הדמיה תרמית (תרמוגרפיה)

בשנת 1960, מהנדס צבאי ר. לוסון בדק מכשיר ראיית לילה שהיה סודי באותה תקופה, וכיוון בטעות את עדשת הקליטה של המכשיר אל אישה עם מחשוף פתוח שישבה מולו. תרמוגרמה של בלוטת החלב הופיעה על מסך המכשיר. תופעה זו עניינה את המייג'ור. לאחר שהבין את סיכויי הכיוון הזה, הוא עזב את השירות וכבר בשנת 1961, יחד עם ר. בארנס, הוא פיתח ויישם בהצלחה בפועל את המתקן הראשון לתרמוגרפיה רפואית.

אינדיקציות להליך

תחומי השימוש הנפוצים ביותר בהדמיה תרמית הם הבאים.

• זיהוי נגעים טרום סרטניים וגידוליים של בלוטות החלב, בלוטות התריס, ארובת העין וכמה מחלות עור.
• אבחון מחלות מפרקים.
• גילוי שלבים ראשוניים ו/או מתקדמים של נגעים היצרים/חסימים של העורקים הקרוטידיים, התת-בריחיים, הירך והפופליטליים.
• אבחון של הפרעות במחזור הדם הוורידי בגפיים ובשק האשכים.

כפי שניתן לראות מהרשימה לעיל, "ההיבט הנוירולוגי" של המחקרים מיוצג רק על ידי גילוי אי ספיקה של עורקי התרדמה. מבלי להפחית בשום צורה מחשיבות גילוי נגעים היצרים/חסימים של עורקי התרדמה, הידועים כמתקדמים לעתים קרובות ללא תסמינים או עם מעט תסמינים, אנו מאמינים שיש לנו את הזכות להרחיב משמעותית את טווח המחקרים התרמוגרפיים בנוירולוגיה.

ידוע כי הקלאסיקה של הנוירולוגיה ראו חובה לבדוק את המטופל עירום, כדי לא לפספס היפוטרופיה, דיסרפיזם וכו'.

כשם שבסיסה של בדיקה נוירולוגית הוא קביעת אסימטריות שונות בעצבי הגולגולת, בתחומים המוטוריים ו/או החישה, זיהוי אניסותרמיות באזורים שונים בגוף המטופל הוא מהותה של התרמוגרפיה.

אם ניקח בחשבון שתרמוגרפיה היא שיטה רגישה ביותר (דיוק מדידה עד 0.01 מעלות צלזיוס) עם ספציפיות נמוכה יחסית, ניתוח התרמוגרמות הופך לתהליך יצירתי הדורש ניתוח קליני חיוני של המצב בכל מקרה ספציפי.

לדוגמה, אניסותרמיה מסלולית יכולה להיגרם על ידי תהליכים שונים לחלוטין - מחסימת עורק התרדמה ועד לגידול בסדק המסלולי העליון, מלאגופתלמוס ועד מיגרנה מקבצית. בהתחשב בפשטות, משך הזמן הקצר, הבטיחות, חוסר הכאב והזמינות של הדמיה תרמית, מאבחנים רואים בשיטה זו אידיאלית לבדיקות אקראיות המוניות של האוכלוסייה כדי לזהות שלבים מוקדמים של מחלות אונקולוגיות, כלי דם ודלקתיות של החזה, בלוטות התריס, הכליות, המפרקים, שק האשכים והגפיים.

במקרה זה, תרמוגרפיה גופנית רגישה ביותר תהפוך הכרחית לבחירה ראשונית מהירה של חולים: במקרה של אניסותרמיה של הראש, אלו החולים הסבירים ביותר של נוירולוג, נוירוכירורג, רופא עיניים או רופא אף אוזן גרון; במקרה של אסימטריה בטמפרטורה של הצוואר או בלוטות החלב, החולים מופנים לאנדוקרינולוג או אונקולוג; ואלו עם אניסותרמיה של הגפיים הם חולים סבירים של אנגיולוגים.

מתודולוגיית יישום

תרמוגרפיה היא רישום של קרינה אינפרא אדומה בלתי נראית. הקרינה המקסימלית היא באורך גל של 9.5 מיקרון. על פי חוק סטפן-בולצמן, כמות האנרגיה הנפלטת פרופורציונלית לחזקת הרביעית של הטמפרטורה המוחלטת: W= ^T4.

קרינת אינפרא אדום של העור אינה תלויה בגזע, במידת הפיגמנטציה ובמאפיינים אישיים אחרים. טמפרטורת פני הגוף תלויה ב-3 גורמים עיקריים: מאפייני כלי הדם, רמת התהליכים המטבוליים והבדלים במוליכות תרמית.

נכון לעכשיו, משתמשים בשלוש שיטות לרישום קרינה אינפרא אדומה של הגוף.

• תרמוגרפיה מתעדת את התרמוגנזה של השכבות השטחיות ביותר של העור (0.5-1.5 מ"מ).
• רדיומטריה אינפרא אדום בטווח סנטימטר ודצימטר (אורך גל 17 ס"מ עם פס תדרים של 1.5-2.0 קילוהרץ) מאפשרת קבלת מידע על המבנים העמוקים של הגוף.
• תרמוגרפיה של סרטים באמצעות רצועות גביש נוזלי מגע רושמת קרינה תרמית מהשכבות החיצוניות של העור בעובי של 0.3-0.8 מ"מ.

ישנם סוגים בסיסיים של מכשירי הדמיה תרמית.

• תרמוגרפים המשתמשים בחנקן נוזלי כדי לקרר את החיישן הרגיש לטמפרטורה. מכשירים אלה מאפשרים לקבל תמונה מרחוק של הזוהר האינפרא אדום של החלק הנבדק בגוף האדם. הם טובים לבדיקת חולים מתוכננים בבית חולים ו/או במרפאת חוץ, אך הם בעלי תועלת מועטה ברפואת חירום, במיוחד ליד מיטת המטופל. מגבלה משמעותית היא הצורך בזמינות מתמדת של חנקן נוזלי נדיר למדי ומתאדה בקלות.
• תרמוגרפים שאינם דורשים שימוש בחנקן נוזלי. מכשירים כאלה מספקים תצוגה ללא מגע של מפת הפעילות האינפרא אדום של הספקטרום הנחקר. תרמוגרפים ניידים נוחים במיוחד - מכשירים אוניברסליים לרפואת חירום: בדיקה בבית, באמבולנס, במחלקת קבלה, בבית חולים, במרפאה, בטיפול נמרץ, בחדר ניתוח. המכשירים שצוינו הם ניידים, רגישים ביותר וקלים למדי לתחזוקה. הרגישות של מערכות אלו גבוהה למדי ומגיעה למאיות המעלה.
• תרמוגרפיה תרמית המבוססת על סרטי גביש נוזלי. ישנם אנלוגים מקומיים וזרים. יתרונות - עלות מחקר נמוכה יותר, אין צורך להשתמש בחנקן נוזלי. חסרונות - עצימות עבודה, אפשרות שימוש רק על משטח ישר, הצורך במגע אחיד הדוק עם משטח עור יבש, קושי בשימוש ברפואת חירום. לשינוי זה של הדמיה תרמית יש רגישות נמוכה יותר - כ-0.5 מעלות צלזיוס.
• רדיומטריה אינפרא אדום, או תרמוטומוגרפיה. לסוג זה של תרמוגרף יש אנטנה מיוחדת המקליטה טווחי תדרים גבוהים במיוחד, המאפשרת מדידת טמפרטורת מבני גוף בעומק של עד 17 ס"מ בדיוק של 0.1 מעלות צלזיוס. למרבה הצער, מכשיר זה רגיש מאוד להפרעות, ולכן התוצאות הופכות אמינות רק כאשר עובדים בתא מוגן מיוחד.

הערכת התוצאות

בדרך כלל, פיזור פעילות הטמפרטורה באזורים זהים בגוף האדם הוא אחיד לחלוטין. לכן, מהותה של תרמוגרפיה רפואית מסתכמת בעיקר בזיהוי, איתור וקביעת מידת האסימטריה התרמית והערכתה הקלינית. אצל אנשים בריאים, נצפים מאפיינים של פיזור חום סימטרי. לפיכך, אזור ארובת העין, עור הפנים, השפתיים והצוואר בדרך כלל חמים יותר (נראים כאזורים בהירים) מאשר האף, המצח העליון והחלקים החיצוניים של הפנים (אזורים כהים).

במקביל, נלקחים בחשבון גרדיאנטי הטמפרטורה האופייניים והקבועים ביותר של התרמוגרמות של הראש והגפיים.

• גרדיאנט אופקי של ארובות העין. בדרך כלל, עם זוהר אינפרא אדום אחיד של ארובות העין, הטמפרטורה של הפינה הפנימית של העין גבוהה ב-0.3-0.7 מעלות מהטמפרטורה החיצונית.
• שיפוע אורכי של הגפיים העליונות. הכתף בדרך כלל "חמה" יותר ב-0.5-0.7° מגב כף היד.
• גרדיאנט תרמי אורכי של הגפיים התחתונות. אצל רוב האנשים הבריאים, טמפרטורת הירך גבוהה ב-0.6-1.1 מעלות צלזיוס מטמפרטורת כף הרגל.

השיפועים הנ"ל הם יחסיים. אם המסלול הוא הקבוע ביותר, אז האניזותרמיה של ה"גפיים" משתנה. זה נכון במיוחד לגבי הידיים - "מחליף החום" העיקרי של הגוף. תרמוגנזה של הידיים רגישה ביותר לתנודות עקב עצבוב, השפעות פסיכו-רגשיות, רפואיות וקור.

מספר מצבים פתולוגיים הגורמים לשינויים בפעילות האינפרא אדום של חלקים שונים בגוף המטופל.

חסימה של עורק התרדמה הפנימי או היצרות של יותר מ-70% מלווה בדרך כלל בהיפותרמיה של ארובת העין בצד החסימה עם גרדיאנט תרמי של 1.5-2.7°. במהלך כריתת אנדארטרקטומיה של התרדמה, קיים קשר ישיר בין "הבהירות" של ארובת העין לאזור הסופר-צילרי (אזורי כלי הדם של העורקים הזוויתיים והסופרטרוכלאריים) לבין מידת ההיצרות של לומן עורק התרדמה. עם היצרות של לומן עורק התרדמה הפנימי של יותר מ-60%, נצפית ירידה בקרינת האינפרא אדום של אזור הארובת ההומו-צדדי להיצרות.

א. ווד, באמצעות שילוב של תרמוגרפיה ואנגיוגרפיה, הראה שבמקרים בהם עורק התרדמה החיצוני הומו-צדדי משמש כבטוחה לעורק התרדמה הפנימי הסתום, דחיסתו לטווח קצר מגבירה עוד יותר את "קירור" הארובית בצד העורק הפגוע.

כאשר בוחנים כאבי ראש מקבציים במהלך החמרה, הם מראים עלייה בולטת בבהירות של עד 1.5-2.0 מעלות בצד של "אשכולות הכאב".

להיפך, מיגרנה קרה נדירה אך מעניינת ביותר מבחינה פתוגנית (כאב ראש קרם אס), הנובעת כתוצאה מעווית מוכחת של הסיפון של עורק התרדמה הפנימי, נותנת היפותרמיה חולפת בולטת של ארובת העין בצד הכאב.

דלקת עורקים טמפורלית מלווה בדרך כלל בגילוי היפרתרמיה "חמורה" בהשלכה של העורק הטמפורלי השטחי.

היפותרמיה חמורה ומתמשכת מסוג מסכת הרלקין אופיינית לתסמונת ברקר-סימון.

שינויים אופייניים בתרמוגרמה של הראש נצפים בדיסקריקולציה ורידית מוחית - אקסופתלמוס פועם, תסמונת טולוסה-האנט ותסמונת מלקרסון-רוזנטל. במקרה האחרון, היפרמיה של השפתיים והלשון במהלך החמרה של תסמונת הבצקת נותנת היפרתרמיה ברורה, אשר מפולסת על ידי טיפול פתוגנטי.

הצורות הנפוצות ביותר של נזק לפנים הן פרוסופופרזיס ונוירלגיה טריגמינלית. יש להן סימנים תרמוגרפיים מעורפלים - החל מהיפרתרמיה מקומית בולטת באזור העל-רירי במהלך החמרה של נוירלגיה של הענף הראשון של עצב הטריגמינל ועד היפותרמיה יחסית בצד הכאב של הענפים השני והשלישי שלו. פרוסופופרזיס ברוב המקרים אינו מוביל לאניסותרמיה משמעותית של הפנים.

בחולים עם החמרה של תסמונת עורק החוליות, אזורים של היפרתרמיה נצפים לרוב באזור הפרה-ורטברלי C4 C5 _בצד תסמונת הכאב.

כאשר למדנו תרמוגרמות של הגפיים בחולים עם שבץ מוחי חריף, הבחנו לראשונה בהיפותרמיה מוקדמת בולטת בגפיים השמאליות של חולים עם דימומים בחצי הכדור הימני. מצד אחד, תופעה זו מאפשרת לנו להניח את המיקום הסביר של ההמטומה במקרה של תרדמת עמוקה, ומצד שני, היא מאשרת את התזה הידועה בדבר אסימטריה תפקודית של ההמיספרות עם דומיננטיות של מרכזי הוויסות הווגטטיבי בהמיספרה הימנית.

בתצפיות מסוימות על חולים עם צורת הקרנית האחורית של סירינגומיאליה, היינו הראשונים לתעד אניסותרמיה של פלג הגוף העליון בצורת חצי מעיל, מה שאישר הפרעת רגישות דיסוציאטיבית סגמנטלית במחלה זו.

השינויים הבולטים ביותר בתרמוגרמות נצפו בנגעים גרורתיים.

תסמונת ריינו מייצרת שינויים אסימטריים בולטים בתרמוגרמות של הידיים, במיוחד לאחר בדיקת קירור, כאשר במקום לחמם את הידיים במהירות לאחר טבילה של 10 דקות במים קרים, האצבעות אינן מתחממות כרגיל (עקב פתיחה מהירה של שאנטים עורקיים-ורידיים), אלא נשארות היפותרמיות למשך זמן רב.

עבור רוב החולים עם מחלת ויברציה, בניגוד לתסמונת ריינו, היפותרמיה סימטרית של הידיים אופיינית יותר, עד ל"קטיעה תרמית" במהלך החמרה.

כפי שכבר צוין, תרמוגנזה של הידיים היא דינמית. בהקשר זה, ההיבט החשוב ביותר של הדמיה תרמית של הידיים הוא האפשרות להשתמש בתרמוגרפיה דינמית ואולטרסאונד בתעמולה נגד ניקוטין.

רגליים חמות אופייניות לחולים עם אריתרומאלגיה. תרמוגרפיה אינפורמטיבית מאוד בתצפית דינמית על חולים עם אנגיופתיות בחלקים הדיסטליים של הגפיים התחתונות מגזעים שונים, היא מדגימה את יעילותם או כישלונם של טיפול תרופתי ו/או טיפול תרופתי.

שני ההיבטים הבאים של יישום הדמיה תרמית חשובים לא רק לנוירולוגיה דחופה, אלא גם לרפואה דחופה באופן כללי. ראשית, אנו מדברים על האפשרות של אבחון לא פולשני של שלבים תת-קליניים של טרומבופלביטיס יאטרוגנית. הדמיה תרמית דינמית וניטור דופלקס אולטרסאונד של וריד צנתר הראו כי פלביטיס לאחר הזרקה מתרחשת ב-50% מהחולים ביום השני של צנתור רציף. אזורי היפרתרמיה לאורך הווריד הצנתר, שנרשמו בתרמוגרמה, יחד עם זרימה ורידית לקויה על פי בדיקת דופלקס אולטרסאונד, משקפים את התפתחותה של פלביטיס יאטרוגנית. טיפול בזמן מסייע במניעת התפתחות נוספת של פלבוטרומבוזיס, ובקרת הדמיה תרמית חוזרת ונשנית מסייעת בהערכת יעילות הטיפול המונע.

ניטור הדמיה תרמית דינמית ואולטרסאונד של זרימת הדם הוורידית בגפיים התחתונות של חולים עם שיתוק חלקי אינו פחות חשוב. מחקרים המשולבים בדופלרוגרפיה באולטרסאונד, בדיקה דופלקסית ובדיקות קרישה הראו כי 60% מהחולים עם שיתוק חלקי מפתחים מצב פרה-תרומבוטי כבר ביום השני-שלישי של אירוע מוחי, ופי 6 יותר בגפיים התחתונות המשותקות. זה מובן, מכיוון שבחולים נוירולוגיים, זיהוי קליני של פלבופתיה קשה עקב הפרעות חושיות ומוטוריות. יתר על כן, זה לרוב משולב עם ליקוי דיבור. כתוצאה מכך, בניגוד לחולים במחלקות טיפוליות וכירורגיות, חולים נוירולוגיים, ככלל, אינם מציגים תלונות מדאיגות על נפיחות, כאב ותחושות דומות. לכן, אם שיטות תרמוגרפיה דינמיות ואולטרסאונד מגלות אפילו את הסימנים הראשוניים של הפרעה בזרימה ורידית, יש צורך בטיפול מונע דחוף כדי למנוע התפתחות של סיבוך כה נוראי של רפואת חירום כמו תסחיף ריאתי.

מחקרים בשנים האחרונות הראו באופן משכנע שאם מותו של אדם כפרט, ולא כאורגניזם, קשור באופן בלתי נפרד למוות המוח, אזי מוות מוחי קשור לחלוטין להפסקת זרימת הדם התוך-מוחית ולרישום של מה שנקרא תופעת העצירה, אשר עד כה נקבעה רק בעזרת אנגיוגרפיה מוחית בניגוד. ברור כי הליך לא בטוח וקשה ליישום שכזה אינו מקובל על חולים קשים.

שיטות אולטרסאונד לא פולשניות ותרמוגרפיה הן ללא ספק אתיות, נגישות ומלמדות יותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]