פאוכרומוציטומה, משבר קטכולאמינים: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

משבר קטכולאמינים הוא מצב חירום מסכן חיים. הוא מתפתח בעיקר בפאוכרומוציטומה (כרומפינומה) - גידול של רקמת כרומפין המייצר הורמונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לפיאוכרומוציטומה

שכיחות פאוכרומוציטומה באוכלוסייה היא 1-3 מקרים לכל 100,000 איש; ובקרב חולים עם יתר לחץ דם עורקי - 0.05-0.2%. בכ-10% מהמקרים, פאוכרומוציטומה היא מחלה משפחתית ועוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. פחות מ-10% מהפאוכרומוציטומות הן ממאירות. הן ממוקמות בדרך כלל מחוץ לבלוטת יותרת הכליה ומפרישות דופמין. פאוכרומוציטומה מפרישה בדרך כלל גם אדרנלין וגם נוראדרנלין, אך בעיקר נוראדרנלין. במקרים נדירים מאוד, דופמין הוא הקטכולאמין השולט. בנוסף לקטכולאמינים, פאוכרומוציטומה יכולה לייצר: סרוטונין, ACTH, VIP, סומטוסטטין, פפטידים אופיואידים, α-MSH, קלציטונין, פפטידים דמויי הורמון פרתירואיד ונוירופפטיד Y (מכווץ כלי דם חזק).

משבר קטכולאמינים יכול להיגרם כתוצאה ממנת יתר של סמי רחוב כמו קוקאין ואמפטמינים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של פאוכרומוציטומה

מטופלים מתלוננים לרוב על כאב ראש, הזעה, דפיקות לב, עצבנות, ירידה במשקל, כאבים בחזה, בחילות, הקאות, חולשה או עייפות. פחות שכיחים הם הפרעות ראייה, תחושת חום, קוצר נשימה, נימול, גלי חום, פוליאוריה, פולידיפסיה, סחרחורת, בחילות, עוויתות, ברדיקרדיה (שצוינה על ידי המטופל), תחושת גוש בגרון, טינטון, דיסארתריה, הקאות, המטוריה ללא כאבים.

תלונות שכיחות כוללות כאב באזור האפיגסטרי, הפריסטלטיקה הפרועה במעיים ועצירות. לעיתים נצפות קוליטיס איסכמית, חסימת מעיים ומגה-קולון. פאוכרומוציטומה מגבירה את הסיכון לכולליתיאזיס. היצרות כלי הדם בגפיים תחת השפעת קטכולאמינים עלולה לגרום לכאב ולנימול, צליעה לסירוגין, תסמונת ריינו, איסכמיה וכיבים טרופיים.

התסמין העיקרי של פאוכרומוציטומה הוא שינוי בלחץ הדם (ב-98% מהחולים). יתר על כן, משברים של יתר לחץ דם יכולים להיות מוחלפים בהיפוטנסיה עורקית.

סימנים נוספים לעודף קטכולאמינים: הזעה, טכיקרדיה, הפרעות קצב, ברדיקרדיה רפלקסית, דחף אפיקלי מוגבר, עור חיוור של הפנים והגו, תסיסה, חרדה, פחד, רטינופתיה יתר לחץ דם, אישונים מורחבים: נדיר מאוד - אקסופתלמוס, דמעות, חיוורון או היפרמיה של הלובן הקדמי, חוסר תגובה של האישון לאור. המטופלים בדרך כלל רזים; משקל הגוף אינו תואם את הגובה; רעד, תסמונת ריינו או עור מנומר אופייניים. אצל ילדים, לעיתים - בצקת וציאנוזיס של הידיים; עור לח, קר, דביק וחיוור של הזרועות והרגליים; "עור ברווז", ציאנוזיס של מיטת הציפורניים. מישוש של נגע תופס מקום שנמצא בצוואר או בחלל הבטן יכול לגרום להתקף.

משברי קטכולאמינים בפיאוכרומוציטומה מתרחשים לפחות פעם בשבוע בכ-75% מהחולים. עם הזמן, ההתקפים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר, אך חומרתם אינה עולה. משך ההתקף הוא בדרך כלל פחות משעה, אך חלק מההתקפים יכולים להימשך שבוע שלם. ההתקפים מאופיינים באותם תסמינים: דפיקות לב וקוצר נשימה, ידיים ורגליים קרות ולחות, פנים חיוורות ועלייה חדה בלחץ הדם. התקפים חמורים או ממושכים מלווים בבחילות, הקאות, הפרעות ראייה, כאבים בחזה או בבטן, נימול, עוויתות ועלייה בטמפרטורת הגוף.

התקפים יכולים להיגרם כתוצאה מעייפות נפשית, מאמץ גופני, שינויים ביציבה, יחסי מין, עיטושים, היפר-ונטילציה, מתן שתן וכו'. התקפים יכולים להיגרם על ידי ריחות מסוימים, כמו גם על ידי צריכת גבינה, בירה, יין ומשקאות אלכוהוליים חזקים. התקפים יכולים להיגרם גם על ידי בדיקות רפואיות (מישוש, אנגיוגרפיה, אינטובציה לקנה הנשימה, הרדמה כללית, לידה והתערבויות כירורגיות). הם מתרחשים גם על רקע נטילת חוסמי בטא, הידרלזין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מורפין, נלוקסון, מטוקלופרמיד, דרופרידול וכו'.

שחרור מסיבי של נוראפינפרין, כמו גם דופמין וסרוטונין במהלך מנת יתר של קוקאין או אמפטמינים יכול לגרום להתפתחות לא רק של יתר לחץ דם עורקי חמור אצל מתבגרים, אלא גם תסמונת כלילית חריפה, אוטם שריר הלב, הפרעות קצב לב, דימומים תוך מוחיים, פנאומוטורקס, בצקת ריאות לא קרדיוגנית, נמק מעיים והיפרתרמיה ממאירה.

אבחון של פאוכרומוציטומה

הקריטריון העיקרי לאבחון פאוכרומוציטומה הוא רמה גבוהה של קטכולאמינים בשתן או בפלזמה. יש צורך לבצע הדמיה של הגידול (CT ו-MRI).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול רפואי דחוף למשבר קטכולאמינים

השיטה האמינה ביותר לטיפול בפאוכרומוציטומה היא הסרתה, במיוחד במקרה של חוסר יעילות של טיפול היפוטנסיבי תוך 3 שעות לאחר מתן חוזר של חוסם קולטן אלפא 1,2-אדרנרגי לא סלקטיבי - טרופודיפן - במינון של 2-4 מ"ג (או פנטולמין 2-5 מ"ג) תוך ורידי באמצעות זרם סילון כל 5 דקות.

נתרן ניטרופרוסיד [0.5-8 מק"ג/(ק"ג x דקה) עד להשגת ההשפעה] משמש גם להורדת לחץ דם. כדי למנוע או למנוע הפרעות קצב על רקע חסימת קולטני אלפא-אדרנרגיים, משתמשים בפרופרנולול 1-2 מ"ג דרך הווריד כל 5-10 דקות או באסמולול [0.5 מ"ג/ק"ג דרך הווריד, ולאחר מכן כעירוי בקצב של 0.1-0.3 מ"ג/(ק"ג x דקה)]. ניתן לרשום לבלול, קפטופריל, וראפמיל או ניפדיפין לייצוב ההמודינמיקה. במקרה של חסימת קולטני אלפא-אדרנרגיים יעילה, ייתכן שיהיה צורך בחידוש נפח הדם במחזור הדם. כדי לקבוע את כמות הנוזל הנדרשת, נמדדת לחץ טריז עורק הריאה.

חוסם אלפא-אדרנו-אדרנו-פעולה ארוך טווח, פנוקסיבנזאמין, ניתן בתחילה במינון של 10 מ"ג פעמיים ביום, לאחר מכן המינון עולה בהדרגה מדי יום ב-10-20 מ"ג ומגיע ל-40-200 מ"ג/יום. יעיל לא פחות הוא פרזוזין (חוסם אלפא-1-אדרנו-אדרנו-סלקטיבי), הניתן בדרך כלל במינון של 1-2 מ"ג 2-3 פעמים ביום.

אם ניתוח אינו אפשרי עקב מצבו החמור של המטופל או בנוכחות גרורות של פאוכרומוציטומה ממאירה, משתמשים במטירוזין, מעכב טירוזין הידרוקסילאז.

בפאוכרומוציטומות גרורתיות המפרישות VIP וקלציטונין, סומטוסטטין יעיל. בפאוכרומוציטומה ממאירה, הטיפול הוא באמצעות ציקלופוספמיד, וינקריסטין ודקרבזין.

במקרה של מנת יתר של קוקאין או אמפטמין, ניתן להשתמש ניטרוגליצרין דרך הפה או דרך הווריד, נתרן ניטרופרוסיד [0.1-3 מק"ג/(ק"ג x דקות)], פנטולאמין, חוסמי תעלות סידן (אמלודיפין 0.06 מ"ג/ק"ג, ניפדיפין 10 מ"ג 3-4 פעמים ביום), בנזודיאזפינים (דיאזפאם 0.1 מ"ג/ק"ג דרך הווריד וחוזר על עצמו - בטווח של 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג, מידזולם 0.1-0.2 מ"ג/ק"ג). יש לזכור כי מתן חוסמי בטא עלול להוביל להידרדרות במצב ולמוות עקב החמרת עווית כלילית, איסכמיה של שריר הלב ויתר לחץ דם עורקי פרדוקסלי (שכיחות של הפעלה אלפא-אדרנרגית).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]