דלקת כוריואידים

המונח "דלקת כורואיד" מאחד קבוצה גדולה של מחלות שמקורן דלקתי, המתפתחות בדום הכורואיד עצמו. דלקת כורואיד מבודדת נצפית לעיתים רחוקות, מכיוון שהרשתית ועצב הראייה מעורבים בדרך כלל בתהליך הפתולוגי בשלב מוקדם, וכתוצאה מכך דלקת כוריאוטרטיניטיס, נוירורטינוכורואידיטיס או נוירו-אובאיטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל דלקת הכורואיד

הופעת מחלות דלקתיות של הכורואיד נגרמת על ידי גורמים חיידקיים, ויראליים, טפיליים, פטרייתיים, רעילים, קרינתיים ואלרגיים. דלקת כורואיד יכולה להיות ביטוי של מספר מחלות מערכתיות, כמו גם כמה מצבים אימונופתולוגיים. הזיהומים הנפוצים ביותר הגורמים להתפתחות דלקת כורואיד הם טוקסופלזמוזיס, שחפת, היסטופלזמוזיס, טוקסוקריזיס, קנדידה, עגבת, כמו גם זיהומים ויראליים (בעיקר מקבוצת הרפס), אשר יכולים לגרום לתמונה קלינית של נוירורטינוכורואידיטיס חריפה או לגרום לדלקת כורואידיטיס חמורה ומפושטת במצבים של דיכוי חיסוני (באיידס, השתלת איברים וכו'). המבנה האנטומי של הכורואיד יוצר תנאים נוחים להתפתחות התהליך הדלקתי, מכיוון שרשת כלי הדם של הכורואיד היא אתר המעבר והשקיעה של מספר רב של גורמים זיהומיים, תוצרים רעילים ואנטיגנים.

[ 7 ], [ 8 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות דלקת כורואידיטיס כוללים טראומה, היפותרמיה, היחלשות הגוף וכו'.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פתוגנזה

עד כה, חשיבותו של הגורם הזיהומי בפתוגנזה של דלקת הכורואידיטיס לא נקבעה סופית והיא נושא לדיון בספרות, אם כי תפקידו בזיהומים ויראליים ובחולים עם חסינות מדוכאת ברור. חשיבות רבה מיוחסת לגורמים גנטיים (בקרה גנטית על התגובה החיסונית) ולתגובות תאיות מקומיות. אחת החוליות העיקריות בפתוגנזה של דלקת הכורואידיטיס היא תגובות אוטואימוניות לאנטיגנים שונים, כולל שלהם (אנטיגן S ברשתית), הנובעות בקשר לנזק לרקמת העין, למשל, עם הישארות של וירוס או שקיעת קומפלקסים חיסוניים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

תסמינים דלקת הכורואיד

תלונות על הבזקים, ריצוד ו"זבובים" מעופפים מול העיניים, ערפול וירידה בראייה, עכירות מרחפת, עיוות של עצמים, ירידה בראייה בדמדומים מתרחשות כאשר התהליך ממוקם בחלק האחורי של העין, ומערב את הרשתית והזגוגית בתהליך הפתולוגי. כאשר מוקד הדלקת ממוקם באופן היקפי, תלונות לרוב נעדרות, ולכן המחלה מתגלה בטעות במהלך אופטלמוסקופיה.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

טפסים

דלקת הקורואיד יכולה להיות אנדוגנית, כלומר נגרמת על ידי וירוסים, חיידקים או פרוטוזואה וטפילים המסתובבים בדם, ואקסוגנית, המתרחשת עם אירידוציקליטיס טראומטית ומחלות קרנית.

בהתבסס על לוקליזציה של התהליך, דלקת הכורואיד מחולקת למרכזית (החדירה ממוקמת באזור המקולרי), פריפאפילרית (מוקד הדלקת ממוקם ליד או סביב ראש עצב הראייה), משוונית (באזור המשווה) והיקפית (בפריפריה של הפונדוס ליד קו המשונן).

בהתאם לשכיחות התהליך, דלקת הכורואיד יכולה להיות מוקדית, מפושטת רב-מוקדית (multifocal) ומפושטת.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

סיבוכים ותוצאות

דלקת כורואיד עלולה להיות מסובכת על ידי ניוון משני והפרדת רשתית אקסודטיבית, דלקת עצב עם מעבר לאטרופיה משנית של עצב הראייה, דימומים נרחבים לתוך הגוף הזגוגי עם עגינה לאחר מכן. דימומים לתוך הכורואיד והרשתית עלולים להוביל להיווצרות צלקות רקמת חיבור גסות וקרומים חדשים-וסקולריים, המלווים בירידה משמעותית בחדות הראייה.

בתהליך המוקדי, נמצא חדירה מוגבלת המורכבת מאלמנטים לימפואידיים סביב כלי הדם המורחבים בכל שכבות הכורואיד עצמן. בכורואידיטיס מפושטת, החדירה הדלקתית מורכבת מלימפוציטים, תאי אפיתליואיד ותאים ענקיים הדוחסים את מקלעת כלי הדם. כאשר הרשתית מעורבת בתהליך הפתולוגי, נצפית הרס של שכבת אפיתל הפיגמנט, בצקת ודימום. ככל שהתהליך מתפתח, האלמנטים התאיים של החדירה מוחלפים על ידי פיברובלסטים וסיבי רקמת חיבור, וכתוצאה מכך נוצרת רקמת צלקת. שרידי כלי הדם הכורואידיים הגדולים שהשתנו נשמרים בצלקת החדשה שנוצרה, וריבוי של אפיתל הפיגמנט של הרשתית נצפית לאורך פריפריה של הצלקת.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון דלקת הכורואיד

האבחנה נקבעת על סמך תוצאות אופטלמוסקופיה ישירה והפוכה, FAG, מחקרים אימונולוגיים וביוכימיים, רישום ERG ו-EOG וכו'. ב-30% מהמקרים לא ניתן לקבוע את האטיולוגיה.

אופתלמוסקופיה מגלה חדירות כוריורטיניות, אקסודטים פארא-וסקולריים, התואמים לסקוטומות בשדה הראייה. עם דלקת פעילה, מוקדים אפרפרים או צהבהבים עם קצוות מטושטשים הבולטים לתוך הגוף הזגוגי נראים על קרקעית העין; כלי הדם של הרשתית עוברים עליהם ללא הפרעה. מוקדי הדלקת עשויים להשתנות בגודל ובצורה, לרוב עגולים, גודלם שווה פי 0.5-1.5 מקוטר דיסק עצב הראייה. מוקדים קטנים או גדולים מאוד נצפים לעיתים רחוקות. במהלך תקופה זו, דימומים לתוך הכורואיד, הרשתית והזגוגית אפשריים. ככל שהתהליך מתקדם, נצפית עכירות רשתית מעל המוקד הכורואידי; כלי דם קטנים ברשתית באזור הבצקת הופכים לבלתי נראים. במקרים מסוימים, מתפתחת עכירות בחלקים האחוריים של הגוף הזגוגי עקב חדירתו על ידי אלמנטים תאיים ויצירת ממברנות. תחת השפעת הטיפול, המוקד הכוריורטיני משתטח, הופך שקוף ומקבל קצוות ברורים יותר. כאשר התהליך הדלקתי שוכך, מופיעה פיגמנטציה בצורת נקודות קטנות בגבול הנגע. כלי דם קטנים ובינוניים של הכורואיד נעלמים באתר הנגע, הכורואיד הופך דק יותר, והסקלרה זורחת דרכה. אופטלמוסקופיה מראה נגע לבן או נגע עם כלי דם גדולים של הכורואיד וגושי פיגמנט. גבולות ברורים ופיגמנטציה של הנגע מצביעים על מעבר דלקת לשלב של ניוון של הכורואיד ואפיתל הפיגמנט של הרשתית.

כאשר הדלקת ממוקמת ליד דיסק עצב הראייה, התהליך הדלקתי עלול להתפשט לעצב הראייה. במקרים כאלה, מופיעה סקוטומה אופיינית בשדה הראייה, המתמזגת עם זו הפיזיולוגית. אופטלמוסקופיה מגלה גבולות מטושטשים של עצב הראייה. מתפתחת כוריורטיניטיס פריאפילרית, הנקראת נוירורטיניטיס פריאפילרית, רטינוכורואידיטיס ג'וקסטאפאפילרית של ינסן, או רטיניטיס סירקופפילרית.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל מבוצע בשלב מוקדם של רטיניטיס אקסודטיבית חיצונית, נבוס ומלנומה כורואידלית. בניגוד לדלקת כורואידלית, רטיניטיס אקסודטיבית מאופיינת בשינויים בכלי הדם ברשתית, מיקרו- ומקרו-אנוריזמות, שאנטים עורקיים המזוהים על ידי אופתלמוסקופיה ו-FAG. נבוס כורואידלי מוגדר על ידי אופתלמוסקופיה כאזור שטוח בצבע צפחה או אפור-צפחה עם גבולות ברורים, הרשתית שמעליו נותרה ללא שינוי, חדות הראייה אינה מופחתת. למלנומה כורואידלית תסמינים קליניים ותפקודיים אופייניים. האבחנה מתבררת באמצעות בדיקות אלקטרופיזיולוגיות (ERG, EOG), אולטרסאונד ובדיקות רדיואיזוטופיות.