חסימת עורק הרשתית

חסימת עורק הרשתית כוללת את הסוגים הבאים:

1. חסימה של ענף של עורק הרשתית המרכזי.
2. חסימת עורק הרשתית המרכזי.
3. חסימה של עורק הציליורטינלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לחסימת עורק הרשתית

1. פקקת טרשתית בגובה הלמינה קריברוזה נותרה הסיבה השכיחה ביותר לחסימת עורק הרשתית המרכזי (כ-80% מהמקרים).
2. תסחיף קרוטיד מקורו באזור הביפורקציה של עורק התרדמה המשותף. זהו החלק הפגיע ביותר לנגעים טרשתיים והיצרות. תסחיף רשתית מעורק התרדמה יכול להיות מהסוגים הבאים:
   • אמבולי כולסטרול (פלאק הולנהורסט) - אוספים לסירוגין של גבישים קטנים, זהובים וצהובים-כתומים בהירים, הממוקמים בדרך כלל באזור הסתעפות העורקים. הם לעיתים רחוקות גורמים לחסימה משמעותית של עורקי הרשתית ולעתים קרובות נשארים ללא תסמינים;
   • תסחיפים פיבריניים הם חלקיקים אפורים ומוארכים, בדרך כלל מרובים, שלעתים ממלאים את כל החלל. הם יכולים לגרום להתקפים איסכמיים חולפים ואחריהם אמאורוזיס פוגקס, ופחות שכיחים, חסימה מוחלטת. אמאורוזיס פוגקס מאופיין באובדן
     ראייה חד-צדדי, חולף וחד-צדדי ללא כאבים, המתואר כ"וילון מול העין", לרוב בכיוון כלפי מטה, ופחות שכיח להיפך. אובדן הראייה, שיכול להיות מוחלט, נמשך בדרך כלל מספר דקות. ההחלמה גם היא מהירה למדי, אך לעיתים הדרגתית. תדירות ההתקפים משתנה: ממספר פעמים ביום ועד פעם בכמה חודשים. התקפים עשויים להיות קשורים ל-TIA מוחי איפסילטרלי עם ביטויים בצד הנגדי;
   • תסחיפים מסוידים עשויים לנבוע מפלאקים טרשתיים באבי העורקים העולה או בעורקי התרדמה, או ממסתמי לב מסוידים. הם בדרך כלל בודדים, לבנים, עמומים, ולעתים קרובות ממוקמים ליד הדיסק האופטי. כאשר הם ממוקמים על הדיסק עצמו, הם מתמזגים איתו וייתכן שלא יבחינו בהם בבדיקה. תסחיפים מסוידים מסוכנים יותר משני הקודמים, מכיוון שהם עלולים לגרום לחסימה קבועה של עורקי הרשתית המרכזיים או של אחד מענפיה העיקריים.
3. תסחיף לבבי מהווה כ-20% מחסימות עורקי הרשתית והוא קשור לסיכון מוגבר למחלת כלי דם מוחיים. כענף הראשון של עורק התרדמה הפנימי, עורק העין חודר בקלות על ידי חומר אמבולי מהלב ועורקי התרדמה. תסחיפים שמקורם בלב ומהמסתמים שלו יכולים להיות מ-4 סוגים:
   • מסוידים משסתמי אבי העורקים והמיטרלי;
   • וגטציה (ריבוי) של מסתמי לב באנדוקרדיטיס חיידקית;
   • תרומבי מחדר הלב השמאלי הנובעים לאחר אוטם שריר הלב (תרומבי קיר), היצרות מיטרלית עם פרפור פרוזדורים או צניחת מסתם מיטרלי;
   • חומר מיקסומטי שמקורו במיקסומה פרוזדורית.
4. דלקת עורקית הקשורה לדרמטומיוזיטיס, זאבת אדמנתית מערכתית, פוליארטריטיס נודוזה, מחלת וגנר ומחלת בכצ'ט יכולה לעיתים לגרום לחסימה של ענפים של עורקי הרשתית המרכזיים, כולל כמה מהם.
5. טרומבופיליות כגון היפר-הומוציסטינמיה, תסמונת אנטי-פוספוליפידים ופגמים תורשתיים בנוגדי קרישה טבעיים עשויים ללוות לעיתים חסימה של עורק הרשתית המרכזי אצל צעירים.
6. מיגרנה ברשתית יכולה לעיתים רחוקות מאוד להיות הגורם לחסימת עורק הרשתית המרכזי אצל צעירים. עם זאת, ניתן לבצע את האבחון רק לאחר שלילת סיבות אחרות, שכיחות יותר.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

חסימת עורק הרשתית הענף

חסימה של ענפי עורקי הרשתית המרכזיים נגרמת לרוב על ידי תסחיף, ופחות על ידי פריארטריטיס.

חסימה של ענפי עורקי הרשתית המרכזיים מתבטאת בפגיעה פתאומית ומשמעותית במחצית משדה הראייה או במגזר המתאים. הידרדרות הראייה משתנה.

קרקעית העין

• חיוורון רשתית באזור האיסכמיה עקב בצקת.
• היצרות של העורקים והורידים עם זרימת דם איטית וסירוגין.
• נוכחות של אמבולה אחת או יותר.

אנגיוגרפיה פובאלית מגלה מילוי עורקי מאוחר ופלואורסצנציה מטושטשת ברקע עקב בצקת רשתית באזור המעורב.

הפרוגנוזה גרועה, אם כי החסימה חולפת תוך מספר שעות. פגמים בשדה הראייה ודילול העורק הפגוע נמשכים. עם זאת, לעיתים לאחר תיעול מחדש של העורק הסתום, סימנים אופתלמוסקופיים עשויים להיות בקושי מורגשים או להיעלם לחלוטין.

חסימת עורק הרשתית המרכזי

חסימה של עורק הרשתית המרכזי היא לרוב תוצאה של טרשת עורקים, אך יכולה להיגרם גם כתוצאה מתסחיף הסתיידות.

חסימה של עורק הרשתית המרכזי מאופיינת באובדן ראייה פתאומי ומשמעותי. פגיעה בראייה משמעותית למעט במקרים בהם חלק מהצרור הפפילומקולרי מסופק על ידי עורק הצילורטינל והראייה המרכזית נשמרת. פגם אישון מביא הוא חמור או מוחלט (אישון אמורוטי),

קרקעית העין

• דילול העורקים והורידים עם זרימת דם איטית וסירוגין.
• חיוורון משמעותי של הרשתית.
• סביב הפובולה הדלילה יש רפלקס כתום מהכורואיד השלם בניגוד לרשתית החיוורת שמסביב, מה שמדגיש את הסימפטום האופייני של "גלעין הדובדבן".
• בעיניים עם אספקת דם צילוריטינלית לאזור המקולרי, צבע הרשתית אינו משתנה.

אנגיוגרפיה פובאלית מגלה מילוי עורקי מאוחר וירידה בפלואורסצנציה כורואידלית ברקע עקב בצקת ברשתית. עם זאת, מילוי של עורק צילורטינלי פתוח אפשרי בשלב מוקדם.

הפרוגנוזה שלילית ונגרמת על ידי אוטם רשתית. לאחר מספר שבועות, חיוורון הרשתית ותסמין "גלעין הדובדבן" נעלמים, אך דילול העורקים נשאר. השכבות הפנימיות של הרשתית מתנוונות, מתרחשת ניוון הדרגתי של עצב הראייה, מה שמוביל לאובדן סופי של ראייה שיורית. במקרים מסוימים, עשויה להתפתח רובאוזיס אירידיס, הדורשת קרישת לייזר פנטרינלית; ב-2% מהמקרים, מופיעה נאווסקולריזציה באזור הדיסק.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

חסימת עורק הציליורטינלי

עורק הצילוריטין נמצא אצל 20% מהאנשים, הוא מתחיל בעורקי הריסים האחוריים ומספק את הרשתית בעיקר באזור המקולה והצרור הפפילומקולרי.

מִיוּן

• מבודד מתרחש לעיתים קרובות אצל צעירים עם דלקת כלי דם מערכתית במקביל;
• בשילוב עם חסימה של עורק הרשתית המרכזי, פרוגנוזה דומה לחסימת וריד הרשתית המרכזי שאינה איסכמית;
• בשילוב עם נוירופתיה איסכמית קדמית, היא שכיחה יותר בחולים עם דלקת עורקים של תאי ענק ויש לה פרוגנוזה שלילית ביותר.

חסימה של עורק הצילוריטליה מאופיינת באובדן פתאומי ומשמעותי של הראייה המרכזית.

• קרקעית העין. חיוורון הרשתית ממוקם לפי אזור הפרפוזיה העורקית.
• אנגיוגרפיה פובאלית מגלה פגם מילוי תואם.

טיפול בחסימה חריפה של עורק הרשתית

טיפול בחסימה חריפה של עורק הרשתית חייב להיות מהיר, מכיוון שהוא גורם לאובדן ראייה בלתי הפיך למרות שיקום זרימת הדם ברשתית לפני התפתחות אוטם רשתית. הפרוגנוזה הראייתית נחשבת גרועה יותר עבור חסימות הנגרמות על ידי תסחיפים מסוידים מאשר על ידי תסחיפים של כולסטרול או טסיות דם. תיאורטית, אם שני התסחיפים האחרונים מתפרקים עם הזמן, ניתן להימנע מאובדן ראייה.

בהקשר זה, הוצעו שיטות מכניות ופרמקולוגיות שונות, וגישה עקבית, נמרצת וסיסטמטית תוך 48 שעות לאחר חסימה חריפה של עורק הרשתית נותנת לחולים סיכוי טוב לשקם את הראייה.

טיפול דחוף

1. עסו את גלגל העין באמצעות עדשת מגע בעלת שלוש מראות למשך 10 שניות כדי להחזיר את הפעימה בעורק הרשתית המרכזי, לאחר מכן הפסקה למשך 5 שניות עם היחלשות זרימת הדם (במקרה של חסימה של ענף של עורק הרשתית המרכזי). המטרה היא האטה מכנית ולאחר מכן שינוי מהיר של זרימת הדם העורקית.
2. איזוסורביד דיניטרט תת-לשוני 10 מ"ג (חומר מרחיב כלי דם ומוריד עמידות).
3. הפחתת לחץ תוך עיני מושגת על ידי מתן אצזולאמיד 500 מ"ג דרך הווריד, ולאחר מכן מתן תוך ורידי של 20% מניטול (1 גרם/ק"ג) או מתן פומי של 50% גליצרול (1 גרם/ק"ג).

טיפול המשך

אם שיטות חירום אינן יעילות וזרימת הדם לא משוחזרת תוך 20 דקות, מתבצע הטיפול הנוסף הבא.

• פרצנטזה של החדר הקדמי.
• סטרפטוקינאז תוך ורידי 750,000 יחב"ל להשמדת תסחיפים פיבריניים בשילוב עם מתילפרדניזולון 500 מ"ג גם תוך ורידי כדי להפחית את הסיכון לפתח אלרגיות ודימום בתגובה למתן סטרפטוקינאז.
• הזרקה רטרובולברית של טולזולין 50 מ"ג להפחתת התנגדות זרימת הדם הרטרובולברית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]