טחורים ובלוטות טחורים

טחורים הם ורידים מורחבים של מקלעת הטחורים של פי הטבעת התחתונה, המחלה הפרוקטולוגית הנפוצה ביותר. תסמיני טחורים כוללים גירוי ודימום. עם פקקת של ורידי הטחורים, מתבטאת תסמונת כאב. האבחנה נקבעת על ידי בדיקה ואנוסקופיה. הטיפול בטחורים הוא סימפטומטי או, בהתאם לאינדיקציות, מבוצעים קשירה אנדוסקופית, סקלרותרפיה או לעיתים טיפול כירורגי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ההערכה היא ש-10% מהאוכלוסייה סובלת ממנה, והיא מהווה 40% ממחלות הפרוקטולוגיה. מתוך סך החולים שעברו בדיקה פרוקטולוגית במרפאת מאיו, התגלו טחורים ב-52% מהמקרים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל טְחוֹרִים

בספרות הנרחבת המוקדשת לטחורים, דעותיהם של חוקרים לגבי הגורמים לטחורים סותרות למדי. אם היפוקרטס ייחס את הגורם לטחורים למרה ולריר, הרי שבמאות הבאות הועלו תיאוריות רבות ושונות שנויות במחלוקת. אי ספיקה מולדת של המערכת הוורידית, גודש ורידי, עצירות והפרעה במנגנון הסוגר של פי הטבעת הוזכרו כגורמים סיבתיים. יחד עם זאת, אף אחת מההשערות המבוססות על הפתולוגיה של המערכת הוורידית לא יכלה להסביר את מקור התסמין העיקרי האופייני לטחורים - שחרור דם ארגמן. התשובה לשאלה זו ניתנה על ידי פתולוגים יחסית לאחרונה. בשנת 1963, פ. סטרלינג תיאר גופי כלי דם הממוקמים בשכבה התת-רירית של החלק הזנבי של פי הטבעת וקשורים לעורק פי הטבעת. תוצאות חמש שנות מחקר (1969-1973) של ל.ל. קפולר אפשרו לו להגיע למסקנה כי צומת טחורים הוא שינוי היפרפלסטי ברקמה החלבית של פי הטבעת, הנגרם על ידי זרימה מוגברת של דם עורקי לגופי החלבת דרך עורקי השבלול עם זרימה קשה דרך ורידי היציאה.

בשנת 1975, וו. תומסון הוכיח בניסוי את קיומם של רכיבים עורקיים ורידיים של הצומת הטחורים ואת המבנים העורקיים-ורידיים שלו. הוא גם חקר את השריר החלק של השכבה התת-רירית של התעלה האנאלית והדגים את תפקידו כ"בטנה" של כרית סביב היקף פי הטבעת. בהתבסס על הנתונים שהתקבלו, וו. תומסון ניסח את הגורם לטחורים כחולשה ראשונית של האפיתל של התעלה האנאלית, המובילה להחלקה, תזוזה ממקומם של הכריות האנאליות המתוארות, שיכולות להתרחש עם עצירות כרונית או מאמץ ממושך במהלך עשיית צרכים. בנוסף, כפי שהראו ר.א. האס, ט.א. פוקס, ג. האס (1984), עם הגיל, חולשת רקמת החיבור גוברת, מה שתומך בהתרחבות ורידית נוספת.

טחורים חיצוניים ממוקמים מתחת לקו המשונן ומכוסים באפיתל קשקש. טחורים פנימיים ממוקמים מעל לקו המשונן ומכוסים בקרום הרירי של פי הטבעת. טחורים ממוקמים בדרך כלל באזורים הקדמיים הימניים, האחוריים הימניים והצדדיים השמאליים. טחורים מופיעים אצל מבוגרים וילדים.

[ 12 ]

תסמינים טְחוֹרִים

סימנים מוקדמים של טחורים, המופיעים במשך מספר חודשים או אפילו שנים, יכולים להיות תסמינים של טחורים - אי נוחות בפי הטבעת וגירוד אנאלי. התסמין הראשון והעיקרי האופייני לטחורים הוא דימום אנאורקטלי בעוצמה משתנה - החל מסימני דם דלים על נייר טואלט וצואה ועד דימום מסיבי, המוביל ב-1% מהמקרים לאנמיה. לדם, ככלל, צבע אדום בוהק, אך יכול להיות גם כהה אם הוא מצטבר באמפולה של פי הטבעת. ממש בתחילת פעולת העשייה, הדם המצטבר בפי הטבעת יכול להשתחרר בצורת קרישי דם. לעתים קרובות יותר, חולים מציינים שחרור דם בצורת טיפות או זרם מתיז. לעיתים, נצפה דימום מחוץ לפעולת העשייה.

טחורים חיצוניים יכולים להסתבך עקב פקקת, מה שגורם לתסמונת כאב, ומוצגים חיצונית עם נפיחות כחלחלה-סגולה. במקרים נדירים, נוצר כיב בבלוטות הפה, מה שגורם לדימום קל. בהקשר זה, ניקוי אזור פי הטבעת יכול להיות קשה.

טחורים פנימיים מלווים בדרך כלל בדימום לאחר עשיית צרכים; דם מתגלה על נייר טואלט ולפעמים גם באסלה. יש לשקול דימום רקטלי כתוצאה מטחורים רק לאחר שלילת פתולוגיה חמורה יותר. טחורים פנימיים יכולים לגרום לאי נוחות מסוימת, אך ביטוייהם פחות כואבים מטחורים חיצוניים עם טרומבוזיס. טחורים פנימיים גורמים לעיתים להפרשת ריר ותחושה של התרוקנות לא שלמה.

חנק של טחורים מתרחש כאשר זרימת הדם מופרעת כאשר הם נופלים החוצה ונדחסים. מופיעים כאבים עזים, שלעיתים מלווה בנמק וכיב של הבלוטות.

טחורים מאופיינים גם בכאב בפי הטבעת, המופיע במהלך עשיית צרכים, הליכה והפרות תזונה (אכילת מאכלים חריפים, שתיית משקאות אלכוהוליים). תסמיני טחורים יכולים להתבטא בצורה של כאב, ייתכנו שינויים באזור הפריאנלי עם טחורים חיצוניים או סיבוכים (סדק אנאלי, פקקת של מקלעת הטחורים החיצונית).

גירוד אנאלי מתפתח לעיתים קרובות למדי עם טחורים והוא תוצאה של הפרשת ריר בשפע, זיהום אזור פי הטבעת בדם ובחלקיקי צואה. זה גורם כל הזמן לתחושת לחות סביב פי הטבעת, זיהום של תחתונים. כתוצאה מכך, מופיעות שריטות, גירוד של העור הפריאנלי.

צניחת בלוטות נחשבת לשלב השני של התפתחות טחורים. ישנם 3 שלבים של צניחה:

• שלב א' - הצמתים נושרים במהלך עשיית צרכים וממוקמים מחדש מעצמם;
• שלב II - צניחת בלוטות דורשת סיוע בהפחתה;
• שלב ג' - צמתים נושרים עם המאמץ הפיזי הקל ביותר.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון טְחוֹרִים

תסמונת הכאב הבולטת ביותר מתרחשת עם פקקת עם או בלי כיב, וסיבוך זה מתגלה במהלך בדיקת פי הטבעת והרקטום. אנוסקופיה מתאימה להערכת טחורים המופיעים ללא תסמונת כאב או מסובכים מדימום.

בדיקת חשד לטחורים מתחילה בבדיקת פי הטבעת, המאפשרת גילוי טחורים מודלקים וקביעת מצב האזור הפריאנלי. טחורים פנימיים צנחים נופלים מפי הטבעת בעת מאמץ. לכן, יש לבקש מהמטופל להתאמץ. אין לשכוח נקודה חשובה זו בבדיקה הפרוקטולוגית.

בדיקה דיגיטלית ובדיקה במראות מספקות מידע מספיק על טחורים. עם זאת, יש לבצע סיגמואידוסקופיה (רק לא בתקופה האקוטית) על מנת לשלול מחלות פרוקטולוגיות אחרות המלוות בדימום (אדנוקרצינומה, גידולי וילי, קוליטיס כיבית לא ספציפית, פוליפים אדנומטוטיים, דליות של פי הטבעת עם יתר לחץ דם פורטלי, המנגיומות של פי הטבעת ופי הטבעת).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

יַחַס טְחוֹרִים

לרוב, הטיפול בטחורים הוא סימפטומטי. זה כולל מרככי צואה (למשל, דוקוסאט, פסיליום), אמבטיות ישיבה חמות (כלומר, באגן עם מים חמים למדי למשך 10 דקות) לאחר כל יציאה, ובמידת הצורך, משחות הרדמה המכילות לידוקאין או קומפרסים של הממליס [Hamamelis Gronov, מנגנון ההרגעה שלהם אינו ידוע].

בשלבים הראשוניים של טחורים, מתבצע טיפול שמרני. תשומת לב רבה מוקדשת לתזונה. על המטופל לקבל לפחות 15 גרם של סיבים תזונתיים עם המזון מדי יום. יחד עם זאת, יש להגדיל את כמותם בהדרגה כדי לא לגרום להופעת גזים מוגברת. הכללת סיבים תזונתיים בתזונה דורשת שתייה של עד 8 כוסות מים ביום, שכן סיבים תזונתיים, אם יש מחסור במים, יכולים להגביר עצירות. משקאות אלכוהוליים, מזון מגרה תורמים לדימום מוגבר מטחורים, לכן יש להוציא אלכוהול, תבלינים, מאכלים חריפים ומלוחים מהתזונה. לאחר עשיית צרכים והיגיינה אנאלית, מוחדרים לפי הטבעת נרות על בסיס רך מההרכב הבא: תמצית בלדונה 0.015, נובוקאיני 0.12; קסרופורמי 0.1; קקאו 1.7. במקרה של דימום, מוסיפים להרכב הנ"ל S. Adrenaline 1:1000 gtt. IV.

במקרה של תסמונת כאב הנגרמת על ידי טרומבוז של בלוטות, ניתן להשתמש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs). לעיתים פתיחה פשוטה ופינוי של הקריש יכולים להפחית במהירות את הכאב; לאחר הסננה עם תמיסת לידוקאין 1%, הטחורים פותחים וסוחטים את הקריש החוצה או מוציאים אותו בעזרת מלחציים. במקרה של דימום בטחורים, ניתן להשתמש בסקלרותרפיה עם תמיסת פנול 5% בשמן צמחי. הדימום אמור להיפסק, לפחות באופן זמני.

במקרה של טחורים פנימיים קטנים, חוסר יעילות של שיטת הליגטורה ורגישות מוגברת לכאב, ניתן להשתמש בפוטוקואגולציה אינפרא אדום כדי להסיר את הצמתים. הרס לייזר, קריותרפיה ושיטות שונות של אלקטרוסטרוקציה לא הוכחו כיעילות. כריתת טחורים כירורגית מסומנת עבור חולים כאשר שיטות טיפול אחרות אינן יעילות.

בטחורים חריפים, כאשר תסמיני הטחורים בולטים, מתבצע תחילה טיפול שמרני, שמטרתו לחסל את התהליך הדלקתי ולסדר את הצואה. ביום הראשון, אמבטיות חמות באזור הנקבים קרים, בימים שלאחר מכן - אמבטיות ישיבה חמות עם תמיסה חלשה של מנגן לאחר הצואה ונרות רקטליים בהרכב שצוין או נרות עם בלדונה, הרדמה, נובוקאין, משחה ונרות "פרוקטוליבנול", "פרוקטוסדיל", "אולטרהפרוקט". ניקוי המעיים מנוקה באמצעות משלשלים עדינים (כף שמן וזלין לפני השינה, כוס מיץ גזר או יוגורט טרי וקפיר ליום אחד). משלשלים מלוחים אינם התווית נגד.

במקרה של צניחת בלוטות, החמרות תכופות שאינן מגיבות לטיפול שמרני ודימום חוזר ונשנה, מצוין טיפול כירורגי בטחורים.

במקרים בהם טחורים מתבטאים רק בדימום ואין צניחת בלוטות, עם תסמינים כאלה, נקבעות זריקות של חומרים טרשתיים. סקלרותרפיה לטחורים ידועה מאז המאה ה-19. בשנת 1879, א. אנדרוז ריפא 1,000 חולים עם טחורים מתוך 3,295 באמצעות שיטה זו. בשנים האחרונות, כמה מרפאות אמריקאיות החלו להשתמש בסקלרותרפיה. יחד עם זאת, יש להודות שהגישה לתסמיני טחורים מסוג זה וטיפול בהם תמיד מעורפלת. לפיכך, במרפאת מאיו, סקלרותרפיה לטחורים לא שימשה ב-10 השנים האחרונות עקב מספר רב של התוויות נגד (מחלות הערמונית, מחלות דלקתיות של אזור פי הטבעת והחלחולת, יתר לחץ דם). במקומות בהם נעשה שימוש בשיטה, משתמשים בתערובות טרשתי של הרכבים שונים. לדברי ו.ד. פדורוב ויו. V. Dultsev (1984), השיטה הבטוחה והיעילה ביותר היא מתן חומצה קרבולית, נובוקאין ושמן חמניות מזוקק: חומצה קרבולית (גבישית) 5.0 גרם; אבקת נובוקאין (בסיס) 5.0 גרם; שמן חמניות מזוקק 100.0 מ"ל. Zh. M. Yukhvidova (1984) ממליץ על תמיסת הזרקה למטרות אלה (100 מ"ל של תמיסה 5% של בסיס נובוקאין בשמן אפרסק, 5 גרם של חומצה קרבולית גבישית ו-0.5 גרם של מנטול).

קשירת בלוטות באמצעות טבעות לטקס משמשת לטיפול בטחורים פנימיים גדולים או כאשר סקלרותרפיה אינה יעילה. בטחורים מעורבים, רק טחורים פנימיים נקשרים באמצעות טבעות לטקס. טחורים פנימיים נלכדים ונמשכים דרך טבעת מתוחה בקוטר של 1/4 אינץ', אשר כאשר דחוסים אותה, קושרים את הטחור, מה שמוביל לנמק ודחייה שלו.

יש לציין שיטה נוספת לטיפול בטחורים - קשירת בלוטות בעזרת דיסקית לטקס, שתוארה לראשונה על ידי ג'יי בארון בשנת 1958 ונכנסה לשימוש נרחב לאחר הצגת הליגטור שהוצע על ידי פ. ג'פרי בשנת 1963. מהות השיטה: סחיטה של האזור הלא-מעוצבב של הקרום הרירי מעל בלוטת הטחורים בעזרת טבעת גומי. הרקמה שמתחת לדיסקית הגומי הופכת לנמקית ולאחר 4-5 ימים הבלוטה והדיסקית עצמה נופלות. יש פחות סיבוכים בשיטה זו, בניגוד לסקלרותרפיה. דימום נצפה בכ-1% מהחולים.

קשר של בלוטה אחת מתבצע כל שבועיים; ייתכן שיידרשו עד 3-6 הליכים. לעיתים, קשרו מספר טחורים בו זמנית.

עבודות סקירה שהוצגו על ידי ד. ורובלסקי ואחרים (1980), פ. ג'פרי ואחרים (1980) מראות שלאחר קשירת בלוטות הרחם, 70% מהחולים נרפאים.

ניתוח כריתת טחורים יעיל לטיפול בטחורים כיבו, נמקיים או טחורים המסובכים על ידי פיסורה אנאלית. אינדיקציה ישירה לניתוח זה היא צניחת בלוטות הטחורים.

שיטות טיפול נוספות המשמשות לטחורים כוללות קריותרפיה ופוטוקואגולציה.

קריותרפיה מביאה להרס קר של טחורים. תוצאות משביעות רצון של טיפול בשיטה זו מדווחות על ידי ג'יי אוקונור (1976), ס. סאבין (1974). עם זאת, ניתן לייחס לחסרונות השיטה אי נוחות באזור פי הטבעת (50% מהמקרים) וזמני ריפוי משמעותיים.

פוטוקואגולציה - שיטת קרישה של בלוטות טחורים באמצעות קרינה אינפרא אדומה - תוארה בשנת 1979 על ידי א. נייגר. על פי נ. אמברוז (1983) ואחרים וג'. טמפלטון (1983), פוטוקואגולציה וקשירת בלוטות נותנות תוצאות דומות בקירוב.

על פי נתונים כלליים ממרפאת מאיו, התוצאות המשביעות רצון ביותר הושגו באמצעות קשירת בלוטות בעזרת מכונת כביסה לטקס וכריתת טחורים.