ברוטראומה לאוזן, לריאות, לעין.

ברוטראומה היא נזק לרקמות הנגרם משינוי בנפח הגזים בחללי הגוף הקשור לשינוי בלחץ.

נגרם נזק לחללים המכילים אוויר, כולל הריאות, האוזניים, הסינוסים, מערכת העיכול, חללי אוויר בשיניים והחלל שמתחת למסכת צלילה. התסמינים עשויים לכלול כאבי אוזניים, סחרחורת, אובדן שמיעה, כאבי סינוסים, דימומים מהאף וכאבי בטן. מצוקה נשימתית ואובדן הכרה מסכני חיים ועלולים להתפתח עקב קרע בנאדיות ופנאומוטורקס. האבחון הוא קליני אך עשוי לדרוש בדיקות הדמיה. הטיפול בברוטראומה הוא בדרך כלל תומך אך עשוי לכלול תרופות מפחיתות גודש ומשככי כאבים לברוטראומה באוזן ובסינוסים, או שאיפת חמצן וניקוז פלאורלי עבור פנאומוטורקס. אם מתפתח תסחיף גז עורקי לאחר ברוטראומה ריאתית, מומלץ טיפול דחיסה מחדש (בתא היפרברי). הקפדה על כללי הבטיחות בעת צלילה ונטילת תרופות מפחיתות גודש פרופילקטיות יכולות להפחית את הסבירות לברוטראומה.

הסיכון הגבוה ביותר לבארוטראומה מתחיל בעומק של 30 רגל. הסיכון גדל בכל מצב שעלול למנוע איזון לחץ (למשל, סינוסיטיס, חצוצרה חסומה, אנומליות מולדות, זיהום) בחללי הגוף המכילים אוויר. ברוטראומה באוזן מהווה כשליש מכלל הפציעות בצוללנים. אם צולל נושם אפילו שאיפה אחת של אוויר או גז אחר בעומק ואינו מאפשר לו להשתחרר בחופשיות עם העלייה, הגז המתפשט יכול לנפח יתר על המידה את הריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של ברוטראומה

הביטויים תלויים במיקום הפציעה. כל סוגי הברוטראומה מתפתחים כמעט מיד לאחר שינוי הלחץ. חלק מההפרעות שאינן קטלניות, אם הן מתרחשות בעומק, עלולות לשתק, לבלבל את השחיין וכך להוביל לטביעה.

ברוטראומה ריאתית

במהלך צלילה עם עצירת נשימה עמוקה וארוכה מאוד, לחץ על הריאות יכול במקרים מסוימים להפחית את נפח הריאות מתחת לנפח השיורי, ולגרום לבצקת רירית, קיפאון כלי דם ודימום, אשר במהלך העלייה מתבטא קלינית באי ספיקת נשימה והמופטיזיס.

כאשר אנשים נושמים אוויר דחוס, העלייה בנפח הריאות עקב עלייה מהירה מדי או נשיפה לא מספקת עלולה לגרום לניפוח יתר ולקרע של הנאדיות, מה שמוביל לפנאומוטורקס (הגורם לקוצר נשימה, כאבים בחזה וירידה חד-צדדית בצלילי נשימה) או פנאומודיאסטינום (הגורם לתחושת מלאות בחזה, כאבי צוואר, כאבים פלאוריטיים בחזה שעלולים להקרין לכתף, מצוקה נשימתית, שיעול, דיספוניה ובליעה). פנאומוטורקס מתוח, למרות שהוא נדיר עם ברוטראומה, יכול לגרום להיפוטנסיה, ורידי צוואר נפוחים, צליל הקשה היפר-רזוננטי מעל הריאות וסטייה של קנה הנשימה. פנאומודיאסטינום עשוי להיות מלווה בקרפיטוס בצוואר עקב אמפיזמה תת עורית, שאת צליל הפיצוח שלו ניתן לשמוע גם בהאזנה ללב במהלך סיסטולה (סימן המן). כאשר הנאדיות נקרעות, אוויר חודר לעיתים קרובות למערכת הוורידים הריאתית, וכתוצאה מכך לתסחיף גז עורקי.

התסמינים הנ"ל דורשים בדיקה נוירולוגית כדי לזהות סימנים לנזק מוחי עקב תסחיף גזים. בהיעדר תסמינים נוירולוגיים, מבוצעת צילום רנטגן של בית החזה בעמידה (נוכחות פס ניגוד לאורך קווי המתאר של הלב) כדי לשלול פנאומוטורקס או פנאומומדיהסטינום. אם צילום רנטגן של בית החזה אינו חד משמעי אך עדיין קיים חשד קליני, מומלץ לבצע CT, שעשוי להיות רגיש יותר מצילומי רנטגן רגילים ועשוי לסייע באבחון.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ברוטראומה באוזן

צלילה עלולה לגרום לטראומה לאוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. בדרך כלל, הצולל חווה גודש באוזניים וכאב במהלך הירידה. אם הלחץ לא מושווה במהירות, דימום מהאוזן התיכונה או קרע בעור התוף אפשריים. בבדיקת תעלת השמיעה החיצונית, ייתכן קריש דם מאחורי עור התוף, המוטימפנום, וניידות לא מספקת של עור התוף במהלך שאיבת אוויר מאוטוסקופ פנאומטי. בדרך כלל מציינים אובדן שמיעה הולכתי.

ברוטראומה באוזן הפנימית כרוכה לעיתים קרובות בקרע של החלון העגול או הסגלגל, הגורם לטיניטוס, אובדן שמיעה תחושתי-עצבי, סחרחורת, בחילות והקאות. היווצרות פיסטולה בצורת מבוך ודליפה של קרומי התוף עלולים לגרום נזק קבוע לאוזן הפנימית. מטופלים עוברים אודיומטריה שגרתית. בדיקה נוירולוגית צריכה להתמקד בבדיקות וסטיבולריות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ברוטראומה של הסינוסים הפראנזליים

ברוטראומה לרוב כוללת את הסינוסים המצחיים, אשר מתקשרים עם הסינוסים האתמואידיים והלסתיים. צוללנים עשויים לחוות כאב בינוני עד חמור, עם תחושת מלאות בסינוסים הפגועים במהלך עלייה או ירידה, ולעיתים דימומים מהאף. הכאב עשוי להיות חמור, לעיתים עם רגישות בפנים במישוש. במקרים נדירים, סינוס פאראנזלי עלול להיקרע, ולגרום לפאנומוזפלוס עם כאבים בפנים או בפה, בחילה, סחרחורת או כאב ראש. בדיקה קלינית עשויה לחשוף רגישות בסינוסים או דימומים מהאף. האבחון הוא קליני. בדיקות הדמיה (למשל, רנטגן רגיל, CT) אינן אינדיקציות, אם כי CT עשוי להיות מועיל אם יש חשד לקרע בסינוסים.

[ 13 ], [ 14 ]

ברוטראומה דנטלית

במהלך ירידה או עלייה, הלחץ בבועות האוויר בתוך או ליד שורשי השיניים העששות יכול להשתנות במהירות ולגרום לכאב או אפילו נזק לשן. השן הפגועה רגישה מאוד לנקישה עם מרית. האבחון מבוסס בעיקר על נתונים קליניים.

[ 15 ], [ 16 ]

ברוטראומה של רקמות מתחת למסכה

אם הלחץ במרחב שבין המסכה לפנים אינו מאוזן במהלך הירידה, נוצר ואקום יחסי, אשר יכול להוביל לכאב מקומי, דימומים בלחמית ואקכימוזה עורית במקום בו המסכה נוגעת בפנים. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים.

[ 17 ], [ 18 ]

ברוטראומה בעיניים

בועות אוויר קטנות הלכודות מתחת לעדשות מגע קשות עלולות לפגוע בעין ולגרום לכאב חמור, ירידה בחדות הראייה והילות סביב אורות. האבחון מבוסס על ממצאים קליניים, אך יש צורך בבדיקת עיניים סקרנית כדי לשלול סיבות אחרות.

[ 19 ], [ 20 ]

ברוטראומה במערכת העיכול

נשימה לא נכונה מווסת או שימוש בטכניקות איזון אוזניים וסינוסים עלולות לגרום לצולל לבלוע כמויות קטנות של אוויר במהלך צלילה. אוויר זה מתרחב במהלך העלייה, וגורם לתחושה של מלאות בבטן, התכווצויות, כאב, גיהוקים וגזים; תסמינים אלה חולפים מעצמם ואינם דורשים בדיקה. קרע במערכת העיכול הוא נדיר, ומאופיין בכאבי בטן עזים ורגישות עם מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית. תסמינים אלה דורשים צילום רנטגן של הבטן והחזה בעמידה או סריקת CT כדי לזהות אוויר חופשי.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון

האבחנה מבוססת בעיקר על נתונים קליניים ולעיתים מאושרת על ידי בדיקות הדמיה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טיפול בבארוטראומה

הטיפול מתחיל בייצוב המצב, ניתן 100% חמצן בזרימה גבוהה, מתן גישה תוך ורידית, ואינטובציה מבוצעת אם ישנם סימנים להתפתחות קרובה של אי ספיקת נשימה. הנשמה בלחץ חיובי יכולה לגרום או להחמיר פנאומוטורקס.

חולים עם תסמינים נוירולוגיים או סימנים אחרים של תסחיף גז עורקי מועברים מיד לתא לחץ דם מחדש לטיפול. אם מטופל עם חשד לפנאומוטורקס אינו יציב מבחינה המודינמית או סובל מתסמינים של פנאומוטורקס במתח, חלל הצדר מנוקז מיד דרך טרוקר גדול בחלל הבין-צלעי השני בקו האמצעי הבריח לצורך דקומפרסיה. אם פנאומוטורקס קטן ואין סימנים לחוסר יציבות המודינמית או נשימתית, פנאומוטורקס עשוי להיעלם בעזרת 100% חמצן בזרימה גבוהה למשך 24 עד 48 שעות. אם טיפול זה אינו יעיל או שהפנאומוטורקס מחמיר, חלל הצדר מנוקז.

פנאומומדיאסטינום אינו דורש טיפול ספציפי. התסמינים בדרך כלל חולפים באופן ספונטני תוך מספר שעות עד מספר ימים. לאחר מספר שעות של השגחה, רוב החולים משוחררים לטיפול אמבולטורי. מומלץ לבצע שאיפה של 100% O2 בזרימה גבוהה, מה שמאיץ את ספיגת הגז החוץ-אלוואולרי. במקרים נדירים, מבוצעת מדיאסטינוטומיה כדי לחסל פנאומומדיאסטינום מתוח.

חולים עם קרע במערכת העיכול זקוקים לטיפול אינטנסיבי בנוזלים, טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח (למשל, אימיפנם + סילסטין 500 מ"ג דרך הווריד כל 6 שעות), והערכה על ידי מנתח כדי לקבוע את האינדיקציות לניתוח לפרוטומיה אקספלורטורית אפשרי.

הטיפול בסינוסים פאראנזליים ובארוטראומה באוזן התיכונה זהה. תרופות מפחיתות גודש (0.05% אוקסימטזולין 2 התזות בכל נחיר 2 פעמים ביום במשך 3-5 ימים; פסאודואפדרין 60-120 מ"ג דרך הפה 2-4 פעמים ביום, עד למקסימום של 240 מ"ג ביום במשך 3-5 ימים) יכולות לפתוח חללים חסומים. במקרים חמורים, ניתן להשתמש בגלוקוקורטיקואידים תוך-אפיים. שיטת Valsalva מיד לאחר ההתזה התוך-אפית יכולה לשפר את פיזור החומר מפחית הגודש ולעזור לפתוח את החללים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ומשככי כאבים אופיואידים נרשמות להקלה על כאבים. במקרה של דימום וסימני תפליט, נרשמות אנטיביוטיקה (לדוגמה, אמוקסיצילין דרך הפה 500 מ"ג כל 12 שעות במשך 10 ימים; קו-טרימוקסאזול [סולפמתוקסאזול + טרימתופרים] טבליה כפולה אחת דרך הפה למשך 10 ימים). במקרה של ברוטראומה של האוזן התיכונה, חלק מהרופאים מבצעים קורס קצר של גלוקוקורטיקואידים דרך הפה (פרדניזון 60 מ"ג דרך הפה פעם ביום במשך 6 ימים, ולאחר מכן הפחתת המינון ב-7-10 הימים הבאים).

ניתוח (למשל, טימפנוטומיה לתיקון ישיר של חלון עגול או סגלגל קרוע, מירינגוטומיה לניקוז נוזלים מהאוזן התיכונה, דקומפרסיה של הסינוסים) עשוי להיות נחוץ אם יש נזק משמעותי לאוזן הפנימית או התיכונה או לסינוסים. הפניה לרופא אף אוזן גרון מתבקשת במקרה של תסמינים חמורים ומתמשכים.

מניעת ברוטראומה

ניתן להימנע מבארוטראומה באוזן על ידי בליעה תכופה או ניסיון לנשוף כשהנחיריים והפה סגורים, מה שעוזר "לנשוף" את צינורות השמע ולהשוות את הלחץ בין האוזן התיכונה לסביבה. הלחץ מתחת למסכה מושווה על ידי נשיפה של אוויר מהאף לתוך המסכה. לא ניתן להשוות את הלחץ מאחורי אטמי אוזניים ומשקפי שחייה, ולכן לא ניתן להשתמש בשיטה זו בעת צלילה. בנוסף, טיפול מונע עם פסאודואפדרין (60-120 מ"ג דרך הפה 2-4 פעמים ביום, מקסימום עד 240 מ"ג ליום), החל 12-24 שעות לפני הצלילה, יכול להפחית את מידת הברוטראומה של האוזניים והסינוסים. צלילה אינה מותרת במקרה של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, נזלת אלרגית בלתי מבוקרת או בצקת של רירית דרכי הנשימה העליונות מכל אטיולוגיה שהיא.

חולים עם בולות ריאתיות או ציסטות, תסמונת מרפן או COPD נמצאים בסיכון גבוה לריאות ריאות ואסור להם לצלול או לעבוד בסביבות לחץ גבוה. חולים עם אסתמה נמצאים גם הם בסיכון לברוטראומה ריאתית, אך רבים מהם יכולים לצלול בבטחה לאחר הערכה וטיפול נאותים.

מטופלים שטופלו בעבר בפציעות הקשורות לצלילה אינם צריכים לחדש את פעילויות הצלילה ללא התייעצות עם מומחה רפואי לצלילה.

תַחֲזִית

רוב הברוטראומות חולפות באופן ספונטני ודורשות טיפול סימפטומטי בלבד והשגחה אמבולטורית. ברוטראומות שעלולות להיות מסכנות חיים כוללות קרע באלוואולות או במערכת העיכול, במיוחד אם לחולה יש תסמינים נוירולוגיים, סימנים של פנאומוטורקס, סימנים פריטונאליים או חוסר יציבות של סימנים חיוניים.

[ 29 ], [ 30 ]