גידולים ממאירים באף

על פי נתונים מודרניים, גידולים ממאירים של האף נדירים למדי ברפואת אף אוזן גרון (0.5% מכלל הגידולים), כאשר קרצינומה של תאי קשקש מהווה 80% מהמקרים; כמו כן, נצפית אסתזיוניורובלסטומה (מהאפיתל הריח).

גידולים ממאירים של האף מחולקים לגידולים של פירמידת האף וגידולי חלל האף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של גידולים ממאירים של חלל האף

תסמינים של גידולים ממאירים בחלל האף תלויים בסוג הגידול, בלוקליזציה שלו ובשלב ההתפתחות שלו. האבולוציה עוברת ארבע תקופות: סמויה, תקופת לוקליזציה תוך-אפית, תקופת האקסטרה-טריטוריאליות, כלומר הגידול חוצה את חלל האף למבנים אנטומיים (איברים) שכנים, ותקופת נגעים גרורתיים בבלוטות הלימפה האזוריות ובאיברים מרוחקים. יש לציין כי גרורות של גידולים, ובמיוחד סרקומות, יכולות להתחיל בתקופה השנייה.

טיפול: כריתה רחבה רצוי באמצעות סכין מנתחים לייזר, כימותרפיה, אימונותרפיה. במקרה של גרורות מרוחקות הפרוגנוזה שלילית.

לגידולים מזנכימליים (סרקומות) מבנים שונים בהתאם למקור שממנו הגידול נוצר (פיברוסרקומה, כונדרוסרקומה). גידולים אלה מאופיינים בגרורות מוקדמות לבלוטות לימפה אזוריות ולאיברים מרוחקים, אפילו בגדלים זעירים.

גידולים נדירים מאוד בעלי אופי מזנכימלי כוללים גליוסרקומות של כנף האף ומה שנקרא דיסמבריומות, הממוקמות בבסיס מחיצת האף. גידולים מזנכימליים מאופיינים בגדילה חדירתית צפופה, חוסר כאבים בתחילת המחלה והיעדר נגעים בעור.

גידולים ממאירים של פירמידת האף

גידולים ממאירים של פירמידת האף עשויים לנבוע מהאפיתל הקשקשי המקרניזציה המרכיב את עור האף החיצוני, או מהרקמות המזנכימליות המרכיבות את שלד פירמידת האף, שהן רקמת חיבור, סחוס ותצורות עצם. גידולי אפיתל נמצאים בעיקר אצל מבוגרים, בעוד שגידולים מזנכימליים מופיעים בכל קבוצות הגיל.

אנטומיה פתולוגית

בהתבסס על המבנה ההיסטולוגי, ישנם מספר סוגים של גידולים ממאירים של פירמידת האף.

אפיתליומות עור מהשכבה הבסיסית יכולות להיות אופייניות, מטאטיפיות, מעורבות, לא ממוינות, תאי בסיס וכו'. גידולים אלה, הנקראים בסליומות, נצפים לרוב אצל קשישים ונובעים כתוצאה מממאירות של קרטוזיס סנילי; הם מתבטאים בצורות קליניות שונות, כגון סרטן עור של תאי קשקש, מבנה תאי בסיס הרסני. צורות אלה של סרטן פירמידת האף מטופלות בהצלחה באמצעות טיפול בקרינה.

לאפיתליומות מהאפיתל המעטפת יש מראה של תצורות כדוריות קרטיניות אפידרמליות, המאופיינות בהתפתחות מהירה, גרורות והישנות לאחר טיפול בקרינה.

צילינדרום נובעים מהאפיתל העמודי הממוקם לאורך קצוות הפרוזדור האף.

נבואפיתליומות מתפתחות מנבוס פיגמנטי (מלנובלסטומה) או מנקודה פיגמנטית על העור. לעתים רחוקות הרבה יותר, הביטויים הראשונים של מלנומה עשויים להיות שינויים בצבע הנבוס, כיב שלו או דימום עם הפגיעה הקלה ביותר. חיצונית, המוקד העיקרי של מלנומה בעור עשוי להיראות כמו פפילומה או כיב. נבוקרצינומות הן נוירואפיתליאליות באופיין ומקורן באזור הריח, המכיל מלנין. לרוב, גידולים אלה מתעוררים בקרום הרירי של התאים האחוריים של עצם האתמואיד, לעתים רחוקות יותר - על מחיצת האף.

סרקומות

סוג זה של גידולים ממאירים של האף הפנימי מוגדר לפי סוג הרקמה ממנה מגיע הגידול ומחולק לפיברוסרקומות, כונדרוסרקומות ואוסטאוסרקומות.

פיברוסרקומות

פיברוסרקומות נוצרות על ידי פיברובלסטים וכוללות תאי כישור ענקיים, ולכן סוג זה של גידול נקרא גם סרקומה פוסוצלולרית. לגידול יש צמיחה מסתננת ממאיר ביותר ויכולת לגרורות המטוגניות מוקדמות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

כונדרוסרקומות

כונדרוסרקומות מקורן ברקמה סחוסית והן נדירות מאוד במעברי האף. גידולים אלה, כמו פיברוסרקומות, מאופיינים בממאירות בולטת מאוד ומתפשטים במהירות על ידי גרורות המטוגניות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אוסטאוסרקומות

אוסטאוסרקומות הן בעלות יכולת התרבות וחדירה גבוהה, ועשויות להיות מורכבות מאוסטאובלסטים או מתאים מזנכימליים לא ממוינים, אשר עשויים לקבל מראה סיבי (פיברואידי), סחוסי (כונדרואידי) או גרמי (אוסטאואידי). גידולים אלה שולחים גרורות מוקדם דרך המסלול ההמטוגני, בעיקר לריאות.

לימפוסרקומה

לימפוסרקומות מאופיינות בהתפשטות של תאי לימפואיד, התפשטות מהירה לאורך זמן וגרורות לימפוגניות. לרוב, סוג זה של סרקומה ממוקם בקונכיות האף האמצעיות ובמחיצת האף. הגידול מאופיין בממאירות גבוהה ביותר, התפשטות מהירה, גרורות והישנות תכופות.

אבחון גידולים ממאירים של חלל האף

האבחון מבוסס על בדיקה היסטולוגית של הגידול שהוסר או ביופסיה, כמו גם על הסימנים החיצוניים של הגידול ועל מהלכו הקליני.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גידולים ממאירים של האף הפנימי

גידולים ממאירים של האף הפנימי הם מחלות נדירות למדי. על פי נתונים מאוחדים מחו"ל ומקומיים, הם מהווים 0.008% מכלל הגידולים הממאירים ו-6% מכלל הגידולים הממאירים בדרכי הנשימה העליונות. הם מופיעים בתדירות גבוהה יותר אצל גברים. אפיתליומות נצפות בתדירות גבוהה יותר אצל מבוגרים מגיל 50, סרקומות מופיעות בכל קבוצות הגיל, כולל בכל גיל הילדות.

אנטומיה פתולוגית

גידולים בלוקליזציה זו מחולקים לאפיתליומות (סרטן) וסרקומות.

אפיתליומות הן שם כללי למגוון גידולים אפיתליאליים. הן יכולות לנבוע מאפיתל גלילי רב-שכבתי בעל ריסים, מהריריות האפיתליאליות של בלוטות הרירית של האף הפנימי. מגוון של אפיתליומות אלו נקראות צילינדרמות, שתכונתן היא יכולתן להתכרבל, מה שמפריד ביניהן מהרקמות הסובבות.

תסמינים של גידולים ממאירים של האף הפנימי

תסמינים ראשוניים מופיעים מבלי משים ובהדרגה והם די בנאליים: הפרשות ריריות מהאף, לפעמים מוגלתיות או דמיות, אך בדרך כלל ביטוי חד צדדי של סימנים אלה. בהדרגה, ההפרשות מהאף הופכות מוגלתיות, אפורות מלוכלכות עם ריח רע, מלווה בדימומים תכופים מהאף. במקביל, חסימה של מחצית האף גוברת, המתבטאת בהפרעות חד צדדיות בנשימה ובחוש הריח מהאף. במהלך תקופה זו, גוברים גם קקוסמיה אובייקטיבית ותחושת גודש באוזן בצד הפגוע ורעש סובייקטיבי בה. הנויראלגיה הקרניו-פאציאלית החמורה הנובעת מכך וכאבי ראש בלוקליזציה הקדמית-עורקית הם בני לוויה קבועים של גידולים ממאירים בחלל האף. עם גידולי אפיתל רופפים או סרקומה מתפוררת, לפעמים במהלך נשיפה חזקה של האף או עיטוש, שברי גידול עשויים להשתחרר מהאף ודימומים מהאף עלולים להתרחש.

בתקופה הסמויה, לא מתגלים סימנים אונקולוגיים אופייניים בחלל האף, רק במעבר האף האמצעי או באזור הריח יכולים להיות פוליפים בנאליים הן במראה והן במבנה ("פוליפים נלווים"), אשר הופעתם מוסברת על ידי וי. ויאצ'ק בהפרעות נוירווסקולריות הנגרמות על ידי הגידול. פוליפים אלה נבדלים בכך שכאשר הם מוסרים, מתרחש דימום בולט יותר, והישנותם מתרחשת מוקדם הרבה יותר עם צמיחה שופעת יותר מאשר בעת הסרת פוליפים רגילים. נוכחותם של "פוליפים נלווים" מובילה לעתים קרובות לשגיאות אבחון, והסרתם החוזרת ונשנית תורמת לצמיחה מהירה יותר של הגידול ומאיצה את תהליך הגרורות, מה שמחמיר משמעותית את הפרוגנוזה.

על מחיצת האף, גידול ממאיר (בדרך כלל סרקומות) מופיע לראשונה כנפיחות חלקה חד צדדית בצבע אדום או צהבהב בצפיפות משתנה. הקרום הרירי המכסה אותו נשאר שלם למשך זמן רב. גידולים שמקורם בתאים הקדמיים או הממוקמים על קונכיות האף (בדרך כלל אפיתליומות) גדלים במהירות לתוך הקרום הרירי, אשר מתפתח כיב, מה שגורם לדימומים ספונטניים חד צדדיים תכופים מהאף. הגידול המדמם ממלא חצי מהאף, מכוסה בציפוי אפור מלוכלך, הפרשה מוגלתית דמית, ושבריו החופשיים נצפים לעתים קרובות. בשלב זה, הגידול נראה בבירור הן במהלך רינוסקופיה קדמית והן במהלך רינוסקופיה אחורית.

התפשטות הגידול למבנים האנטומיים הסובבים גורמת לתסמינים מקבילים האופייניים הן לתפקוד לקוי של איברים שכנים והן לצורתם. לפיכך, צמיחת הגידול לארובת העין גורמת לאקסופתלמוס, אל גומת הגולגולת הקדמית - תסמינים של קרומי המוח, באזור יציאות ענפי העצב הטריגמינלי - נוירלגיה של עצב זה. יחד עם זאת, במיוחד עם אפיתליומות, נצפית עלייה בבלוטות הלימפה התת-לסתיות והקרוטידיות, הן בעלות אופי גרורתי והן דלקתי. אוטוסקופיה מגלה לעיתים קרובות נסיגת עור התוף, תסמינים של דלקת טובוטית ודלקת אוזניים קטרלית באותו צד.

בתקופה זו (שלישית) של התפשטות חוץ-טריטוריאלית של הגידול, הוא יכול לגדול לכיוונים שונים. כאשר הוא מתפשט קדימה, הוא לרוב הורס את עור התוף ואת עצמות האף, ועולה בענפים של עצם העליונה. כאשר שלמות מחיצת האף נפגעת, הגידול מתפשט לחצי השני של האף. בדרך כלל, בשלב זה, נצפית התפוררות הגידול ודימומים מסיביים מהאף מכלי הדם ההרוסים של מחיצת האף. התפתחות גידול כזו אופיינית ביותר לסרקומה. כאשר הגידול מתפשט כלפי מטה, הוא הורס את החיך הקשה והרך וצונח לחלל הפה, וכאשר הוא גדל החוצה, במיוחד בגידולים שמקורם בתאים הקדמיים של עצם האתמואיד, הסינוס העליונה, הסינוס הקדמי וארובת העין עלולים להיפגע. כאשר הסינוסים הפאראנסליים מושפעים, מתרחשות בהם לרוב תופעות דלקתיות משניות, שיכולות לדמות סינוסיטיס חריפה וכרונית בנאלית, שלעתים קרובות מעכבת את קביעת האבחנה האמיתית ומסבכת מאוד את הטיפול והפרוגנוזה. פלישות לארובת העין, בנוסף לפגיעה בראייה, גורמות לדחיסה גוברת של צינורות הדמעות, המתבטאת בדמעות חד-צדדיות, בצקת בעפעפיים, דלקת עצבית רטרובולברית, אמאורוזיס, שיתוק ושיתוק של שרירי העין-מוטוריקה. אקסופתלמוס חמור מוביל לעיתים קרובות לאטרופיה של גלגל העין. התפשטות הגידול כלפי מעלה מובילה להרס הצלחת הקריבפורמית ולהופעת דלקת קרום המוח המשנית ודלקת המוח. כאשר הגידול גדל לאחור, הוא משפיע לעיתים קרובות על האף והלוע ועל צינור השמיעה ויכול לחדור לאוזן דרך התעלה הצינורית, ולגרום לתסמונת בולטת של אובדן שמיעה הולכתי, אוטלגיה, ואם מבוך האוזן מושפע, לתסמינים המתאימים של הלבירינת (סחרחורת וכו'). עם כיוון צמיחת הגידול שצוין, הוא יכול להתפשט לסינוס הספנואיד, ומשם לגומה הגולגולתית האמצעית, ולגרום נזק לבלוטת יותרת המוח ולדלקת עצבית רטרובולברית. כאשר הגידול מתפשט לאחור, ניתן להשפיע על האזור הרטרוקסילרי עם הופעת טריזמוס וכאב חמור הנגרם כתוצאה מפגיעה בגנגליון הפטריגופלטין. כאב עצבי הקשור לפגיעה בעצבים התחושתיים של אזור הלסת מלווה לעיתים קרובות בהרדמה של אזורי העור המתאימים.

אבחון גידולים ממאירים של האף הפנימי

אבחון גידולים ממאירים של האף הפנימי קשה בשלבים הראשונים של התפתחות הגידול, במיוחד בנוכחות "פוליפים נלווים". החשד למקור האונקולוגי של פוליפים אלה צריך לנבוע מהופעתם החד-צדדית, הישנותם המהירה וגדילתם השופעת לאחר הסרתם, וכן מדימום מוגבר. עם זאת, האבחנה הסופית יכולה להיעשות רק לאחר בדיקה היסטולוגית, ורקמת הפוליפים עצמה, הנלקחת כביופסיה, ככלל, אינה נותנת תוצאה חיובית. לכן, יש צורך לקחת חומר מאזורים עמוקים ותחתיים של הרירית.

גידולים ממאירים של מחיצת האף נבדלים מכל הגידולים השפירים או גרנולומות ספציפיות של אזור זה (פוליפ מדמם, אדנומה, שחפת, עגבת, רינוסקלרומה וכו'). במקרים נדירים, גליומה של מחיצת האף עלולה להתבלבל עם מנינגוצלה של אותו אזור. האחרון הוא פגם מולד ומתבטא בתחילה כהתרחבות ונפיחות באזור החלקים העליונים של האף וגם בגשר האף. יש להבדיל גידולים של חלל האף גם ממחלות דלקתיות ואונקולוגיות ראשוניות של ארובת העין.

[ 16 ], [ 17 ]

טיפול בגידולים ממאירים של האף

טיפול מודרני בגידולים ממאירים של חלל האף, כמו גם סינוסים פאראנזליים, כרוך בשיטה משולבת, הכוללת הסרה רדיקלית של הגידול, טיפול בקרינה ושימוש בתרופות כימותרפיות מיוחדות לסוגים מסוימים של גידולים.

ביחס לגידולי אפיתל, נעשה שימוש בטיפולי הקרנות, קריוכירורגיה, כריתה באמצעות אזמל לייזר. במקרה של גידולי רקמת חיבור (סרקומות), נעשה שימוש בכריתה רחבה של הגידול, הסרת בלוטות לימפה אזוריות (תת-לסתיות) והקרנות. עם זאת, אפילו הטיפול הרדיקלי ביותר בסרקומות של האף החיצוני אינו יכול למנוע הישנות וגרורות לאיברים מרוחקים (ריאות, כבד וכו').

טיפול כירורגי בגידולים ממאירים של האף

סוג ההתערבות הכירורגית והיקפה נקבעים על פי היקף הגידול והשלב הקליני של התהליך האונקולוגי. גידולים מוגבלים של מחיצת האף וקונכיות האף מוסרים לחלוטין יחד עם הרקמות הבסיסיות בדרך האנדונזלית ולאחר מכן נעשה שימוש בקרינה. בתהליך בולט יותר עם התפשטות הגידול לחלקים העמוקים של האף, נעשה שימוש בגישה התת-שפתית לפי רוג'ה בשילוב עם הניתוח לפי דנקר.

עבור גידולים בלוקליזציה האתמואידלית, נעשה שימוש בגישה הפרלטרונאזלית לפי סבילו או מור. קצה הפתח הפיריפורמי נחשף לכל אורכו באמצעות חתך אנכי היוצא מהקצה הפנימי של קשת העל-רירית ולאורך החריץ הבוקאלי-נאזלי, עוטף את כנף האף ומסתיים בכניסה לפרוזדור האף. לאחר מכן, הרקמות הסובבות מופרדות בצורה רחבה ככל האפשר, וחושפות את שק הדמעות, אשר מועבר לרוחב. לאחר מכן, עצמות האף מופרדות לאורך קו האמצע בעזרת אזמל או מספריים של ליסטון, והמתלה שנוצר של הצד המתאים מועבר לרוחב. חלל האף, ובמיוחד אזור הדופן העליונה שלו (אזור האתמואידלי), נראה בבירור דרך הפתח שנוצר. לאחר מכן, מתבצעת כריתה ממושכת של הגידול עם הסרה חלקית של רקמות מסביב חשודות. לאחר מכן, "מיכלים" המכילים יסודות רדיואקטיביים (קובלט, רדיום) מונחים בחלל הניתוח למשך הזמן שנקבע, תוך אבטחתם בעזרת מקלוני גזה.

במקרה של גידולים בקרקעית חלל האף, מבוצע חתך Rouget עם הפרדה תת-שפתית של פירמידת האף והחלקים הקדמיים של הפתח הפיריפורמי, הסרת הסחוס המרובע של מחיצת האף, ולאחר מכן החלק התחתון של חלל האף הופך לגלוי. הגידול מוסר יחד עם רקמת העצם שמתחתיו. הפגם שנוצר בחיך הקשה נסגר לאחר החלמה באמצעות ניתוח פלסטי.

רדיותרפיה

ניתן להשתמש בקרינה עבור גידולים שאינם ניתנים לניתוח על ידי החדרת יסודות רדיואקטיביים מתאימים לעובי שלהם. לימפואפיתליומות וסרקומות רגישות במיוחד לקרינה.

כימותרפיה

כימותרפיה משמשת בהתאם לרגישות הגידול לתרופות נוגדות גידול מסוימות. ארסנל התרופות הללו כולל תרופות כגון חומרים אלקילטיביים (דקרבזין, קרמוסטין, לומוסטין וכו'), אנטי-מטבוליטים (הידרוקסיקרבמיד, פרוקסיפן), אימונומודולטורים (אלדסלוקין, אינטרפרון 0:26), ובמקרים מסוימים אנטיביוטיקה נוגדת גידול (דקטינומיצין) וסוכנים הורמונליים נוגדי גידול ואנטגוניסטים הורמונליים (טמוקסיפן, זיטזוניום). ניתן להשלים טיפול כירורגי וכימותרפי על ידי שימוש בסוכנים נוגדי גידול ממקור צמחי, כולל אלה (וינדזין, וינקריסטין). כל מרשם של חומרים כימותרפיים לטיפול במחלות אונקולוגיות של איברי אף אוזן גרון מוסכם עם המומחה המתאים לאחר קביעת האבחנה המורפולוגית הסופית.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

מהי הפרוגנוזה לגידולים ממאירים של האף?

בדרך כלל, מקרים לא מטופלים של גידולים בחלל האף מתפתחים במשך 2-3 שנים. במהלך תקופה זו, מתרחשים נגעים נרחבים ברקמות הסובבות יחד עם זיהום משני, גרורות לאיברים שכנים ומרוחקים, וכתוצאה מכך חולים מתים מסיבוכים משניים (דלקת קרום המוח, דימום חמקמק) או מקכקסיה "סרטנית".

לגידולים ממאירים של האף יש פרוגנוזה שונה. היא נקבעת על פי סוג הגידול, שלב התפתחותו, מועד הטיפול ואיכותו. הפרוגנוזה חמורה יותר בגידולים מזנכימליים (סרקומות) שאינם מובחנים היטב; במקרים מתקדמים, במיוחד עם נזק לבלוטות הלימפה האזוריות וגרורות במדיאסטינום ובאיברים מרוחקים, היא שלילית.