שחפת ראשונית - פתוגנזה

שחפת ראשונית מלווה בנזק לבלוטות הלימפה, בריאות, פלאורה, ולפעמים גם לאיברים אחרים: כליות, מפרקים, עצמות, הצפק. אזור הדלקת הספציפית יכול להיות קטן מאוד ולהישאר מוסתר במהלך הבדיקה. עם נפח נזק גדול, הוא מתגלה בדרך כלל במהלך בדיקה קלינית ורדיולוגית של המטופל.

ישנן שלוש צורות עיקריות של שחפת ראשונית:

• הרעלת שחפת;
• שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה;
• קומפלקס שחפת ראשוני.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

הרעלת שחפת

שיכרון שחפתי הוא צורה קלינית מוקדמת של שחפת ראשונית עם נזק ספציפי מינימלי. הוא מתפתח אצל אנשים עם הפרעות תפקודיות קלות יחסית במערכת החיסון. כתוצאה מהיווצרות תוצרים רעילים, מתרחשות בקטרמיה וטוקסמיה חולפת, מה שמגביר את הרגישות הספציפית של רקמות למיקובקטריה ולתוצרים המטבוליים שלהן ומגביר את הנטייה לתגובות רקמתיות-אלרגיות בולטות.

מיקובקטריה בהרעלת שחפת נמצאת בעיקר במערכת הלימפה, מתיישבת בהדרגה בבלוטות הלימפה וגורמת להיפרפלזיה של רקמת הלימפה. כתוצאה מכך, מתפתחת מיקרופוליאדנופתיה, האופיינית לכל צורות השחפת הראשונית.

שיכרון שחפתי מתבטא בהפרעות תפקודיות שונות, רגישות גבוהה לשחפת ומיקרופוליאדנופתיה. משך השיכרון השחפתי כצורה של שחפת ראשונית אינו עולה על 8 חודשים. בדרך כלל הוא מתקדם לטובה. התגובה הדלקתית הספציפית שוככת בהדרגה, גרנולומות שחפתיות מבודדות עוברות טרנספורמציה של רקמת חיבור. מלחי סידן שקעים באזור הנמק השחפתי ונוצרות מיקרו-הסתיידויות.

לעיתים, הרעלת שחפת הופכת לכרונית או מתקדמת עם היווצרות צורות מקומיות של שחפת ראשונית. התפתחות הפוכה של הרעלת שחפת מואצת על ידי טיפול בתרופות נגד שחפת.

שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה

שחפת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה היא הצורה הקלינית הנפוצה ביותר של שחפת ראשונית, המשפיעה על קבוצות שונות של בלוטות לימפה תוך-בית החזה. דלקת מתפתחת לרוב בבלוטות הלימפה של הקבוצות הברונכופולמונריות והטרכאוברונכיאליות, בדרך כלל ללא מעורבות של רקמת הריאה בתהליך הספציפי. נגעים שחפתיים של בלוטות הלימפה של הקבוצה הברונכופולמונרית נקראים לעתים קרובות ברונכואדניטיס.

לאחר הדבקה ב-Mycobacterium tuberculosis, מתפתחת תגובה היפרפלסטית בבלוטות הלימפה ולאחר מכן היווצרות גרנולומות שחפתיות. התקדמות הדלקת הספציפית מובילה להחלפה הדרגתית של רקמת הלימפה בגרגורים שחפתיים. שטח הנמק הקזוזי יכול לגדול משמעותית עם הזמן ולהתפשט כמעט לכל בלוטת הלימפה. שינויים דלקתיים פארא-ספציפיים ולא ספציפיים מתרחשים ברקמה הסמוכה, הסמפונות, כלי הדם, גזעי העצבים ופלאורה המדיאסטינומית. התהליך הפתולוגי מתקדם ומשפיע על בלוטות לימפה אחרות, שלא השתנו בעבר, של המדיאסטינום. הנפח הכולל של הנזק המקומי יכול להיות משמעותי למדי.

בהתאם לגודל בלוטות הלימפה התוך-בית החזה הפגועות ולאופי התהליך הדלקתי, המחלה מחולקת באופן קונבנציונלי לצורות מסתננות וצורות גידוליות (דמויות גידול). הצורה המסתננת נתפסת כתגובה היפרפלסטית בעיקר של רקמת בלוטת הלימפה עם נמק קייסוזי קל וחדירה פריפוקלית. הצורה הגידולית קשורה לנמק קייסוזי בולט בבלוטה הלימפה ותגובה מסתננת חלשה מאוד ברקמות הסובבות.

מהלך שחפת לא מסובכת של בלוטות הלימפה התוך-בית החזה הוא לרוב חיובי, במיוחד עם אבחון מוקדם וטיפול בזמן. הסננה פריפוקלית נעלמת, הסתיידויות נוצרות באתר הגושים הקזוזיים, קפסולת בלוטות הלימפה מתפתחת בהיאליניזציה, ומתפתחים שינויים סיביים. החלמה קלינית עם היווצרות שינויים שיוריים אופייניים מתרחשת בממוצע 2-3 שנים לאחר הופעת המחלה.

מהלך מסובך או מתקדם של שחפת בבלוטות הלימפה התוך-בית החזה יכול להוביל לנזק ספציפי לרקמת הריאה. הכללה לימפטית-המטוגנית וברונכוגנית של התהליך נצפית בחולים עם הפרעות מתקדמות במערכת החיסון, אשר מעמיקות על רקע שחפת. לרוב זה קורה עם גילוי מאוחר של המחלה וטיפול לא מספק.

קומפלקס שחפת ראשוני

קומפלקס השחפת הראשוני הוא הצורה החמורה ביותר של שחפת ראשונית, המשפיעה הן על קומפלקס השחפת הראשוני והן על הפתוגן, הקשורה לאלימות גבוהה ולפגיעה משמעותית בחסינות התאית.

קומפלקס שחפת ראשוני הוא צורה קלינית מקומית של שחפת ראשונית, שבה נבדלים שלושה מרכיבים של נזק ספציפי: השפעה ראשונית עם תגובה פריפוקלית, שחפת של בלוטת הלימפה האזורית ואזור הלימפנגיטיס השחפתי המחבר ביניהם.

קומפלקס שחפת ראשוני עם נגעים בריאות ובלוטות הלימפה התוך-בית-החזה יכול להתפתח בשתי דרכים. במקרה של זיהום מסיבי הנישא באוויר עם מיקובקטריה שחפת אלימה, פגיעה ריאתית ראשונית בצורת דלקת ריאות אצינוסית או אונתית עם אזור של דלקת פריפוקלית מתרחשת במקום החדרתן לרקמת הריאה. הפגיעה ממוקמת באזורים מאווררים היטב של הריאה, בדרך כלל תת-פלאורלית. התגובה הדלקתית מתפשטת לדפנות כלי הלימפה. מיקובקטריה שחפת חודרת לבלוטות הלימפה האזוריות עם זרימת הלימפה. החדרת מיקובקטריה מובילה להיפרפלזיה של רקמת הלימפה ולהתפתחות דלקת, אשר לאחר שלב תפליט לא ספציפי לטווח קצר מקבלת אופי ספציפי.

כך נוצר קומפלקס, המורכב מאזור נגוע בריאה, לימפנגיטיס ספציפית ואזור של דלקת שחפת בבלוטות הלימפה האזוריות.

בנוסף, עם זיהום מוטס, מיקובקטריה של שחפת יכולה לחדור דרך הקרום הרירי השלם של הסמפונות אל תוך מקלעת הלימפה הפריא-ברונכיאלית וממשיכה אל בלוטות הלימפה של שורש הריאה והמדיאסטינום, שם מתפתחת דלקת ספציפית. תגובה דלקתית לא ספציפית מתרחשת ברקמות הסמוכות. ההפרעות הנובעות מכך מובילות ללימפוסטזיס ולהרחבת כלי הלימפה.

מסלול התפתחות לימפוגני רטרוגרדי אפשרי. כאשר דלקת מתפשטת מבלוטות לימפה לדופן של סימפונות סמוכים, מיקובקטריה יכולה לחדור לרקמת הריאה דרך המסלול הסימפונותי. החדרת מיקובקטריה לרקמת הריאה גורמת להתפתחות תגובה דלקתית, שבדרך כלל משפיעה על הברונכיולה הסופית, מספר אציני ואונות. הדלקת מקבלת במהירות אופי ספציפי: נוצר אזור של נמק קייסוזי מוקף בגרגירים. לפיכך, לאחר פגיעה בבלוטות הלימפה התוך-בית-החזה, נוצר המרכיב הריאתי של קומפלקס השחפת הראשוני.

במכלול השחפת הראשוני, נצפים שינויים ספציפיים, פארא-ספציפיים ולא ספציפיים נרחבים. עם זאת, הנטייה למהלך שפיר של המחלה נותרת בעינה. ההיפוך מתרחש באיטיות. אבחון מוקדם של מכלול השחפת הראשוני ותחילת טיפול הולם בזמן תורמים לתוצאה חיובית.

עם התפתחות הפוכה של קומפלקס השחפת הראשוני, חדירת הפריפוקלים נעלמת בהדרגה, גרגירים הופכים לרקמה סיבית, מסות קייסיות הופכות צפופות יותר וספוגות במלחי סידן. קפסולה היאלינית מתפתחת סביב הנגע הנוצר. בהדרגה, נוצר נגע גון במקום הרכיב הריאתי. עם הזמן, נגע הגון עשוי לעבור אוסיפיקציה. בבלוטות הלימפה, תהליכי תיקון דומים מתרחשים מעט יותר לאט ומסתיימים גם בהיווצרות הסתיידויות. ריפוי לימפנגיטיס מלווה בדחיסה סיבית של הרקמות הפריברונקיאליות והפריווסקולריות.

היווצרות מוקד Ghon ברקמת הריאה והיווצרות הסתיידויות בבלוטות הלימפה היא אישור מורפולוגי לריפוי קליני של קומפלקס השחפת הראשוני, המתרחש בממוצע 3.5-5 שנים לאחר הופעת המחלה.

בחולים עם חוסר חיסוני חמור, שחפת ראשונית לעיתים מקבלת מהלך כרוני, גלי ומתקדם בהתמדה. בבלוטות הלימפה, יחד עם הסתיידויות הנוצרות באיטיות, מתגלים שינויים קייסוזיים-נקרוטיים חדשים. קבוצות חדשות של בלוטות לימפה מעורבות בהדרגה בתהליך הפתולוגי, ונצפו גלים חוזרים ונשנים של פיזור לימפו-המטוגני עם נזק לחלקים שלא השתנו בעבר של הריאות. מוקדי פיזור המטוגני נוצרים גם באיברים אחרים: כליות, עצמות, טחול.

בכל צורות השחפת הראשונית, ההתפתחות ההפוכה של תהליך השחפת והריפוי הקליני מלווים במותן של רוב המיקובקטריות ובחיסולן מהגוף. עם זאת, חלק מהמיקובקטריות הופכות לצורות L ונשארות במוקדים שיוריים לאחר שחפת. המיקובקטריות המשתנות והלא מסוגלות להתרבות שומרות על חסינות לא סטרילית נגד שחפת, מה שמבטיח עמידות אנושית יחסית לזיהום שחפת חיצוני.