלמה ספונטנית היא נדירה ביותר.

ב-95% מהמקרים, טכיקרדיה סופר-חדרית מזוהה אצל ילדים עם לב תקין מבחינה מבנית. גורמים חוץ-לבביים המעוררים התפתחות טכיקרדיה סופר-חדרית אצל ילדים כוללים הפרעות אוטונומיות עם דומיננטיות של תגובות פארא-סימפתטיות, דיספלזיה של רקמות חיבור, נטייה תורשתית (היסטוריה משפחתית מחמירה של הפרעות קצב והולכה), חוסר יציבות פסיכו-רגשית, מחלות של מערכת העצבים המרכזית, פתולוגיה אנדוקרינית, מחלות מטבוליות, מחלות זיהומיות חריפות וכרוניות, כמו גם פעילות גופנית מוגזמת ביחס ליכולות הפיזיות של הילד (במיוחד קשורה להשפעות פארא-סימפתטיות מוגברות על הלב - שחייה, צלילה, אומנויות לחימה). תקופות גיל בסיכון להתפתחות טכיקרדיה סופר-חדרית משמעותית קלינית אצל ילדים הן תקופת הילוד ושנת החיים הראשונה, 5-6 שנים, גיל ההתבגרות.

פתוגנזה

מנגנונים תוך-לבביים של התפתחות טכיאריתמיה סופר-חדרית כוללים תנאים אנטומיים ואלקטרופיזיולוגיים להופעת מנגנונים אלקטרופיזיולוגיים חריגים של עירור לבבי: נוכחות של מסלולי הולכה נוספים של דחפים, מוקדים של אוטומטיזם חריג ואזורי טריגר. הבסיס לטכיקרדיה סינוסית הוא אוטומטיזם מוגבר של קוצבי לב הסינוס עצמם. הופעת תהליכים אלקטרופיזיולוגיים חריגים בשריר הלב עשויה לנבוע מסיבות אנטומיות (אנומליות לבביות מולדות, צלקות לאחר הניתוח). להיווצרות המצע האלקטרופיזיולוגי של הפרעת קצב הטרוטופית בילדות, שימור היסודות העובריים של מערכת ההולכה חשוב; תפקידם של מתווכים של מערכת העצבים האוטונומית הודגם בניסוי.

פתוגנזה של טכיאריתמיות סופר-חדריות

סיווג של טכיאריתמיות סופר-חדריות

טכיאריתמיות סופרוונטריקולריות מסווגות תוך התחשבות בלוקליזציה ובמאפיינים של המנגנון האלקטרופיזיולוגי ובביטויים קליניים ואלקטרוקרדיוגרפיים.

• אקסטראסיסטולה סופרה-ונטריקולרית מחולקת לאקסטראסיסטולה טיפוסית ופראסיסטולה.
• אקסטראסיסטולה מחולקת לפרוזדורים (שמאל וימין) ולנודאליים.
• מבחינים בין אקסטראסיסטולה מונומורפית (מורפולוגיה אחת של קומפלקס החדרים) לבין אקסטראסיסטולה פולימורפית (פוליטופית).
• לפי חומרתם, הם מחולקים ליחידים, זוגיים (שתי אקסטראסיסטולות רצופות), אינטרפולציה או אינטרקלציה (אקסטראסיסטולה מתרחשת באמצע בין שתי התכווצויות סינוס בהיעדר הפסקה מפצה), אלוריתמיה (אקסטראסיסטולה מתרחשת לאחר מספר מסוים של קומפלקסים סינוסיים) - ביגמניה (כל התכווצות שנייה היא אקסטראסיסטולה) וטריהמניה (כל התכווצות שלישית היא אקסטראסיסטולה) וכו'.

סיווג של טכיאריתמיות סופר-חדריות

תסמינים של טכיאריתמיות סופרונטריקולריות

הביטוי הקליני של טכיקרדיה סינוס כרונית הוא תחושת דפיקות לב, המתגברות עם מאמץ. הפרעת קצב זו אופיינית לילדים בגיל בית ספר, ולעתים קרובות נתקלת בה במהלך גיל ההתבגרות. למרות קצב הלב המוגבר באופן מתמיד (100-140 לדקה), ילדים חווים דפיקות לב במהלך לחץ רגשי ופיזי. תסמינים נוספים כוללים קושי להירדם, הליכה מתוך שינה ודיבור מתוך שינה, תגובות נוירוטיות, טיקים, גמגום והזעה מוגברת של כפות הידיים והרגליים. בנות סובלות מסוג זה של הפרעת קצב פי 3 יותר מבנים. אק"ג מתעד את המורפולוגיה הקרניוקאודלית (סינוס) של גל P. יש להבדיל טכיקרדיה סינוס כרונית מטכיקרדיה הטרוטופית מהחלק העליון של העלייה הימנית, אשר, ככלל, נעדרת מתלונות על תחושת דפיקות לב וחושפת נוקשות קצב.

תסמינים ואבחון של טכיאריתמיות סופרונטריקולריות

טיפול בטכיאריתמיות סופר-חדריות

טיפול חירום בטכיקרדיה סופר-חדרית התקפית נועד להפסיק את התקף הטכיקרדיה ולנרמל את ההמודינמיקה.

עצירת התקף מתחילה בבדיקות ואגליות: הפיכה, עמידת ידיים, מבחן אשרנר, מבחן ולסלבה, עיסוי סינוס עורקי, לחיצה על שורש הלשון. אצל ילדים צעירים, הפיכה למשך מספר דקות היא היעילה ביותר.

הטקטיקות של טיפול תרופתי חירום תלויות במצע האלקטרופיזיולוגי של טכיקרדיה סופר-חדרית התקפית. טיפול חירום בטכיקרדיה סופר-חדרית התקפית עם קומפלקס QRS צר, כמו גם עם QRS רחב עקב חסימה תפקודית של ענפי צרור His, מתחיל במתן תוך ורידי של אדנוזין פוספט (תמיסה של 1% תוך ורידי באמצעות זרם סילון: עד 6 חודשים - 0.5 מ"ל, מ-6 חודשים עד שנה - 0.8 מ"ל, משנה עד 7 שנים - 1 מ"ל, 8-10 שנים - 1.5 מ"ל, מעל 10 שנים - 2 מ"ל). אם התרופה אינה יעילה, ניתן לחזור על המתן פעמיים נוספות במרווח של לפחות 2 דקות. אדנוזין פוספט מאט את ההולכה דרך צומת AV, קוטע את מנגנון הכניסה החוזרת ומסייע בשיקום קצב הסינוס. התרופה עלולה לגרום לדום לב, לכן יש לתת אותה בתנאים המאפשרים החייאה במידת הצורך.

טיפול בטכיאריתמיות סופר-חדריות

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]