נזלת היפרטרופית כרונית

נזלת היפרטרופית כרונית מובנת כדלקת כרונית של רירית האף, שהסימן הפתומורפולוגי העיקרי שלה הוא היפרטרופיה שלה, כמו גם של הרקמה הבין-רגלית ומנגנון הבלוטות, הנגרמות על ידי תהליכים ניווניים של רקמות, המבוססים על הפרה של תפקודים אדפטיביים-טרופיים של רירית האף. נזלת היפרטרופית מפושטת כרונית מאופיינת בהיפרטרופיה מפושטת של רקמות תוך-אפיות עם לוקליזציה דומיננטית באזור טורבינות האף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל נזלת היפרטרופית כרונית

נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית שכיחה יותר אצל גברים בוגרים ונגרמת מאותן סיבות כמו נזלת קטרלית כרונית. תפקיד משמעותי בהתפתחות נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית ממלאים מוקדי זיהום באיברי אף אוזן גרון סמוכים, תנאי אקלים ותעשייה קשים, הרגלי בית גרועים ואלרגיות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

בנזלת מפושטת היפרטרופית כרונית, תהליכים היפרטרופיים (היפרפלסטיים) מתפתחים באיטיות ומשפיעים תחילה על הקונכיות התחתונות ולאחר מכן על האמצעיות ועל האזורים הנותרים של רירית האף. תהליך זה בולט ביותר באזור הקצוות הקדמיים והאחוריים של הקונכיות התחתונות.

בפתוגנזה של נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית, גורמים כגון דלקת כרונית, פגיעה במיקרו-סירקולציה, רעב חמצן ברקמות, עיוות של חילוף החומרים שלהן, ירידה בחסינות המקומית והפעלת מיקרואורגניזמים ספרופיטיים ממלאים תפקיד חשוב.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים נזלת היפרטרופית כרונית

תסמינים סובייקטיביים אינם שונים באופן מהותי מאלה של נזלת קטארלית כרונית, אך חסימה של מעברי האף על ידי מבנים היפרטרופיים של חלל האף גורמת לקושי מתמיד או אפילו להיעדר נשימה דרך האף. חולים מתלוננים על תרופות לא יעילות למניעת גודש באף, יובש בפה, נחירות במהלך השינה, הפרשה ליחה או מוגלתית מתמדת מהאף, תחושה של גוף זר בלוע האף, שינה לקויה, עייפות מוגברת, ירידה או היעדר חוש ריח וכו'. עקב דחיסה של כלי הדם הלימפטיים והורידיים של הרקמה הבין-רחמית היפרטרופית, זרימת הדם וניקוז הלימפטי בכל חלל האף ובמוח הקדמי מופרעים גם כן, מה שמוביל לכאבי ראש, ירידה בזיכרון ובתפקוד המנטלי. בשלב הראשון של נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית, חולים מתלוננים לעיתים קרובות על הידרדרות לסירוגין של הנשימה דרך האף, האופיינית לנזלת וזומוטורית; בהמשך, הקושי או היעדר כמעט לחלוטין של נשימה דרך האף הופך לקבוע.

תסמינים אובייקטיביים

המטופל נשאר כל הזמן עם פה פתוח וסוגר אותו רק כאשר הוא שם לב ל"פגם" זה. במהלך הליכה, ריצה ופעילות גופנית אחרת, אספקת חמצן לגוף אפשרית רק בנשימה דרך הפה. במנוחה, עם פה סגור, מטופל עם חסימה חמורה של דרכי האף יכול לבצע נשימה מאולצת דרך האף במשך מספר שניות בלבד יותר מאשר במהלך עצירת נשימה ניסיונית. קולם של המטופלים מאופיין באיכות אף; בניגוד לזה של פגיעה זו, בניגוד לזה של שיתוק של החיך הרך, נקראת איכות אף סגורה (rhynalalia clausa), עם שיתוק של החיך הרך - איכות אף פתוחה (rhynolalia operta).

מהלך המחלה הקליני של נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית הוא ארוך טווח, מתקדם באיטיות, וללא טיפול מתאים יכול להימשך עד גיל מבוגר.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

שלבים

נבדלים בין השלבים הבאים של התהליך ההיפרטרופי:

• שלב 1 - מה שנקרא היפרטרופיה רכה של רירית האף, המאופיינת בהיפרמיה ובצקת של הקרום הרירי, נזק בינוני לאפיתל המרוסס; בשלב זה, סיבי השריר של מקלעת הווריד של הטורבינות התחתונות עדיין אינם מושפעים מהתהליך הניווני-טרשתי ותפקודם הוואזומוטורי נשמר; בשלב זה של התהליך, יעילותם של חומרים מפחיתי גודש באף נשמרת; הטורבינות התחתונות שומרות על גמישות וגמישות במהלך המישוש;
• השלב השני מאופיין במטאפלזיה של האפיתל המרוסס, היפרטרופיה של מנגנון הבלוטה, סימנים ראשוניים של ניוון סיבי שריר כלי הדם, הסתננות לימפוציטית-היסטיוציטית ועיבוי השכבה התת-אפיתליאלית; תופעות אלו מובילות לדחיסה של כלי הלימפה וכלי הדם, בצקת של הרקמה הבין-רחמית, שבגללה הקרום הרירי הופך חיוור או מקבל צבע לבנבן-כחלחל; בשלב זה, יעילותם של מכווצי כלי הדם פוחתת בהדרגה;
• השלב השלישי בספרות הזרה נקרא "בצקתית", "מיקסומטית" או "היפרטרופיה פוליפואידית", הוא מאופיין בתופעות של היפרקולגנוזיס בין-וסקולרית, הסתננות מפושטת של כל מרכיבי הקרום הרירי, דפנות הדם וכלי הלימפה ומנגנון הבלוטות; שינויים פתומורפולוגיים אלה נבדלים בדרגות חומרה שונות, וכתוצאה מכך פני השטח של טורבינות האף יכולים לרכוש מראה שונה - חלק, מחוספס, דמוי פוליפ או שילוב של סוגי היפרטרופיה אלה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טפסים

ההבדל בין נזלת היפרטרופית מוגבלת כרונית לבין CGDR שתואר לעיל הוא רק שאזור התהליך ההיפרטרופי מכסה שטח מוגבל של הקונכייה האף, בעוד ששאר חלקיה נשארים כמעט תקינים. בהתאם למיקום, ישנם מספר סוגים של מצב פתולוגי זה: היפרטרופיה של הקצוות האחוריים של הקונכייה התחתונה של האף, היפרטרופיה של הקצוות הקדמיים של הקונכייה התחתונה של האף, היפרטרופיה של הקונכייה האמצעית של האף - בלוטת יותרת המוח או בצורת קונכייה בולוסה, שהיא תא מוגדל של עצם האתמואיד.

היפרטרופיה של הקצוות האחוריים של הטורבינה התחתונה היא הסוג הנפוץ ביותר של נזלת מוגבלת היפרטרופית כרונית. הגורמים למצב פתולוגי זה זהים לאלה של נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית, אך לרוב מדובר בתהליך דלקתי כרוני במנגנון הלימפה של האף והלוע, במבוך האתמואידי, בסינוס הספנואיד ואלרגיה. חולים מתלוננים על קושי בנשימה דרך האף, במיוחד בשלב הנשיפה, כאשר החלק ההיפרטרופי של הטורבינה משמש כמעין שסתום החוסם את הגרון. הדיבור הופך לאף, כמו אף סגור. חולים חשים בנוכחות גוף זר או קריש ריר באף והלוע, ולכן הם "נחררים" כל הזמן עם האף, מנסים לדחוף את ה"גוש" הזה לתוך הגרון.

במהלך רינוסקופיה קדמית, התמונה עשויה להיראות תקינה, אך במהלך רינוסקופיה אחורית, נקבעות תצורות בשרניות, לעיתים בעלות שינוי פוליפוני, החוסמות חלקית או מלאה את לומן הקונכיות. צבען משתנה מכחול לורוד, אך לרוב הוא אפרפר-לבנבן, שקוף. פני השטח שלהן יכולים להיות חלקים או להידמות לתות או לפפילומה. ככלל, התהליך הוא דו-צדדי, אך מתפתח בצורה אסימטרית. תופעות דומות ניתן לראות באזור הקצוות האחוריים של קונכיות האף האמצעיות.

היפרטרופיה של הקצוות הקדמיים של קונכיות האף שכיחה פחות מהיפרטרופיה של הקצוות האחוריים, ונצפית לעתים קרובות יותר באזור הקצוות הקדמיים של קונכיות האף האמצעיות. הגורמים להיפרטרופיה של קונכיות האף האמצעיות זהים לאלה של היפרטרופיה של קונכיות האף התחתונות. בתהליך חד-צדדי, הסיבה לכך היא לרוב קונכייה בולוסה חד-צדדית או דלקת סמויה של כל סינוס פאראנזלי. לעתים קרובות, סוג זה של היפרטרופיה משולב עם היפרטרופיה של הקצה הקדמי של קונכיות האף התחתונות.

היפרטרופיה של הקרום הרירי של השוליים האחוריים של מחיצת האף. סוג זה של נזלת מוגבלת היפרטרופית כרונית משולב ברוב המקרים עם היפרטרופיה של הקצוות האחוריים של הטורבינה התחתונה. במהלך רינוסקופיה אחורית, קצה מחיצת האף ממוסגר מצד אחד, לרוב משני הצדדים, על ידי תצורות מוזרות התלויות לתוך לומן הטורבינות, צפות בקצב תנועות הנשימה, ולכן הן נקראות "כנפיים" או "זנבות" של מחיצת האף.

היפרטרופיה של הקרום הרירי של מחיצת האף היא התופעה הנדירה ביותר והיא עיבוי של הקרום הרירי בצורת תצורות בצורת כרית, פחות או יותר מורחבות. ככלל, התהליך הוא דו-צדדי.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

סיבוכים ותוצאות

דלקת אוסטכיה ודלקת טובוטית חריפה וכרונית הנגרמות מחסימה של פתחי האף והלוע של צינור השמע על ידי רירית בצקתית והיפרטרופית של האף והקצוות האחוריים של קונכיות האף התחתונות, סינוסיטיס, אדנואידיטיס, דלקת שקדים, טרכאוברונכיטיס, דאקריוציסטיטיס, דלקת הלחמית וכו'. לעתים קרובות, נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית מובילה למחלות דלקתיות של דרכי הנשימה התחתונות, תפקוד לקוי של איברי העיכול, מערכת הלב וכלי הדם, ותסמונות כבד וכליות שונות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אבחון נזלת היפרטרופית כרונית

במקרים אופייניים, האבחון אינו קשה. הוא מבוסס על ההיסטוריה של המטופל, תלונותיו ובדיקה תפקודית ואנדוסקופית של אזור הרינוסינוס. בעת ביצוע האבחון, יש לזכור כי נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית מלווה לעיתים קרובות בסינוסיטיס סמוי, לרוב תהליך פוליפוני-מוגלתי בסינוסים הקדמיים של האף.

במהלך רינוסקופיה קדמית בשלב הפתומורפולוגי הראשון, ניתן לראות מצב כמעט תקין של הטורבינות התחתונות, למרות העובדה שהמטופל מתלונן על קושי בנשימה דרך האף. זאת בשל תגובה אדרנרגית "לרופא" של מכווצי כלי הדם של מקלעת הווריד ששומרים על תפקודם. אותה תגובה בשלב זה מזוהה בעת שימון הטורבינות התחתונות בתמיסת אדרנלין. לאחר מכן, תופעת הרפלקס והפחתת הגודש פוחתת ונעלמת לחלוטין. מעברי האף חסומים על ידי טורבינות תחתונות ואמצעיות צפופות מוגדלות, בעוד שהטורבינה האמצעית מקבלת מראה בולוס או בצקתי, יורדת לגובה הטורבינות התחתונות. הפרשה רירית או מוגלתית נקבעת במעברי האף. בשלב ההיפרטרופיה של רקמת החיבור, פני השטח של הטורבינות התחתונות הופכים לגבשושיים, לעיתים משתנים באופן פוליפוני. צבע הקרום הרירי של קונכיית האף משתנה בהתאם לשלב הפתומורפולוגי - מוורוד-כחלחל ועד להיפרמיה בולטת עם רכישה שלאחר מכן של צבע אפרפר-כחלחל.

במהלך רינוסקופיה אחורית, מופנית תשומת הלב לצבע הכחלחל של רירית האף ולקצוות האחוריים היפרטרופיים, בצקתיים, כחלחלים ומכוסים ריריים של הטורבינות התחתונות, שלעתים קרובות משתלשלים אל תוך האף והלוע. אותם שינויים עשויים להשפיע גם על הטורבינות האמצעיות. אותם שינויים עשויים להופיע באזור הקצה האחורי של מחיצת האף. הבצקת וההיפרטרופיה של הרירית הנובעות כאן ממוקמות משני הצדדים בצורת תצורות דמויות נוליפו, אשר קיבלו את השם "כנפיים" של PE בחו"ל.

במהלך דיאפנוסקופיה ורדיוגרפיה של הסינוסים הפרנאסליים, מתגלה לעיתים קרובות ירידה בשקיפות של סינוסים מסוימים עקב עיבוי הרירית או רמות של טרנסודאט הנובעות מחוסר תפקוד ניקוז של פתחי היציאה של הסינוסים.

כאשר בוחנים את מצב הנשימה והריח מהאף בשיטות ידועות, ככלל, מתגלה הידרדרות משמעותית שלהם, עד להיעדרות מוחלטת.

אבחון של נזלת היפרטרופית מוגבלת כרונית במקרים אופייניים אינו גורם לקשיים, אולם בצורות לא טיפוסיות של היפרטרופיה, למשל, דמוית קונדילומה, גרנולומטוטית עם שחיקה, יש להבדיל את המחלה בעיקר מגידולים ומכמה צורות של שחפת ועגבת של חלל האף.

[ 30 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון מבדל מתבצע עם עיוותים של מחיצת האף, היפרטרופיה בסיסית של שקדי האף והלוע, אנגיופיברומה של האף והלוע, אטרזיה של מעברי האף והשקדים, נזלת פוליפונית, זיהומים ספציפיים של האף (שחפת, עגבת שלישונית), גידולים ממאירים של האף, רינוליתיאזיס, גופים זרים של האף (מחלות אלו נדונות בסעיפים הבאים).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

יַחַס נזלת היפרטרופית כרונית

הטיפול בנזלת מפושטת היפרטרופית כרונית מחולק לשני סוגים: כללי ומקומי; מקומי - סימפטומטי, תרופתי וכירורגי. טיפול כללי אינו שונה מזה של נזלת נזלת כרונית. הסימפטומטי כולל שימוש בתרופות מפחיתות גודש, טיפות לנזלת ותרופתיות, המתאים לטיפול המקומי בנזלת נזלת כרונית שתואר לעיל. עם זאת, יש לציין כי עם היפרטרופיה אמיתית של מבנים אנטומיים אנדונזליים, ובמיוחד קונכיות האף התחתונות והאמצעיות, טיפול מקומי לא כירורגי יכול להביא לשיפור זמני בלבד בנשימה דרך האף. הטיפול העיקרי בנזלת מפושטת היפרטרופית כרונית הוא כירורגי, אשר, עם זאת, לא תמיד מוביל להחלמה סופית, במיוחד עם נטייה קונסטיטוציונית של רקמות הגוף לתהליכים היפרטרופיים.

העיקרון הכללי של טיפול כירורגי בנזלת מפושטת היפרטרופית כרונית הוא פעולה תרמית, מכנית או כירורגית על האזור ההיפרטרופי של קונכיות האף כדי לשקם את הנשימה באף, את חוש הריח ולהשיג הצטלקות לאחר מכן על פני הפצע, תוך מניעת תהליך היפרטרופיה חוזר. השימוש בסוג פעולה זה או אחר מוכתב על ידי שלב התהליך ההיפרטרופי.

בשלב של "היפרטרופיה רכה" מומלץ להשתמש בגלוונוקאוטריה, פעולה קריוכירורגית, הרס בלייזר או אולטרסאונד, פירוק מכני תוך-טורבינאלי. שיטות אלו מכוונות לעורר תהליך דלקתי וטרשת לאחר מכן של המבנים התת-ריריים (בעיקר מקלעות כלי דם) של קונכיות האף כדי להפחית את נפחן.

גלוונוקאוטריה (גלוונותרמיה, אלקטרוקוטריה) היא שיטה לצריבה של רקמות באמצעות קצוות מתכת מיוחדים (אירידיום-פלטינה או פלדה) המחוממים בזרם חשמלי, המקובעים בידיות מיוחדות המצוידות במתג זרם המחובר לשנאי מוריד זרם. הניתוח מבוצע לאחר הרדמה (סיכה פי 2-3 עם תמיסת קוקאין 5-10% CO + 2-3 טיפות של תמיסת אדרנלין 0.1%). במקום קוקאין, ניתן להשתמש בתמיסת דיקנום 5%. להרדמה עמוקה יותר, ניתן להשתמש בשיטת הרדמה תוך-קליפה עם תמיסות של טרימקאין, אולטרקאין או נובוקאין בריכוז המתאים. ההליך הוא כדלקמן. תחת הגנה של מראה האף, קצה הגלוונוקוטריה מובא לחלק הרחוק של הקונכיות התחתונות של האף, מובא למצב עבודה, נלחץ אל פני השטח של הקרום הרירי, טובל ברקמות הקונכיות ובמצב זה הוא מובא החוצה על פני כל הקונכיות, וכתוצאה מכך נשארת עליו כוויה ליניארית עמוקה בצורת רקמה קרושה. בדרך כלל מצוירים שני קווי כוויה מקבילים כאלה, המניחים אותם זה מעל זה. בסוף הפעולה, הגלוונוקאוטריה מוסרת מהרקמה במצב לוהט, אחרת, לאחר שהתקרר במהירות ברקמות, היא נדבקת אליהן וקורעת חלק מהמשטח הקרוש ואת כלי הדם שמתחת, מה שמוביל לדימום.

הפעולה הקריוכירורגית מתבצעת באמצעות קריואפליקטור מיוחד המקורר בחנקן נוזלי לטמפרטורה של -195.8°C. הטמפרטורה הנמוכה במיוחד גורמת להקפאה עמוקה של הרקמה ולנמק ודחייה אספטיים שלאחר מכן. לשיטה זו יש יישום מוגבל רק בהיפרטרופיה פוליפונית מפושטת של טורבינות האף התחתונות.

הרס לייזר של קונכיות האף התחתונות מתבצע באמצעות לייזר כירורגי, שעוצמת הקרינה שלו מגיעה ל-199 וואט. גורם פעולת הלייזר על הרקמה הוא קרן לייזר ממוקדת באורך גל מסוים בטווח של 0.514-10.6 מיקרומטר. לייזרי פחמן דו-חמצני הם הנפוצים ביותר. ההתערבות הכירורגית מתבצעת תחת הרדמה מקומית וללא דם.

הרס באולטרסאונד מתבצע באמצעות קצוות פולטים חדים בצורת חרוט (מכשיר כירורגי) המכוונים באופן רזוננטי לתדר אולטרסאונד נתון, המופעלים על ידי מחולל אולטרסאונד רב עוצמה ההורס את מבנה הרקמה ומופעל על מכשיר הניתוח הנ"ל. במקרה זה, נעשה שימוש בתנודות בתדר של 20-75 קילוהרץ ובאמפליטודה של תנודה של החלק העובד של 10-50 מיקרומטר. טכניקת הרס באולטרסאונד: לאחר הפעלת הרדמה, מכשיר כירורגי הרוטט בתדר האולטרסאונד המסופק מוחדר לעובי הקונכייה התחתונה של האף עד לעומק הרס התוך-קונכייה הצפוי.

פירוק מכני תוך-טורבינאלי הוא השיטה הפשוטה ביותר ולא פחות יעילה מזו שתוארה לעיל. מהותה מורכבת מביצוע חתך לאורך הקצה הקדמי של הקונכיה התחתונה של האף ולאחר מכן החדרת קשקש דרך חתך זה ופגיעה ב"פרנכימה" של הקונכיה מבלי לנקב את הקרום הרירי שלה. הניתוח מסתיים בטמפונדה קדמית של האף בצד המתאים למשך יום אחד.

בשלב של היפרטרופיה של רקמת חיבור או סיבית, השיטות הנ"ל נותנות אפקט משביע רצון תוך שמירה על תפקוד ההתכווצות של המנגנון השרירי של דפנות כלי הדם. במקרה זה, בחירת שיטת הפירוק נקבעת על פי מידת היעילות של מכווצי כלי הדם. במקרה של היפרטרופיה בולטת של הטורבינות והיעדר אפקט מפחית גודש, משתמשים בשיטת כריתת טורבינות האף. יש לציין כי להסרת טורבינת האף התחתונה, בנוסף למספריים, משתמשים בלולאות חיתוך, ולהסרת פוליפים באף, משתמשים בלולאות קריעה.

כריתה חלקית של הטורבינה התחתונה מבוצעת תחת הרדמה מקומית והרדמת חדירה בשני שלבים. לאחר שימון הקרום הרירי בתמיסת הרדמה, מוזרקים לתוך הטורבינה 1-2 מ"ל של תמיסת נובוקאין 2% מעורבבת עם 2-3 טיפות של תמיסת אדרנלין 0.1%.

הצעד הראשון הוא לחתוך את הקונכייה מהקצה הקדמי שלה לבסיס העצם. לאחר מכן, לולאת חיתוך מונחת על החלק ההיפרטרופי של הקונכייה ונחתכת. הקצה האחורי ההיפרטרופי של קונכיית האף התחתונה מוסר באמצעות לולאת חיתוך.

במקרה של בסיס עצם מוגדל של הקונכייה התחתונה של האף והיפרטרופיה של הרקמות הרכות שלה, האחרונה מוסרת, ולאחר מכן באמצעות מלקחיים מסוג לוק, בסיס העצם של הקונכייה נשבר ומועבר לדופן הצידית של האף, ומשחרר ממנה את מעבר האף המשותף.

כריתת קונכיות האף מלווה לעיתים קרובות בדימום משמעותי, במיוחד בעת הסרת הקצוות האחוריים של קונכיות האף התחתונות, לכן הניתוח מסתיים בטמפונדה קדמית של האף לפי VI Voyachek, ובמקרים מסוימים יש צורך בטמפונדה אחורית של האף. כדי למנוע זיהום, טמפונים מושרים בתמיסה אנטיביוטית באמצעות מזרק ומחט.

טיפול בנזלת היפרטרופית מוגבלת כרונית

טיפול תרופתי מקומי וכללי אינם שונים מזה של נזלת מפושטת היפרטרופית כרונית. הטיפול הכירורגי משתנה בהתאם למיקום ולמידת ההיפרטרופיה. לכן, עם היפרטרופיה של הקצוות האחוריים או הקדמיים של הטורבינות התחתונות, שאובחנה בשלב הבצקת ותפקוד מספק של מכווצי כלי דם, שיטות פירוק יכולות להביא לתוצאות טובות. עם התערבויות אלו, יש להיזהר מפגיעה בפתח האף והלוע של צינור השמע, מכיוון ששריפה שלו במהלך גלוון וחשיפה בלייזר עלולה להוביל למחיקה קטטריציאלית עם השלכות חמורות על האוזן התיכונה. גלוונוקאוסטיקה אינה נלקחת בחשבון בהיפרטרופיה של הטורבינות האמצעיות עקב הסיכון לנזק וזיהום של מעבר האף האמצעי.

במקרה של היפרטרופיה סיבית או פוליפונית של הקצוות הקדמיים או האחוריים של קונצ'ה האף התחתונה, כמו גם של קונצ'ה האף האמצעית, קונצ'וטומיה מבוצעת באמצעות קונצ'וטומים, לולאות חיתוך או מספריים לאף.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה בדרך כלל טובה, אך יכולה להיות חמורה אם מתרחשים סיבוכים.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]