מומים במחיצת האף: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגמים התפתחותיים של מחיצת האף מתבטאים בעקמומיות שלה.

כמעט לכל אדם בריא יש סטיות מסוימות במחיצת האף, אשר, עם זאת, אינן גורמות להם אי נוחות כלשהי. פתולוגיים הם רק עקמומיות של מחיצת האף המפריעות לנשימה תקינה מהאף וכרוכות במחלות מסוימות של האף, הסינוסים הפאראנסליים והאוזניים. עיוותים של מחיצת האף יכולים להיות מגוונים ביותר; ביניהם נבדלים עיבויים, סוגים שונים של עקמומיות, עיוותים קוצניים ומסרקיים, עקמומיות בצורת האות C או S ושילובים שונים של עיוותים אלה.

ניתן למקם עקמומיות בכל חלקי מחיצת האף, אם כי הן נפוצות הרבה פחות בחלקים האחוריים של מחיצת האף. לעיתים, נצפות עקמומיות בצורת שבר, כאשר החלק העליון כפוף בזווית יחסית לחלק התחתון. עיבויים בצורת קוצים ורכסים נמצאים בדרך כלל בחלק הקמור של מחיצת האף, בעיקר בצומת הסחוס עם הקצה העליון של הוומור. אצל ילדים מתחת לגיל 7, עקמומיות מחיצת האף היא נדירה, אם כי הרינולוג הצרפתי מ. שאטלייה טען כי צפה בעקמומיות מחיצת האף אפילו בעובר. התפתחות עקמומיות מחיצת האף מתחילה בערך בגיל 5-7 שנים ונמשכת עד גיל 20, כאשר מסתיימת התפתחות שלד העצם של אזור הלסתות.

הופעת מחיצת אף סוטה מוסברת על ידי גדילה לא אחידה של הסחוס של מחיצת האף ו"המסגרת" הגרמית שלה שנוצרת על ידי הקשת ורצפת חלל האף: בעוד שהשלד הגרמי מתפתח לאט למדי, הסחוס גובר עליו בהתפתחות, ובשל החלל הסגור, הוא מעוקל במהלך הגדילה. סיבה נוספת לעיקול מחיצת האף עשויה להיות פגיעה מלידה באף או חבורה שלו בתקופה שלאחר הלידה, הגורמת לשבר בסחוסיו.

הסוג הנפוץ ביותר של עיוות מחיצת האף הוא מה שנקרא עקמומיות בסיסית של מחיצת האף, לגבי התרחשותו ישנן תיאוריות שונות.

התיאוריה הרינולוגית מסבירה את עקמומיות מחיצת האף אצל ילדים עם נשימה לקויה באף, וכתוצאה מכך מתפתחת קמרון גותי של החיך הקשה, הלוחץ מלמטה על מחיצת האף ומעקם אותה. מחברי תיאוריה זו רואים הוכחה לכך בעובדה שעם שחזור בזמן של נשימה באף (אדנוטומיה), עקמומיות מחיצת האף אינה מתרחשת.

התיאוריה של סטיות מולדות במחיצת האף מסבירה דיסגנזה זו על ידי נטייה תורשתית לעיוותים של מחיצת האף. תיאוריה זו מוצאת ראיות בתצפיות קליניות מתאימות.

תיאוריה ביולוגית לפיה עקמומיות מחיצת האף מתרחשת רק בבני אדם עקב אימוץ תנוחה אנכית במהלך האבולוציה ועלייה במסת המוח, אשר הלחץ שלה על בסיס הגולגולת, ובפרט על תחתית גומת הגולגולת הקדמית, מוביל לעיוות מחיצת האף. מחברי תיאוריה זו רואים אישור לכך בעובדה של-90% מהקופים יש מחיצות אף תקינות ולא מעוקלות.

התיאוריה של ג'נסיס ראכיטי של סטיות במחיצת האף מסבירה פגם זה על ידי הפרעות ראשוניות בתהליך האוסטאוגנזה ודיספלזיות מורפולוגיות המתאימות למחלה זו.

התיאוריה הדנטלית רואה את הגורם לעיקול מחיצת האף בהפרעות התפתחותיות של אזור הלסתות (תת-התפתחות של הלסת העליונה, חיך קשה גבוה, נוכחות של שיניים עודפות, מה שמוביל בסופו של דבר לעיוות של המבנים האנדונסליים).

תסמינים ומהלך קליני. הביטוי העיקרי העיקרי של עקמומיות פתולוגית של מחיצת האף הוא נשימה לקויה מהאף מאחד הצדדים או משני הצדדים, מה שיכול גם לגרום לפגיעה בתפקוד הריח. אוורור תקין לקוי של חלל האף מוביל לשינויים משניים במחזור הדם בטורבינות האף, גודש, נפיחות, הפרעות טרופיות, עד להתפתחות של סוגים שונים של מחלות לא דלקתיות ולאחר מכן דלקתיות של חלל האף והסינוסים הפאראנזליים (היפרטרופיה של טורבינות האף, פוליפים באף, סינוסיטיס). רינוסקופיה מגלה צורות שונות של עקמומיות של מחיצת האף. בדרך כלל, בצד הקעור של מחיצת האף הסוטה, יש היפרטרופיה מפצה של טורבינת האף התחתונה או האמצעית, התואמת לקעירות זו. רכסי המגע והקוצים של מחיצת האף, הנחים על קונכיות האף, הם הגורם לגירוי של סיבי העצבים הרגישים והאוטונומיים, המיוצגים בשפע ברירית האף, שהיא הגורם להפרעות וזומוטוריות בחלל האף, ולאחר מכן להפרעות טרופיות של התצורות האנטומיות שלה. המהלך הקליני של עקמומיות מחיצת האף יכול להתפתח בשני כיוונים - הסתגלות לפגם זה עם עקמומיות מפוצה במידה בינונית, כאשר סוג נשימה מעורב אפשרי - דרך הפה והאף, וחוסר הסתגלות לפגם זה, כאשר נשימה דרך האף נעדרת וכאשר עקמומיות מחיצת האף מעוררת תגובות רפלקס מקומיות וכלליות. עם חוסר הסתגלות, קיימת סבירות גבוהה לפתח סיבוכים רבים.

סיבוכים. סטיות במחיצת האף יכולות לגרום ולשמר תהליכים דלקתיים מקומיים, בקרבת מקום ובמרחק. על ידי מניעת אוורור וניקוז של האף והסינוסים הפאראנסליים, עיוותים של מחיצת האף תורמים לכרוניות של נזלת חריפה, יוצרים תנאים להתפתחות סינוסיטיס ומהלך כרוני שלה, תפקוד לקוי של צינור השמיעה ומחלות דלקתיות של האוזן התיכונה. עקב נשימה מתמדת דרך הפה, דלקת גרון ודלקת שקדים חריפה הופכות תכופות, והופכות לצורות כרוניות. נשימה לקויה מהאף שוללת תפקודים חשובים של האף הפנימי, כגון חיטוי, לחות וחימום האוויר הנשאף, מה שתורם להתפתחות דלקת גרון חריפה וכרונית, דלקת קנה הנשימה ומחלות דלקתיות של דרכי הנשימה התחתונות.

טיפול בסטיות במחיצת האף הוא כירורגי בלבד ובמקרים בהם הוא פוגע בתפקוד הנשימתי של האף, במיוחד כאשר אחד מהסיבוכים הנ"ל של פירוק זה כבר התרחש. עם זאת, במקרה של סיבוכים המאופיינים בתהליכים דלקתיים מוגלתיים (סינוסיטיס מוגלתי כרוני, דלקת שקדים כרונית, דלקת פה ודלקת מוגלתית של האוזן התיכונה וכו'), לפני שתמשיך לתיקון כירורגי של עיוותים במחיצת האף, יש צורך לחיטוי כל מוקדי הזיהום שהוזכרו לעיל. התוויות נגד להתערבויות כירורגיות במחיצת האף הן גם מחלות שיניים (עששת, פיוריאה חניכיים, דלקת חניכיים וכו'), אשר גם הן כפופות לחיטוי טרום ניתוחי.

שיטת ההתערבות הכירורגית והיקףה תלויים בסוג העיוות של מחיצת האף. בנוכחות קוצים, דורבנים ורכסים קטנים, הם מוגבלים להסרת תת-הפריכונדריום שלהם (קריסטוטומיה). במקרה של עקמומיות משמעותית (בצורת C או S או זוויתית), המתפשטת לחלק גדול ממחיצת האף, פונים לכריתה של מחיצת האף על פי קיליאן, שבה כמעט כל הסחוס שלה מוסר. ניתוח מסוג זה מאופיין ברדיקליזם ולעתים קרובות מוביל לאטרופיה לאחר מכן של רירית מחיצת האף, עד לניקוב ספונטני שלה, שגורם להיעדר סחוס, אשר ככל הנראה מבצע לא רק פונקציה תומכת, אלא גם פונקציה טרופית מסוימת.

בהקשר זה, כתב VI Voyachek (1953): "מחברים זרים, לעומת זאת, הציעו להסיר את כל חלקי השלד של מחיצה זו, דבר שהיה חיסרון במובנים רבים (המחיצה הפכה לעתים קרובות לצפה, דרכה נוצרו נקבים, האפשרות להתערבות נוספת במקרים של הצלחה חלקית נשללה וכו'). בנוסף, כאשר נדרשת רק גיוס פשוט של מחיצה זו, כריתה של חלקי השלד שלה אינה מוצדקת בשום צורה." אי אפשר שלא להסכים עם האמירה האחרונה, שכן, למרות שהיא נוגעת למקרה מסוים, היא משקפת את התפיסה האוניברסלית של המדען הבולט לגבי עקרון העדינות בניתוחי אף אוזן גרון.

כדי למנוע סיבוך זה, הציע VI Voyachek "תיקון תת-רירי, או גיוס תת-רירי של שלד המחיצה", הכולל הפרדה חד-צדדית של הקרום הרירי עם הפריכונדריום מהסחוס וניתוחו בצד המופרד למספר דיסקים, מבלי לחתוך את הקרום הרירי והפריכונדריום של הצד הנגדי. מניפולציה זו הופכת את מחיצת האף לניידת וניתנת לתיקון (תיקון), המבוצע על ידי "לחץ של מרחיב האף" על החלקים המעוקלים של מחיצת האף שהפכו ניידים. קיבוע מחיצת האף המיושרת בדרך זו מתבצע באמצעות טמפונדה לולאה הדוקה למשך 48 שעות, לאחר מכן היא מוחלפת בטמפונדה קלה יותר, המוחלפת מדי יום במשך 3-4 ימים. בהתחשב בהיבטים החיוביים של שיטת גיוס הסחוס של מחיצת האף שהוצעה על ידי VI Voyachek, יש לציין כי היא יעילה רק עבור עקמומיות "עדינה", כאשר רק החלק האמצעי (הסחוסי) של מחיצת האף מעוות, אשר מגויס ומתוקן בקלות. כאשר הסחוס מעובה בחדות, ישנם רכסים סחוסיים ועצם מסיביים, שיטה זו, באופן עקרוני, אינה ישימה ונדרשות גישות כירורגיות אחרות, המבוססות על עקרונות ניתוח אף אנדונזלי, כמובן, תוך שמירה אופטימלית על אותם מבנים שניתן להשתמש בהם לשחזור מחיצת האף.

ארסנל המכשירים הריינולוגיים צריך לכלול גם אזמל חד, אזמלים ישרים, מספריים לאף, מלקחיים לאף ולאוזניים, כמו גם טמפונים מוכנים מראש ללולאה ולהכנסה ספוגים בשמן וזלין עם תרחיף אנטיביוטי או סולפנילאמיד לטמפונדת לולאה לפי VI Voyachek.

טכניקה כירורגית. במקרה של דורבנות, קוצים ורכסים הממוקמים בחלקים הקדמיים של מחיצת האף, אשר מפריעים למטופל, ניתן להסירם בעזרת אזמל ישר לאחר הפרדת מתלה המוקופריכונדריום מפני השטח שלהם. המתלה מקולף לאחר ביצוע חתך מעל עיוותים אלה. לאחר הסרת הפגם, יריעות מתלה המוקופריכונדריום מוחזרות למקומן ומקובעות באמצעות טמפוני גזה למשך 48 שעות. אם העיוותים הנ"ל משפיעים גם על חלק העצם, אותה פעולה מבוצעת עם רכסי העצם, תוך החלקתם בעזרת אזמל ישר או מחורץ באמצעות מכות קלות של פטיש כירורגי.

במקרה של עקמומיות משמעותית יותר של מחיצת האף ונוכחות של רכסים גדולים של עצם וסחוס, במיוחד כאלה של מגע, הגורמים להפרעות תפקודיות משמעותיות, פונים לניתוח שהוצע על ידי קיליאן ונקרא "כריתה תת-רירית של מחיצת האף" או "ניתוח מחיצת האף". למעשה, לא מדובר בכריתה תת-רירית, אלא בכריתה תת-פריכונדרלית ותת-פריאוסטאלית (אם מדובר בעיוותים בעצם), שכן ניתוח שבוצע כהלכה כרוך בהפרדת הקרום הרירי יחד עם הפריכונדריום והפריאוסטאום. הניתוח של קיליאן כלל הסרה מוחלטת של מחיצת האף, שברוב המקרים אינה מוצדקת מבחינה תפקודית ופתוגנית. כיום, מנתחי אף מנסים לשמר את שברי הסחוס הללו במהלך ניתוחי מחיצת האף שאינם מפריעים לנשימה דרך האף, אלא אפילו להיפך, מקלים עליה, ומבטיחים את קשיחות מחיצת האף.

הרדמה מקומית או הרדמה תוך-קנית. בהרדמה מקומית, תרופה מקדימה ניתנת לפני הניתוח כדי לחסל לחץ פסיכו-רגשי לפני הניתוח, להפחית את רגישות הרפלקס, רגישות לכאב, הפרשת בלוטות הרוק, ובהרדמה כללית תוך-קנית עם הנשמה מלאכותית - ובלוטות הסימפונות, להגביר את ההרדמה המקומית והכללית. כדי להבטיח שינה מספקת לפני הניתוח, נרשמים תרופה מרגיעה (סדוקסן או פנזפאם) וכדור שינה מקבוצת הברביטורטים (פנוברביטל) באופן פעיל בלילה. בבוקר, 30-40 דקות לפני הניתוח, נרשמים סדוקסן, פרומדול ואטרופין במינונים המתאימים למשקל הגוף ולגיל המטופל. עבור חולים הנוטים לתגובות אלרגיות, כלולים בתרופה המקדימה אנטי-היסטמינים (פיפולפן, דיפנהידרמין, סופראסטין). מיד לפני הניתוח, מבוצעת מתן (דיקאין, קוקאין) והרדמת חדירה (תמיסה 1% של נובוקאין עם אדרנלין).

בנוכחות רכסי עצם בחלקים התחתונים של מחיצת האף ובאזור המעבר שלה לתחתית חלל האף, מומלץ להשלים לוקליזציה זו של מתן חומר ההרדמה עם חדירתו לאזור תחתית חלל האף. במקרים מסוימים, עם רכסי עצם גדולים המשתרעים לתחתית חלל האף, מוזרקים 1-2 מ"ל של אולטרקאין תת-פריאוסטאלית באזור פרנולום השפה העליונה מצד הרכס כדי למנוע תחושות כאב חדות המופיעות בחותכות בעת הסרת רכסי עצם אלה. עם הזרקה נכונה של נובוקאין עם אדרנלין תת-פריכונדריום, הקרום הרירי של מחיצת האף הופך לבן, בעוד שנובוקאין תחת לחץ המזרק מייצר ניתוק הידראולי של הפריכונדריום, מה שמקל לאחר מכן על הניתוח.

חתך מקושת עם קעור פנימה, באורך 2 ס"מ, מבוצע בפרוזדור האף מצד החלק הקעור של העקמומיות בצומת הרירית עם חלק העור לסחוס, תוך ניסיון לא לפגוע בה או לנקב אותה. לאחר מכן, הקרום הרירי עם הפריכונדריום מופרד מצד החתך עד לעומק החלק המעוות של מחיצת האף, תוך לחיצה מתמדת על הסחוס כדי לא לנקב את מתלה המוקופרכיונדריום. לאחר מכן, הסחוס המרובע בפרוזדור האף נחתך מבלי לפגוע בפריכונדריום של הצד הנגדי, תוך השארת רצועה של 2-3 מ"מ לשמירה על תמיכה בקצה האף; בינה לבין הפריכונדריום של הצד הנגדי מוכנס קשקש קהה, והוא מנותק לעומק הנדרש. אם יש צלקות בין הפריכונדריום לסחוס, הן מנותקות בזהירות בעזרת מכשיר חיתוך נוח, תוך ניסיון לא לנקב את מתלה המוקופרכיונדריום. ניתוק דומה מבוצע מעל רכסי העצם. יש להדגיש כי מהלך התקופה שלאחר הניתוח המועדף תלוי בהצלחת ניתוק הרירית. ניקובים של עלי הכותרת של הרירית מתרחשים לעיתים קרובות גם אצל מנתחים מנוסים, אך חשוב שניקובים אלה לא יהיו דרך, כלומר לא ממוקמים זה מול זה, אחרת ניקוב כרוני של מחיצת האף עם השלכות ידועות אפשריות (ניוון של הרירית, צפצופים וכו') יתפתח בהכרח בתקופה שלאחר הניתוח. לאחר מכן, באמצעות כלי חיתוך מתאימים - אזמל ישר, סכין בלנג'ר, סכין זנב יונה או סכין מנתחים מחודדת - מוסרים רק החלק המעוקל של מחיצת האף, תוך שמירה על החלקים שהוסרו על שולחן הניתוחים עבור מכשירים לניתוח פלסטי אפשרי של ניקוב דרך מחיצת האף. בעת הסרת הסחוס של מחיצת האף מלמעלה, לאורך גבה, נשמרת רצועת סחוס ברוחב 2-3 מ"מ כדי למנוע שקיעה של גב האף. רכסי עצם המפריעים למיקום מתלי הרירית מוחצים בעזרת אזמל. שברי סחוס ועצם מוסרים בעזרת מלקחיים של לוק או ברונינגס. משטחי העצם שנותרו לאחר הסרת הרכסים והקוצים מוחלקים בעזרת אזמל. לפני הנחת הפצע ותפירתו, יש לבדוק נוכחות של סחוסים ושבבי עצם בין עלי הכותרת של הקרום הרירי, לשטוף את החלל ביניהם בתמיסה איזוטונית של נתרן כלורי עם אנטיביוטיקה, לאחר מכן להחזיר את עלי הכותרת של הקרום הרירי למקומם ולהניח 1-2 תפרים של משי או kstgut על קצוות החתך. הניתוח מסתיים בטמפונדת לולאה צפופה לפי VI Voyachek עם טמפונים ספוגים בשמן וזלין עם תרחיף אנטיביוטיקה. יש להניח תחבושת אופקית דמוית מתלה, אותה יש להחליף בתחבושת חדשה לפני השינה. את הטמפונים מוסרים לאחר 2-3 ימים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]