ברונכיוליטיס מחיקת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

ברונכיוליטיס מחיקת היא מחלה מקבוצת "מחלות דרכי הנשימה הקטנות" בהן מושפעות הברונכיולות - דרכי נשימה בקוטר של פחות מ-2-3 מ"מ שאין להן בסיס סחוס ובלוטות ריריות.

מבחינים בין ברונכיולים סופניים לברונכיולים נשימתיים. ברונכיולים סופניים (קרומיים) הם דרכי נשימה המוליכות אוויר, דופנם מכיל תאי שריר חלק. ברונכיולים סופניים מחולקים לברונכיולים נשימתיים מסדר ראשון, שני ושלישי.

הסימפונות הנשימתיות מסדר שלישי מתפצלות למעברים אלוואולריים, אשר מסתעפים 1 עד 4 פעמים ומסתיימים בשקי אלוואולריים. שלושה דורות של סימפונות נשימתיות, מעברים אלוואולריים ושקי אלוואולריים מרכיבים את החלק הנשימתי, שבו מתרחש חילוף גזים בין אוויר לדם.

דופן הסימפונות הנשימתיות מכילה תאי אפיתל מרוסים ואלוואולוציטים ואין בה תאי שריר חלק. מספר התאים המרוסים פוחת ככל שהסימפונות הנשימתיות מתפצלות ומספר התאים הקובואידליים שאינם מרוסים עולה.

ברונכיולים נשימתיים הם דרכי אוויר מעבר, כלומר הם משתתפים גם במעבר אוויר וגם בחילוף גזים.

שטח החתך של דרכי הנשימה הקטנות הוא 53-186 סמ"ק ^, שהוא גדול פי כמה משטח קנה הנשימה (3-4 סמ"ק ⁾ והסמפונות הגדולות (4-10 סמ"ק ⁾. דרכי הנשימה הקטנות מהוות רק 20% מסך התנגדות הנשימה. זו הסיבה שנזק לסמפונות בשלבים המוקדמים של המחלה עשוי שלא להיות מלווה בתסמינים בולטים. תמונה קלינית חיה מופיעה עם נזק מתקדם לדרכי הנשימה הקטנות.

גורמים ופתוגנזה של ברונכיוליטיס מחיקת

הגורמים העיקריים למחלה הם:

• קומפלקס לב-ריאה והשתלת מח עצם;
• זיהומים ויראליים (נגיף סינסיטיאלי נשימתי, HIV, אדנווירוס, ציטומגלווירוס וכו');
• זיהום מיקופלזמה;
• שאיפת חומרים רעילים (גופרית דו-חמצנית, חנקן דו-חמצני, כלור, פוסגן, אמוניה, כלורופיקרין וכו');
• מחלות רקמת חיבור מפושטות (דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת סיוגרן);
• נטילת תרופות מסוימות (D-פניצילאמין, תכשירי זהב, סולפסלזין);
• מחלת מעי דלקתית;
• טיפול בקרינה;
• נפרופתיה של IgA;
• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (סוג של אריתמה רב-פורמית חריפה, המאופיינת במהלך חמור ביותר).

הצורות הנחקרו ביותר הן אלו שמתפתחות לאחר השתלת ריאות. ברוב המקרים, ניתן לקבוע את הגורם לברונכיוליטיס מחיקת. אם הגורם אינו ידוע, המחלה נקראת אידיופתית.

בברונכיוליטיס מוחקת, מתפתחת דלקת ובהמשך פיברוזיס חמור בברונכיולים.

הגורמים הפתוגניים העיקריים הם:

• ייצור מופרז של ציטוקינים, ביניהם גמא אינטרפרון ואינטרלוקין 1-0 ממלאים תפקיד חשוב; במחיקת ברונכיוליטיס, ביטוי הגנים של ציטוקינים אלה מוגבר. אינטרלוקין 1-בטא מווסת את צמיחת הלימפוציטים, את התמיינותם ואת הציטוטוקסיות שלהם, וגמא אינטרפרון גורם לביטוי של אנטיגנים מסוג HLA II על תאי האפיתל של הברונכיולות ומווסת את ייצור האימונוגלובולינים;
• ביטוי מוגבר של אנטיגנים מסוג HLA class II על תאי אפיתל ברונכיולריים (מנגנון זה חשוב בעיקר בצורות אוטואימוניות, הנגרמות על ידי תרופות, לאחר השתלה של המחלה);
• הפעלת לימפוציטים ציטוטוקסיים של T;
• פעילות גבוהה של גורם גדילה שמקורו בטסיות דם, אשר מגרה התפשטות פיברובלסטים;
• הפרשת פיברונקטין מוגברת על ידי תאי אפיתל ברונכיולריים, שהוא חומר כימותרפי לפיברובלסטים;
• עלייה משמעותית בפעילות האינטגרינים, אשר מבצעים את תפקיד הידבקות הפיברובלסטים ותאי האנדותל לפיברונקטין ופיברינוגן. הידבקות תאים לפיברונקטין מתרחשת בעזרת אלפא-5-בטא-1-אינטגרין, לפיברינוגן - בעזרת אלפא-5-בטא-3-אינטגרין. תהליכים אלה מגרים היווצרות פיברוזיס בברונכיולים.

הביטויים הפתומורפולוגיים העיקריים של המחלה הם:

• חדירת דלקת ברונכיולרית או פריברונכיולרית בצפיפות משתנה;
• התפתחות ברונכיואקסטזיס עם קיפאון הפרשות, הצטברות מקרופאגים ופקקי ריר;
• מחיקה חלקית או מלאה של הסימפונות על ידי רקמת חיבור צלקתית גסה;

בברונכיוליטיס מחיקת, בדרך כלל מושפעות ברונכיולות סופניות. ברונכיולות נשימתיות, צינורות אלוואולריים, שקי אלוואולריים ונאדיות אינן מעורבות בתהליך הדלקתי. בנוסף לדרכי אוויר קטנות, גם ברונכיות גדולות מעורבות בתהליך הדלקתי, בהן נמצאים לעיתים קרובות ברונכיו-אקטזיס גלילי, פקקי ריר, תרסיס מוגלתי וחדירה דלקתית כרונית.

בברונכיוליטיס מחיקת לאחר השתלה, נזק לכלי הדם הריאתיים אופייני.

תסמינים של ברונכיוליטיס מחיקה

הביטויים הקליניים העיקריים של ברונכיוליטיס מחיקה הם כדלקמן:

1. קוצר נשימה מתקדם הוא תסמין מרכזי של המחלה. בהתחלה, קוצר נשימה מתרחש בעיקר לאחר מאמץ פיזי, אך בהמשך הוא מתגבר במהירות והופך קבוע.
2. שיעול לא פרודוקטיבי הוא תסמין נפוץ של המחלה.
3. במהלך האזנה לריאות בשלבים שונים של המחלה, נשמעים צפצופים יבשים, לעיתים "חריקה" אופיינית בשאיפה, במיוחד בחלקים התחתונים של הריאות, אולם ככל שהמחלה מתקדמת, הנשימה השלפוחיתית נחלשת יותר ויותר והצפצופים היבשים נעלמים.
4. התהליך הפתולוגי כרוך לעיתים קרובות בסמפונות גדולות, שבהן עלולה להתרחש קולוניזציה של פלורה חיידקית (לרוב Pseudomonas aeruginosa) ופטרייתית (Aspergillus fumigatus), מה שיגרום לטמפרטורת גוף גבוהה, שיעול פורה והיווצרות אפשרית של ברונכיאקטזיות.
5. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, מתפתחת ציאנוזה חמה מפושטת, נשימה "נפוחה" ומתח בולט של שרירי הנשימה הנלווים.

הופעת ברונכיוליטיס מחיקת יכולה להיות חריפה (לאחר שאיפת חומצה הידרוכלורית או גופרית דו-חמצנית, לאחר זיהומים ויראליים), מאוחרת, כלומר לאחר מרווח ברור (לאחר שאיפת תחמוצת החנקן) והדרגתית, כמעט בלתי מורגשת - במחלות רקמת חיבור מפושטות ולאחר השתלת ריאות.

אבחון של ברונכיוליטיס מחסלת

מחקר אינסטרומנטלי

צילום רנטגן של הריאות

בדיקת רנטגן עשויה להראות שקיפות מוגברת של הריאות (היפר-אווריריות), בתדירות נמוכה יותר - פיזור חלש של הסוג המוקדי-רטיקולרי. עם זאת, שינויים אלה נצפים רק ב-50% מהחולים.

טומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה

בדרך כלל, ברונכיולות ללא שינוי אינן נראות בסריקת CT, מכיוון שעובי הדופן שלהן אינו עולה על 0.2 מ"מ, שהוא פחות מהרזולוציה של השיטה. בברונכיוליטיס מחיקת, ברונכיולות הופכות גלויות עקב עיבוי דלקתי וסיבי של הדפנות.

סימני אבחון אופייניים בטומוגרפיה ממוחשבת הם:

• עכירות קטנות ומסועפות או גושים צנטרילובולריים (עקב עיבויים פריברונכיאליים);
• ברונכיאקטזיס, שזוהתה בנשיפה ב-70% מהחולים;
• אוליגמיה מוזאית בעלת אופי "מנוקד" עקב היפנוונטילציה ו"לכידת אוויר" (מחיקת הברונכיולות מונעת פינוי מלא של אוויר). מחיקת הברונכיולות מלווה בהתכווצות כלי דם משנית על רקע היפוקסיה מקומית. אוליגמיה מוזאית מתבטאת בכך שאזור פרנכימת הריאה המתאים לברונכיולות ללא שינוי הופך צפוף יותר בנשיפה, והאזורים הנגועים הופכים לשקופים במיוחד.

בדיקות פונקציונליות

מחקר של תפקוד הנשימה החיצונית מגלה הפרעות מסוג חסימתי:

• ירידה באוורור הריאתי המרבי;
• ירידה ב-FVC וב-FEV1, כמו גם במדד טיפנו (FEV/VC).

עלייה בריכוז תחמוצת החנקן באוויר הננשף נחשבת גם היא אופיינית.

ניתוח גזי דם

האופייניים ביותר הם היפוקסמיה והיפוקפניה, היפרקפניה מזוהה בתדירות נמוכה יותר.

ברונכוסקופיה, ביופסיה של הריאות

ברונכוסקופיה אינה אינפורמטיבית, מכיוון שהתהליך הפתולוגי ממוקם דיסטלי לסמפונות, בברונכיולות, וקשה לבדיקה. ביופסיה ריאתית טרנסברונכיאלית או פתוחה מגלה שינויים דלקתיים ופיברופלסטים אופייניים בברונכיולות.

סיווג קליני

האגודה הבינלאומית להשתלות לב וריאה (1993) מציעה לקבוע את דרגת הברונכיוליטיס האובליטטיבית על ידי קביעת ערך ה-FEV1 הבסיסי כממוצע של שתי המדידות הקודמות הגבוהות ביותר, ולאחר מכן השוואת ערך ה-FEV1 הנוכחי לערך הבסיסי.

• דרגה 0: FEV1 יותר מ-80% מהערך הבסיסי.
• דרגה א': FEV1 - 66-79% מהרמה ההתחלתית.
• דרגה II: FEV1 - 51-65% מהרמה ההתחלתית.
• דרגה III: FEV1 פחות מ-50% מערך הבסיס.

בנוסף, יש צורך להעריך את התמונה ההיסטולוגית כדי לזהות סימנים של ברונכיוליטיס מחיקה.

• סוג A - אין עדות לברונכיוליטיס מחשידה (או שלא בוצעה ביופסיה).
• סוג B - סימנים מורפולוגיים של ברונכיוליטיס מחיקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]