שחפת בבלוטות הלימפה: אבחון, טיפול

כיום, שחפת של בלוטות הלימפה נחשבת לאחת הצורות הנפוצות ביותר של שחפת חוץ-ריאתית, אשר יכולה להתפתח כתוצאה מזיהום ראשוני בשחפת.

ולוקליזציה של נזק פתולוגי ברקמת בלוטות הלימפה - דלקת גרנולומטוטית - מוסברת על ידי המסלול הלימפוגני.

והתפשטות הזיהום הזה בגוף.

מכיוון שבלוטות הלימפה (nodus lymphaticus) הן חלק היקפי של מערכת הלימפה המסועפת, הגדרת שחפת של בלוטות לימפה היקפיות היא לימפדנופתיה היקפית שחפתית; ניתן גם להיתקל בשם "לימפדניטיס שחפתית היקפית". למרות שאופי הנגע ברקמת הלימפה בלימפדניטיס הוא בעל פתוגנזה ומהלך שונים, והמחלה עצמה, על פי ICD-10, שייכת לזיהומים של העור והרקמה התת עורית (L04). בעוד שכל צורות השחפת - ושחפת של בלוטות הלימפה - כלולות בסוג המחלות הזיהומיות (A15-A19).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקות המוצגות בדו"ח האחרון של ארגון הבריאות העולמי בנושא שחפת מאפשרות לנו להעריך את מצב מגפת המחלה. בשנת 2015 היו 10.4 מיליון מקרים חדשים של שחפת ברחבי העולם. מתוכם, 56% (5.9 מיליון) היו גברים; 34% (3.5 מיליון) היו נשים ו-10% (מיליון) היו ילדים. נשאי HIV היוו 11% (1.2 מיליון) ממקרי השחפת שזוהו.

מספר מקרי המוות בשנת 2015 מוערך ב-1.4 מיליון, ירידה של 22% בהשוואה לשנת 2000.

שחפת בלוטות הלימפה, כצורה העיקרית של שחפת חוץ-ריאתית, מהווה עד 5% מהמקרים במדינות אירופה, כ-10% בצפון אמריקה; במדינות האנדמיות של חצי האי הודו-סין ודרום אפריקה, נתון זה עומד על 15-20% מכלל מקרי השחפת (יותר ממחציתם בקרב חולי איידס).

אצל אנשים נגועים ב-HIV, שחפת חוץ-ריאתית מתפתחת ב-68% מהמקרים, ו-45-60% מהם הם שחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיות במקומות שונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל שחפת בבלוטות הלימפה

הגורמים לשחפת של בלוטות הלימפה הם חדירת המיקובקטריום של השחפת (Mycobacterium tuberculosis) או חיידק קוך, השייך למחלקת האקטינובקטריה, לגוף.

כיצד מועברת שחפת של בלוטות הלימפה? חיידק זה, שאינו מסוגל לנוע באופן עצמאי, אך מסוגל לעמוד בחום, כפור וחוסר לחות, מועבר לרוב מאדם חולה לאדם בריא באמצעות שיעול או עיטוש, ודרך ההדבקה הזו - מוטסת (אירוגנית) - היא העיקרית. לאחר שהחיידקים מגיעים לריאות, הם מתיישבים על האפיתל של דרכי הנשימה התחתונות, ולאחר מכן נספגים על ידי מקרופאגים אלוואולריים (תאים פגוציטים) של רקמת הריאה. כאשר מקרופאגים אינם מצליחים לעכל (ליז) את החיידקים, מתפתחת צורה ריאתית של המחלה, שיכולה לכלול גם שחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיות, מכיוון שהגורם המדבק נכנס ללימפה דרך הנוזל הבין-תאי ומתיישב ברקמה הלימפה של בלוטות הלימפה, הפועלות כמסנן לנוזל הלימפה.

רופאי פטיזיאטריה מאמינים גם שניתן להידבק בשחפת דרך מזון (אשר זוהה ב-M. tuberculosis), לדוגמה, שחפת של בלוטות הלימפה המזנטריות יכולה להתפתח מצריכת חלב לא מפוסטר.

בנוסף, הזיהום מועבר במגע, או שהוא יכול להירכש ברחם של אם שהיא נשאית של חיידק זה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

גורמי סיכון

גורמי הסיכון העיקריים קשורים לדיכוי חיסוני המלווה מחלות כמו כיב קיבה וסוכרת, כמו גם לירידה בהגנה של הגוף עקב אלכוהוליזם והתמכרות לסמים, שימוש בתרופות מדכאות חיסון, וכמובן, בחולי איידס.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

פתוגנזה

שחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיות היא שחפת ראשונית, מכיוון שבלוטות הלימפה הן המוליכות הראשונות של נדידת תאי חיסון להחדרת Mycobacterium tuberculosis.

במהלך מחקר הפתוגנזה של נזק לבלוטות הלימפה על ידי מיקובקטריה של שחפת, חוקרים גילו כי מקרופאגים בסטרומה של בלוטות הלימפה סופגים חיידקי קוך במהלך כימוטקסיס, ומעבירים אותם לציטופלזמה שלהם (עם חלק מקרום הפלזמה שלהם).

לאחר מכן, נוצרים פגוזומים (עם מיקובקטריה נספגת) ברקמת הלימפה, ומהם - לאחר מיזוג עם ליזוזומים (המכילים אנזימי חמצן עיכוליים) - נוצרים פגוליזוזומים.

עם זאת, בהשוואה לרוב המיקרואורגניזמים הפתוגניים, ל-M. tuberculosis גורמי אלימות ייחודיים: הם מפגינים עמידות מוגברת לפגוציטוזה, כלומר, ההשפעות ההרסניות של אנזימים ליזוזומלים, בשל מאפייני קרום התא (המכיל רכיבים ליפידים), כמו גם קומפלקס של חומצות אלפא, מתוקסי וקטו-מיקוליות.

בנוסף, ל-M. tuberculosis: יש את הגן UreC, המונע עלייה ברמת החומציות בפגוזומים; חוסם מולקולות אוטואנטיגן אנדוזומליות; מייצר את הדיטרפן איזוטוברקולוסינול (isoTb), המונע התבגרות פגוזומים.

יתר על כן, חיידקי שחפת לא רק שורדים בתוך פגוליזוזומים, אלא גם ממשיכים להתרבות באמצעות שכפול, תוך תזונה מכולסטרול, שהוא חלק מקרומי התא. לפיכך, בשל השפעתם האימונומודולטורית, חיידקי שחפת שומרים על קיומם, מה שמוביל להתפתחות זיהום שחפת סמוי.

מצד שני, הפעלת ציטוקינים (לימפוציטים מסוג T) ומונוציטים המעורבים בתגובה החיסונית תורמת להיווצרות גרנולומות פגוציטיות ספציפיות, הנוצרות מהיסטיוציטים פעילים (מקרופאגים שעברו טרנספורמציה). ונגעים גרנולוטומטיים של בלוטות הלימפה (לעתים קרובות עם נמק קייסוזי) הם הגורם הפתוגנטי העיקרי לשחפת של בלוטות הלימפה ההיקפיות.

אגב, הישנות של שחפת בלוטות הלימפה קשורה לרוב להפעלת מה שנקרא L-forms של שחפת מיקובקטריה, המופיעות תחת השפעת תרופות אנטיבקטריאליות (המשמשות לטיפול בכל צורות השחפת) ומסוגלות להתקיים זמן רב בתאי הגוף.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים שחפת בבלוטות הלימפה

על פי תצפיות קליניות, תסמיני שחפת של בלוטות הלימפה אינם מופיעים מיד, שכן המחלה מתקדמת באיטיות (מ-3 שבועות עד 8 חודשים).

הסימנים הראשונים לשחפת של בלוטות הלימפה הצוואריות אינם ספציפיים ומתבטאים כנפיחות ללא כאבים ודחיסה מסוימת. הבלוט הפגוע הופך גלוי לעין (מגיע לגודל של עד 1-3 ס"מ), אלסטי ונייד, אך אינו גורם לכאב בעת לחיצה. עם זאת, במהלך הבדיקה, 10-35% מהחולים חווים כאב. ב-85% מהמקרים, הנגע הוא חד צדדי.

עם הזמן, התמונה הקלינית מתווספת לעור חיוור; חום וצמרמורות; הזעת יתר (הזעה רבה); אובדן תיאבון וירידה במשקל; חולשה ועייפות מהירה. ככל שהנגע מתקדם (עם נמק קייסוזי), העור באזור בלוטות הלימפה מקבל גוון צהוב או חום. בדיקות דם מראות שקיעת דם מואצת, עלייה ברמת הלימפוציטים וחלבוני הפלזמה וירידה קלה בהמוגלובין.

בשחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה, שולטים תסמינים הנגרמים משיכרון (חולשה, תיאבון ירוד, הזעה במהלך השינה, חום), ותלונות על כאבים בחזה ושיעול מופיעות כאשר בלוטות לימפה מוגדלות לוחצות על הסמפונות. אצל ילדים, רופאי פטיזיאטריה מציינים התרחבות של הרשת הוורידית ההיקפית על דופן בית החזה הקדמית (תסמין וידרגופר מצביע על דחיסה של וריד האזיגו); כאב בעת לחיצה על חוליות בית החזה (III-VI) (מצביע על שינויים דלקתיים ברורים במדיאסטינום האחורי).

קראו גם - תסמיני שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה

בנוסף לחום, הזעות לילה וחולשה, תסמינים של שחפת מזנטריאלית כוללים בחילות, הקאות, כאבי בטן (מימין למטה), נפיחות, עצירות או שלשולים. לדברי מומחים, שחפת מזנטריאלית חריפה קלינית מתבטאת כדלקת התוספתן חריפה או דלקת גסטרואנטריטיס חריפה.

תסמינים של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בטניות כוללים גם חום, ירידה במשקל וכאב במגע עם בלוטת הלימפה הפגועה. ומכיוון שהבלוטה גדלה כל הזמן, היא יכולה לגדול לתוך מבנים סמוכים וליצור הידבקויות.

שלבים

ישנם ארבעה שלבים בהתפתחות של לימפדנופתיה היקפית שחפתית.

השלב הראשון מתחיל ברגע בו M. tuberculosis שקע בקפסולת בלוטת הלימפה עד שנוצר מוקד גרנולוטומטי ברקמת הלימפה. ככל שהגרנולומה גדלה, היא תופסת חלק משמעותי מהקפסולה הסיבית של הבלוט, מה שמוביל לעלייה בבלוט ולשינוי פתולוגי במבנה הרקמות שלו. שלב זה נקרא בדרך כלל פרוליפרטיבי.

בשלב השני, דפנות קפסולת הגרנולומה מתעבות (עקב טרנספורמציה דיסטרופית של חלבוני מטריצה חוץ-תאית להיאלין), ובמרכזה נוצר אזור נמק. המראה הגביני של מסת התאים המתים קבע את שמו של שלב זה של שחפת בלוטות הלימפה - קייסוזית; בשלב זה, התהליך הפתולוגי עשוי להיות מלווה בהסתיידות של מסות נמקיות בגרנולומה.

במהלך השלב השלישי, המורסה, מתרחשת ריכוך (מיומלאציה) של תוכן הגרנולומה, והופכת אותה למשהו הדומה למוגלה (רופאים מכנים זאת "מורסה קרה"). והשלב הרביעי נצפה עם גרנולומות גדולות הממוקמות באופן שטחי ופורצות דרך העור הדליל, ולאחר מכן המוגלה יוצאת דרך פיסטולה, ופצע נוצר במקומו.

טפסים

בפתיזולוגיה קלינית, סוגי שחפת של בלוטות הלימפה נבדלים על ידי מיקומם.

שחפת של בלוטות הלימפה הצוואריות יכולה להשפיע על בלוטות הלימפה התת-לסתיות הקדמיות והאחוריות, הפוסט-אוריקולריות והצוואריות, בלוטות הלימפה של וירכוב (בגומת הסופר-קלוויקולרית), בלוטות הלימפה הפראטרכיאליות (על המשטח הקדמי של הצוואר).

שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה - הקודקודיות והוויסצרליות - מתפשטת לבלוטות הממוקמות בריאות ולאורך הסמפונות (ברונכופולמונרי) ובצומת קנה הנשימה והברונכי (טראכיאוברונכיאלי). זה כולל גם קבוצה של בלוטות לימפה של המדיאסטינום האחורי (הממוקמות ליד אבי העורקים החזי) ובלוטות לימפה במדיאסטינום לאורך הוושט. מומחים מציינים פגיעה שכיחה יותר של בלוטות הלימפה הילריות ברונכופולמונריות על ידי M. tuberculosis. ולמרות שהזיהום אינו מתפשט ישירות לרקמת הריאה, הן עוברות שינויים משמעותיים עקב היווצרות חדירות. האבחנה עשויה לכלול ברונכואדניטיס שחפתית.

לוקליזציה זו של זיהום שחפת חוץ-ריאתי מהווה עד שני שלישים מכלל המקרים, ואם שחפת של בלוטות הלימפה מתפתחת אצל ילדים, אז 95% מהן הן מסוג זה של מחלה. מידע מפורט יותר במאמר - שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה אצל ילדים

שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בטניות (לימפדניטיס שחפתית תוך-בטנית) כוללת שחפת של בלוטות הלימפה המסנטריות (תוך-צפקיות או מזנטריות, לרוב אלו בלוטות לימפה אילאוצקליות) ושחפת של בלוטות הרטרו-צפקיות (רטרו-צפקיות), הממוקמות באזור הטחול, הפורטלי והווריד הנבוב התחתון וכו'. מה שנקרא לימפדנופתיה מזנטרית (או לימפדניטיס מזנטרית שחפתית) מתרחשת ברוב המקרים עם נגעים שחפתיים של הקיבה או המעי הדק (כלומר, זוהי צורה משנית); שכיחותה אינה עולה על 0.05% ומזוהית בעיקר בילדות ובגיל ההתבגרות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סיבוכים ותוצאות

שינויים פתולוגיים ברקמת הריאה מצוינים כהשלכות וסיבוכים עיקריים של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה. הסיבוכים הנפוצים ביותר הם אנדוברונכיטיס (לפעמים עם חסימה ואטלקטזיס של מקטע או אונה של הריאה, מה שמוביל לאי ספיקת נשימה) ופלאוריטיס בין-אונתית. קיים גם סיכון לניקוב הצומת הקזוזי ולשחרור תוכנו לתוך לומן עץ הסימפונות, אשר כרוך בזיהום משני של בלוטות הלימפה הפריקרדיאליות.

במקרה של שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בטניות, הסיבוכים עשויים לכלול היווצרות כיבים, חסימת מעיים או חסימה חלקית של המעיים, דליות של ורידי הבטן, מיימת, דלקת הצפק השחפתית וכו'.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון שחפת בבלוטות הלימפה

כיום, אבחון שחפת בלוטות הלימפה, בנוסף לאנמנזה ובדיקה, כולל בדיקות דם: קליניות וביוכימיות (כולל רמת לימפוציטים מסוג T).

בדיקת טוברקולין תוך-עורית (מבחן מנטו) היא חובה. פרטים נוספים בפרסום - שחפת: גילוי של Mycobacterium tuberculosis

אבחון אינסטרומנטלי כולל רדיוגרפיה, אולטרסאונד, CT, ובמקרים מסוימים MRI. ביופסיה כריתה של בלוטת הלימפה המודלקת משמשת לבדיקה היסטומורפולוגית שלאחר מכן של תוכנה. במקרה של בלוטות לימפה מושפעות ממיקומה עמוק, השיטה המועדפת עשויה להיות בדיקת אולטרסאונד אנדוסקופית עם ביופסיה.

נגעים שחפתיים בבלוטות הלימפה המזנטריות, אפילו בבדיקת רנטגן, דומים מאוד לאבנים בכליות או בכיס מרה, ולעתים קרובות נדרשת אורו- או כולאנגיוגרפיה. ובמקרה של נגעים גרנולוטומטיים גדולים במיוחד של בלוטות הלימפה במזנטריה (עד 8-10 ס"מ קוטר), ייתכן שיהיה צורך בלפרוטומיה.

בהינתן הארסיות הגבוהה של M. tuberculosis, קשה להפריז בתפקיד האבחנה המבדלת של מחלה זו. לדוגמה, יש לשלול לימפדנופתיה של הצוואר (לימפדניטיס) הנגרמת על ידי מיקובקטריה אטיפית (Mycobacterium scrofulaceum) ופתוגנים אחרים (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu וכו').

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של שחפת הממוקמת בבלוטות הלימפה התוך-בית החזה נועד להבדיל בינה לבין היפרפלזיה של בלוטות הלימפה, לימפוגרנולומטוזיס, לוקמיה לימפוציטית, ביטויים של סרטן ריאות, גרורות של קרצינומה, גידולים וציסטות של בלוטת התימוס או הסמפונות, טרטומה, סרקואידוזיס וכו'.

שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בטניות יכולה לחקות מספר הפרעות בטן אחרות, כגון סרטן הלבלב, גרורות בבלוטות הלימפה ולימפומה. רופאים יכולים להיות קשים להבחין בין שחפת בבלוטות הלימפה המזנטריות לבין דלקת התוספתן כרונית, סרטן בלוטות הלימפה האילאוצקליות ולימפומה על שם בורקיט.

שחפת של בלוטות הלימפה של לוקליזציה תוך-בטנית עשויה להיראות כמו ציסטה או גידול ממאיר של הלבלב, מה שיוצר בעיות אבחון חמורות.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

יַחַס שחפת בבלוטות הלימפה

יש לציין מיד כי טיפול בשחפת בלוטות הלימפה יכול להיות תרופתי או כירורגי. רופאים טוענים כי לא יעזרו קומפרסים בשחפת בלוטות הלימפה, וממליצים על נטילת ויטמינים (הם יהיו שימושיים).

תרופות קו ראשון נגד שחפת המשמשות בטיפול משולב למחלה זו כוללות את התרופות הבאות:

איזוניאזיד (איזוניזיד, טובאזיד, דינאקרין, פיראזידין, יוטיזון ושמות מסחריים אחרים) ניתנת תוך שרירית או תוך ורידית, וטבליות (100, 200 ו-300 מ"ג) נלקחות דרך הפה בקצב של 5-15 מ"ג לקילוגרם משקל גוף ליום (בשלוש מנות במהלך היום). משך הטיפול נקבע על ידי הרופא. ייתכנו תופעות לוואי בצורת כאב ראש, בחילות והקאות, אורטיקריה, נדודי שינה, הידרדרות בתפקוד הכבד, כאבים לאורך העצבים ההיקפיים ונמנום. תרופה זו אינה ניתנת לטיפול באפילפסיה, בעיות בכבד ובבלוטת התריס, טרשת עורקים, אסתמה, מחלות אוטואימוניות עוריות.

האנטיביוטיקה ריפמפיצין (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) ניתנת במינון של 450 מ"ג פעם ביום (שעה לפני הארוחות). תופעות הלוואי כוללות בעיות בעיכול, תפקוד לקוי של הלבלב והכבד וירידה בלוקוציטים בדם. ורשימת התוויות נגד כוללת פתולוגיות של הכליות, הריון וילדות מוקדמת.

התרופה נגד שחפת, נתרן פארא-אמינוסליצילאט (מלח נתרן PAS), בצורת אבקה להכנת תמיסה, נלקחת בדרך כלל בשתי שקיות ביום (לא יותר מ-12 גרם), תוך המסת האבקה במים חמים (חצי כוס למנה בודדת). תרופה זו אסורה במקרים של דלקת בכליות, דלקת כבד ושחמת הכבד, מחלות כיביות במערכת העיכול (לא רצוי ליטול אותה אם יש לך בעיות בבלוטת התריס); ותופעות הלוואי שלה כוללות אובדן תיאבון, בחילות והקאות, כאבי בטן, עוויתות בסימפונות, כאבי מפרקים.

סידן בנזאמידוסליצילאט (Bepask) בצורת אבקה או טבליות משמש באותו אופן.

טיפול כירורגי

טיפול כירורגי בשחפת של בלוטות הלימפה כרוך בהסרת תוכן התצורה הגרנולוטומטית בבלוטת הלימפה לאחר פתיחתה, ולאחר מכן חיטוי (ובמידת הצורך) ניקוז.

פטיזיולוגים מערביים משתמשים בשיטה כירורגית כמו כריתה של בלוטות לימפה שחפתיות, אך רק במקרים חריגים ובמקומות נגישים. כמו כן, ניתן להסיר את הבלוטות הפגועות בצוואר באמצעות שאיבה חוזרת או גרידה (גירוד).

עם זאת, כפי שמראה הניסיון, יש לשקול כריתה כתוספת לטיפול אנטיביוטי. לדוגמה, הסרת בלוטת הלימפה הפרוטידית שנפגעה על ידי מיקובקטריה של שחפת מובילה לעיתים קרובות להישנות של שחפת בלוטות הלימפה, וגם מעוררת את התפשטות הזיהום לאיברים אחרים. בנוסף, בעת הסרת בלוטות לימפה צוואריות, קיים סיכון לפגיעה בעצב הפנים.

לכן הטיפול היעיל ביותר נחשב לטיפול אנטיביוטי מסורתי - למשך חודשיים-שלושה.

מְנִיעָה

המניעה העיקרית היא חיסון BCG. קראו את כל הפרטים במאמר - מניעה סניטרית וחברתית של שחפת.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

תַחֲזִית

שחפת ניתנת לריפוי אם האבחון נעשה מוקדם מספיק ומתחילים טיפול מתאים. לפיכך, עם טיפול הולם, שחפת של בלוטות הלימפה בצוואר נותנת כמעט 98% רמיסיה קלינית.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]