לב הספורט

ידוע זה מכבר כי פעילות גופנית מתונה וסדירה טומנת בחובה יתרונות רבים. פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון למחלות לב, יתר לחץ דם, [ 1 ] אי ספיקת לב, דיכאון, משפרת את פרופילי השומנים בדם [ 2 ] ומגבירה את הרגישות לאינסולין [ 3 ]. אלו המתאמנים באופן קבוע חיים זמן רב יותר ומתפקדים טוב יותר לאורך חייהם.

בנוסף ליתרונות הקרדיווסקולריים, פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לסרטן הערמונית וסרטן השד, [ 4 ] מונעת אוסטאופורוזיס, ועשויה להאט את הופעת הדמנציה. [ 5 ] פעילות גופנית גם מגבירה את הסיבולת, משפרת את הביטחון העצמי, ונחשבת על ידי רבים לתרופה נוגדת דיכאון. [ 6 ] מבחינת תוחלת חיים, אנשים שמתאמנים באופן קבוע חיים לפחות 3 שנים יותר מאנשים שאינם פעילים, מה שהופך את הפעילות הגופנית לטיפול היעיל, הנגיש והמשתלם ביותר שרופא יכול לרשום.

ההנחיות האירופיות הנוכחיות [ 7 ] והנחיות אמריקאיות [ 8 ] ממליצות למבוגרים לבצע לפחות 150 דקות של פעילות גופנית בעצימות בינונית בשבוע. ספורטאים תחרותיים (וספורטאים חובבים מסוימים) משיגים ביצועים גבוהים משמעותית מהמלצות אלו ומבצעים באופן קבוע יותר מ-20 שעות של פעילות גופנית אינטנסיבית (15 MET) בשבוע. רמות פעילות גופנית אינטנסיביות כאלה דורשות עלייה מתמשכת פי 5-6 בתפוקת הלב לאורך תקופות זמן ארוכות, בליווי מגוון של התאמות חשמליות, מבניות ותפקודיות ייחודיות של הלב, המכונה יחד "לב הספורטאי". [ 9 ]

לב ספורטאי הוא אוסף של שינויים מבניים ותפקודיים המתרחשים בלבם של אנשים המתאמנים יותר משעה כמעט מדי יום. המצב אינו גורם לתלונות סובייקטיביות. הביטויים כוללים ברדיקרדיה ו/או אוושה סיסטולית. שינויים בנתוני א.ק.ג. שכיחים. האבחון הוא קליני או באמצעות אקו לב. אין צורך בטיפול. לב ספורטאי חשוב משום שיש להבחין בינו לבין מחלות לב קשות.

פתוגנזה

אימוני סיבולת והתנגדות אינטנסיביים וארוכי טווח גורמים להתאמות פיזיולוגיות של הגוף והלב בפרט. נפח ולחץ בחדר השמאלי (LV) עולים, מה שמוביל עם הזמן לעלייה במסת שריר החדר השמאלי, בעובי הדופן ובגודלו. נפח הפעימה המקסימלי ותפוקת הלב עולים, מה שתורם לקצב לב נמוך יותר במנוחה ולזמן מילוי דיאסטולי ארוך יותר. קצב הלב הנמוך יותר נובע בעיקר מעלייה בטונוס הנרתיק, אך גורמים נוספים המפחיתים את פעילות בלוטות הסינוס עשויים להיות מעורבים. ברדיקרדיה מפחיתה את דרישת החמצן בשריר הלב; במקביל, תכולת ההמוגלובין הכוללת ויכולת הדם להעביר כמויות גדולות יותר של חמצן עולות. למרות שינויים אלה, התפקוד הסיסטולי והדיאסטולי נשאר תקין. שינויים מבניים בדרך כלל פחות בולטים אצל נשים מאשר אצל גברים באותו גיל, משקל גוף ומצב אימונים.

מבנה הלב: נקודות מפתח

• היפרטרופיה אקסצנטרית בעיקר של חדר שמאל נצפית בספורט עם עומסים דינמיים גבוהים ועומסים סטטיים נמוכים (לדוגמה, ריצה).
• ענפי ספורט עם עומסים סטטיים גבוהים (למשל הרמת משקולות) מובילים להיפרטרופיה קונצנטרית בעיקר.
• בספורט עם עומסים דינמיים ועומסים סטטיים גבוהים (לדוגמה, רכיבה על אופניים), ההיפרטרופיה מעורבת ומאוזנת. [ 10 ]

תסמינים של הלב האתלטי

אין תלונות סובייקטיביות. הביטויים משתנים, אך עשויים לכלול את הדברים הבאים:

• ברדיקרדיה;
• דחף ה-LV, אשר מוזז שמאלה, עולה וגדל במשרעתו;
• אוושה של פליטה סיסטולית בצד שמאל בגבול התחתון של עצם החזה;
• צליל לב III (S3 ₎, הנובע כתוצאה ממילוי דיאסטולי מוקדם ומהיר של החדרים;
• צליל לב תוך ורידי (S4 ₎, הנשמע בצורה הטובה ביותר במנוחה על רקע ברדיקרדיה, מכיוון שזמן המילוי הדיאסטולי של החדרים מוגבר;
• דופק היפר-דינמי בעורקי הקרוטיד.

תסמינים אלה משקפים שינויים מבניים בלב המתרחשים כתוצאה מהסתגלות לפעילות גופנית אינטנסיבית.

אבחון של הלב האתלטי

בדיקה לב וכלי דם של ספורטאי

יש לבצע בדיקת לב במצב יציב, לא במהלך התאוששות מתקופה ממושכת של פעילות גופנית או תחרות, בסביבה שקטה ונוחה עם פרטיות וטמפרטורת החדר. יש לבצע את הבדיקה בישיבה ובשכיבה על הגב, בתוספת תמרונים כגון תמרון ולסלבה, עמידה וכפיפה אם מתגלה אוושה משמעותית.

סימנים מתגלים בדרך כלל במהלך בדיקות שגרתיות או סינון מסיבות אחרות. רוב הספורטאים אינם זקוקים לבדיקות מקיפות, אם כי בדיקת א.ק.ג. היא הכרחית. אם התסמינים מצביעים על מחלת לב, מבוצעים א.ק.ג., אקו לב ובדיקת מאמץ.

לב של ספורטאי הוא אבחנה של אי הכללה ויש להבחין בינו לבין הפרעות הגורמות לביטויים דומים אך מסכנות חיים (למשל, קרדיומיופתיה היפרטרופית או מורחבת, מחלת לב איסכמית, דיספלזיה אריתמוגנית של חדר ימין).

א.ק.ג. מגלה ברדיקרדיה סינוסית, לעיתים עם קצב לב של פחות מ-40 פעימות בדקה. הפרעות קצב סינוסיות מלווה לעיתים קרובות בקצב לב נמוך. ברדיקרדיה במנוחה עשויה להוביל לעלייה בתדירות הפרעות קצב פרוזדורים או חדריות, כולל נדידת קוצב לב דרך הפרוזדורים ו(במקרים נדירים) פרפור פרוזדורים, אך הפסקות לאחר דחפים חוץ-רחמיים אינן עולות על 4 שניות. חסם פרוזדורים (AV) מדרגה ראשונה נמצא בכשליש מהספורטאים. חסם AV מדרגה שנייה (בעיקר סוג 1), המתרחש במנוחה אך נעלם עם מאמץ, שכיח פחות. חסם AV מדרגה שלישית הוא מצב פתולוגי ואינדיקציה לבדיקה נוספת. חריגות א.ק.ג. כוללות מתח QRS גבוה עם גלים או יחסי גלים חריגים המשקפים היפרטרופיה של חדר שמאל ודה-פולריזציה מוקדמת חריגה עם גלים דו-פאזיים בלידים הקדמיים המשקפים רה-פולריזציה לא אחידה עם ירידה בטון הסימפתטי במנוחה. שתי החריגות חולפות עם פעילות גופנית. היפוך גלים עמוק בלידים הקדמיים וחסימה לא שלמה של ענף צרור ימני אפשריים גם כן. חריגות באק"ג אינן מתואמות בצורה גרועה עם מצב האימונים ותפקוד הלב וכלי הדם.

פעימות לב הספורטאי עשויות להיות קשורות לשינויים בקצב ובהולכה, שינויים מורפולוגיים בקומפלקס QRS, והפרעות רה-פולריזציה.[ 11 ] גורמים המשפיעים על אחד או יותר מהשינויים הללו כוללים ירידה בקצב הלב הפנימי, עלייה בטונוס הפרה-סימפתטי או הווגאלי, ירידה בטונוס הסימפתטי, התאמות מבניות של הלב ורה-פולריזציה חדרית לא הומוגנית. השינויים נצפים לרוב אצל ספורטאים המעורבים באירועי סיבולת דינמיים בעצימות גבוהה. חשוב להכיר בכך שחלק משינויי ה-ECG שעשויים ללוות אימון ספורטיבי דומים למאפייני ECG חריגים ועשויים לחקות מחלת לב מבנית.

שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים

הפרעות קצב

• ברדיקרדיה בסינוסים
• הפרעת קצב סינוסים, הקשורה בעיקר לנשימה.
• עציר סינוסים עם פעימות בריחה או קצב לב חוץ רחמי או חידוש קצב הסינוס.
• קוצב לב פרוזדורים נודד
• מקצבים אחרים כגון קצב צומתי, קצב סינוס כלילי.

חסימת עליית החדר

• חסם עלייתריו-חדרי מדרגה ראשונה
• חסם עלייתריו-חדרי (AV) מדרגה שנייה, סוג מוביץ I או סוג ונקבך.
• דיסוציאציה עלייתריו-חדרית.

חסימות AV בדרגה גבוהה יותר נצפו לעיתים נדירות אצל ספורטאים; הן עשויות להצביע על מחלת לב בסיסית ומהווים אינדיקציה לחקירה נוספת.

שינויים מורפולוגיים

• משרעת מוגברת של גל P וחריץ
• מתח QRS מוגבר
  • סימנים של LVH - לדוגמה, עלייה במדד סוקולוב וליון (SV1 + RV5)
  • סימנים של PG - לדוגמה, עלייה ב-RV1 + SV5
  • חסימת ענף ימני לא שלמה
  • ציר ה-QRS הקדמי נמצא בדרך כלל בין 0 ל-90 מעלות והוא, בממוצע, תקין.

הפרעות רה-פולריזציה

מקטע ST

• גובה נקודה J
• עליית מקטע ST
• דיכאון מקטע ST

גל T

• גלי T גבוהים ומחודדים
• גלי T עם שיניים
• גלי T בעלי אמפליטודה נמוכה או גלי T איזואלקטריים
• גלי T דו-פאזיים
• גלי T דו-פאזיים עם שליליות סופנית
• גלי T הפוכים.

אקו לב מסייע להבדיל בין לב ספורטאי לבין קרדיומיופתיה, אך אין גבול ברור בין הגדלת לב פיזיולוגית לפתולוגית. באופן כללי, שינויים באקו לב אינם מתואמים היטב עם רמת האימון ותפקוד הלב וכלי הדם. לעיתים קרובות מתגלה רגורגיטציה מיטרלית וטריקוספידלית קלה.

במהלך מבחן המאמץ, קצב הלב נשאר מתחת לנורמה במאמץ תת-מקסימלי, עולה בהתאם והוא דומה לזה של לא-ספורטאים במאמץ מקסימלי. קצב הלב מתאושש במהירות לאחר המאמץ. תגובת לחץ הדם תקינה: לחץ הדם הסיסטולי עולה, לחץ הדם הדיאסטולי יורד ולחץ הדם הממוצע נשאר קבוע יחסית. רבים משינויי האק"ג במנוחה פוחתים או נעלמים במהלך המאמץ; ממצא זה הוא ייחודי ופתוגנומוני לתסמונת הלב של הספורטאי בניגוד למצבים פתולוגיים. עם זאת, פסאודו-נורמליזציה של גל T הפוך עשויה לשקף איסכמיה של שריר הלב, ולכן יש צורך בהערכה נוספת של ספורטאים מבוגרים יותר.

מאפיינים המבדילים בין תסמונת הלב של הספורטאי לבין קרדיומיופתיה

מַד	לב הספורט	קרדיומיופתיה
היפרטרופיה של החדר השמאלי*	< 13 מ"מ	> 15 מ"מ
קוטר קצה דיאסטולי של LV	< 60 מ"מ	>70 מ"מ
תפקוד דיאסטולי	תקין (יחס E:A > 1)	חריג (יחס E:A <1)
היפרטרופיה של המחיצה	סִימֶטרִי	אסימטרי (בקרדיומיופתיה היפרטרופית)
היסטוריה משפחתית	לא נטל	עלול להיות נטל
תגובת לחץ הדם לפעילות גופנית	נוֹרמָלִי	תגובת לחץ דם סיסטולי תקינה או נמוכה
הידרדרות במצב הפיזי	רגרסיה של היפרטרופיה LV	היפרטרופיה של LV אינה נסוגה

* טווח A בין 13 ל-15 מ"מ אינו מוגדר. טווח A בין 60 ל-70 מ"מ אינו מוגדר. יחס E:A הוא היחס בין מהירויות הזרימה המוקדמות והמאוחרות דרך המסתם המיטרלי.

תוצאות רגילות

התאמות פיזיולוגיות ומורפולוגיות של הלב של ספורטאים מאומנים אירובית כוללות האטה בקצב הלב, אוושת פליטה סיסטולית בקצה העליון השמאלי של עצם החזה, צליל לב שלישי, תזוזה צידית בנקודת הדחף המרבי ודופק היפר-דינמי בעורקי התרדמה. ספורטאים העוסקים בעיקר באימון איזומטרי (מרימי משקולות) לא יחוו שינויים אלה.

אפילו במנוחה, ייתכן שיישמעו אוושות זרימה סיסטולית אצל ספורטאים, אך הן רכות, מתרחשות בתחילת הסיסטולה, ומקרינות למעלה ולא לרוחב לכיוון הקודקוד. למרות שניתן להבחין בפיצול קבוע במצב שכיבה אצל אנשים שאינם ספורטאים, פיצול זה מורגש במיוחד אצל ספורטאים. לכן, יש לראות ממצא של פיצול קבוע כחריג רק אם הוא נשמע בישיבה או בעמידה.

אבחון דיפרנציאלי

מצבים פתולוגיים בהם ערכי ייחוס אקו-קרדיוגרפיים (או תהודה מגנטית לבבית) חופפים למדדים הפיזיולוגיים של לב ספורטאי כוללים HCM, קרדיומיופתיה מורחבת וקרדיומיופתיה אריתמוגנית של חדר ימין (ARVC) (איור), שכולן ידועות כגורמים חשובים למוות פתאומי בקרב צעירים וספורטאים, ושעבורן פסילה מספורט אינטנסיבי מוצדקת כדי ליצור תחום ספורט בטוח יותר.[ 12 ] אבחנות מבדלות כאלה יכולות להציג דילמה קלינית חמורה, בהתחשב בכך שלבו של ספורטאי נחשב שפיר ללא התפתחות תסמינים לבביים או סיכון אריתמי, ואינו מצדיק כשלעצמו פסילה מהשתתפות בתחרויות ספורט. עם זאת, אבחון יתר של מחלות לב וכלי דם אצל ספורטאים עלול להיות בעל השפעה פרדוקסלית של הרחקה מיותרת מספורט תחרותי, וכתוצאה מכך אובדן משמעותי של השקעה פסיכולוגית בתחרות (וההנאה ממנה), ירידה באיכות החיים ואף אובדן הזדמנויות כלכליות.

אבחנה מבדלת בין מחלות לב וכלי דם אצל ספורטאים.

החפיפה בין היפרטרופיה פיזיולוגית של חדר שמאל לבין מצבים פתולוגיים מוצגת באפור. ARVC = קרדיומיופתיה אריתמוגנית של חדר ימין; HCM = קרדיומיופתיה היפרטרופית; LV = חדר שמאל; RV = חדר ימין.

במקרה של HCM, האבחנה המבדלת עם לב ספורטאי מתרחשת לרוב כאשר עובי דופן חדר שמאל נמצא ב"אזור האפור" המעורפל של חפיפה בין קצוות לב ספורטאי לבין פנוטיפ HCM קל, והוא 13-15 מ"מ (12-13 מ"מ אצל נשים). [ 13 ], [ 14 ]

במקרים כאלה, האבחון יכול להתבצע לעיתים קרובות באמצעות סמנים לא פולשניים. HCM עדיף בנוכחות חלל קצה דיאסטולי של חדר שמאל <45 מ"מ, זיהוי מוטציה פתוגנית בסרקומר או היסטוריה משפחתית של HCM, עובי דופן חדר שמאל חריג כולל היפרטרופיה סגמנטלית לא רציפה, מילוי/הרפיה חריגה של חדר שמאל, הגדלה ניכרת במיוחד של עלייה שמאלית או הגברת גדוליניום מאוחרת בתהודה מגנטית לבבית. לב ספורטאי סביר יותר כאשר חלל חדר השמאלי מוגדל (≥55 מ"מ), [ 15 ] שיא VO2 הוא >110% מהצפוי, או כאשר עובי או מסת חדר השמאלי יורדים עם תקופות קצרות של מאמץ. [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס של הלב האתלטי

אין צורך לטפל בלב של ספורטאי, למרות שייתכן שיידרש מרווח זמן של 3 חודשים בין חוסר פעילות כדי לזהות נסיגה של היפרטרופיה של חדר שמאל כדי להבדיל תסמונת זו מקרדיומיופתיה.[ 18 ] מרווח זמן כזה בין חוסר פעילות עלול להפריע באופן משמעותי לתוכניות החיים של הספורטאי ולגרום להתנגדות.

תַחֲזִית

למרות שהשינויים המבניים בלב בולטים ודומים לאלה הנראים בחלק ממחלות הלב, לא מתפתחות תופעות לוואי. ברוב המקרים, השינויים המבניים והברדיקרדיה נסוגים לאחר הפסקת האימון, אם כי עד 20% מספורטאים עילית סובלים מהתרחבות לשרירית של הלב, דבר שנוי במחלוקת משום שאין נתונים ארוכי טווח לגבי האם לב הספורטאי הוא באמת מצב שפיר.