פיודרמיטיס

פיודרמטיטיס (ביוונית פיון - מוגלה, דרמה - עור) היא מחלת עור מוגלתית הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים פיוגניים, בעיקר סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, ופחות שכיחים מיקרואורגניזמים אחרים.

פיודרמה היא נגע עור מוגלתי, שגורם המחלה העיקרי שלו הוא סטפילוקוקוס, ופחות סטרפטוקוקוס. תהליכים פיוקורטיקוקוקוסיים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים אחרים מהווים פחות מ-1%. בנוסף לאלריות של סטרפטוקוקוס וסטפילוקוקוס, אופי השפעתם השונה על העור, אשר קובע במידה רבה את הצורה הקלינית של המחלה, מצבו הכללי של הגוף הוא בעל חשיבות רבה בהתפתחות התהליך, בעיקר חוסר בחסינות הומורלית ותאית וגורמי הגנה לא ספציפיים, ירידה בתפקוד החיידקי של העור, במיוחד בצורות כרוניות (פורונקולוזיס, פיודרמה כיבית כרונית וכיבתית-וגטטיבית), נוכחות מוקדי זיהום כרוני או נשיאת פלורת קוקוס פתוגנית על הריריות הריריות, בעיקר האף והלוע, וכן רגישות ספציפית לפיוקוקוס. הוכח שברוב המקרים, סוגי הפאג'ים של סטפילוקוקוס פתוגניים שבודדו מנגעים, עור שלא השתנו קלינית של חולים עם פיודרמה כרונית וממוקדי זיהום מוקדיים חופפים. לסטפילוקוקים המבודדים מהאף והלוע יש את הפתוגניות הגבוהה ביותר.

מחלות פוסטולריות של העור ושכבת השומן התת עורית מהוות 10-15% מכלל המחלות עם אובדן זמני של כושר עבודה ותופסות את המקום הראשון מבחינת תדירות הביקורים במוסדות דרמטולוגיים: עד 30% אצל מבוגרים ועד 37% אצל ילדים.

פיודרמה היא מחלה של העור ושכבת השומן התת עורית המתרחשת כתוצאה מחדירה חיצונית של קוקוס פיוגני או פיוקוקים (סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים) לעור.

פיודרמה מתרחשת בעיקר או כסיבוך לאחר מחלות אחרות.

סטרפטוקוקים וסטפילוקוקים נמצאים לעיתים קרובות בסביבה האנושית (באוויר, באבק בתוך הבית, על בגדי אדם ועור).

כאשר העור ניזוק (שפשופים, סדקים, פציעות), מזוהם בשמנים דליקים, אבק, נוזלים דליקים, או כאשר העור אינו מטופל כראוי, תפקודיו, כולל תפקוד ההגנה שלו, מופרעים. התפתחות המחלה מתאפשרת על ידי ירידה בהגנה החיסונית של הגוף, הפרה של הרכב הזיעה ושינויים ב-pH של מעטפת המים-ליפידים של העור, הרכב וכמות הסבום, תזונה לא מאוזנת, הפרעות אנדוקריניות (סוכרת וכו'), היפווויטמינוזיס, היפותרמיה, עייפות יתר וכו'.

על פי העיקרון האטיולוגי, נבדלים סטפילודרמה, סטרפטודרמה ומעורבת - סטרפטוסטפילודרמה. נבדלים הגרסאות הבאות של סטפילודרמה: שטחית - אוסטאופוליקוליטיס, פוליקוליטיס, סיקוזיס וכו'; עמוקה - פורונקל, קרבונקל וכו'.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים ופתוגנזה של פיודרמה

לרוב, הגורמים למחלות עור מוגלתיות הם חיידקים פיוגניים סטפילוקוקים, סטרפטוקוקים, לעתים רחוקות פנאומוקוקים, גונוקוקים, פסאודומונס אירוגינוזה וכו', כמו גם תוצרי פעילותם החיונית - רעלים (נקרוסוקסים), אנזימים (היאלורונאן).

אצל מבוגרים, זיהום באוטופלורה של פני העור, ריריות או ממוקדים של זיהום מוגלתי כרוני (דלקת שקדים, דלקת אוזניים, סינוסיטיס, פריודונטוזיס וכו') שכיח יותר. פחות שכיח הוא זיהום אקסוגני עם זנים פתוגניים או מגפתיים של סטפילוקוקים. דרך זיהום זו נצפית בעיקר בקבוצות ילדים ובמוסדות רפואיים.

גורמים חיצוניים: זיהום עור; הפרשת זיעה וחלב לקויה; שריה; מיקרו-טראומה (תעשייתית, ביתית, גרידה עורית בדרמטוזות מגרדות); פעולת כימיקלים המסירים שומן ומגרים את העור (ממסים אורגניים, שמני סיכה, אמולסיות קירור, תמיסות אלקליות וכו'); בגדי עבודה מזוהמים; הפרעות עור טרופיות כתוצאה מפגיעה בעצבוב ובמחזור הדם.

גורמים אנדוגניים: ליקוי ראשוני ומשני של המערכת החיסונית התקינה; עייפות גופנית ונפשית; תזונה לא מספקת או לא מספקת; הפרעות נוירואנדוקריניות; שימוש בתרופות מדכאות חיסון; מחלות קשות; שכרות כרונית; היפווויטמינוזיס; סוכרת; מחלות עיכול; דיסבקטריוזיס; אנמיה; מוקדי זיהום מוקדי כמקור לרגישות ואוטוזיהום.

בשלב הראשון של זיהום סטפילוקוקלי, תגובות מיקרו-מקרופאגים תאיות שולטות, כמו גם קרישת פלזמה, מה שמוביל לפקקת של כלי הדם הקטנים הלימפטיים והורידיים המגבילים את המוקד המוגלתי.

בשלב השני של הזיהום, נכנסים לתמונה האנזים הפיברינוליטי והיאלורונידאז. נגעים סטפילוקוקליים בעור כוללים בדרך כלל היווצרות של מוקדים עמוקים ומוגבלים של דלקת מוגלתית או מוגלתית-נמקית עם מיקוד דומיננטי בזקיק השערה, בבלוטות החלב או הזיעה.

נגעים סטרפטוקוקליים בעור מתבטאים בדלקת סרוזית חריפה עם היווצרות שלפוחיות תת-קרניות או שלפוחיות - מה שנקרא פליקטנולות, נוטות לצמיחה היקפית מהירה ואיחוי.

סיווג ותסמינים של פיודרמה

אין סיווג מקובל באופן כללי של פיודרמה. הסיווג הנפוץ והמעשי ביותר מבוסס על העיקרון האטיולוגי. על פי סיווג זה, נבדלים נגעי עור סטפילוקוקליים, סטרפטוקוקליים ומעורבים (סטרפטו-סטפילוקוקליים). בנוסף, כל קבוצה מחולקת לפיודרמה שטחית ועמוקה, שיכולה להיות חריפה או כרונית.

נגעים שטחיים של עור מוגלתי כוללים את הצורות הנוזולוגיות שבהן האפידרמיס והשכבה העליונה של הדרמיס מושפעות. בפיודרמה עמוקה, הנגע יכול להשפיע לא רק על הדרמיס, אלא גם על ההיפודרמיס.

פיודרמה סטפילוקוקלית, חריפה:

• שטחי - אוסטיופוליקוליטיס, פוליקוליטיס שטחית, אימפטיגו בולוס סטפילוקוקלי (אצל ילדים), פמפיגואיד סטפילוקוקלי של היילוד;
• עמוק - פוליקוליטיס עמוקה, פורונקל, פורונקולוזיס חריפה, קרבונקל, הידראדניטיס, מורסות מרובות של תינוקות.

פיודרמה סטפילוקוקלית, כרונית:

• שטחי - סיקוזיס וולגריס;
• עמוק - פורונקולוזיס כרונית (מקומית וכללית), פוליקוליטיס דקלבינג.

פיודרמה סטרפטוקוקלית חריפה:

• שטחי - אימפטיגו סטרפטוקוקלי, תפרחת חיתולים;
• עמוק - אקטימה סטרפטוקוקלית, אריסיפלס.

פיודרמה סטרפטוקוקלית, כרונית:

• סטרפטודרמה מפושטת כרונית עמוקה.

פיודרמה סטרפטו-סטפילוקוקלית, חריפה:

• שטחי - אימפטיגו וולגריס;
• אקטימה עמוקה - וולגרית.

פיודרמה סטרפטוקוקלית-סטפילוקוקלית, עמוקה, כרונית (פיודרמה כרונית אטיפית):

• פיודרמה כרונית כיבית ומגוון שלה - פיודרמה צ'נקרואידית;
• פיודרמה וגטטיבית כיבית;
• פיודרמה כרונית מורסת ומגוון שלה - אקנה קונגלובטית הפוכה.

• סטפילודרמה חריפה, כרונית.

סטפילודרמה חריפה: אוסטיופוליקוליטיס, פוליקוליטיס, פורונקל, פורונקולוזיס מקומית חריפה, קרבונקל, הידראדניטיס, פמפיגוס אפידמי (סטפילוקוקלי) של יילודים, מורסות מרובות אצל תינוקות.

סטפילודרמה כרונית: סיקוזיס וולגרית, פורונקולוזיס כרונית.

• סטרפטודרמה חריפה: אימפטיגו - אינטריגינוזית, טבעתית, בולוסית; סטרפטודרמה מפושטת חריפה

סטרפטודרמה מפושטת כרונית, אקטימה וולגרית.

• אימפטיגו וולגרי (סטפילודרמה וסטרפטודרמה).

בהתאם לאטיולוגיה, ישנם נגעים עוריים סטרפטוקוקליים, סטפילוקוקליים ומעורבים, בעיקר סטפילוסטרפטוקוקליים; לפי מהלך הנגע, הם מחולקים לחריפים ו(לרוב פחות) כרוניים; לפי עומק הנגע - לשטחיים (בעיקר סטרפטוקוקליים) ועמוקים, בעיקר סטפילוקוקליים או מעורבים.

פריחות עור בפיודרמה הן פולימורפיות. מראה המרכיבים העיקריים של הפריחה תלוי בסוג הפתוגן ובעומק הנגע העורי.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

נגעים חריפים בעור סטרפטוקוקלי

נגעים חריפים של עור סטרפטוקוקלי מתפתחים בעיקר אצל ילדים ונשים צעירות, לרוב ממוקמים על הפנים והידיים, אך יכולים להופיע גם על הריריות הריריות. צורות מפושטות נפוצות נמצאות. הן מופיעות כבועות קטנות ורפויות (פליקטן) עם תוכן שקוף או עכור, מוקפות בהילה קטנה של אדמומיות (אימפטיגו סטרפטוקוקלי). אם מצטרף זיהום סטפילוקוקלי, התוכן הופך במהירות למוגלתי (אימפטיגו וולגריס). סטרפטוקוקוס, לעתים קרובות בשילוב עם סטפילוקוקוס, גורם לנגעים עוריים בין-טריגינוזיים, כמו גם לתהליך פיוגני חמור אצל ילדים - פמפיגוס אפידמי של היילוד, המתבטא באימפטיגו בולוס, שיכול במהירות לתפוס שטחים גדולים של העור, כולל קפלים. נוצרת תמונה קלינית של דלקת עור אקספוליאטיבית של ריטר ביילוד. קבוצה זו של סטרפטודרמה כוללת גם עגבת פוסטרוסיב, שנצפתה אצל ילדים צעירים, המאופיינת קלינית על ידי אלמנטים ארוזיביים-פאפולריים שהתפתחו באתר הפליקטנה, הממוקמים על איברי המין, הישבן והירכיים, ואקטימה, המתרחשת בדרך כלל אצל מבוגרים, שהיא נגע עור פוסטולרי-כיבי, יחיד או, בתדירות נמוכה יותר, מרובה, עם לוקליזציה דומיננטית על השוקיים.

נגעים סטרפטוקוקליים בעור, בניגוד לסטפילודרמה, משפיעים על זקיק השערה החלבי ובלוטות הזיעה. הם מאופיינים בעיקר בנגע דלקתי שטחי של עור חלק עם שחרור של תרבית צריבה. אלמנט הפריחה העיקרי בסטרפטוקוק שטחי הוא שלפוחית שטחית. באותם מיקומים של העור שבהם שכבת הקרנית דקה יחסית, שלפוחית הסטרפטוקוק נראית רפויה, רופפת, היא נקראת פליקטנה. באותם אזורים של העור שבהם יש היפרקרטוזיס (כפות הידיים, הסוליות, אזורים סביב הלשונית), שלפוחיות סטרפטוקוקליות יכולות להיות בעלות מראה מתוח, כיסוי צפוף למדי, תוכן צריבה או עכור.

בנגעים עמוקים של העור עקב סטרפטוקוק, אלמנט הפריחה העיקרי עשוי להיות פוסטולה אפידרמודרמלית עמוקה עם נמק מוגבל של האזור הבסיסי של הדרמיס (אקטימה) או אדמומיות בצקתית עם גבולות ברורים הגדלים במהירות (אריסיפלס).

סטרפטודרמה כרונית כוללת חזזית פשוטה של הפנים, צ'יליטיס זוויתית, פארוניכיה ופיודרמה מפושטת שטחית.

פתומורפולוגיה

באימפטיגו רגיל, נמצאת שלפוחית בעור, הממוקמת ישירות מתחת לשכבת הקרנית, המכילה פיברין, גרנולוציטים נויטרופיליים ומספר קטן של לימפוציטים, ביניהם עשויים להיות שרידים של תאי אפידרמיס המותכים על ידי אנזימים פרוטאוליטיים. בשלבים המאוחרים של התהליך, לאחר פתיחת השלפוחית, שכבת הקרנית נעדרת, ובמקומה נוצרים קרום של פיברין ושאריות גרעיניות של גרנולוציטים נויטרופיליים.

בצורת הבוליאוס של אימפטיגו, השלפוחית, הממוקמת בחלקים העליונים של האפידרמיס, מכילה גרנולוציטים נויטרופיליים וכמות גדולה של תרבית צרבת. עם הזמן, השלפוחית יכולה לכסות כמעט את כל עובי האפידרמיס ולהתכסות בקרום מעל. בדרמיס שמתחת לשלפוחית, ישנה הסתננות משמעותית של גרנולוציטים נויטרופיליים עם תערובת של לימפוציטים.

אקטימה מאופיינת בפגיעה בכל עובי האפידרמיס ובאזורים שמתחתיו של הדרמיס עם היווצרות כיב, שתחתיתו וקצוותיו ספוגים בצפיפות בלימפוציטים עם תערובת של מספר רב של גרנולוציטים נויטרופיליים. האפידרמיס מעובה ובצקתית בקצוות, רקמת החיבור באזור הכיב עשויה להיות נמקית וסופגת בצפיפות בגרנולוציטים נויטרופיליים. נימים בחלק העליון של הדרמיס מורחבים הן בפריפריה והן במרכז הנגע, לעיתים נצפית פקקת.

נגעים בעור הנגרמים על ידי סטפילוקוקים, בניגוד לפיודרמה סטרפטוקוקלית, ממוקמים בבירור בפתחי בלוטות הזיעה וזקיקי השיער.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סטפילודרמה חריפה

נגעים בעור סטפילוקוקלי קשורים בדרך כלל לזקיקי שיער חלביים ובלוטות זיעה (תגובה דלקתית אפוקרינית ואקרינית, שהן גורמות להן, היא מוגלתית או מוגלתית-נמקית. צורות נוזולוגיות שונות של נגעים בעור פוסטולטי יכולות להתבטא באותו אלמנט פריחה, לדוגמה, אוסטיופוליקוליטיס, פוליקוליטיס שטחית וסיקוזיס וולגרית מתבטאות בפוסטולה פוליקולרית, וגוש פוליקולרי דלקתי מתרחש עם פוליקוליטיס (שטחית ועמוקה) דקלית, לפעמים עם פרונקל קטן. בלוטה דלקתית מזוהה עם תחילת פרונקל, קרבונקל, מורסות מרובות אצל תינוקות (פסאודופורונקולוזיס). במקרים מסוימים (בעיקר אצל ילדים), שלפוחית עשויה להיווצר במקום חדירת הסטפילוקוק לעור. זאת בשל הרס הקשרים בין תאי השכבה הגרגירית של האפידרמיס עם רעלן סטפילוקוקלי (zxfoliatin). אותו אלמנט פריחה ראשוני (שלפוחית) נצפה בפיודרמה סטרפטוקוקלית שטחית.

סטפילודרמה חריפה יכולה להופיע בצורה של פריחות מוגלתיות קטנות שטחיות מלאות בתוכן מוגלתי, שבמרכזן יש שיער (אוסטיופוליקוליטיס, פוליקוליטיס), או מוגלות עמוקות (פרונקל, קרבונקל).

מחלות סטפילוקוקליות חריפות של בלוטות הזיעה נצפות אצל ילדים בצורת פסאודופורונקולוזיס (מילים אחרות: מורסות מרובות של יילודים), כאשר נוצרות פוסטולות סביב צינורות ההפרשה של בלוטות הזיעה, כמו גם נגעים עמוקים המורססיים המופרדים בחדות, הממוקמים בעיקר על הגוף. נגעים דומים ניתן לראות גם אצל מבוגרים, אך במקומות בהם בלוטות אפוקריניות ממוקמות (הידרדניטיס). במקרה זה, התהליך הדלקתי ממוקם בחלקים העמוקים של הדרמיס וברקמה התת עורית בצורת מוקד חדירה כואב דמוי גידול, אשר, בהתגברות מהירה, מתמזג עם העור, בתחילה ללא שינוי, ואז מקבל צבע כחלחל-אדום ולאחר מכן ריכוך והפרדה של תוכן מוגלתי-דמי.

צורות כרוניות של סטפילולרמיה כוללות סיקוזיס סטפילוקוקלית, המאופיינת בהתפתחות של פוליקוליטיס בקרקפת, לרוב באזור השפם והזקן, לעיתים מלווה בצלקות (סיקוזיס לופואידית), מה שנקרא אקנה קלואידית של צוואר ארמן, הממוקמת בחלק האחורי של הצוואר על הגבול עם הקרקפת, המתבטאת קלינית בנוכחות פוליקוליטיס חוזרת דמוית אקנה הממוקמת על עור סקלרוטי, מעובה בצורת צדפה; פוליקוליטיס מורסס ומתערערת של ראש הופמן, נוטה למורסות, היווצרות נגעים נרחבים עם דרכי פיסטוליות, טרשת ונשירת שיער.

[ 16 ], [ 17 ]

פיודרמה צמחונית

פיודרמה צמחית (סי: pyoderma ulcerative-vegetans) מאופיינת בנוכחות נגעים כיוביים המכוסים בגרגירים רפויים, וגטציות, הממוקמים על הידיים, השוקיים ובאזור קפלי העור; פיודרמה צ'נקרואידית מתבטאת בדרך כלל ככיב בודד בגודל קטן עם דחיסה בבסיס, מה שהופך אותה לדומה לצ'נקרה עגבתית, במיוחד משום שמיקומה הנפוץ ביותר הוא איברי המין וחלל הפה, לעתים קרובות עם עלייה בבלוטות הלימפה האזוריות.

סימנים אופייניים לפיודרמה צמחית הם היפרפלזיה פסאודו-אפיתליומטוטית של האפידרמיס, כמו גם מיקרו-אבצסים בדרמיס ובתוך האפידרמיס. המיקרו-אבצסים מכילים מספר רב של גרנולוציטים נויטרופיליים, כולל תאי פלזמה, לימפוציטים וגרנולוציטים אאוזינופיליים. תאים מסתננים חודרים לאפידרמיס ואז אל פני השטח שלו, ויוצרים קרום. חלק מהגבשושיות העוריות נקיות מחדירה, אך הגידולים האפידרמליים מוארכים. המחלה נבדלת מפמפיגוס צמחית, בלסטומיקוזיס, שחפת יבלתית וברומדרמה.

היסטוגנזה

בצורות שונות של פיודרמה, מתגלים תפקוד לקוי של גרנולוציטים נויטרופיליים, המאופיינים בירידה בכימוטקסיס, פעילות פגוציטית, פגוציטוזה לא מושלמת, היווצרות פגוזומים פוליממברנליים, כמו גם טרנספורמציה L של פתוגנים, פגמים במערכת החיסון T עם עלייה מסוימת בפעילות של לימפוציטים B.

היחלשות התגובה החיסונית, פתוגניות מוגברת של זני מיקרואורגניזמים על העור יכולה להיות מסייעת על ידי היפותרמיה, הצטננות תכופה, תזונה לקויה עם כמויות לא מספקות של חלבונים, ויטמינים ופחמימות עודפות, מחלות אנדוגניות, במיוחד סוכרת וכו'. אי אפשר שלא לקחת בחשבון את ההשפעות השליליות של טיפול אנטיביוטי מוגזם לא רציונלי, וכתוצאה מכך התכונות הביולוגיות של חיידקים פיוגניים יכולות להשתנות, כולל היווצרות צורות L, כמו גם זנים עם עמידות מוגברת לאנטיביוטיקה.

פיודרמה נמקית

מבחינה קלינית, היא מתבטאת כשינויים נמקיים ונמקיים בעור עם היווצרות נגעים כיביים הגדלים במהירות, המוקפים בגבול כחלחל בצורת רכס שבו נראים מורסות, שלפוחיות או שלפוחיות. המוקד המרכזי של דלקת נמקית גובר בכיוון ההיקפי עם היווצרות כיב גדול.

ברוב החולים, פיודרמה גנגרנית משולבת עם מחלות מערכתיות: קוליטיס כיבית, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת קרוהן, דלקת כבד, גמופתיה חד שבטית, סרטן, מחלות לימפופרוליפרטיביות.

פתומורפולוגיה

סימנים היסטולוגיים אינם ספציפיים. בהתפתחות התמונה המורפולוגית, ניתן לעקוב אחר השלבים התואמים את הדינמיקה של התמונה הקלינית, החל מפוסטולה או פפולובסיקול ועד כיב עמוק. הסימנים ההיסטולוגיים הראשוניים משתנים. לכן, לפני הופעת הכיב, מתגלה אקנתוזיס, חדירה שטחית צפופה, בעיקר של לימפוציטים, מונוציטים, עם תערובת של גרנולוציטים נויטרופיליים. לפעמים יש הרבה מהם, וכתוצאה מכך היווצרות מורסות. בהמשך, נצפים שינויים נקרוביוטיים עם אקסוציטוזה מוגברת באפידרמיס, ובצקת חדה עם היווצרות שלפוחיות נצפית בדרמיס. בכלי הדם, במרכז המוקד, מתבטא נמק פיברינואידי של הדפנות, וחדירתם עם גרנולוציטים נויטרופיליים.

באזור הכיב יש נמק של הקצוות שלו עם היפרפלזיה של האפידרמיס, התחתית מכוסה במסות נמקיות ואלמנטים דלקתיים, בעיקר גרנולוציטים נויטרופיליים. בדרמיס, בנוסף לחדירות לימפוציטים פריווסקולריות, ישנן מורסות של גרנולוציטים נויטרופיליים. בחלקים העמוקים יותר של הדרמיס ישנן חדירות לימפוהיסטיוציטיות פריווסקולריות עם תערובת של תאי פלזמה, לעתים רחוקות יותר תאים ענקיים של גופים זרים, תופעות של נמק פיברינואידי של כלי דם וחדירתם עם גרנולוציטים נויטרופיליים, המוערכת על ידי חלק מהמחברים כדלקת כלי דם. עם שינויים מתקנים באזור הכיב ישנה התפשטות של כלי דם ותופעה של טרנספורמציה פיברופלסטית. החדירות הן בעיקר לימפוהיסטיוציטיות עם תערובת של תאי פלזמה, פיברובלסטים, ביניהם עשויים להיות תאים של גופים זרים.

פיודרמה נגנגרינית מובחנת מפיודרמה וגטטיבית, המאופיינת יותר בנוכחות של מיקרומורסות אאוזינופיליות בדרמיס.

היסטוגנזה

התפתחות פיודרמה גנגרנית מבוססת על הפרעות חיסוניות הגורמות לדלקת כלי דם של קומפלקס חיסוני. הדבר מוכח על ידי שקיעת רכיבי IgM ו-C3 complement בכלי הדם ובשכבה הפפילרית של הדרמיס, כמו גם לאורך האזור הדרמו-אפידרמלי. כמו כן, זוהו הפרעות בחסינות ההומוראלית והתאית. כאשר פיודרמה גנגרנית משולבת עם היפרגמגלובולינמיה, נצפית עלייה ברמת IgA, במיוחד בשילוב עם גמופתיה חד שבטית. נצפית הפרעה בתפקוד הגרנולוציטים נויטרופיליים בצורת פגם בכמוטקסיס או פגוציטוזה.

צורות אחרות של פיודרמה

אוסטיופוליקוליטיס היא דלקת חריפה של זקיק השערה, שהוא מוגלה, מנוקבת על ידי שערה במרכז ומוקפת בגבול צר של אדמומיות.

פוליקוליטיס היא דלקת מוגלתית של זקיק השערה, המאופיינת בנוכחות של חדירת דלקת כואבת בבסיס המוסטולה. פוליקוליטיס עמוקה יכולה להשאיר צלקת קטנה.

פוליקוליטיס דקלוואנס היא צורה נדירה של נגע סטפילוקוקלי בזקיק השערה, שבו פוליקוליטיס כרונית ללא פוסטוליזציה וכיבים בולטים מובילה לניוון עור ולהתקרחות מתמשכת. האטיולוגיה והפתוגנזה אינם מובנים במלואם. סטפילוקוקוס אאורוס נחשב לגורם; ייתכן גם התיישבות נוספת של פלורה מיקרוביאלית גרם-שלילית בזקיקי השערה. זה יכול להיגרם על ידי תגובתיות אימונולוגית משתנה של הגוף על רקע מצב סבוראי, זיהום מוקדי כרוני, סוכרת וכו'. הגורם המיקרוביאלי הוא ככל הנראה רק אחד החוליות הפתוגניות בהתפתחות תהליך כרוני זה.

פורונקל היא דלקת מוגלתית-נמקית חריפה של זקיק השערה ורקמת החיבור הפריפוליקולרית. פורונקל היא צורה עמוקה של סטפילודרמה. אלמנט הפריחה העיקרי של פורונקל הוא בלוטה דלקתית הנוצרת סביב זקיק השערה הנגוע בסטפילוקוקים. הופעת המחלה קשורה להיווצרות של חדירת מוגלתית דלקתית סביב זקיק השערה, אשר בשלבים המוקדמים יכול להיות קטן בגודלו (כמו פוליקוליטיס), אך התהליך לוכד במהירות את כל עומק זקיק השערה, רקמת החיבור שמסביב ובלוטה החלב הסמוכה והוא בלוטה דלקתית גודשת-היפרמית, בצורת חרוט, המתנשאת מעל פני העור. הכאב גובר, כאבים רועדים ופועמים אפשריים. כאשר פורונקל ממוקמת באזור הפנים, במיוחד על השפה העליונה, נצפית בצקת נרחבת סביב החדירה. ביום השלישי-רביעי מתחילה להיקבע תנודה במרכז החדירה, נוצרת פיסטולה מוגלתית סביב השיער, כאשר היא פותחת משתחררת כמות קטנה של מוגלה עבה, נוצר כיב קטן. בתחתית הכיב מתגלה ליבה נמקית ירקרק. לאחר 2-3 ימים נוספים, הליבה הנמקית נדחית עם כמות קטנה של דם ומוגלה, ולאחר מכן הכאב והדלקת מופחתים משמעותית. באתר הליבה הנמקית הנדחית נוצר כיב עמוק בצורת מכתש, אשר לאחר ניקוי מוגלה ושרידי מסות נמקיות, מתבצע על ידי גרנולציה, נוצרת בהדרגה צלקת נסוגה, שגודלה ועומקה תלויים בגודל הנמק במרכז הפורנקל. פורנקל יכול להופיע בכל אזור בעור בו יש זקיקי שיער. פורנקלים בודדים ממוקמים בדרך כלל על האמות, הפנים, עורף, גב תחתון, ישבן, ירכיים. בדרך כלל, פורנקלים בודדים אינם מלווים בהידרדרות בבריאות הכללית ובעלייה בטמפרטורת הגוף. יוצא מן הכלל הוא פטריית פה. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים הסובלים מפטריית פה באזור השפתיים, באף, במשולש הנזולביאלי ובאזור תעלת השמיעה החיצונית. תנועות פנים, טראומה לפטריות במהלך גילוח או ניסיון לסחוט אותן עלולות להוביל לסיבוכים חמורים: טרומבופלביטיס של ורידי הפנים. יש לציין כי המאפיינים האנטומיים של יציאת ורידים בפנים, נוכחות של אנסטומוזות עם הסינוס הקברני של המוח, עלולים להוביל לסיבוכים חמורים עוד יותר - התפשטות זיהום סטפילוקוקלי והתפתחות דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, ספטיקופמיה וספסיס עם היווצרות מורסות מרובות באיברים ורקמות שונים.

קרבונקל היא דלקת מוגלתית-נמקית של מספר זקיקי שיער והרקמה הסובבת אותה, מלווה בשיכרון כללי ומסתיימת בצלקות לאחר 2-3 שבועות.

הידראדניטיס היא דלקת מוגלתית של בלוטות הזיעה האפוקריניות הממוקמות בבתי השחי, סביב הפטמות, מאחורי האוזניים ובפרינאום. בניגוד לפרונקל, אין לה פוסטולה או ליבה מוגלתית-נמקית, והיא מתחילה בחדירה עמוקה לבלוטות הזיעה, הלוכדת את שכבת השומן התת עורית.

אקנה וולגריס היא דלקת מוגלתית של בלוטות החלב הנפתחת אל זקיק השערה, הממוקמת בעיקר בפנים, בחזה ובגב.

פמפיגוס סטפילוקוקלי של יילודים מתבטא ביום השלישי-שביעי לאחר הלידה בצורת שלפוחיות עם פתיחתן לאחר מכן ויצירת שחיקות נרחבות על הגוף, קפלי העור. המחלה מלווה בשיכרון כללי ויכולה להוביל לסיבוכים ספטיים.

סטפטוקוקוזיס היא מחלת עור כרונית, הממוקמת באזור צמיחת השפם, הזקן, הריסים, הגבות, במעברי האף ובחיק. מאופיינת בהופעה חוזרת ונשנית של פוליקוליטיס עם הסתננות חזקה סביב הזקיק ודלקת, והיפרמיה עם גוון כחלחל. נצפים פסים משומרים, אין צלקות על העור.

סטרפטודרמה חריפה מאופיינת בנוכחות של פליקטנות, שהן בועות רפויות המוקפות בשוליים צרים של היפרמיה ונוטות לגדילה היקפית. באזורים עם עור דק, הפליקטנות קטנות, נפתחות במהירות עם היווצרות של שחיקות מתמזגות עם תחתית חלקה והפרשה סרוזית בשפע. באזורים פתוחים, ההפרשה מתייבשת לקרום צהוב-דבש.

כאשר הם ממוקמים על עור עם שכבה עבה של קרניים (ידיים, רגליים), הפליקטנים מגיעים לגדלים גדולים, מלאים בתכולה סרוטית-מוגלתית או סרוטית-דיממית, מלווים בתגובה דלקתית משמעותית ובצקת, ולעתים קרובות מסתבכים על ידי לימפנגיטיס, לימפדניטיס, עלייה בטמפרטורת הגוף ושינויים בהמוגרמה. כאשר הם נפתחים, הם יוצרים נגעים מפושטים נרחבים עם צמיחה היקפית מהירה (סטרפטודרמה מפושטת חריפה).

פיודרמה מפושטת כרונית ממוקמת בעיקר בשוקיים, לעתים רחוקות יותר בגפיים העליונות ובקפלי העור, ומאופיינת במהלך ארוך ואיטי, קווי מתאר פוליציקליים ברורים של נגעים עם גבול של שכבת קרנית מתקלפת.

חדירה מפושטת אופיינית של צבע אדום עומד עם נוכחות של שחיקות שטחיות, קרום סרוזי וקשקשים למלריים. פיודרמה מפושטת כרונית מסתבכת לעיתים קרובות על ידי פריחות אלרגיות ואקזמטיזציה של הנגע העיקרי.

אקטימה וולגרית מתרחשת אצל חולים חלשים יותר, ממוקמת בעיקר על השוקיים בצורת פוסטולות עוריות עמוקות עם הסתננות קלה לאורך הפריפריה, וחולפת עם היווצרות כיבים וצלקות.

אימפטיגו סטרפטוגנס הוא צורה נפוצה ושטחית של סטרפטודרמה. הוא משפיע בעיקר על ילדים ונשים צעירות. נגעים בעור משפיעים בדרך כלל על אזורים חשופים, הפנים (סביב האף והפה), אזורי הפרוטידים והגפיים. המחלה הופכת שכיחה יותר בעונה החמה. בתנאים של מגע פיזי קרוב, זיהום סטרפטוקוקלי מועבר בקלות מאדם חולה לאדם בריא. התפרצויות מגיפה אפשריות בקבוצות ילדים.

בפתוגנזה של אימפטיגו סטרפטוקוקלי, מיקרו- ומקרו-טראומה של העור והשרייה חשובים מאוד. הילה קטנה של היפרמיה ניכרת סביב הפליקטן והקרום. הפליקטן והקרום גדלים במהירות בגודלם ויכולים להתמזג. הפרשות צרוזיות של הפליקטן הפותח מדביקות את העור שמסביב, והתהליך מתפשט במהירות. בתנאים נוחים, השחיקה מתפתחת לאפיתל, הקרום נופל, ובמקומם נשארת היפרמיה קטנה, ואז פיגמנטציה קלה. לא נצפים עקבות מתמשכים. סיבוכים של אימפטיגו סטרפטוקוקלי יכולים להיות לימפנגיטיס ולימפדניטיס אזורית, אקזמטיזציה (במיוחד אצל אנשים נוטים לאטופיה), אצל ילדים - התפתחות של גלומרולונפריטיס זיהומית-רעילה.

אימפטיגו וולגריס, או קונטגיוזה, נגרמת על ידי סטרפטוקוקים פתוגניים, הגורמים לאלמנט הפריחה העיקרי - פליקטנה תת-קרנית. עם זאת, פלורת הסטפילוקוק מצטרפת מהר מאוד, מה שמוביל למגבלה בולטת ולהיווצרות אלמנטים ציסטיים מוגלתיים המתייבשים לקרום צהוב-דבש או ירקרק. כמו אימפטיגו סטרפטוקוקלי, אימפטיגו וולגרי נמצא לרוב אצל ילדים באזורים חשופים בגוף. במגע פיזי קרוב, במיוחד בקבוצות ילדים, התפרצויות המוניות של אימפטיגו וולגרי אפשריות. אצל מבוגרים, תהליך זה נמצא לרוב על הפנים כתוצאה מטראומה (גילוח לקוי), שריה (נזלת כרונית עם נזלת).

אבחון דיפרנציאלי של פיודרמה

יש להבדיל בין צורות חריפות של סטפילודרמה (פוליקוליטיס, פרונקל) לבין פוליקוליטיס תעסוקתית (הקשורה לגירויים תעשייתיים).

הידראדניטיס שונה מסקרופולודרמה שחפתית, המאופיינת בכאב קל, מהלך תת-אקוטי, שחרור של כמות קטנה של מוגלה, לוקליזציה דומיננטית באזור התת-לסתי, הסופר-קלוויקולרי והתת-קלביאני.

יש להבדיל בין סיקוזיס וולגרית לסיקוזיס טפילית, שהיא מחלה פטרייתית (הגורם הסיבתי הוא פטרייה זואואנתרופופילית מהסוג Ecthothrix). היא מאופיינת בתגובה דלקתית אלימה בנגע עם היווצרות חדירה, התכה מוגלתית של זקיק השערה וכתוצאה מכך ניוון צלקות של העור והתקרחות מתמשכת.

יש להבחין בין פמפיגוס סטפילוקוקלי של יילודים לבין פמפיגוס עגבת (עגבת ינקות), שבו שלפוחיות מתוחות מלאות בתוכן דימומי-סרוזי בעלות בסיס צפוף וחדור וממוקמות בעיקר על כפות הידיים והסוליות. בנוסף, ביטויים עגבתיים מאושרים על ידי גילוי הפתוגן ותגובות סרולוגיות חיוביות.

באבחנה המבדלת של אימפטיגו סטרפטוקוקלי ועגבת אימפטיגינוזית בתקופה המשנית, לאופי הפריחה יש חשיבות רבה. בעגבת אימפטיגינוזית נצפות פריחות פוסטולריות בצבע אדום כהה, צפופות בבסיס, ללא צמיחה היקפית, ונטייה להתמזגות. הפריחות משולבות לעיתים קרובות עם עגבות אחרות. האבחנה מאושרת על ידי גילוי טרפונמה חיוורת ותגובות סרולוגיות חיוביות.

יש להבדיל בין אימפטיגו סטרפטוקוקלי (נזק לקפלים) לבין תפרחת חיתולים קנדידית, המאופיינת בהופעת משטחים חמקניים מחוברים בצבע ורוד בוהק, המכוסים לעתים קרובות בציפוי לבנבן (תרבית של פטריות דמויות שמרים). קרום נוצר כתוצאה מפתיחת שלפוחיות במקום החיכוך.

סטרפטודרמה מפושטת כרונית יכולה להפוך לאקזמה מיקרוביאלית. האחרונה מאופיינת בהופעת מיקרו-וסיקולות על רקע היפרמיה ובצקת, פתיחתן לאחר מכן ויצירת אזורים של טיפות (מיקרו-ארוזיה). מהלך המחלה הוא כרוני וחוזר.

יש להבדיל בין אקטימה וולגרית לבין עגבת. האחרונה מאופיינת בהיעדר כאב, צבע אדום כהה, בסיס חדיר, וכן גילוי של פתוגן העגבת בכיב ותגובות סרולוגיות חיוביות.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול בפיודרמה

1. טיפול לא תרופתי: פיזיותרפיה, UHF, קרינת UV.
2. טיפול תרופתי:
   • אתיוטרופי (אנטיביוטיקה רחבת טווח, סולפונמידים, גמא גלובולין אנטי-סטפילוקוקלי);
   • פתוגנטי (חומרים מפחיתים רגישות וטוניק).

חיצונית: תמיסות של צבעי אנילין, איכטיול טהור, משחות המכילות חומרים אנטי-מיקרוביאליים.

בטיפול בפיודרמה, יש צורך לפעול לפי 3 עקרונות עיקריים:

1. טפלו בגורם לפיודרמה, כלומר בצע טיפול אתיוטרופי (אנטימיקרוביאלי).
2. סילוק גורמים מועדים (טיפול פתוגנטי) - תיקון מטבוליזם של פחמימות, חיסול מחסור בוויטמינים, טיפול במוקדי זיהום כרוני, טיפול אימונוסטימולטורי וכו'.
3. מניעת התפשטות הזיהום לאזורים לא נגועים בעור (לאסור זמנית רחצה וביקור בבריכות שחייה; לאסור קומפרסים, עיסויים וכל הליכים קוסמטיים באזור הפיודרמה; לטפל בעור לא נגוע סביב נגעי הפיודרמה בחומרי חיטוי).

טיפול אתיוטרופי בפיודרמה נועד לדכא את הפעילות החיונית של פלורת הפיוקוקים שגרמה למחלת מוגלה בעור האדם. טיפול זה יכול להיות כללי (סיסטמי) או חיצוני, מקומי (אקטואלי).

אינדיקציות לטיפול אנטיבקטריאלי כללי

• פיודרמה מרובה, התפשטותן המהירה על פני העור, חוסר השפעה של טיפול חיצוני;
• הופעת לימפנגיטיס, בלוטות לימפה אזוריות מוגדלות וכואבות;
• נוכחות של תגובה כללית של הגוף לדלקת מוגלתית (עלייה בטמפרטורת הגוף, צמרמורות, חולשה, חולשה וכו');
• פיודרמה עמוקה ולא מסובכת, ובמיוחד מסובכת (איום של התפשטות לימפוטית והמטוגנית של זיהום עד לפקקת של הסינוסים הוורידיים של המוח והתפתחות דלקת קרום המוח המוגלתית);
• אינדיקציה יחסית (הנושא נקבע בכל מקרה ספציפי על סמך מכלול הנתונים הקליניים) היא נוכחות של צורות קלות של פיודרמה בחולים מוחלשים על רקע טיפול מדכא חיסון, טיפול בקרינה, בחולים נגועים ב-HIV, בחולים עם פתולוגיה אנדוקרינית או המטולוגית.

טיפול אנטיבקטריאלי סיסטמי יכול להתבצע באמצעות אנטיביוטיקה או סולפונמידים. מומלץ לבחור חומרים אלה בהתאם לתוצאות מחקר מיקרוביולוגי של הפרשות מוגלתיות ממוקדי פיודרמה (זריעה, בידוד תרבית טהורה של הפתוגן וקביעת רגישותו לאנטיביוטיקה במבחנה). במקרה של חוסר אפשרות טכנית לבצע מחקר מיקרוביולוגי או חוסר זמן (הידרדרות חדה במצבו של המטופל וצורך בטיפול אנטי-מיקרוביאלי דחוף), ניתנת עדיפות לאנטיביוטיקה רחבת טווח. כאשר מחליטים על מינוי טיפול אנטי-בקטריאלי סיסטמי, הרופא שואל את עצמו שלוש שאלות עיקריות:

1. איזו אנטיביוטיקה או סולפנילאמיד עליי לבחור?
2. מהן תופעות הלוואי של התרופה?
3. האם תרופה זו מסומנת עבור מטופל ספציפי (תוך התחשבות בהיסטוריה של אלרגיות, מחלות נלוות, שילוב עם תרופות אחרות)?

היקף הטיפול החיצוני בפיודרמה נקבע על פי עומק וחומרת הנגע העורי. לכן, בפיודרמה שטחית חריפה, המלווה בהיווצרות מוגלות שטחיות על העור, יש לפתוח אותן ולאחר מכן לטפל בהן באופן מיידי בחומרי חיטוי חיצוניים. בפיודרמה עמוקה בשלב ההסתננות, יש לרשום טיפול רזולוטיבי, שמטרתו להגביר את ההיפרמיה בנגע ובכך לקדם החלמה עצמית מהירה של ההסתננות או היווצרות מורסה מהירה. לשם כך, נעשה שימוש ביישומים של איכטיול על ההסתננות הנוצרת, השפעות פיזיותרפיות - UHF, קרינת לייזר באנרגיה נמוכה, הליכים תרמיים יבשים. יש לציין במיוחד כי יישומים של קומפרסים, פרפין או אוזוקריט אינם רצויים, מכיוון שהליכים אלה מלווים בהשריית העור ויכולים לגרום להחמרת התהליך המוגלתי. אם ישנם סימנים של היווצרות מורסה בפיודרמה עמוקה, יש לפתוח אותן בניתוח ולאחר מכן לנקז את החלל המוגלתי באמצעות טורונדות ספוגות בתמיסה היפרטונית (ב-1-2 הימים הראשונים), תמיסות חיטוי (פורצילין, כלורהקסידין, מירמיסטין וכו'). לאחר הופעת גרנולציה פעילה, מומלץ למרוח תחבושות עם משחות המכילות חומרי חיטוי וביו-סטימולנטים (סולקוזריל, מתילתיאורציל וכו').

במקרים בהם פיודרמה מופיעה באופן תת-אקוטי או כרוני, פני השטח של הנגעים מכוסים בקרום מוגלתי, יש להסירם על ידי ריכוך במשחה אנטיספטית (המשחה מורחת על הנגע למשך 20-30 דקות) ולאחר מכן פעולה מכנית באמצעות טמפונים ספוגים בתמיסה מימית 3% של מי חמצן. לאחר הסרת הקרום המוגלתי, הנגע מטופל בתמיסה מימית או אלכוהולית של חומר אנטיספטי.