מחלת דלקת באגן

מחלת דלקת באגן היא מגוון רחב של מצבים דלקתיים בדרכי הרבייה העליונות אצל נשים, ויכולה לכלול כל שילוב של דלקת רירית הרחם, דלקת סלפינגיטיס, מורסה שחלתית-צינורית ודלקת הצפק באגן.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל מחלת דלקת באגן

ברוב המקרים, מעורבים אורגניזמים המועברים במגע מיני, במיוחד N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis; עם זאת, דלקת באגן עלולה להיגרם על ידי אורגניזמים שהם חלק מהפלורה הנרתיקית, כגון אנאירוביים, G. vaginalis, H. influenzae, חיידקים גרם-שליליים ו-Streptococcus agalactiae. ישנם מומחים הסבורים גם כי M. hominis ו-U. urealyticum עשויים להיות הגורם האטיולוגי למחלת דלקת באגן.

מחלות אלו נגרמות על ידי גונוקוקים, כלמידיה, סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, מיקופלזמות, אי קולי, אנטרוקוקים ופרוטאוס. פתוגנים אנאירוביים (בקטרוידים) ממלאים תפקיד מרכזי בהופעתן. ככלל, תהליכים דלקתיים נגרמים על ידי מיקרופלורה מעורבת.

פתוגנים של מחלות דלקתיות מובאים לרוב מבחוץ (זיהום אקסוגני); פחות שכיחים הם תהליכים שמקורם קשור לחדירת חיידקים מהמעיים או ממוקדי זיהום אחרים בגוף האישה (זיהום אנדוגני). מחלות דלקתיות של אטיולוגיה ספטיולוגית מתרחשות כאשר שלמות הרקמות נפגעת (שער כניסה לזיהום).

[ 3 ]

טפסים

מחלות דלקתיות של איברי המין העליונים או מחלות דלקתיות של איברי האגן כוללות דלקת של רירית הרחם (מיומטריום), חצוצרות, שחלות וצפק האגן. דלקת מבודדת של איברים אלה של מערכת המין היא נדירה בפרקטיקה הקלינית, מכיוון שכולם מייצגים מערכת תפקודית אחת.

בהתבסס על המהלך הקליני של המחלה ועל סמך מחקרים פתומורפולוגיים, נבדלות שתי צורות קליניות של מחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים: לא מסובכות ומסובכות, אשר בסופו של דבר קובעות את בחירת טקטיקות הטיפול.

טפסים לא מסובכים כוללים:

• דלקת רירית הרחם,
• דלקת סלפינג מוגלתית חריפה,
• דלקת אגן הירכיים,

מסובכים כוללים את כל הגידולים הדלקתיים המקובלים של הנספחים - תצורות שחלות-צינוריות מוגלתיות.

סיבוכים ותוצאות

כל צורה של מחלה דלקתית של איברי המין הנשיים העליונים יכולה להיות מסובכת על ידי התפתחות של תהליך מוגלתי חריף.

[ 4 ], [ 5 ]

אבחון מחלת דלקת באגן

האבחון נקבע על סמך תלונות המטופל, נתוני היסטוריית חיים ומחלות, בדיקה כללית ותוצאות בדיקה גינקולוגית. נלקחים בחשבון אופי השינויים המורפולוגיים באיברי המין הפנימיים (דלקת סלפינגו-אופוריטיס, דלקת רירית הרחם, דלקת אנדומיומטריטיס, מורסה טובו-שחלותית, פיוסלפינקס, היווצרות דלקתית של שחלות טובו-שחלות, דלקת אגן הירכיים, דלקת הצפק) ומהלך התהליך הדלקתי (אקוטי, תת-אקוטי, כרוני). האבחון חייב לשקף את נוכחותן של מחלות גינקולוגיות וחוץ-גניטליות במקביל.

כל המטופלים חייבים לעבור בדיקת הפרשות מהשופכה, הנרתיק, תעלת צוואר הרחם (במידת הצורך, שטיפות מהפי הטבעת) על מנת לקבוע את הפלורה ואת הרגישות של הפתוגן המבודד לאנטיביוטיקה, כמו גם הפרשות מהחצוצרות, תוכן חלל הבטן (אפוזיה), שהתקבלו במהלך לפרוסקופיה או לפרוטומיה.

כדי לקבוע את מידת הפרעות המיקרו-סירקולציה, מומלץ לקבוע את מספר הדם האדום, צבירת הדם האדום, ההמטוקריט, מספר הטסיות וצבירתן. מתוך האינדיקטורים של הגנה לא ספציפית, יש לקבוע את הפעילות הפגוציטית של לויקוציטים.

שיטות סרולוגיות ואימונואנזימיות משמשות לקביעת האטיולוגיה הספציפית של המחלה. אם יש חשד לשחפת, יש לבצע תגובות טוברקולין.

שיטות אינסטרומנטליות נוספות כוללות בדיקת אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת של איברים קטנים ולפרוסקופיה. אם לפרוסקופיה אינה אפשרית, מתבצע ניקוב של חלל הבטן דרך פורניקס הנרתיק האחורי.

[ 6 ], [ 7 ]

הערות אבחון

בשל מגוון רחב של תסמינים וסימנים, אבחון דלקת אגן חריפה אצל נשים מציג קשיים משמעותיים. נשים רבות הסובלות מדלקת אגן סובלות מתסמינים קלים עד בינוניים שלא תמיד מזוהים כדלקת אגן. כתוצאה מכך, עיכוב באבחון ובטיפול מתאים מוביל לסיבוכים דלקתיים בדרכי הרבייה העליונות. ניתן להשתמש בלפרוסקופיה כדי לקבל אבחון מדויק יותר של דלקת מפרקים לא תקינה ולאבחון בקטריולוגי מלא יותר. עם זאת, טכניקת אבחון זו לרוב אינה זמינה במקרים חריפים או במקרים קלים יותר שבהם התסמינים קלים או מעורפלים. יתר על כן, לפרוסקופיה אינה מתאימה לגילוי דלקת רירית הרחם ודלקת קלה של החצוצרות. לכן, ככלל, האבחנה של דלקת אגן מתבצעת על סמך מאפיינים קליניים.

אבחון קליני של דלקת אגן חריפה (PID) גם הוא אינו מוגדר כראוי. נתונים מראים כי לאבחון קליני של דלקת אגן סימפטומטית יש ערכים ניבוייים חיוביים (PPV) עבור סלפינגיטיס של 65% עד 90% בהשוואה ללפרוסקופיה כסטנדרט. ערכי PPV לאבחון קליני של דלקת אגן חריפה משתנים בהתאם למאפיינים אפידמיולוגיים ולסוג מערכת הבריאות; הם גבוהים יותר אצל נשים צעירות פעילות מינית (במיוחד מתבגרות), אצל מטופלות המגיעות למרפאות מחלות מין, או באזורים עם שכיחות גבוהה של זיבה וכלמידיה. עם זאת, אין קריטריון יחיד של היסטוריה, פיזיקה או מעבדה בעל רגישות וספציפיות שוות לאבחון אירוע חריף של דלקת אגן (כלומר, קריטריון שניתן להשתמש בו כדי לזהות את כל מקרי PID ולא לכלול את כל הנשים ללא דלקת אגן). כאשר משולבים טכניקות אבחון המשפרות את הרגישות (זיהוי נשים רבות יותר עם PID) או את הספציפיות (לא כולל נשים רבות יותר שאין להן PID), הן עושות זאת על חשבון זו. לדוגמה, דרישה לשני קריטריונים או יותר שוללת נשים רבות יותר ללא PID, אך גם מפחיתה את מספר הנשים עם PID שזוהו.

מספר רב של אירועים של דלקת באגן נותרים בלתי מזוהים. למרות שחלק מהנשים עם PID אינן סימפטומטיות, אחרות נותרות בלתי מאובחנות משום שספק שירותי הבריאות אינו מצליח לפרש נכון סימפטומים וסימנים עדינים או לא ספציפיים, כגון דימום חריג, דיספראוניה או הפרשות מהנרתיק ("PID לא טיפוסי"). בשל אתגרי האבחון והפוטנציאל לפגיעה ברבייה אצל נשים עם PID אפילו קל או לא טיפוסי, מומחים ממליצים שספקי שירותי בריאות ישתמשו ב"סף נמוך" לאבחון PID. גם בנסיבות אלה, ההשפעה של טיפול מוקדם על התוצאה הקלינית אצל נשים עם PID לא סימפטומטי או לא טיפוסי אינה ידועה. הנחיות אלו לאבחון PID נועדו לסייע לספקי שירותי בריאות לשקול את האפשרות של PID ולקבל מידע נוסף כדי לבצע את האבחון הנכון. המלצות אלו מבוססות בין היתר על העובדה שאבחון וניהול של גורמים נפוצים אחרים לכאבי בטן תחתונה (למשל, הריון חוץ רחמי, דלקת התוספתן חריפה וכאב תפקודי) לא צפויים להיפגע אם ספק שירותי בריאות יוזם טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי למחלת דלקת באגן.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

קריטריונים מינימליים

יש לשקול טיפול אמפירי למחלת דלקת באגן אצל נשים צעירות פעילות מינית ואחרות הנמצאות בסיכון למחלות מין כאשר מתקיימים כל הקריטריונים הבאים ואין סיבה אחרת למחלתה של המטופלת:

• כאב במישוש בבטן התחתונה,
• כאב בגפיים הנספחות, ו
• מתיחה צווארית כואבת.

קריטריונים נוספים

הערכת יתר אבחונית מוצדקת לעיתים קרובות משום שאבחון וטיפול שגויים עלולים להוביל לתוצאות חמורות. ניתן להשתמש בקריטריונים נוספים אלה כדי להגביר את הספציפיות האבחנתית.

להלן קריטריונים נוספים התומכים באבחון מחלת דלקת באגן:

• טמפרטורה מעל 38.3 מעלות צלזיוס,
• הפרשה חריגה מצוואר הרחם או מהנרתיק,
• שקיעת דם בשקיעת הדם (ESR) מוגברת,
• רמות גבוהות של חלבון C-ריאקטיבי,
• אישור מעבדה של זיהום צוואר הרחם הנגרם על ידי N. gonorrhoeae או C. trachomatis.

להלן הקריטריונים המגדירים לאבחון מחלות דלקתיות באגן, אשר מתבטאים במקרים נבחרים של מחלות:

• ממצא היסטופתולוגי של דלקת רירית הרחם בביופסיה של רירית הרחם,
• אולטרסאונד טרנס-ווגינלי (או טכנולוגיה אחרת) המציג חצוצרות מעובה ומלאות נוזל עם או בלי נוזל חופשי בחלל הבטן או נוכחות של גוש טובו-שחלות,
• אנומליות שנמצאו בלפרוסקופיה התואמות PID.

למרות שההחלטה להתחיל טיפול עשויה להתקבל עוד לפני שנקבעה אבחנה בקטריולוגית של זיהומים ב-N. gonorrhoeae או C. trachomatis, אישור האבחנה מדגיש את הצורך לטפל בבני זוג מיניים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

יַחַס מחלת דלקת באגן

אם מתגלה דלקת חריפה, יש לאשפז את המטופלת, שם היא מקבלת משטר טיפולי ומגן תוך הקפדה על מנוחה פיזית ורגשית. מנוחת מיטה, קרח על אזור ההיפוקסטרי (שעתיים עם הפסקות של 30 דקות - שעה למשך 1-2 ימים), ודיאטה עדינה נקבעים. פעילות המעיים מנוטרת בקפידה, חוקני ניקוי חמים נקבעים במידת הצורך. ברום, ולריאן ותרופות הרגעה מועילות למטופלים.

טיפול אתיופתוגנטי בחולים עם מחלות דלקתיות של איברי האגן כרוך בשימוש הן בטיפול שמרני והן בטיפול כירורגי בזמן.

טיפול שמרני במחלות דלקתיות חריפות של איברי המין העליונים מתבצע בצורה מקיפה וכולל:

• טיפול אנטיבקטריאלי;
• טיפול ניקוי רעלים ותיקון הפרעות מטבוליות;
• טיפול נוגד קרישה;
• אימונותרפיה;
• טיפול סימפטומטי.

טיפול אנטיבקטריאלי

מאחר והגורם המיקרוביאלי ממלא תפקיד מכריע בשלב החריף של הדלקת, טיפול אנטיבקטריאלי הוא מכריע בתקופה זו של המחלה. במהלך היום הראשון לשהותו של המטופל בבית החולים, כאשר עדיין אין נתוני מעבדה על אופי הפתוגן ורגישותו לאנטיביוטיקה מסוימת, נלקחת בחשבון האטיולוגיה המשוערת של המחלה בעת מתן תרופות.

בשנים האחרונות, יעילות הטיפול בצורות חמורות של סיבוכים דלקתיים מוגלתיים גדלה עם השימוש באנטיביוטיקה של בטא-לקטם (אוגמנטין, מרונם, טיאנם). תקן "הזהב" הוא שימוש בקלינדמיצין עם גנטמיצין. מומלץ להחליף אנטיביוטיקה לאחר 7-10 ימים עם קביעת אנטיביוגרמות חוזרות ונשנות. עקב התפתחות אפשרית של קנדידה מקומית וכללית במהלך טיפול אנטיביוטי, יש צורך לחקור המו-קולטורות ואורו-תרבית, וכן לרשום תרופות נגד פטריות.

אם מתרחשת אוליגוריה, יש צורך לשנות באופן מיידי את מינוני האנטיביוטיקה, תוך התחשבות בזמן מחצית החיים שלה.

משטרי טיפול למחלת דלקת באגן צריכים לחסל באופן אמפירי מגוון רחב של פתוגנים פוטנציאליים, כולל N. gonorrhoeae, C. trachomatis, חיידקים פקולטטיביים גרם-שליליים, אנאירוביים וסטרפטוקוקים. למרות שכמה משטרי טיפול אנטי-מיקרוביאליים הוכחו כיעילים בהשגת ריפוי קליני ומיקרוביולוגי בניסוי קליני אקראי עם מעקב קצר טווח, ישנם מעט מחקרים הבודקים ומשווים את חיסול זיהום ברירית הרחם ובחצוצרות או את שכיחות הסיבוכים ארוכי הטווח כגון אי פוריות בחצוצרות והריון חוץ רחמי.

כל משטרי הטיפול צריכים להיות יעילים כנגד N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis, מכיוון שבדיקות אנדוקרוויקליות שליליות לזיהומים אלה אינן שוללות זיהום בדרכי הרבייה העליונות. למרות שהצורך לחסל אנאירוביים בנשים עם PID עדיין שנוי במחלוקת, ישנן עדויות לכך שהוא עשוי להיות חשוב. חיידקים אנאירוביים שבודדו מדרכי הרבייה העליונות של נשים עם PID ונתונים חוץ גופיים מצביעים בבירור על כך שאנאירוביים כמו B. fragilis יכולים לגרום להרס של החצוצרות והאפיתל. בנוסף, נשים רבות עם PID סובלות גם מגינוזיס חיידקית. כדי למנוע סיבוכים, משטרי הטיפול המומלצים צריכים לכלול תרופות הפעילות כנגד אנאירוביים. יש להתחיל בטיפול מיד עם קביעת האבחון הראשוני, מכיוון שמניעת תופעות לוואי מאוחרות קשורה קשר הדוק לעיתוי מתן אנטיביוטיקה מתאים. בבחירת משטר טיפול, על הרופא לשקול את זמינותו, עלותו, קבלת המטופל ורגישות הפתוגנים לאנטיביוטיקה.

בעבר, מומחים רבים המליצו לאשפז את כל הנשים עם PID כדי שניתן יהיה לתת אנטיביוטיקה פרנטרלית תחת מנוחת מיטה ופיקוח. עם זאת, אשפוז אינו עוד שם נרדף לטיפול פרנטרלי. נכון לעכשיו, אין נתונים זמינים להשוואת יעילות הטיפול הפרנטרלי לעומת הטיפול הפומי, או טיפול באשפוז לעומת טיפול אמבולטורי. עד שיהיו תוצאות של ניסויים מתמשכים המשווים טיפול פרנטרלי באשפוז לעומת טיפול אמבולטורי פומי בנשים עם PID, יש לשקול נתונים תצפיתיים. ההחלטה לאשפז צריכה להתבסס על ההמלצות התצפיתיות והתיאורטיות הבאות:

• לא ניתן לשלול מצבים הדורשים התערבות כירורגית דחופה, כגון דלקת התוספתן.
• המטופלת בהריון,
• טיפול לא מוצלח עם חומרים אנטי-מיקרוביאליים דרך הפה,
• חוסר יכולת לדבוק או לסבול משטר טיפול פומי במסגרת חוץ,
• מחלה קשה, בחילות והקאות, או חום גבוה.
• מורסה טובובארית,
• נוכחות של חוסר חיסוני (זיהום HIV עם ספירת CD4 נמוכה, טיפול מדכא חיסון או מחלות אחרות).

רוב הרופאים מספקים לפחות 24 שעות של השגחה ישירה בבית החולים לחולים עם מורסות טובו-שחלות, ולאחר מכן יש להתחיל טיפול פרנטרלי הולם בבית.

אין נתונים משכנעים המשווים משטרי מתן פרנטרליים ומשטרי מתן פומיים. יש ניסיון רב עם המשטרי מתן הבאים. ישנם גם מספר ניסויים אקראיים המדגימים את יעילותו של כל משטר. למרות שרוב המחקרים השתמשו בטיפול פרנטרלי למשך 48 שעות לפחות לאחר שהמטופל הראה שיפור קליני משמעותי, משטר מתן זה נקבע באופן שרירותי. ניסיון קליני צריך להנחות את ההחלטה לעבור לטיפול פומי, שניתן לקבל תוך 24 שעות מתחילת השיפור הקליני.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

משטר A לטיפול פרנטרלי

• צפוטטן 2 גרם תוך ורידי כל 12 שעות,
• או צפוקסיטין 2 גרם תוך ורידי כל 6 שעות
• בתוספת דוקסיציקלין 100 מ"ג תוך ורידי או דרך הפה כל 12 שעות.

הערה: מכיוון שעירויים תוך ורידיים כרוכים בכאב, יש לתת דוקסיציקלין דרך הפה במידת האפשר, גם אם המטופל מאושפז. לדוקסיצילין דרך הפה ולדוקסיציקלין תוך ורידי יש זמינות ביולוגית דומה. כאשר יש צורך במתן תוך ורידי, שימוש בלידוקאין או בחומרי הרדמה מקומיים אחרים הפועלים במהירות, הפרין או סטרואידים או הארכת זמן העירוי עשויים להפחית סיבוכי עירוי. ניתן להפסיק טיפול פרנטרלי 24 שעות לאחר שהמטופל הראה שיפור קליני, ויש להמשיך את מתן הדוקסיציקלין דרך הפה במינון 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 14 ימים. בנוכחות מורסה טובו-שחלה, רופאים רבים משתמשים בקלינדמיצין או מטרונידזול עם דוקסיציקלין להמשך טיפול במקום בדוקסיציקלין בלבד מכיוון שהוא מספק כיסוי טוב יותר של כל ספקטרום הפתוגנים, כולל אנאירוביים.

נתונים קליניים על צפלוספורינים מדור שני או שלישי (למשל, צפטיזוקסים, צפוטאקסים או צפטריאקסון), שיכולים להחליף צפוקסיטין או צפוטטן, מוגבלים, אם כי מחברים רבים סבורים שהם יעילים גם ב-PID. עם זאת, הם פחות פעילים כנגד חיידקים אנאירוביים מאשר צפוקסיטין או צפוטטן.

משטר B לטיפול פרנטרלי

• קלינדמיצין 900 מ"ג תוך ורידי כל 8 שעות
• בתוספת גנטמיצין - מינון העמסה דרך הווריד או תוך שרירי (2 מ"ג/ק"ג משקל גוף), לאחר מכן מינון תחזוקה (1.5 מ"ג/ק"ג) כל 8 שעות.

הערה: למרות שהשימוש בגנטמיצין במינון יחיד לא נחקר בטיפול במחלות דלקתיות באגן, יעילותו במצבים דומים אחרים מבוססת היטב. ניתן להפסיק טיפול פרנטרלי 24 שעות לאחר שהמטופל הראה שיפור קליני ולאחר מכן לעבור לדוקסיציקלין פומי במינון 100 מ"ג פעמיים ביום או קלינדמיצין 450 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום. משך הטיפול הכולל צריך להיות 14 ימים.

עבור מורסה טובו-שחלות, ספקי שירותי בריאות רבים משתמשים בקלינדמיצין במקום דוקסיציקלין לטיפול מתמשך משום שהוא יעיל יותר כנגד אורגניזמים אנאירוביים.

משטרי טיפול פרנטרליים חלופיים

ישנם נתונים מוגבלים לגבי משטרי מתן פרנטרליים אחרים, אך שלושת משטרי הטיפול הבאים נבדקו כל אחד בניסוי קליני אחד לפחות והראו יעילות כנגד מגוון רחב של מיקרואורגניזמים.

• אופלוקסצין 400 מ"ג תוך ורידי כל 12 שעות,
• בתוספת מטרונידזול 500 מ"ג תוך ורידי כל 8 שעות.
• או אמפיצילין/סולבקטם 3 גרם תוך ורידי כל 6 שעות,
• בתוספת דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי כל 12 שעות.
• או ציפרופלוקסצין 200 מ"ג תוך ורידי כל 12 שעות
• בתוספת דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה או תוך ורידי כל 12 שעות.
• בתוספת מטרונידזול 500 מ"ג תוך ורידי כל 8 שעות.

משטר הטיפול באמפיצילין/סולבקטם עם דוקסיציקלין היה יעיל כנגד N. gonorrhoeae, C. trachomatis וחיידקים אנאירוביים, והיה יעיל בחולים עם מורסה טובו-שחלות. שתי התרופות הניתנות תוך ורידיות, אופלוקסצין וציפרופלוקסצין, נחקרו כמונותרפיה. בהתחשב בנתונים על יעילות נמוכה של ציפרופלוקסצין כנגד C. trachomatis, מומלץ להוסיף דוקסיציקלין לטיפול באופן שגרתי. מכיוון שקינולונים אלה פעילים רק כנגד חלק מהאנאירובים, יש להוסיף מטרונידזול לכל משטר טיפול.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול דרך הפה

ישנם מעט נתונים על התוצאות המיידיות והארוכות טווח של טיפול, בין אם במשטרי טיפול פרנטרלי ובין אם במסגרת טיפול אמבולטורי. המשטרי טיפול הבאים מספקים כיסוי אנטי-מיקרוביאלי כנגד הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר של PID, אך נתוני ניסויים קליניים על השימוש בהם מוגבלים. חולים שאינם משתפרים תוך 72 שעות עם טיפול פומי צריכים לעבור הערכה מחדש כדי לאשר את האבחנה ולטפל בהם בטיפול פרנטרלי במסגרת אשפוז או אמבולטורי.

תוכנית א'

• אופלוקסצין 400 מ"ג פעמיים ביום למשך 14 ימים,
• בתוספת מטרונידזול 500 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 14 ימים

שימוש באופלוקסצין דרך הפה כטיפול יחיד נחקר בשני ניסויים קליניים מתוכננים היטב והיה יעיל כנגד N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis. עם זאת, בהתחשב בכך שאופלוקסצין עדיין אינו יעיל מספיק כנגד אנאירוביים, תוספת של מטרונידזול היא הכרחית.

תוכנית ב'

• צפטריאקסון 250 מ"ג תוך שרירית פעם אחת,
• או צפוקסיטין 2 גרם תוך שרירי בתוספת פרובנסיד, 1 גרם דרך הפה פעם אחת בו זמנית,
• או צפלוספורין פרנטרלי אחר מדור שלישי (למשל, צפטיזוקסים, צפוטאקסים),
• בתוספת דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 14 ימים. (יש להשתמש במשטר זה יחד עם אחד מהמשטרים הנ"ל)

הבחירה האופטימלית של צפאלוספורין עבור משטר טיפול זה אינה ברורה; בעוד שצפוקסיטין פעיל כנגד מגוון רחב יותר של אנאירוביים, לצפטריאקסון יעילות רבה יותר כנגד N. gonorrhoeae. ניסויים קליניים הראו כי מינון יחיד של צפוקסיטין יעיל ביצירת תגובה קלינית מהירה בנשים עם PID, אך נתונים תיאורטיים מצביעים על תוספת של מטרונידזול. מטרונידזול יהיה יעיל גם בטיפול בנרתיק חיידקי, שלעתים קרובות קשורה ל-PID. אין נתונים שפורסמו על השימוש בצפאלוספורינים דרך הפה לטיפול ב-PID.

משטרי טיפול אמבולטוריים חלופיים

מידע על השימוש במשטרי טיפול אמבולטוריים אחרים מוגבל, אך משטר אחד נבדק בניסוי קליני אחד לפחות והוכח כיעיל כנגד מגוון רחב של פתוגנים של דלקות באגן. השילוב של אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית עם דוקסיציקלין הביא לתגובה קלינית מהירה, אך חולים רבים נאלצו להפסיק את הטיפול עקב תסמינים במערכת העיכול. מספר מחקרים העריכו את האזיתרומיצין בטיפול בזיהומים בדרכי הרבייה העליונות, אך הנתונים אינם מספיקים כדי להמליץ על תרופה זו לטיפול בדלקות באגן.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול ניקוי רעלים ותיקון הפרעות מטבוליות

זהו אחד המרכיבים החשובים ביותר בטיפול שמטרתו לשבור את המעגל הפתולוגי של קשרי סיבה ותוצאה המתעוררים במחלות דלקתיות מוגלתיות. ידוע כי מחלות אלו מלוות בהפרעה של כל סוגי חילוף החומרים, סילוק כמות גדולה של נוזלים; חוסר איזון של אלקטרוליטים, חמצת מטבולית, אי ספיקת כליות וכבד. תיקון הולם של ההפרעות שזוהו מתבצע בשיתוף פעולה עם רופאי החייאה. בעת ביצוע ניקוי רעלים ותיקון מטבוליזם מים-אלקטרוליטים, יש להימנע משני מצבים קיצוניים: צריכת נוזלים לא מספקת והיפרהידרציה של הגוף.

על מנת למנוע את השגיאות הנ"ל, יש צורך לשלוט בכמות הנוזלים המוכנסים מבחוץ (משקאות, מזון, תמיסות רפואיות) ומופרשים בשתן ובדרכים אחרות. חישוב הנוזל המוכנס צריך להיות אינדיבידואלי, תוך התחשבות בפרמטרים הנ"ל ובמצב המטופל. טיפול עירוי נכון בטיפול במחלות דלקתיות חריפות ומוגלות אינו פחות חשוב ממרשם אנטיביוטיקה. ניסיון קליני מראה כי מטופל עם המודינמיקה יציבה עם חידוש מספק של BCC פחות רגיש להתפתחות הפרעות במחזור הדם ולהופעת הלם ספטי.

הסימנים הקליניים העיקריים לשיקום נפח הדם במחזור הדם ולסילוק היפוולמיה הם לחץ ורידי מרכזי (60-100 מ"מ H2O), דיאורזה (מעל 30 מ"ל/שעה ללא שימוש בתרופות משתנות) ושיפור במיקרו-סירקולציה (צבע עור וכו').

דלקת הצפק נצפית לעיתים קרובות למדי בהתפתחות מחלות דלקתיות של איברי האגן. מאחר שדלקת הצפק מלווה בעלייה באובדן נוזלים ואלקטרוליטים מחוץ לכליה, יש לקחת בחשבון את העקרונות הבסיסיים של מילוי נוזלים וחלבונים. על פי תפיסות מודרניות, יש לתת הן תמיסות קולואידליות (פלזמה, אלבומין, דקסטרנים בעלי מולקולות נמוכות) והן תמיסות קריסטלואידיות (תמיסת נתרן כלורי 0.9%) לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של המטופל.

תמיסות קריסטלואידיות כוללות תמיסת נתרן כלורי איזוטונית, תמיסת גלוקוז 10% ו-5%, תמיסת רינגר-לוק ותמיסות פוליוניות. תמיסות קולואידיות כוללות דקסטרנים בעלי מולקולות נמוכות. יש להדגיש כי הכמות הכוללת של דקסטרנים לא צריכה לעלות על 800-1200 מ"ל/יום, מכיוון שמתן מוגזם עלול לתרום להתפתחות דיאתזה דימומית.

חולים עם סיבוכים ספטיים של הפלה מחוץ לבית החולים מאבדים כמות משמעותית של אלקטרוליטים יחד עם הנוזל. במהלך הטיפול, יש צורך לחשב כמותית את הכנסת האלקטרוליטים העיקריים - נתרן, אשלגן, סידן וכלור. בעת הכנסת מינונים מתקנים של תמיסות אלקטרוליטים, יש להקפיד על הדברים הבאים:

1. יש לחדש את מחסור האלקטרוליטים באיטיות, טיפה אחר טיפה, תוך הימנעות משימוש בתמיסות מרוכזות.
2. יש צורך במעקב תקופתי אחר מאזן חומצה-בסיס ואלקטרוליטים בסרום, מכיוון שהמינונים המתקנים מחושבים רק עבור הנוזל החוץ-תאי.
3. אין צורך לשאוף להביא את האינדיקטורים שלהם לנורמה המוחלטת.
4. לאחר השגת רמות אלקטרוליטים יציבות תקינות בסרום, ניתנת רק מינון תחזוקה.
5. אם תפקוד הכליות מתדרדר, יש צורך להפחית את נפח הנוזל הניתן, להפחית את כמות הנתרן הניתנת ולבטל לחלוטין את מתן האשלגן. כדי לבצע טיפול ניקוי רעלים, נעשה שימוש נרחב בשיטת הדיאורזה הכפויה החלקית, המקבלת 3000-4000 מ"ל שתן ליום.

מאחר והיפופרוטאינמיה נצפית תמיד במצבים ספטיים עקב הפרעה בסינתזת חלבונים, כמו גם עקב פירוק חלבונים מוגבר ואובדן דם קודם, מתן תכשירי חלבון הוא חובה (פלזמה, אלבומין, חלבון).

[ 25 ], [ 26 ]

טיפול נוגד קרישה

בתהליכים דלקתיים נרחבים, פריטונאום של האגן, דלקת הצפק, חולים עלולים לחוות סיבוכים תרומבואמבוליים, כמו גם התפתחות של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC).

כיום, אחד הסימנים הראשונים של DIC הוא טרומבוציטופניה. ירידה בספירת טסיות הדם ל-150 x 10 ³ /l היא המינימום שאינו מוביל לדימום כתוצאה מהיפוקרישה.

בפועל, קביעת מדד הפרותרומבין, ספירת טסיות הדם, רמת הפיברינוגן, מונומרים של פיברין וזמן קרישת הדם מספיקה לאבחון בזמן של DIC. למניעת DIC ועם שינויים קלים בבדיקות הנ"ל, הפרין נרשמת במינון של 5000 יחידות כל 6 שעות תחת שליטה על זמן קרישת הדם תוך 8-12 דקות (על פי לי-ווייט). משך הטיפול בהפרין תלוי במהירות השיפור של נתוני המעבדה והוא בדרך כלל 3-5 ימים. יש לרשום הפרין לפני שגורמי קרישת הדם יורדים משמעותית. הטיפול בתסמונת DIC, במיוחד במקרים חמורים, הוא קשה ביותר.

[ 27 ], [ 28 ]

אימונותרפיה

יחד עם טיפול אנטיבקטריאלי, במצבים של רגישות נמוכה של פתוגנים לאנטיביוטיקה, יש חשיבות מיוחדת לחומרים המגבירים את התגובה הכללית והספציפית של גוף המטופל, שכן הכללת הזיהום מלווה בירידה בחסינות התאית וההומורלית. על סמך זה, נכללים בטיפול המורכב חומרים המגבירים את התגובה החיסונית: גמא גלובולין אנטי-סטפילוקוקלי ופלזמה אנטי-סטפילוקוקלית היפר-אימונית. גמא גלובולין משמש להגברת התגובה הלא ספציפית. תרופות כגון לבמיסול, טקטיבין, טימוגן, ציקלופרון תורמות לעלייה בחסינות התאית. שיטות טיפול אפרנטיות (פלסמפרזיס, קרינת דם אולטרה סגולה ולייזר) משמשות גם הן לעידוד חסינות.

טיפול סימפטומטי

תנאי חיוני לטיפול בחולים עם מחלות דלקתיות של איברי המין העליונים הוא הקלה יעילה בכאב באמצעות משככי כאבים ותרופות נוגדות עוויתות, כמו גם מעכבי סינתזת פרוסטגלנדינים.

חובה להכניס ויטמינים על סמך הדרישה היומית: תיאמין ברומיד - 10 מ"ג, ריבופלבין - 10 מ"ג, פירידוקסין - 50 מ"ג, חומצה ניקוטינית - 100 מ"ג, ציאנוקובלמין - 4 מ"ג, חומצה אסקורבית - 300 מ"ג, רטינול אצטט - 5000 יחידות.

מומלץ לרשום תרופות אנטי-היסטמין (סופרסטין, טבגיל, דיפנהידרמין וכו').

שיקום חולים במחלות דלקתיות של איברי המין העליונים

טיפול במחלות דלקתיות של איברי המין הנשיים כולל בהכרח סדרה של אמצעי שיקום שמטרתם לשקם את התפקודים הספציפיים של גוף הנשי.

כדי לנרמל את תפקוד הווסת לאחר דלקת חריפה, נקבעות תרופות שמטרתן למנוע התפתחות של אלגומנוריאה (תרופות נוגדות עוויתות, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות). צורת מתן התרופות המקובלת ביותר היא נרות רקטליים. שחזור מחזור השחלות מתבצע על ידי מתן גלולות למניעת הריון משולבות.

שיטות פיזיותרפיה לטיפול במחלות דלקתיות באגן נקבעות באופן שונה, בהתאם לשלב התהליך, משך המחלה ויעילות הטיפול הקודם, נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית במקביל, מצב מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית ומאפייני גיל המטופל. מומלץ להשתמש באמצעי מניעה הורמונליים.

בשלב החריף של המחלה, כאשר טמפרטורת הגוף נמוכה מ-38 מעלות צלזיוס, ניתן טיפול UHF לאזור ההיפוגסטרי ולמקלעת הלומבוסקרלית באמצעות טכניקה רוחבית במינון לא תרמי. עם מרכיב בצקתי בולט, נקבעת חשיפה משולבת לאור אולטרה סגול לאזור התחתונים ב-4 שדות.

במקרה של התחלה תת-אקוטית של המחלה, עדיף לרשום שדה אלקטרומגנטי במיקרוגל.

כאשר המחלה עוברת לשלב של תופעות שיוריות, משימת הפיזיותרפיה היא לנרמל את הטרופיזם של האיברים הנגועים על ידי שינוי טונוס כלי הדם, הקלה סופית של תופעות בצקתיות ותסמונת כאב. לשם כך, נעשה שימוש בשיטות רפלקס של חשיפה לזרמי תדר על-קוליים. ד'ארסונבל, טיפול באולטרסאונד.

כאשר המחלה נכנסת להפוגה, נקבעים טיפולי חום ובוץ (פרפין, אוזוקריט) לאזור התחתונים, בלנאותרפיה, אירותרפיה, הליותרפיה ותלסותרפיה.

בנוכחות דלקת כרונית של הרחם ונספחיו בתקופת ההפוגה, יש צורך לרשום טיפול ספיגה באמצעות ממריצים ביוגניים ואנזימים פרוטאוליטיים. משך אמצעי השיקום לאחר דלקת חריפה של איברי המין הפנימיים הוא בדרך כלל 2-3 מחזורי וסת. השפעה חיובית בולטת וירידה במספר החמרות של תהליכים דלקתיים כרוניים נצפות לאחר טיפול ספא.

טיפול כירורגי במחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הפנימיים

אינדיקציות לטיפול כירורגי במחלות דלקתיות מוגלתיות של איברי המין הנשיים הן כיום:

1. חוסר השפעה כאשר טיפול מורכב שמרני מתבצע תוך 24-48 שעות.
2. הידרדרות במצבו של המטופל במהלך טיפול שמרני, אשר עלולה להיגרם כתוצאה מניקוב של תצורה מוגלתית לחלל הבטן עם התפתחות של דלקת הצפק המפושטת.
3. התפתחות תסמינים של הלם רעיל חיידקי. היקף ההתערבות הכירורגית בחולים עם מחלות דלקתיות של נספחי הרחם תלוי בנקודות העיקריות הבאות:
   1. אופי התהליך;
   2. פתולוגיה נלווית של איברי המין;
   3. גיל המטופלים.

גילן הצעיר של המטופלות הוא אחד הגורמים העיקריים הקובעים את מחויבותם של גינקולוגים לניתוחים חסכוניים. בנוכחות דלקת הצפק האגני חריפה במקביל. במקרה של נגעים מוגלתיים של תוספתי הרחם, מבוצעת עקירת הרחם, שכן רק ניתוח כזה יכול להבטיח חיסול מוחלט של הזיהום וניקוז טוב. אחד הרגעים החשובים בטיפול כירורגי במחלות דלקתיות מוגלתיות של תוספתי הרחם הוא שחזור מלא של היחסים האנטומיים התקינים בין איברי האגן, חלל הבטן והרקמות הסובבות. יש צורך לבצע ניתוח חוזר של חלל הבטן, לקבוע את מצב התוספתן הוורמיפורמי ולשלול מורסות בין-מעיות במקרה של אופי מוגלתי של התהליך הדלקתי בתוספתי הרחם.

בכל המקרים, בעת ביצוע ניתוח למחלות דלקתיות של תוספתי הרחם, במיוחד במקרה של תהליך מוגלתי, אחד העקרונות העיקריים צריך להיות הסרה מלאה וחובה של אתר ההרס, כלומר התצורה הדלקתית. לא משנה כמה עדין הניתוח, תמיד יש צורך להסיר לחלוטין את כל הרקמות של התצורה הדלקתית. שימור אפילו של חלק קטן מהקפסולה מוביל לעיתים קרובות לסיבוכים חמורים בתקופה שלאחר הניתוח, הישנות של התהליך הדלקתי והיווצרות פיסטולות. ניקוז חלל הבטן (קוליוטומיה) הוא חובה במהלך התערבות כירורגית.

התנאי לניתוח שחזור עם שימור הרחם הוא, קודם כל, היעדר אנדומיומטריטיס מוגלתי או פנמטריטיס, מוקדים מוגלתיים מרובים חוץ-גניטליים באגן הקטן ובחלל הבטן, כמו גם פתולוגיה גניטלית חמורה במקביל (אדנומיוזיס, מיומה), שנקבעו לפני או במהלך הניתוח.

אצל נשים בגיל הפוריות, אם קיימים מצבים רפואיים, יש צורך לבצע כריתת רחם תוך שימור, אם אפשר, של לפחות חלק מהשחלה ללא שינוי.

בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול שמרני מורכב נמשך.

תצפית מעקב

בחולים המקבלים טיפול פומי או פרנטרלי, יש לראות שיפור קליני משמעותי (למשל, ירידה בטמפרטורה, ירידה במתח שרירי דופן הבטן, ירידה ברגישות במישוש במהלך בדיקת הרחם, הגביים וצוואר הרחם) תוך 3 ימים מתחילת הטיפול. חולים שאינם חווים שיפור כזה זקוקים לבירור האבחנה או התערבות כירורגית.

אם הרופא בחר בטיפול פומי או פרנטרלי במרפאה אמבולטורית, יש לבצע מעקב ובדיקות של המטופל תוך 72 שעות, תוך שימוש בקריטריונים הנ"ל לשיפור קליני. מומחים מסוימים ממליצים גם על בדיקות חוזרות לגילוי C. trachomatis ו-N. gonorrhoeae 4 עד 6 שבועות לאחר סיום הטיפול. אם משתמשים ב-PCR או LCR לניטור הריפוי, יש לבצע בדיקות חוזרות חודש לאחר סיום הטיפול.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

ניהול של בני זוג מיניים

בדיקה וטיפול של בני זוג מיניים (שהיו במגע ב-60 הימים האחרונים לפני הופעת התסמינים) של נשים עם PID נחוצים עקב הסיכון להדבקה חוזרת והסבירות הגבוהה לדלקת השופכה גונוקוקלית או כלמידיאלית. בני זוג מיניים גברים של נשים עם PID הנגרמים על ידי גונוקוקים או כלמידיה הם לרוב אסימפטומטיים.

יש לטפל בבני זוג מיניים באופן אמפירי בהתאם למשטר הטיפול בשתי הזיהומים, ללא קשר לשאלה האם זוהה הגורם האטיולוגי למחלת דלקת האגן.

אפילו במרפאות המטפלות רק בנשים, על ספקי שירותי בריאות לוודא שבני זוג מיניים גברים של נשים עם PID מטופלים. אם זה לא אפשרי, על ספק שירותי הבריאות המטפל באישה עם PID לוודא שבני זוגה מטופלים כראוי.

הערות מיוחדות

הריון: בהתחשב בסיכון הגבוה לתוצאות שליליות בהריון, נשים בהריון עם חשד ל-PID צריכות להתאשפז ולטפל באנטיביוטיקה פרנטרלית.

זיהום ב-HIV. הבדלים בהצגה הקלינית של PID בין נשים נגועות ב-HIV לבין נשים שאינן נגועות לא תוארו בפירוט. נתונים תצפיתיים מוקדמים מצביעים על כך שנשים נגועות ב-HIV עם PID נטו יותר להזדקק להתערבות כירורגית. סקירות מקיפות יותר של נשים נגועות ב-HIV עם PID ציינו כי למרות שהתסמינים היו חמורים יותר מאשר אצל נשים שליליות ל-HIV, טיפול אנטיביוטי פרנטרלי היה מוצלח. בניסוי אחר, הממצאים המיקרוביולוגיים היו דומים אצל נשים נגועות ב-HIV ובנשים שאינן נגועות, למעט שיעורים גבוהים יותר של זיהום כלמידיאלי ו-HPV במקביל ושינויים תאיים הקשורים ל-HPV. נשים נגועות ב-HIV עם PID בעלות מערכת חיסון מדוכאת דורשות טיפול אגרסיבי יותר באמצעות אחד ממשטרי הטיפול האנטי-מיקרוביאלי הפרנטרליים המתוארים בהנחיה זו.