כונדרופריקונדריטיס של הגרון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת גרון כרונית של הגרון היא דלקת של הפריכונדריום והסחוסים של שלד הגרון, הנגרמת על ידי המחלות שתוארו לעיל (דלקת שקדים בגרון, דלקת גרון חריפה, מורסה תת-רירית בגרון), או כתוצאה מפגיעה טראומטית בגרון עם נזק לקרום הרירי ולפרייכונדריום וזיהום משני, או כתוצאה מכיב של הקרום הרירי במחלות כגון עגבת, שחפת וכו'.

סיווג של כונדרופריקונדריטיס של הגרון

1. כונדרופריקונדריטיס ראשונית של הגרון:
   1. טְרַאוּמָטִי;
   2. הנובעים כתוצאה מזיהום סמוי;
   3. גרורתי כסיבוכים של זיהומים נפוצים (טיפוס וקדחת הבטן, שפעת, דלקת ריאות, אלח דם לאחר לידה וכו').
2. דלקת גרון משנית של הגרון:
   1. סיבוכים של דלקת גרון חריפה נפוצה;
   2. סיבוכים של דלקת גרון כרונית נפוצה;
   3. סיבוכים של מחלות ספציפיות של הגרון.

גורם לכונדרופריכונדריטיס כרונית בגרון. סטרפטוקוקים, סטפילוקוקים, פנאומוקוקים ומיקרואורגניזמים של זיהומים ספציפיים (MBT, טרפונמה בהירה, נגיפי שפעת וכו') נחשבים כגורמים סיבתיים לכונדרופריכונדריטיס כרונית בגרון.

אנטומיה פתולוגית ופתוגנזה. שינויים פתולוגיים בסחוסי הגרון נקבעים על ידי עמידות שונה לזיהום של השכבות החיצוניות והפנימיות של הפריכונדריום. השכבות החיצוניות עמידות יותר לזיהום ומגיבות לחדירתו רק עם הסננה מסוימת והתפשטות של תאי רקמת חיבור, בעוד שהשכבות הפנימיות, המספקות כלי דם וצמיחה של הסחוסי הגרון, פחות עמידות לזיהום. כאשר מתרחשת דלקת של הפריכונדריום, מופיעה שכבת מוגלה בין שכבות אלו, מצד אחד, לבין הסחוס, המפרידה בין הפריכונדריום לסחוס, מה ששולל ממנו את ההשפעה הטרופית והמגנה החיסונית של הפריכונדריום וכתוצאה מכך מוביל לנמק סחוס ולקיבוע (chondritis). לפיכך, מושפעים בעיקר סחוסים היאליניים, שאינם מסופקים בכלי דם, אלא ניזונים דרך מערכת כלי הדם של הפריכונדריום.

בזיהומים גרורתיים, התהליך הדלקתי יכול להתחיל כאוסטאומיאליטיס באזור איי האוסיפיקציה של הסחוס, וליצור, כפי שהראה ליכר, מוקדים דלקתיים מרובים.

ברוב המקרים, דלקת כונדרופריקונדיטיס של הגרון משפיעה רק על אחד מסחוסי הגרון (אריטנואיד, קריקואיד ותירואיד, בתדירות נמוכה יותר - סחוס האפיגלוטיס). כאשר בלוטת התריס והסחוס הקריקואיד מושפעים, התהליך הדלקתי יכול להתפשט לפריכונדריום החיצוני, המתבטא בנפיחות על המשטח הקדמי של הצוואר, לעתים קרובות היפרמיה של העור, וככל שהמחלה מתקדמת, פיסטולות מוגלתיות על פני השטח שלו. בהתאם למיקום המורסה התת-פריכונדריום, מבחינים בין דלקת פריכונדריטיס פנימית וחיצונית.

לאחר ביטול התהליך הדלקתי, בדרך כלל מתפתחת היצרות צלקת של הגרון בדרגות שונות. יש לציין כי התפתחות של חדירת דלקת של הפריכונדריום לא תמיד מסתיימת במורסה; במקרה זה, התהליך הופך לדלקת פרכונדריטיס טרשתי, המתבטאת בעיבוי הפריכונדריום.

על פי ב.מ. מלכין (1958), הסחוס האריטנואידי הוא הנפגע בתדירות הגבוהה ביותר, לאחר מכן הסחוס הקריקואידי, בתדירות נמוכה יותר בלוטת התריס, והאפיגלוטיס נפגע לעיתים רחוקות ביותר. בדלקת ראשונית של הגרון, המורסה יכולה להגיע לגדלים גדולים, במיוחד עם דלקת של הפריכונדריום החיצוני, מכיוון שהעור, בניגוד לקרום הרירי המכסה את הפריכונדריום הפנימי, מונע את פריצת המוגלה החוצה ואת היווצרות הפיסטולה למשך זמן רב. דלקת משנית של הגרון נטולת מכשול זה, ולכן, איתן, המורסות אינן מגיעות לגודל גדול ופורצות מוקדם לתוך חלל הגרון.

תסמינים ומהלך קליני של כונדרופריכונדיטיס של הגרון. כונדרופריכונדיטיס ראשונית של הגרון היא חריפה, מלווה בטמפרטורת גוף גבוהה (39-40 מעלות צלזיוס), צמרמורות, קוצר נשימה, מצב כללי חמור, תופעות דלקתיות בולטות בדם. כונדרופריכונדיטיס משנית של הגרון היא פחות חריפה וככלל, איטית; בזיהומים ספציפיים, היא מאופיינת בתסמינים תואמים ושינויים פתולוגיים.

בדלקת כונדרופריכונדיטיס חיצונית של הגרון, נצפה כאב מתון בעת בליעה, צלצול ושיעול, כאב בצוואר הקדמי בעת סיבוב הראש. ככל שהתמונה הקלינית מחמירה, כאבים אלה מתעצמים ומקרינים לאוזן. הכאב מופיע בעת מישוש הגרון. תנודות נקבעות באזור המורסה שנוצרה. במקום הדילול הגדול ביותר של העור, נוצר כתם כחלחל ואז צהבהב, ואז המורסה, אם לא נפתחת בזמן, פורצת מעצמה עם היווצרות פיסטולה מוגלתית. זה מוביל לשיפור במצבו הכללי של המטופל, ירידה בטמפרטורת הגוף והחלמה.

דלקת כונדרופריכונדיטיס פנימית חריפה של הגרון היא חמורה הרבה יותר. היא מאופיינת בעלייה מהירה בסימני היצרות גרון: הנשימה הופכת רועשת, סטרידורית, תכופה; היפוקסיה גוברת כל כך מהר שלפעמים יש צורך לבצע טרכיאוטומיה ליד מיטת המטופל. הסימנים האופייניים לצורה זו של דלקת כונדרופריכונדיטיס של הגרון אינם צרידות וחולשה של הקול, אלא שינוי בגוון הקול ללא היכר, במיוחד עם דלקת כונדרופריכונדיטיס של הגרון של הסחוסים האריטנואידים עם מעורבות הקפלים האריאפיגלוטיים בתהליך הדלקתי. פריצת מוגלה לתוך לומן הגרון מביאה הקלה רק אם עיקר תוכן המורסה יוצא כתוצאה משיעול. אם המורסה מתרוקנת במהלך השינה, אז קיים סיכון לדלקת ריאות שאיפה או אפילו חנק כתוצאה מעווית גרון.

התמונה האנדוסקופית של כונדרופריקונדיטיס פנימית של הגרון היא מגוונת ביותר ותלויה בלוקליזציה של התהליך הפתולוגי. הקרום הרירי היפרמי, בולט בצורה כדורית או בצורה של חדירות מעוגלות המחליקות את קווי המתאר של הסחוסים הפגועים. מורסות פריכונדריטיות על המשטח הפנימי של סחוס בלוטת התריס בולטות את הקרום הרירי לתוך הגרון וגורמות להיצרותו. לעיתים נראית פיסטולה תוך-גרונית, לרוב באזור הקומיסורה הקדמית (המונחים "קדמית" ו"קומיסורה אחורית" משמשים לעתים קרובות, כמחווה למסורת, אך למעשה יש קומיסורה אחת בגרון, הממוקמת בפינת סחוס בלוטת התריס; המילה קומיסורה פירושה איחוי, חיבור, אין תצורות אנטומיות אחרות כאלה בגרון; המושג "קומיסורה אחורית" אינו נכון, מכיוון שהסחוסים האריטנואידים הממוקמים שם אינם מחוברים אנטומית ויש מרחק משמעותי ביניהם המשתנה במהלך פונציה ונשימה, דבר שאינו אופייני לחלוטין לקומיסורות אמיתיות).

בדלקת כורכונדיטיס מפושטת של הגרון, מצבו הכללי של המטופל מחמיר ביותר ויכול להחמיר על ידי אלח דם, היפוקסיה כללית ונמק סחוס עם היווצרות של רצפים. במהלך לרינגוסקופיה, רצפים מזוהים כשברי סחוס לבנבנים בצורות שונות עם קצוות דקים וסדוקים הנוטים להימס מוגלתי. הסכנה של רצפים היא הפיכתם בפועל לגופים זרים, שתוצאותיה בלתי צפויות.

מקרים של החלמה מדלקת גנגרנית מפושטת של הגרון מסתיימים בתהליך צלקת וקריסה של דפנותיו, מה שגורם לאחר מכן לתסמונת היצרות הגרון, המתבטאת בהיפוקסיה כרונית וההשלכות שאליהן מצב זה מוביל.

היפוקסיה, או רעב חמצן, הוא מצב פתולוגי כללי של הגוף המתרחש כאשר אספקת חמצן אינה מספקת לרקמות הגוף או כאשר ניצולו נפגע. היפוקסיה מתפתחת כאשר תכולת החמצן אינה מספקת באוויר הנשאף, למשל בעת עלייה לגובה (היפוקסיה היפוקסית) כתוצאה מהפרעות נשימה חיצוניות, למשל במחלות ריאות ודרכי הנשימה (היפוקסיה נשימתית), בהפרעות במחזור הדם (היפוקסיה במחזור הדם), במחלות דם (אנמיה) ובכמה הרעלות, למשל פחמן חד-חמצני, ניטרטים או מתמוגלובינמיה (היפוקסיה המימית), בהפרעות נשימה ברקמות (הרעלת ציאניד) ובכמה הפרעות מטבוליזם ברקמות (היפוקסיה ברקמות). בהיפוקסיה מתרחשות תגובות אדפטיביות פיצוי, שמטרתן לשקם את צריכת החמצן על ידי הרקמות (קוצר נשימה, טכיקרדיה, עלייה בנפח הדקה של זרימת הדם ובמהירות זרימת הדם, עלייה במספר כדוריות הדם האדומות בדם עקב שחרורן מהמאגר ועלייה בתכולת ההמוגלובין בהן וכו'). עם העמקת מצב היפוקסיה, כאשר תגובות פיצוי אינן מסוגלות להבטיח צריכת חמצן תקינה על ידי הרקמות, מתרחשת הרעבה אנרגטית שלהן, שבה קליפת המוח ומרכזי העצבים במוח סובלים קודם כל. היפוקסיה עמוקה מובילה למוות האורגניזם. היפוקסיה כרונית מתבטאת בעייפות מוגברת, קוצר נשימה ודפיקות לב עם מאמץ פיזי קל, ירידה ביכולת לעבוד. חולים כאלה תשושים, חיוורים עם צבע ציאנוטי של שפתיים, עיניים שקועות, מצב נפשי מדוכא, שינה חסרת מנוחה ושטחית, מלווה בסיוטים.

אבחון של כונדרופריקונדיטיס של הגרון. דלקת פריכונדריטיס ראשונית כמעט ואינה מובחנת מדלקת גרון בצקתית ספטיית וליחה של הגרון, הופעת כיבים על הקרום הרירי מקלה על אבחון של כונדרופריקונדיטיס של הגרון. בצקת של המשטח הקדמי של הצוואר, נוכחות של פיסטולות מוגלתיות וסיקסטרים הם סימנים אמינים למחלה זו. האבחון משלים על ידי תמונה קלינית חמורה, תסמיני חנק והיפוקסיה חריפה. עזר אבחון דיפרנציאלי חשוב, יחד עם לרינגוסקופיה ישירה, הוא בדיקת רנטגן של הגרון, שבה בצקת דלקתית, כמו גם בצקת לא דלקתית, נבדלות בקלות רבה מנגעים טראומטיים וגידוליים. נעשה שימוש בשיטת טומוגרפיה והקרנה לרוחב, החושפות אזורי הרס של הסחוסים בגרון ומעריכות את הדינמיקה של שינויים פתולוגיים בכונדרופריקונדיטיס של הגרון.

אבחון דיפרנציאלי של כונדרופריקונדיטיס של הגרון מתבצע עם שחפת, עגבת, סרטן גרון, במיוחד במקרים בהם מתרחש תהליך דלקתי משני (זיהום-על) עם מחלות אלו. בנוכחות פיסטולות חיצוניות, כונדרופריקונדיטיס של הגרון מובחן מאקטינומיקוזיס.

טיפול בכונדרופריקונדיטיס בגרון בשלב הראשוני מתבצע באמצעות מינונים מסיביים של אנטיביוטיקה רחבת טווח בשילוב עם הידרוקורטיזון, אנטיהיסטמינים וטיפול מפחית גודש. במקרה של מורסה וסקווסטרים, טיפול כירורגי מתבצע בשיטה חיצונית או אנדוסקופית, שמטרתה לפתוח את המורסה (פלגמון) ולהסיר את הסקווסטרים הסחוסיים. במקרים רבים, לפני ההתערבות הכירורגית העיקרית, מבוצעת טרכיאוטומיה תחתונה כדי לתת הרדמה אנדוטרכאלית, למנוע זרימת מוגלה לקנה הנשימה ולקשיים משמעותיים בניתוח אנדולרינגיאלי, המבוצע בהיעדר הרדמה כללית. ההתערבות הכירורגית מתבצעת במשורה רבה. בגישה חיצונית, מנסים לא לפגוע בפריכונדריום הפנימי של הגרון, ולהיפך, בגישה האנדולרינגיאלית - הפריכונדריום החיצוני. במהלך ניתוח הגירוד, שמטרתו להסיר חלקים לא ברי-קיימא של רקמת הסחוס, מנסים לא לפגוע בסחוסים בעלי מראה תקין, במיוחד אלו המספקים את תפקודי הפונציה והנשימה של הגרון. לאחר פתיחת המורסה וריקונה באמצעות שאיבה, מוחדרת לחלל העצם אבקה אנטיביוטית מעורבבת עם סולפנילאמיד.

הפרוגנוזה חיובית יותר עבור כונדרופריכונדיטיס של הגרון עם התפתחות איטית של התהליך הדלקתי, ואפילו עבור צורות חריפות יותר, אם מתבצע טיפול מוקדם הולם. בצורות נפוצות של כונדרופריכונדיטיס של הגרון, הפרוגנוזה זהירה ואף מוטלת בספק. במקרים מסוימים, עם מצבי חוסר חיסוני (איידס, לוקמיה, היחלשות הגוף עקב מחלה זיהומית כרונית ארוכת טווח), הפרוגנוזה לרוב פסימית. הפרוגנוזה לתפקוד הקול והנשימה היא תמיד זהירה, שכן אפילו טיפול בזמן ונכון בכונדרופריכונדיטיס של הגרון לעולם אינו מוביל לתוצאות משביעות רצון בהקשר זה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]