היפרדות רשתית (ניתוק)

היפרדות רשתית היא הפרדה של שכבת המוט והחרוט (נוירופיתל) מאפיתל הפיגמנט ברשתית, הנגרמת מהצטברות נוזל תת-רשתית ביניהם. היפרדות רשתית מלווה בהפרעה בתזונה של השכבות החיצוניות של הרשתית, מה שמוביל לאובדן ראייה מהיר.

היפרדות רשתית נגרמת על ידי מאפיינים מבניים של מבנה זה. תהליכים דיסטרופיים ברשתית ופעולות משיכה של הגוף הזגוגי ממלאים תפקיד חשוב בהיפרדות רשתית.

תסמינים של היפרדות רשתית כוללים אובדן ראייה היקפית ומרכזית, המתואר לעתים קרובות כ"עיוורון בעיניים". תסמינים נלווים כוללים הפרעות ראייה ללא כאבים, כולל פוטופסיות וצפים מרובים. האבחון מתבצע באמצעות אופתלמוסקופיה עקיפה; אולטרסאונד יכול לקבוע את היקף היפרדות הרשתית. טיפול מיידי מומלץ כאשר הראייה המרכזית נמצאת בסיכון כדי לשקם את שלמות שכבות הרשתית. הטיפול בהיפרדות רשתית כולל גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים, פוטוקואגולציה בלייזר סביב שברים ברשתית, דיאתרמיה או קריותרפיה של שברים ברשתית; כיפוף סקלרלי, קריופקסיה טרנס-לחמית; פוטוקואגולציה, רטינופקסיה פנאומטית; ניתוח תוך-זגוגי ואנקלאציה, בהתאם לסיבת הנגע ולמיקוםו. אובדן ראייה הפיך בשלבים המוקדמים של המחלה; הטיפול פחות מוצלח עם היפרדות מקולרית וירידה בראייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם להיפרדות רשתית?

נבדלים בין הסוגים הבאים של היפרדות רשתית: היפרדות רשתית דיסטרופית, טראומטית והיפרדות רשתית משנית.

היפרדות רשתית דיסטרופית, המכונה גם ראשונית, אידיופתית, רגמטוגנית (מהמילה היוונית רגמה - קרע, שבירה), מתרחשת עקב קרע ברשתית, כתוצאה מכך נוזל תת-רשתי מהזגוגית חודר מתחתיה. היפרדות רשתית רגמטוגנית מתרחשת באופן משני בתגובה לפגם עמוק ברשתית התחושתית, מה שמגביר את הגישה של נוזל תת-רשתי מהזגוגית הנוזלית לחלל התת-אזורי.

היפרדות רשתית טראומטית מתפתחת כתוצאה מטראומה ישירה לגלגל העין - חבלה או פגיעה חודרת.

היפרדות רשתית משנית היא תוצאה של מגוון מחלות עיניים: גידולים של הכורואיד והרשתית, דלקת ענביה ורטיניטיס, ציסטיקרקוזיס, נגעים בכלי הדם, דימומים, רטינופתיה סוכרתית וכלייתית, טרומבוזה של וריד הרשתית המרכזי וענפיו, רטינופתיה של פגות ואנמיה חרמשית, אנגיומטוזיס פון היפל-לינדאו, רטיניטיס קואטס ועוד.

היפרדות רשתית לא-רהגמטוגנית (היפרדות ללא שבירה) עשויה להיגרם כתוצאה ממתיחת זגוגית הרשתית (כמו ברטינופתיה פרוליפרטיבית של סוכרת או אנמיה חרמשית) או כתוצאה מזרימת נוזלים לחלל התת-רשתי (למשל, דלקת ענביה חמורה, במיוחד בתסמונת ווגט-קויאנגי-הראדה או בגידולים כורואידיים ראשוניים או גרורתיים).

היפרדות רשתית לא רגמטוגנית יכולה להיות:

• מתיחה, כאשר הרשתית התחושתית נקרעת מאפיתל הפיגמנט עקב מתח של קרומי הוויטראורטינה; מקור הנוזל התת-רשתי אינו ידוע. הגורמים העיקריים כוללים רטינופתיה סוכרתית פרוליפרטיבית, רטינופתיה של פגות, אנמיה חרמשית, טראומה חודרת של המקטע האחורי;
• אקסודטיבי (סרוזי, משני), שבו נוזל תת-רשתי מהכוריו-נימים מגביר את הגישה לחלל התת-רשתי דרך אפיתל פיגמנטי פגום. הגורמים העיקריים כוללים גידולים כורואידליים, רטינובלסטומה אקסופיטית, מחלת הרדה, סקלריטיס אחורית, נאווסקולריזציה תת-רשתית ויתר לחץ דם עורקי חמור.

הגורם הפתוגנטי העיקרי בהתפתחות של היפרדות רשתית דיסטרופית וטראומטית הוא קרע ברשתית.

הגורמים לשברים ברשתית לא נקבעו במלואם. עם זאת, שינויים דיסטרופיים ברשתית ובדמית העין, השפעות המתיחה של הגוף הזגוגי, והיחלשות הקשרים בין שכבת האור-קולטנית של הרשתית לאפיתל הפיגמנט משחקים ללא ספק תפקיד בפתוגנזה של שברים וניתוק רשתית.

בין הדיסטרופיות הויטרוכוריורטינליות ההיקפיות, ניתן לזהות את הצורות הנפוצות ביותר באופן מותנה.

בהתאם למיקום, יש להבחין בין צורות משווניות, פארא-אורליות (בקו המשונן) ומעורבות של ניוון ויטראוכוריו-רטינלי היקפי, המזוהות ב-4-12% מהעיניים באוכלוסייה הכללית. ניוון סריג נחשב למסוכן ביותר מבחינת הופעת קרעים וניתוק רשתית.

ניוון סריג של הרשתית ממוקם בדרך כלל בקו המשווה או בקדמת קו המשווה של גלגל העין. המאפיין האופייני שלו הוא רשת של קווים לבנים שלובים זה בזה (כלי דם רשתית נמחקים), שביניהם מתגלים אזורים של דילול, קרעים ברשתית והידבקויות זגוגיות ברשתית. ככל שדיסטרופת הסריג מתקדמת, יכולים להיווצר לא רק שברים מנוקבים אלא גם שברים מסתמיים ושברים גדולים לא טיפוסיים לאורך כל האזור הפגוע ("שברים ענקיים"). המיקום המועדף הוא הרביע החיצוני העליון של קרקעית העין, אך ניתן למצוא גם וריאנטים מעגליים של ניוון סריג.

היפרדות רשתית רגמטוגנית מתייחסת לנוכחות של קרע ברשתית. היא מתרחשת לרוב בקוצר ראייה, לאחר ניתוח קטרקט או לאחר טראומה לעין.

תסמינים של היפרדות רשתית

היפרדות רשתית אינה כואבת. תסמינים מוקדמים של היפרדות רשתית עשויים לכלול צפים כהים או לא סדירים בזגוגית, פוטופסיה וראייה מטושטשת. ככל שההיפרדות מתקדמת, המטופל מבחין ב"וילון" או "צעיף" מול הראייה. אם המקולה מעורבת, הראייה המרכזית מצטמצמת משמעותית.

אבחון היפרדות רשתית

אופטלמוסקופיה ישירה עשויה להדגים משטח רשתית לא סדיר והרמה דמוית בועות עם כלי דם כהים ברשתית. היפרדות רשתית מרמזת על ידי תסמינים וממצאי אופטלמוסקופיה. אופטלמוסקופיה עקיפה עם שקע בלונית משמשת לגילוי קרעים היקפיים וניתוק.

אם דימום בזגוגית כתוצאה מקרע ברשתית מונע ראייה של הרשתית, יש לחשוד בהיפרדות רשתית ולבצע בדיקת אולטרסאונד סורק.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בהיפרדות רשתית

בנוכחות קרעים ברשתית, היפרדות רשתית עלולה להתפשט ללא טיפול ולכלול את כל הרשתית. כל מטופל עם חשד או אישור להיפרדות רשתית צריך להיבדק בהקדם על ידי רופא עיניים.

היפרדות רשתית רהמטוגנית מטופלת באמצעות לייזר, קריו-קואגולציה או דיאתרמו-קואגולציה של הקרע. ניתן לבצע כיפוף סקלרלי, שבמהלכו נוזלים מנוקזים מהחלל התת-רשתי. קרעים קדמיים ברשתית ללא היפרדות עשויים להיחסם על ידי קריופקסיה טרנס-לחמית; קרעים אחוריים על ידי פוטוקואגולציה. ניתן לטפל ביותר מ-90% מההיפרדויות הרהמטוגניות בניתוח עם השגת הידבקותן. אם הקרעים מופיעים בשני שליש העליון של העין, ניתן לטפל בהיפרדויות פשוטות באמצעות רטינופקסיה פנאומטית (הליך אמבולטורי).

ניתן לטפל בהפרדות רשתית שאינן רהגמטוגניות עקב מתיחה של הזגוגית הרטינלית באמצעות ויטרקטומיה; היפרדות טרנסודטיביות בדלקת הענביה עשויות להגיב לגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים. גידולים כורואידליים ראשוניים (מלנומות ממאירות) עשויים לדרוש כריתה, אם כי לעיתים משתמשים בטיפול בקרינה וכריתה מקומית; המנגיומות כורואידליות עשויות להגיב לפוטוקואגולציה מקומית. גידולים כורואידליים גרורתיים, לרוב מהשד, הריאה או מערכת העיכול, עשויים להגיב היטב לטיפול בקרינה.