מורסה אוטוגנית במוח: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מורסה היא חלל מלא מוגלה ומופרד מרקמות ואיברים מסביב על ידי קרום פיוגני.

סיווג של מורסות מוחיות אוטוגניות

בהתבסס על זמן ההופעה, מורסות אוטוגניות מחולקות בדרך כלל למוקדמות ומאוחרות. מורסות מאוחרות הן אלו שנוצרות לאחר 3 חודשים.

מורסות מוקדמות עוברות סדרה של שלבים עוקבים בהתפתחותן:

• דלקת המוח המוגלתית-נמקית:
• היווצרות קפסולה פיוגנית;
• ביטויים של מורסה;
• שלב סופני.

מורסות מאוחרות מחולקות לפי מהלךן הקליני למורסות המתפתחות במהירות, מתפתחות לאט ואסימפטומטיות.

פתוגנזה של מורסות מוחיות אוטוגניות

מורסות מוחיות אוטוגניות מתרחשות בסמיכות לאתר הזיהום ולרוב ממוקמות באונה הטמפורלית ובמוח הקטן.

בשלב המוקדם של דלקת המוח (1-3 ימים ראשונים), מתרחשת תגובה דלקתית מקומית סביב כלי הדם. התפתחות דלקת המוח קשורה לנפיחות של רקמת המוח ולהיווצרות אזור נמק. בשלב המאוחר של דלקת המוח (4-9 ימים), נצפים שינויים היסטולוגיים חשובים, כגון נפיחות מקסימלית של רקמת המוח, עלייה בגודל הנמק והיווצרות מוגלה. פיברובלסטים יוצרים רשת רשתית סביב אזור הדלקת, המשמשת כמקור לקפסולת הקולגן.

בשלב המוקדם (ימים 10-13) של היווצרות הקפסולה, רשת הקולגן נדחסת והמרכז הנמקי מבודד מחומר המוח שמסביב. ככל הנראה, תהליך זה חיוני בהגנה על הרקמה שמסביב מפני נזק. בשלב המאוחר של היווצרות הקפסולה (ימים 14 ואילך), למורסה יש חמש שכבות נפרדות:

• מרכז נמק;
• אזור היקפי של תאי דלקת ופיברובלסטים;
• קפסולת קולגן:
• שטח כלי השיט החדשים שנוצרו;
• אזור של גליוזיס ריאקטיבית עם בצקת.

לוקח שבועיים עד שקפסולה בנויה היטב מתפתחת.

גורמים המשפיעים על היווצרות הקפסולה כוללים את סוג הפתוגן, מקור הזיהום, מצב מערכת החיסון של הגוף, שימוש באנטיביוטיקה וגלוקוקורטיקואידים.

תסמינים של מורסה אוטוגנית במוח

הביטויים הקליניים של מורסה תלויים במיקומה ובנפחה, בארסיותו של הפתוגן, במצב החיסוני של המטופל, בנוכחות בצקת מוחית ובחומרת יתר לחץ הדם התוך-גולגולתי. מורסה היא תהליך דלקתי חריף המתפתח בדרך כלל במהירות, וזהו ההבדל העיקרי מנגעים תוך-גולגולתיים אחרים התופסים חלל. תסמיני המורסה מתפתחים תוך לא יותר משבועיים, ולעתים קרובות תוך פחות משבוע.

מאפיין אופייני של מורסה מאוחרת הוא נוכחות של קפסולה מוגדרת היטב. הביטויים הקליניים של מורסה מאוחרת מגוונים מאוד ונקבעים על ידי מיקום המוקד הפתולוגי וגודלו. התסמינים העיקריים של מורסה מאוחרת יכולים להיחשב כביטוי של יתר לחץ דם תוך גולגולתי עם הופעת סימנים אופתלמולוגיים ורדיולוגיים של מבנה נפחי פתולוגי בחלל הגולגולת.

הסיבוך החמור ביותר של מורסה מוחית הוא קרע של חלל המוגלה אל נתיב הנוזל השדרתי ובמיוחד אל חדרי המוח.

ישנם שלבים ראשוניים, סמויים וברורים של התפתחות מורסה.

בשלב הראשוני, התסמין העיקרי הוא כאב ראש. הוא יכול להיות חצי-גולגולתי, אך לרוב הוא מפושט, קבוע ועמיד לטיפול. אם יש עלייה משמעותית בלחץ התוך-גולגולתי, כאב הראש מלווה בבחילות והקאות. לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, יחד עם אפקט המסה הנגרם על ידי המורסה, יכול להוביל להפרעה ברמת התודעה: מבלבול בינוני ועד להתפתחות תרדמת. מצב התודעה הוא הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר. משך שלב זה הוא 1-2 שבועות.

יתר על כן, במהלך 2-6 שבועות של התפתחות השלב הסמוי, לא נצפים תסמינים ברורים של נזק מוחי, אך לעיתים קרובות רווחתו של המטופל משתנה. מצב הרוח מחמיר, מתפתחת אדישות, חולשה כללית ועייפות מוגברת נצפות.

השלב הגלוי נמשך בממוצע שבועיים. אם המטופל אינו נמצא במעקב צמוד, השלב הראשוני אינו מורגש, והשלב הגלוי מזוהה מאוחר.

אבחון של מורסות מוחיות אוטוגניות

בְּדִיקָה גוּפָנִית

במהלך בדיקה גופנית של מטופל בשלב הברור של המחלה, ניתן להבחין בין ארבע קבוצות של תסמינים: זיהומיות כללית, מוחית כללית, הולכתית ומוקדית.

הקבוצה הראשונה כוללת חולשה כללית, אובדן תיאבון, עצירות וירידה במשקל. טמפרטורת הגוף בדרך כלל תקינה או תת-פורית, שקיעת דם (ESR) גבוהה, לויקוציטוזה בינונית ללא שינויים משמעותיים בספירת הלויקוציטים. מחצית מהחולים עשויים לחוות עליות אפיזודיות לא סדירות בטמפרטורת הגוף ל-39 מעלות צלזיוס ומעלה.

תסמינים מוחיים כלליים נגרמים על ידי לחץ תוך גולגולתי מוגבר. אלה כוללים כאב ראש, הקאות ללא בחילות מוקדמות, צוואר נוקשה, סימן קרניג. שלא כמו דלקת קרום המוח, ברדיקרדיה נצפית עקב לחץ על המדולה המוארכת. לעתים קרובות יותר מאשר בדלקת קרום המוח, דיסקים אופטיים גודשים מתגלים במהלך בדיקת קרקעית המוח. דלקת קרום המוח קיימת ב-20% מהחולים. בצקת של פפיליות עצב הראייה קשורה ליתר לחץ דם תוך גולגולתי ומזוהית ב-23-50% מהחולים.

דחיסה של מערכות ההולכה והגרעינים התת-קורטיקליים מתרחשת כתוצאה מתזוזה של רקמת המוח. נצפים המיפרזיס ושיתוק בצד הנגדי. עצבים גולגולתיים עלולים לסבול. שיתוק של עצבים אוקולומוטוריים ופנים מתפתח לפי הסוג המרכזי. העצבוב המרכזי של הקבוצה העליונה של שרירי הפנים הוא דו-צדדי, לכן, עם שיתוק של הקבוצה התחתונה של השרירים, תפקוד הפנים של שרירי המצח נשמר. נצפים תסמינים פירמידליים.

לתסמינים נוירולוגיים מוקדיים יש את הערך האבחוני הגדול ביותר. גירעון נוירולוגי מוקדי נצפה ב-50-80% מהחולים, וביטוייו קשורים למיקום המורסה.

נזק לאונה הטמפורלית הדומיננטית במוח (שמאלית אצל ימניים וימינית אצל שמאליים) מאופיין באפזיה חושית ואמנסטית. באפזיה חושית ובשמיעה שלמה, המטופל אינו מבין את מה שנאמר לו. דיבורו הופך לקבוצת מילים חסרת משמעות. זה קורה עקב נזק לאזור ורניקה בחלק האחורי של הגירוס הטמפורלי העליון של ההמיספרה הדומיננטית של המוח. המטופל גם אינו יכול לקרוא (אלכסיה) או לכתוב (אגרפיה). אפזיה אמנסטית מתבטאת בכך שהמטופל, במקום לנקוב בשמו של אובייקט, מתאר את ייעודו, דבר הקשור לדיסוציאציה חזותית-שמיעתית כתוצאה מנזק לחלקים התחתונים והאחוריים של האונות הטמפורליות והקודקודיות.

מורסה באונה הטמפורלית "הלא מובילה" יכולה להתבטא בהפרעות נפשיות: אופוריה או דיכאון, ירידה בחשיבה ביקורתית, שלעתים קרובות נעלמות מעיניים. לכן אונה כזו נקראת "שקטה".

פתולוגיה של כל אחת מהאונות הטמפורליות במוח מלווה באובדן אותם שדות ראייה של שתי העיניים (המנונופסיה הומונימית). מעורבות של הייצוג הווסטיבולרי הקורטיקלי מלווה בסחרחורת ואטקסיה עם סטייה של הגוף לצד הנגדי לנגע.

מורסה צרבלרית מאופיינת בפגיעה בטונוס הגפיים, אטקסיה, ניסטגמוס ספונטני ותסמינים צרבלריים. סטייה והורדה של היד בצד הפגוע נצפות במהלך מבחן אצבע לאצבע. החמצת סימן לכיוון הצד הפגוע נצפית במהלך בדיקות המורה והאצבע לאף. המטופל מבצע את מבחן העקב לברך בחוסר ודאות כאשר הרגל בצד הפגוע, ומניע אותה מעבר לנדרש. אטקסיה צרבלרית מתבטאת בסטייה של הגוף לתנוחת רומברג לצד הפגוע ובהליכה "שיכורה" עם סטייה לאותו צד. סטיות של הגוף והגפיים חופפות את כיוון הרכיב המהיר של ניסטגמוס, בניגוד לאטקסיה וסטיבולרית, שבה סטיות של הגוף והגפיים חופפות את כיוון הרכיב האיטי של ניסטגמוס. ניסטגמוס ספונטני הוא בקנה מידה גדול, ויכול להיות מרובות במקרה של נזק נרחב למוח הקטן. ניסטגמוס אנכי הוא סימן פרוגנוסטי שלילי. תסמינים של המוח הקטן כוללים חוסר יכולת לבצע הליכה צידית לכיוון ההמיספרה המוחית הפגועה, אדיודוקוקינזיס ורעידות כוונה במהלך בדיקת האצבע-אף.

במקרה של מורסה מוחית, הידרדרות פתאומית במצבו של המטופל אפשרית. האחרון קשור או לפריקת מוח או לפריצת תוכן המורסה לחלל התת-עכבישי או לחדרים של המוח. במקרה של מהלך לא טוב של המחלה בשלב הסופי, עקב תסמונת פריקה בולטת, נצפות אניזוקוריה, הגבלת מבט כלפי מעלה, אובדן הכרה והפרעה בקצב הנשימה. מוות מתרחש או על רקע בצקת מוחית גוברת כתוצאה מדום נשימה ופעילות לבבית, או על רקע דלקת חדרית מוגלתית כאשר מוגלה פורצת לחדרים של המוח.

מחקר מעבדתי

במורסות מוחיות, נצפית לויקוציטוזה נויטרופילית בינונית עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, עלייה ב-ESR ל-20 מ"מ/שעה ומעלה.

ניקור בעמוד השדרה לצורך מורסה מוחית הוא מסוכן ומוביל במהירות להידרדרות קלינית. השינויים בנוזל השדרה אינם ספציפיים. הנוזל השדרה שקוף, זורם החוצה תחת לחץ, בעל תכולת חלבון מוגברת מעט ופליוציטוזיס חלש (עד 100-200 תאים/מיקרוליטר). כאשר מוגלה פורצת לחלל התת-עכבישי, מתפתחת דלקת קרום המוח משנית, המאופיינת בשינויים מקבילים בנוזל השדרה.

מחקר אינסטרומנטלי

לאבחון רדיולוגי יש חשיבות רבה באבחון מורסות במוח. סימנים רדיולוגיים מוחלטים למורסה הם התגבשות דפנות המוסתרות של המורסה עם נוכחות של רמת נוזל או גז בה.

בעת ביצוע אקואנצפלוגרפיה ואנגיוגרפיה קרוטידית, ניתן לקבוע סימנים של תהליך נפחי תוך גולגולתי המזיז את מבני קו האמצע של המוח.

שימוש נרחב ב-CT ו-MRI הכרחי לאבחון מדויק של לוקליזציה של מורסה מוחית. CT חושף דופן מורסה חלקה, דקה ובעלת קווי מתאר קבועים, המצטברים בחומר ניגוד, וכן אזור מרכזי של המורסה בעל צפיפות נמוכה. ב-MRI, בתמונות משוקללות T1, הנמק המרכזי מיוצג על ידי אזור היפואינטנסיביות, הקפסולה מקיפה את אזור הנמק ונראית כשכבה איזו- או היפר-אינטנסיביות דקה. מחוץ למורסה, קיים אזור היפואינטנסיביות, שהוא בצקת. בתמונות משוקללות T2, אותם נתונים משוחזרים כמרכז היפר-אינטנסיביות, קפסולה היפואינטנסיביות מובחנת היטב ובצקת היפר-אינטנסיביות מסביב. בהתבסס על נתוני CT ו-MRI, ניתן לקבוע את הגישה האופטימלית למוקד הפתולוגי.

באונה הטמפורלית של המוח, המורסה לרוב מעוגלת, ובמוח הקטן, היא בצורת חריץ. מורסה חלקה עם קפסולה מוגדרת היטב היא בעלת מהלך אופטימלי. עם זאת, הקפסולה לרוב נעדרת, והמורסה מוקפת בחומר מוחי מודלק ומרוכך.

אם CT ו-MRI אינם זמינים לאבחון, ניתן להשתמש בפנאומואנצפלוגרפיה ובסינטיגרפיה רדיואיזוטופית.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין מורסה אוטוגנית במוח לבין דלקת מוח מורסת. היווצרות חלל מוגלתי ומוגדר ברקמת המוח היא לרוב תוצאה של דלקת מוח, המייצגת אחת מהגרסאות של תוצאתה. יש לבצע אבחון דיפרנציאלי של מורסה מאוחרת גם עם גידול במוח.

[ 1 ]