פקקת של הדורה סינוסים

פקקת של הסינוסים של הדורה מאטר היא סיבוך, בהיותה מחלה עצמאית (שנוצרה נוזולוגית) מבחינת מהלך קליני ותוצאותיה, למעשה, זהו תהליך משני המתרחש כסיבוך של תהליך דלקתי מקומי מוגלתי או ספטיקופמיה כללית.

פתוגנזה

גורם זיהומי ממוקד סמוך או תסחיף מוגלתי מתפשט דרך הוורידים, לרוב דרך ורידי השליחה, אם מדובר למשל בסינוסיטיס מוגלתי, דלקת אוזניים או פרונקל באף, מתיישב על דופן הסינוס וגורם להיווצרות קריש דם. הקריש הגדל נדבק, נמס ומייצר תסחיפים רבים, אשר מתפשטים בסינוס לאורך זרימת הדם ויוצרים קרישי דם חדשים. כתוצאה מכך, יש חסימת סינוס, המובילה לגודש ורידי, בצקת מוחית, הידרוצפלוס פנימי וחיצוני ותרדמת. במחלות מוגלתיות ראשוניות של ארובת העין, הסינוסים הפאראנזליים, פחמימת הפנים, הסינוס הקאברני מושפע לרוב מהזיהום. בפרונקלים וקרמונקלים של הקרקפת, שושנת הפה, אוסטאומיאליטיס של עצמות קמרון הגולגולת, הזיהום חודר לסינוס הסגיטלי. בדלקת אוזניים מוגלתית, כפי שכבר צוין לעיל, עלולים להתפתח פקקת של הסינוסים הסיגמואידיים, הפטרוסליים והרוחביים, כמו גם פקקת של פקקת וריד הצוואר ותרומבופלביטיס של הווריד עצמו. לעתים קרובות, היווצרות פקקת אינה מוגבלת לסינוס אחד בלבד, אלא מתפשטת לסינוסים סמוכים אחרים, ולא רק בכיוון זרימת הדם, אלא גם בכיוון ההפוך. בזיהום אלים במיוחד, פקקת יכולה להתפשט לוורידים הזורמים לסינוס, והזיהום יכול לעבור לפיה מאטר. בפקקת זיהומית של הסינוס, לומן האחרון סגור על ידי קריש דם או פיברין, המכיל מוקדים מוגלתיים ומיקרואורגניזמים פתוגניים. התכה מוגלתית של הפקקת, כפי שכבר צוין, מובילה לספטיקופמיה ופיממיה עם התפשטות תסחיפים מוגלתיים דרך המערכת הוורידית של מחזור הדם הריאתי והופעת מורסות ריאתיות מרובות. גרסה קלינית נוספת של סיבוך של טרומבוז סינוסים ורידיים מוחיים היא אלח דם, וסיבוכיה יכולים להיות אנדוקרדיטיס ספטי, דלקת כליות, היווצרות פקקת משנית במקלעת הווריד של חלל הבטן והאגן.

תסמינים

התמונה הקלינית של פקקת ספטי של הסינוס המוחי מאופיינת בחום ספטי, צמרמורות רועדות, הזעה מרובה, כאב ראש חמור, הקאות, נמנום או תסיסה פסיכומוטורית, דליריום, התקפים אפילפטיים, נזלת, והופכים למצב תרדמת. תסמיני קרום המוח יכולים להיות בדרגות חומרה שונות ותלויים בקרבת קרומי המוח לסינוס המודלק. הופעתם מחמירה באופן חד את התמונה הקלינית ואת הפרוגנוזה של המחלה.

הפונדוס מגלה גודש בצורת דליות, בצקת של דיסקיות הראייה, יותר בצד הסינוס הפגוע. הנוזל השדרתי שקוף או קסנטוכרומי, לפעמים עם תערובת של דם, פליוציטוזיס בינונית. לחץ הנוזל השדרתי מוגבר. סיבוך של פקקת על ידי דלקת קרום המוח גורם לשינויים בנוזל השדרתי האופייניים לדלקת קרום המוח מוגלתית.

פקקת סינוסים חלולים

פקקת של הסינוס הקברני היא אחד הסוגים הנפוצים ביותר של נגעים ורידיים במוח. בדרך כלל מדובר בתוצאה של מצב ספטי המסבך תהליכים מוגלתיים בפנים, בארובת העין, בסינוסים הפאראנזליים, ופחות שכיח, באוזן.

על רקע תסמינים כלליים בולטים של אלח דם, ישנם סימנים ברורים של פגיעה בזרימת הדם דרך הסינוס הקאברני: בצקת של הרקמות הפריאוריטליות, אקסופתלמוס מוגבר, כימוזיס, בצקת עפעפיים, גודש בפונדוס וסימני ניוון עצב הראייה. רוב החולים מפתחים אופתלמופלגיה חיצונית עקב נזק לזוגות העצבים הגולגולתיים III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) ו-VI (n. abduccns). בנוסף, נצפות פטוזיס, הפרעות אישונים ועכירות קרנית. למעשה, תופעות אלו הן פתוגנומוניות לפקקת סינוס קאברני. נזק לענף העליון של זוג העצבים הגולגולתי V (n. trigeminus), העובר בקרבת הסינוס הקאברני, גורם לכאב בגלגל העין ובמצח, ולהפרעות רגישות באזור המושפע מהעצב הסופראורביטלי.

פקקת בסינוס הקאברנוסי עשויה להיות דו-צדדית, ואז המחלה חמורה במיוחד. במקרה זה, נוצרים תנאים להשפעת כל הסינוס הקאברנוסי ולהתפשטות תהליך היווצרות הפקקת לשני הסינוסים הפטרוזליים והלאה לכיוון הסינוסים העורפיים. ישנם מקרים קליניים של פקקת סאב-אקוטית בסינוס הקאברנוסי ומקרים של פקקת אספטית ראשונית, למשל, ביתר לחץ דם וטרשת עורקים.

האבחנה נקבעת על סמך מצב ספטי כללי חמור, תסמינים מוחיים כלליים ותסמינים עיניים אופייניים.

להבדיל בין טרומבוז של סינוסים אחרים, מחלות ארובתיות ראשוניות, שבץ מוחי דימומי, דלקת המוח של אטיולוגיה זיהומית.

פקקת של הסינוס האורכי העליון

התמונה הקלינית תלויה באטיולוגיה, במצב הספטי הכללי, בקצב התפתחות התרומבוס, במיקומו בתוך הסינוס, וכן במידת מעורבותם של הוורידים הזורמים אליו בתהליך הדלקתי.

פקקת ספטי חמורה במיוחד. עם פקקת של הסינוס האורכי העליון, ישנה הצפה, גודש ועיקול של הוורידים של שורש האף, העפעפיים, החזית, האזורים הקודקודיים הזמניים (סימפטום של ראש מדוזה), כמו גם בצקת של האזורים הנ"ל. הופעת גודש ורידי ולחץ מוגבר בוורידים של חלל האף גורמים לדימומים תכופים מהאף. תסמינים נוספים כוללים כאב בהקשה על פני השטח הפרה-סגיטליים של הגולגולת. תסמונת נוירולוגית בפקקת של הסינוס האורכי העליון מורכבת מתסמינים של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, התקפים עוויתיים, שלעתים קרובות מתחילים בגניחה. לפעמים מתפתחת שיתוק תחתון עם בריחת שתן או טטרפלגיה.

אבחון של טרומבוז של הסינוס האורכי העליון קשה יותר מאשר של טרומבוז של הסינוס הקברני או הסיגמואידי, מכיוון שהתסמינים הנצפים אינם אופייניים כל כך ולעתים קרובות מדמים מחלות רבות אחרות של מערכת העצבים המרכזית. סימן אמין לטרומבוז של הסינוס האורכי העליון הוא סימנים חיצוניים של גודש בוורידים השטחיים של הקרקפת, העפעפיים, גשר האף, נפיחות במקלעת הווריד של קונכיות האף ודימומים מהאף, הקלה מוגברת של ורידי הצוואר הנצפית על רקע מצב ספטי. מידע חשוב בכל צורות התרומבואמבוליזם של הסינוסים המוחיים מסופק על ידי דופלרוגרפיה של כלי הדם המוחיים, המצביעה על סימנים חדים של הפרעה בהמודינמיקה מוחית וגודש ורידי.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע ביחס לאותם מצבים פתולוגיים של המוח כמו בפקקת זיהומית של סינוסים אחרים. פקקת של הסינוס האורכי העליון, יש להבחין בין מה שנקרא פקקת מרנטית של הסינוסים המוחיים, אשר מתפתחת בדרך כלל אצל קשישים על רקע חולשה סנילית עם זיהומים כרוניים כלליים או חריפים במקביל, וכן פקקת של הסינוסים המוחיים אצל תינוקות עם מחלות שונות המובילות לתשישות (דיזנטריה, בעיות עיכול, זיהומים כרוניים, מומי לב מולדים וכו'). בפקקת מרנטית, הסינוס הקברני מושפע לרוב, הסינוס הישר לעיתים רחוקות ורק לעתים רחוקות סינוסים אחרים.

התמונה הקלינית מתפתחת באופן תת-אקוטי: מופיעים כאבי ראש, בחילות, הקאות, נדודי שינה, אובדן תיאבון, אדישות. בקרקעית העין - גודש של עצבי הראייה. מבין התסמינים הנוירולוגיים, האופייניים ביותר הם התקפים כלליים או ג'קסוניים, פרפרזיס תחתון עם דליפת שתן או שיתוק של רגל אחת, או המיפרזיס. אבחון לכל החיים קשה מאוד. דופלרוגרפיה מצביעה על גודש ורידי במוח. נוכחות של זיהום כרוני, מראה קכקטי של המטופל וגילו מסייעים באבחון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

יַחַס

טיפול בפקקת רינוגנית של הסינוסים המוחיים כרוך, כאמצעי חירום, בחיסול מקור הזיהום העיקרי ולאחר מכן בניקוי אינטנסיבי. בפקקת רינוגנית של הסינוסים של הדורה מאטר, נעשה שימוש בפתח רחב של הסינוס הפאראנזלי הסיבתי, לעתים קרובות hemisinusotomy או pansinusotomy עם הסרה רדיקלית של רקמות שעברו שינוי פתולוגי, טיפול שיטתי לאחר הניתוח בחללים לאחר הניתוח על רקע שיטת הטיפול האנטיביוטי הנ"ל. כמו כן, נקבעים נוגדי קרישה, משתנים, אימונופרוטקטורים, ויטמינים ותזונה מלאה של חלבון.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לפקקת רינוגנית של הוורידים והסינוסים של המוח נקבעת על ידי אותם גורמים כמו מורסות רינוגניות של המוח, אך עבור מחלות דלקתיות רינוגניות של המערכת הוורידית של המוח, הפרוגנוזה חמורה יותר ולעתים קרובות פסימית, במיוחד עבור פקקת של הוורידים העמוקים, הסינוסים הקברניים וספסיס שפותח. טיפול אנטיביוטי תוך ורידי, תוך-מותני ותוך-קרוטידי מוקדם עם תמיכה חזקה של טיפול טרומבוליטי, אנטי-מיקרוביאלי ספציפי ואימונולוגי מקל על הפרוגנוזה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]