פוליטרמה

פוליטראומה בספרות אנגלית - טראומה מרובה, פולטראומה.

טראומה משולבת היא תפיסה קולקטיבית הכוללת את סוגי הפציעות הבאים:

• מרובים - נזק יותר משני איברים פנימיים בתוך חלל יחיד או יותר משתי יחידות אנטומיים ותפקודיים (קטעים) מערכת השלד (לדוגמה, נזק וכיבים הכבד, שבר של עצם הירך והזרוע),
• sochetannye - נזק סימולטני של אזורים שניים או יותר אנטומי של שני חללים או נזק לאיברים פנימיים במערכת השרירים והשלד (לדוגמה, הטחול ושלפוחית השתן, עצמות הגפיים חלל שבר החזה, טראומה גולגולתי ונזק האגן)
• משולב - נזק על ידי גורמים טראומטיים בעלי אופי שונה (מכני, תרמי, קרינה), ומספרם הוא בלתי מוגבל (לדוגמה, שבר של עצם הירך ושרפה של כל שטח בגוף).

קוד ICD-10

העיקרון של קידוד המרובה של פציעות יש להשתמש באופן נרחב ככל האפשר בשילוב לכיוון פציעות מרובות משתמשות על החשבון בפירוט את טיב הניזקים הבודדים או הפיתוח סטטיסטי ראשוני, כאשר הוא יותר נוח לרשום קוד אחת, ובמקרים אחרים, כל הרכיבים של פציעות צריכים להיות מקודדים בנפרד

T00 פציעות שטחיות לתפוס אזורים מרובים של הגוף

• T01 לפתוח פצעים לתפוס כמה תחומים של הגוף
• T02 שברים ללכוד מספר תחומים של הגוף
• T03 נקעים, נקעים ופציעות במנגנון הליגמנטלי של המפרקים, אשר תופסים מספר תחומים בגוף
• T04 ריסוק פציעה, באזורים רבים של הגוף
• T05 קטיעות טראומטיות הכוללות מספר תחומים בגוף
• T06 פציעות אחרות הקשורות במספר תחומים של הגוף, לא מסווגים במקום אחר
• T07 פציעות מרובות, לא צוין

עם פגיעה משולבת, ייתכן שיהיה צורך לקודד את הנזק שנגרם על ידי גורמים אחרים:

• Т20-Т32 כוויות תרמיות וכימיות
• T33-T35 כוויות קור

לפעמים, כמה סיבוכים של polytrauma

• T79 כמה סיבוכים מוקדמים של פציעות, לא מסווגים במקום אחר

אפידמיולוגיה של פולטראומה

לדברי ארגון הבריאות העולמי, עד 3.5 מיליון בני אדם מתים מדי שנה מפציעה. במדינות מפותחות, פציעות לכבוש את המקום השלישי ברשימת סיבות מוות ברוסיה - השני ברוסיה אצל גברים מתחת לגיל 45 שנים ונשים מתחת לגיל 35 שנים של פציעות טראומטיות - הגורם העיקרי למוות, עם 70% ממקרים - טראומה משולבת חמורה. הקורבנות עם פציעות מרובות מהווים 15-20% מכלל מטופלים עם נושא polytrauma שכיח ניזקים מכאניים לתנודות משמעותיות תלוי בתנאים הספציפיים של אזור מסוים (דמוגרפיה, מאפיינים של ייצור, דומיננטיות של אוכלוסיות כפריות או עירוניות, וכן הלאה. ד). עם זאת, באופן כללי, העולם ציין נטייה להגדיל את מספר הקורבנות עם פציעות מרובות. תדירות polytrauma בעשור האחרון גדל ב -15%. קטלניות עם זה 16-60%, ובמקרים חמורים - 80-90%. לדברי החוקרים האמריקאים, בשנת 1998, 148 אלף אמריקאים מתו מפגיעות טראומטיות שונות, ושיעור התמותה היה 95 מקרים לכל 100 אלף מהאוכלוסייה. בבריטניה בשנת 1996, היו 3,740 מקרי מוות כתוצאה מפגיעות טראומטיות קשות, אשר הסתכם ב 90 מקרים לכל 100 אלף האוכלוסייה. בשנת הפדרציה הרוסיה בקנה המידה הגדולה מחקרים אפידמיולוגיים בוצעו, אולם, על פי מחברים כמה, מספר מקרי מוות לכל 100 אלף אוכלוסיית polytrauma - 124-200 (הנתון האחרון - עבור ערים גדולות). העלות המשוערת לטיפול בשלב החריף של פציעות טראומטיות בארה"ב היא 16 מיליארד דולר בשנה (היחידה השנייה היקרה ביותר ביחידה הרפואית). הנזק הכלכלי הכולל מפציעות (בהתחשב במוות ונכות של הקורבנות, אובדן הכנסה ומסים, עלות הטיפול הרפואי) בארה"ב הוא 160 מיליארד דולר בשנה. כ 60% מהקורבנות לא לשרוד לטיפול רפואי מוסמך, ולמות בהקדם האפשרי לאחר פציעה (במקום). בין המאושפזים עם אחוזי התמותה הגבוהים ביותר שצוין 48 השעות הראשונות, אשר מזוהה עם התפתחות של איבוד דם מסיבי, הלם, נזק לאיברים חיוניים ופגיעות מוחיות טראומטיות קשות. יתר על כן, הגורמים המובילים למוות הם סיבוכים זיהומיות, אלח דם ו PON. למרות הישגי הרפואה המודרנית, התמותה מפוליטראומה ביחידות לטיפול נמרץ במשך 10-15 השנים האחרונות לא פחתה. 40% מהניצולים נשארים עם מוגבלות. ברוב המקרים האוכלוסייה הסובלת בגיל 20-50 סובלת, ומספר הגברים הוא כפול מזה של נשים. פציעות בילדים נרשמות ב 1-5% מהמקרים. תינוקות ותינוקות נוטים יותר לסבול כנוסעים בתאונות דרכים, בגילאים מבוגרים יותר - כמו רוכבי אופניים והולכי רגל. הערכת הנזק שנגרם על ידי polytrauma, יש לציין כי מספר שנים שלא התגשמו, הוא גבוה משמעותית מזה של הלב וכלי הדם, סרטן ומחלות זיהומיות בשילוב.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם של polytrauma

הסיבה השכיחה ביותר לטראומה משולבת היא תאונות רכב ורכבת, נפילה מגובה, נזק אלים (כולל יריות ופציעות נפץ, וכו '). לדברי חוקרים גרמניים, ב 55% מהמקרים, polytrauma הוא תוצאה של תאונה, ב 24% - פציעות תעשייתיות ומנוחה פעילה, ב -14% - נופל מגובה. השילוב המורכב ביותר של פציעות נרשמו לאחר תאונה (57%), עם פציעות חזה המתרחשות ב 45% מהמקרים, TBC ב 39%, ופציעות ב 69%. חשוב לחיזוי של טראומה, חזה וטראומה בבטן (במיוחד עם דימום בשלב טרום בית החולים). נזק לאיברי הבטן ועצמות האגן כמרכיב של polytrauma הוא נפגש ב 25-35% מכלל המקרים (וגם ב 97% הם סגורים). בשל שכיחות גבוהה של פגיעות רקמות רכות ודימום, קטלני פציעות אגן הוא 55% מהמקרים. נזק לעמוד השדרה כמרכיב של polytrauma הוא נפגשו 15-30% מכלל המקרים, בקשר עם כל המטופל הוא חשוד באופן לא מודע של טראומה בעמוד השדרה.

למנגנון הטראומה השפעה משמעותית על הפרוגנוזה של הטיפול. בהתנגשות עם מכונית:

• בהולכי רגל 47% מהמקרים נפגשו עם CCT, ב 48% - פציעות של הגפיים התחתונות, ב 44% - טראומה של החזה,
• ב -50% -90% מהמקרים - פגיעות בגפיים וב -45% - CCT (עם שימוש בקסדות מגן מפחית באופן משמעותי את כמות הפציעות החמורות), טראומה בחזה היא דבר נדיר.

במקרה של תאונות דרכים, השימוש בחגורות ובגורמי בטיחות אחרים קובע את סוגי הפציעות:

• אנשים שאינם לובשים חגורות בטיחות נשלט על ידי TBI חמורה (75% מהמקרים), בעוד אלה המשתמשים בהם נוטים יותר לסבול טראומה בטן (83%) ו עמוד השדרה.
• ב השפעות לרוחב לעתים קרובות יש פציעות של החזה (80%), הבטן (60%), עצמות האגן (50%).
• בהשפעות מאחורי עמוד השדרה הצווארי סובל לעתים קרובות יותר.

השימוש במערכות אבטחה מודרניות מקטין באופן משמעותי את מספר המקרים של פגיעות קשות בחלל הבטן, בחזה ובגב.

נפילה מגובה יכולה להיות תוצאה של סיכוי או ניסיון התאבדות. על נפילות בלתי צפויות לעתים קרובות יותר TBT כבד לציין, ועל התאבדויות - טראומות של הגפיים התחתונות.

[6], [7], [8]

איך polytrauma לפתח?

מנגנון ההתפתחות של טראומה משולבת תלוי באופי ובסוג הפציעות המתקבלות, המרכיבים העיקריים של הפתוגנזה הם איבוד דם חריף, הלם, מחלה טראומטית:

• התרחשות סימולטנית של כמה מוקדים של דחפים פתולוגיים נוסיצפטיביים מובילה להתפוררות מנגנוני פיצוי והפסקת תגובות הסתגלות,
• הקיום בו זמנית של מספר מקורות לדימום חיצוני ופנימי מקשה על הערכה נכונה של נפח איבוד הדם ותיקונו,
• מוקדם endtoxicosis posttraumatic, נצפתה עם נזק נרחב לרקמות רכות.

אחד המאפיינים החשובים ביותר של התפתחות polytrauma הוא נטל הדדי שנגרם על ידי ריבוי נזקים מכניים אפקט multifactor. עם זאת, כל פציעה מחמירה את חומרת המצב הפתולוגי הכללי, מתמשכת בצורה חמורה יותר עם סיכון גבוה יותר לסיבוכים, כולל זיהומים, מאשר עם טראומה בודדת.

נזק למערכת העצבים המרכזית כרוכה הפרה של תקנה ותיאום תהליכים neurohormonal מפחית באופן משמעותי את היעילות של מנגנוני הפיצוי מגדיל משמעותית את ההסתברות של סיבוכים ספטי. טראומה לחזה מובילה בהכרח להחמרה בהיפוקסיה של האוורור והמחזור. פגיעה חלל הבטן endotoxicosis החלל retroperitoneal לוותה בעלייה בולטת ומשמעותית את הסיכון לזיהום, אשר נגרמת בעיקר על ידי strukturnofunktsionalnymi באזור אנטומי זה, השתתפותם חילוף החומרים, צימוד תפקודי לפעילות של מיקרואורגניזמים במעיים. פגיעה שרירים ושלד מגביר את הסיכון לנזק משנית הרקמות הרכות (קרות דימום, נמק), מגביר דחפים פתולוגיים מכל האזור הפגוע. קיבוע של המגזרים שנפגעו בגוף קשור חוסר פעילות גופני ממושכת של המטופל, אשר מחריף את הסימפטומים של היפוקסיה, אשר בתורו מגביר את הסיכון זיהומיות, trombembolicheskih, טרופי וסיבוכים נוירולוגיים. לפיכך, בפתוגנזה של להכבדה הדדית מוצגת מנגנונים פעמים-noplanovyh מרובים, אך עבור רובם קישור צדדי חשוב - היפוקסיה.

סימפטומים של פוליטראומה

התמונה הקלינית של טראומה משולבת תלויה בטבע, בשילוב ובחומרת מרכיביו, מרכיב חשוב הוא העומס ההדדי. בתקופה (האקוטית) הראשונית הוא חוסר התאמה אפשרית בין נגעים גלויים ואת חומרת מצבו (מידת פרעות המודינמי עמידות לטיפול), אשר דורש את תשומת לב הרופא כדי הכרה בזמן של רכיבי polytrauma. בתקופת posleshokovom מוקדם (לאחר הפסקת הדימום ולייצב את והפרמטרים המודינמיים המערכתיים) סבל סבירות גבוהה להתרחשות ARDS, הפרעות חריפות של המטבוליזם מערכתי, סיבוכי coagulopathic, תסחיף שומן, כבדה ואי ספיקת כליות. לפיכך, המאפיין הייחודי של השבוע הראשון הוא פיתוח של MES.

השלב הבא של המחלה הטראומטית מאופיין בסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים. יש לוקליזציה אפשרית של זיהום פצע, דלקת ריאות, אבצס בחלל הבטן שטח retroperitoneal. בתפקיד הפתוגנים יכול לפעול כמו מיקרואורגניזמים אנדוגניים, ו nosocomial. קיימת סבירות גבוהה להכללה של תהליך זיהומיות - התפתחות אלח דם. הסיכון הגבוה לסיבוכים זיהומיים בפוליטראומה נובע מחוסר חיסונים משני.

בתקופת ההחלמה (בדרך כלל ממושכת), אסתניה שולטת, ותיקון הדרגתי של הפרעות מערכתיות והפרעות תפקודיות מתרחשת בעבודה של איברים פנימיים.

יש את התכונות הבאות של הפציעה המשולבת:

• קשיים אובייקטיביים באבחון נזק,
• העומס הדדי,
• שילוב של פציעות שאינן כוללות או מעכבות את התנהגותם של אמצעים אבחוניים וטיפוליים,
• תדירות גבוהה של סיבוכים קשים (הלם, ODN, דלקת פרקים, תרדמת, coagulopathy, שומן thromboembolism, וכו ')

יש סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של טראומה.

סיבוכים של התקופה המוקדמת (48 השעות הראשונות):

• איבוד דם, הפרעות המודינמיות, הלם,
• תסחיף שומן,
• coagulopathy,
• תודעה פגומה,
• OPN,
• מצוקה נשימתית,
• פקקת של ורידים עמוקים PE,
• היפותרמיה.

סיבוכים של התקופה המאוחרת:

• מדבק (כולל nosocomial) אלח דם,
• הפרעות נוירולוגיות וטרופיות,
• PON.

חוקרים מקומיים משלבים גילויים מוקדמים ומאוחרים של פולי-טראומה עם המושג "מחלה טראומטית". מחלה טראומטית היא תהליך פתולוגי הנגרם על ידי טראומה מכאנית קשה, ושינוי גורמי הפתוגנזה המובילים גורם רצף קבוע של תקופות של הקורס הקליני.

תקופות של מחלת טראומה (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• הלם והפרעות חריפות אחרות - 12-48 שעות,
• PON - 3-7 ימים,
• סיבוכים זיהומיים או סיכון מיוחד של המופע שלהם - 2 שבועות - 1 חודש או יותר,
• החלמה מאוחרת (הפרעות נוירולוגיות וטרפיות) - מכמה שבועות ועד מספר חודשים.

סיווג של פוליטראומה

על התפשטות הפגיעות הטראומטיות:

• טראומה מבודדת - הופעת מוקד טראומטי מבודד באזור אנטומי אחד (קטע)
• מרובה - יותר משני מוקדים טראומטיים באזור אנטומי אחד (קטע) או בתוך מערכת אחת,
• משולב - הופעתם של יותר משני פוקוסים טראומטיים (בודדים או מרובים) באזורים אנטומיים שונים (מקטעים) או נזק יותר משתי מערכות או חללים, או חללים ומערכות,
• בשילוב - תוצאה של יותר משני גורמים פיזיים.

על חומרת הפגיעות הטראומטיות (Rozhinsky MM, 1982):

• טראומה אינה מסכנת חיים - כל גרסאות של נזק מכני ללא הפרות חמורות של פעילות הגוף וסכנה מיידית לחיי הקורבן,
• איום חיים - נזק אנטומי לאיברים חיוניים ומערכות רגולטוריות, ניתוחים נשלפים עם אספקה מתאימה או טיפול מיוחד,
• קטלני - הרס של איברים חיוניים ומערכות רגולטוריות, לא ניתן להסרה כירורגית, אפילו עם טיפול מוסמך בזמן.

על לוקליזציה של פציעות טראומטיות הראש, הצוואר, החזה, הבטן, האגן, עמוד השדרה, הגפיים העליונות והתחתונות, שטח retroperitoneal.

[9], [10], [11], [12], [13]

אבחון פולטראומה

תשאול החולה מאפשר לך להבהיר תלונות ומנגנון הפציעה, אשר מאוד מקלה על חיפוש אבחון ובדיקה. לעתים קרובות, ההיסטוריה של anamnesis קשה עקב הפרת התודעה של הקורבן. לפני הבדיקה, הקורבן צריך להיות מופשטים לחלוטין. שים לב המראה הכללי של המטופל, צבע העור והרירי, מצבו הדופק, פצעים מקומיים, סריטות, חבלות, בעמדת מושפע (מגורה, פסיבית ואקטיבית), אשר מאפשרת בערך לזהות ניזק. כלי הקשה ושיטת ההטענה בוחנים את בית החזה, מלטפים את הבטן. בדוק את חלל הפה, להסיר ריר, דם, הקאה, שיניים תותבות נשלף, לתקן את הלשון שוקעת. כאשר בוחנים את החזה, לשים לב לכמות הטיול שלה, לקבוע אם יש חריגה או נפיחות של חלקים, למצוץ את האוויר לתוך הפצע, נפיחות של ורידים צוואר הרחם. הגידול בחירשות של גווני הלב, שנחשף במהלך ההשראה, עשוי להיות סימן של נזק ו טמפונדה של הלב.

לצורך הערכה אובייקטיבית של מצבו של הקורבן, חומרת הנזק והפרוגנוזה, קשקשים תרדמת גלזגו, APACHE I, ISS, TRISS משמשים.

רוב האירועים המוצגים בדמות מבוצעים בו זמנית.

בחולים במצב יציב, CT של הגולגולת והמוח מבוצעת לפני בחינה של חלל הבטן.

אם חולים במצב יציב (יש מוקד תסמינים נוירולוגיים, לפי אולטרסאונד שטיפה הצפק - נוזל חופשי בטן חלל) טיפול עירוי מצליח לשמור על פרמטרים לחץ דם בטוח, סריקת ה- CT של הראש לבצע פיום.

לפני הערכת מצב נוירולוגי, הקורבנות מנסים לא לרשום תרופות הרגעה. אם לחולה יש הפרעות נשימה ו / או תודעה לקויה, אז זה הכרחי כדי להבטיח פטנט אמין נתיב ניטור מתמיד של חמצון הדם.

כדי לבחור את הטקטיקות הטיפוליות הנכונות ואת רצף ההתערבויות הכירורגיות, יש לקבוע במהירות האפשרית את הנגעים הדומיננטיים (הקובעים את חומרת מצבו של הקורבן כרגע). ראוי לציין כי עם הזמן, המקום המוביל יכול ללכת פציעות שונות. הטיפול בפוליטראומה מחולק לשלוש תקופות של החייאה, טיפול, שיקום.

[14], [15], [16], [17], [18]

Inst הצ- חקירה

מחקרים דחופים

• שטיפה פריטונלית
• CT של הגולגולת והמוח,
• צילום רנטגן (חזה, אגן), במידת הצורך - CT,
• אולטראסאונד של חללים pleural ו pleural, הכליות

בהתאם לחומרת המצב ולרשימת הליכי האבחון הנדרשים, כל הקורבנות מחולקים לשלושה סוגים:

1. מוצא - חמור, נגעי מסכנות חיים שם מבוטאים נוירולוגיות, נשימה ופרעות המודינמי הליכי אבחון רנטגן, אולטראסאונד של הבטן, אקוקרדיוגרפיה (במידת צורך). החייאה במקביל ביצע אינטובציה פעולות חירום רפואי VI A (ב פגיעת ראש חמורה, בעיות בתפקוד הנשימה), ו לנקב thoracostomy (עם תפליט פלאורלי מסיבי), אעצור את הדימום כירורגי.
2. השני הוא נזק חמור, אך על רקע טיפול אינפוזיה מסיבי, מצבם של הקורבנות יציב יחסית. בדיקת החולים מופנה למצוא ולחסל באופן פוטנציאלי אולטרסאונד סיבוכים מסכני חיים של הבטן, איברים בחזה rengenografiya בארבע עמדות anigiografiya (עם אמבוליזציה הבאה של מקור הדימום), המוח CT.
3. השלישי - קורבנות במצב יציב. כדי לאבחן במהירות ובדייקנות נזק ולקבוע טקטיקות נוספות, חולים כאלה מומלץ לבצע CT של הגוף כולו.

מחקר מעבדה

כל בדיקות המעבדה הנדרשות נחלקות למספר קבוצות:

זמין תוך 24 שעות, התוצאה מוכנה בעוד שעה

• קביעת ההמטוקריט וריכוז המוגלובין, ספירה דיפרנציאלית של ספירת לויקוציטים,
• הקביעה בדם של ריכוז הגלוקוז, Na +, K \ כלורידים, חנקן אוריאה ו creatinine,
• הגדרת אינדיקטורים של hemostasis ו coagulogram - PTI, זמן prothrombin או INR, APTT, ריכוז פיברינוגן ספירת טסיות,
• ניתוח כללי של שתן.

תוך 24 שעות, התוצאה מוכנה תוך 30 דקות, ובחולים עם הפרעות חמורות של חמצון ואוורור הם מבוצעים באופן מיידי:

• ניתוח גז של דם עורקים ורידים (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), איזון בסיס חומצי

זמין מדי יום:

• קביעה מיקרוביולוגית של הפתוגן ורגישותו לאנטיביוטיקה,
• קביעת פרמטרים ביוכימיים (CK, LDH מתוך שברים א-עמילאז ALT בסרום, ACT, ריכוז בילירובין ושברים שלה, את פעילות phosphatase אלקליין,-glutamyl y, וכו '),
• שליטה על ריכוז של תרופות (glycosides לב, אנטיביוטיקה, וכו ') בנוזלי הגוף (רצוי).

כאשר המטופל נכנס לבית חולים, הוא נדרש לקבוע את קבוצת הדם ואת Rh-factor, לבצע בדיקות עבור דלקות נישאים בדם (HIV, הפטיטיס, עגבת).

בשלבים מסוימים של אבחון וטיפול של הקורבנות, זה עשוי להיות שימושי ללמוד את הריכוז של מיוגלובין, המוגלובין חינם procalcitonin.

מעקב

תצפיות קבועות

• שליטה על קצב הלב וקצב הלב,
• oximetry הדופק (S 02),
• ריכוז של CO2 בתערובת הגז הפגורה (עבור חולים ב- IVL),
• מדידה פולשנית של לחץ עורקי ורידי מרכזי (עם מצב בלתי יציב של הקורבן)
• מדידת טמפרטורה מרכזית,
• מדידה פולשנית של המודינמיקה מרכזית בשיטות שונות (thermodilution, thermodilution transpulmonary - עם המודינמיקה יציב, הלם, ARDS).

תצפיות שנצפו באופן קבוע

• מדידת לחץ דם בשרוול,
• מדידה של CB,
• קביעת משקל הגוף,
• ECG (לחולים מעל גיל 21).

טכניקות פולשנית (צנתורים עורקים היקפיים, בלב מהימין) מציגות קורבנות עם ופרמטרים המודינמיים יציבים (עמידים לטיפול), בצקת ריאות (טיפול נוזל על הרקע), כמו גם חולים זקוקים חמצון עורקי ניטור. צנתור לב נכון גם מומלץ עבור אלו עם OPL / ARDS הזקוקים לתמיכה נשימתי.

יש צורך לצייד את היחידה לטיפול נמרץ

• ציוד לתמיכה נשימתית.
• ערכות להחייאה (כולל תיק Ambo ומסכות פנים בגדלים שונים וצורות שונות) משמשים להעברת חולים לאוורור מכני.
• צינורות אנדוטרכאל ו tracheostomy בגדלים שונים עם אזיקים של לחץ נמוך ללא מניקור (לילדים).
• ציוד לשאיפת תוכן של חלל הפה ומערכת הנשימה עם מערכת של צנתרים חד פעמיים תברואה.
• צנתרים וציוד לגישה ורידית קבועה (מרכזית ופריפריה).
• ערכות לביצוע החזה, ניקוז של חללים pleural, tracheostomy.
• מיטות מיוחדות.
• הנהג של קצב הלב (ציוד עבור EKS).
• ציוד לחימום הקורבן ושליטה על הטמפרטורה בחדר.
• במידת הצורך - מנגנון להחלפת טיפול כליות ו detoxification אקסטרקורפורי.

אינדיקציות לאשפוז

כל הקורבנות בחשד לפוליטראומה לבדיקה וטיפול מאושפזים בבית חולים עם אפשרות לספק טיפול מיוחד. יש צורך לדבוק באסטרטגיה הלוגית של אשפוז, המאפשרת בסופו של דבר לקבל את ההתאוששות המהירה ביותר של הקורבן עם המספר הנמוך ביותר של סיבוכים, ולא טריוויאלי כדי להעביר את המטופל למוסד הרפואי הקרוב ביותר. ברוב הקורבנות עם טראומה משולבת, המצב מוערך בתחילה כחמורה או קשה ביותר, ולכן הם מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. כאשר נדרשת התערבות כירורגית, הטיפול האינטנסיבי משמש כהכנה טרום-ניתוחית, ומטרתו לשמור על תפקודים חיוניים ועל הכנה מינימלית מספקת של המטופל לניתוח. בהתאם לאופי הנזק, החולים צריכים להתאשפז או להעביר לבתי חולים מיוחדים - פציעות בעמוד השדרה, כוויות, מיקרו-כירורגיה, הרעלות, פסיכיאטריות.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

טיפול בקורבנות עם טראומה משולבת קשה מחייב מעורבות של מומחים בפרופילים שונים. רק אם המאמצים של רופאים לטיפול נמרץ, מנתחים של התמחויות שונות, טראומטולוגים, רדיולוגים, נוירולוגים ומומחים אחרים משלבים, אפשר לקוות לתוצאה חיובית. טיפול מוצלח בחולים אלה דורש עקביות והמשכיות בפעולות של אנשי רפואה בכל שלבי הטיפול. תנאים הכרחיים כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר של טיפול polytrauma - צוות רפואי והסיעודי מאומן, הוא בסיוע החולים טרום בית חולים, תיאום אפקטיבי של אשפוז של הקורבן לבית חולים, שם סיוע מיוחד יינתן מייד. רוב המטופלים עם polytrauma לאחר המנה העיקרית צריך טיפול ארוך התאוששות ושיקום עם מעורבות של רופאים התמחויות רלוונטיות.

טיפול בפוליטראומה

המטרות של הטיפול הן טיפול אינטנסיבי של קורבנות עם טראומה משולבת - מערכת של אמצעים רפואיים שמטרתם למנוע ולתקן הפרות של פונקציות קריטיות חיים, הבטחת תגובות נורמלי של הגוף כדי להזיק ולהשיג פיצוי בר קיימא.

עקרונות עזרה ראשונה:

• הבטחת פטימות דרכי הנשימה ואת החזה של החזה (עם פצעים חודרים, פנאומאטורקס פתוח),
• עצירה זמנית של דימום חיצוני, פינוי עדיפות של קורבנות עם סימנים של דימום פנימי נמשך,
• הבטחת גישה וסקולרית נאותה וייזום מוקדם של טיפול אינפוזיה,
• הרדמה,
• שיכוך של שברים ונזק רב על ידי צמיגים תחבורה,
• תחבורה זהירה של הקורבן למתן טיפול רפואי מיוחדים.

עקרונות הכלליים של הטיפול של קורבנות עם polytrauma

• ההתאוששות המהירה ותחזוקה של זלוף רקמות נאות חילופי גז,
• אם נדרשים צעדים להחייאה כללית, הם מבוצעים בהתאם לאלגוריתם ABC (איוורור, נשימה, זרימת הדם - פטריות נתיב האוויר, עיסוי הנשמה מלאכותית ועיסוי לב בלתי ישיר)
• הרדמה נאותה,
• תחזוקה של hemostasis (כולל שיטות כירורגיות ו פרמקולוגיות), תיקון של coagulopathies,
• אספקה נאותה של אנרגיה וצרכים מפלסטיק של הגוף,
• ניטור מצבו של המטופל ועליפות מוגברת לגבי התפתחות אפשרית של סיבוכים.

טיפול בהפרעות במחזור הדם

• יש צורך לפקח ללא הרף על מצבו של הקורבן.
• קורבנות מגיעים לעיתים קרובות עם היפותרמיה ו vococonstriction, אשר יכול להסוות ולעכב את ההכרה בזמן של hypovolemia והפרעות במחזור ההיקפי.
• השלב הראשון של תמיכה המודינמי הוא המבוא של פתרונות אינפוזיה לשחזור מהיר של זלוף נאותה. פתרונות איזוטוניים קריסטלודיים ואיסונכוטיים קולואידים יש להם את אותה יעילות קלינית. כדי לשמור על המודינמיקה (לאחר שיקום המצב הפולמי), לפעמים מוצגת הקדמה של תרופות vasoactive ו / או cardiotonic.
• ניטור של תחבורה חמצן מאפשר לזהות את התפתחות תפקוד איברים מרובים מוקדם יותר מאשר ביטויים קליניים שלה (הם נצפו 3-7 ימים לאחר טראומה).
• עם הגידול בחומצה מטבולית, יש לבדוק את הלימות של הטיפול האינטנסיבי המתבצע, כדי למנוע דימומים סמויים או נמק ברקמות רכות, OCH ונזק בשריר הלב, דלקת פרקים.

תיקון הפרעות נשימה

כל הקורבנות מוצגים immobilization של הצוואר עד שברים וחוסר יציבות של חוליות צוואר הרחם אינם נכללים. קודם כל, הם אינם כוללים טראומה בצוואר בחולים ללא תודעה. לשם כך מבוצעת בדיקת רנטגן, הנבדק נבדק על ידי נוירולוג או נוירוכירורג.

אם החולה מקבל אוורור, אז לפני לעצור את זה, אתה צריך לוודא את היציבות של המודינמיקה, מצב משביע רצון של הפרמטרים חילופי גז, חיסול חומצה מטבולית, התחממות נאותה של הקורבן. אם מצבו של המטופל אינו יציב, אז יש לדחות את ההעברה לנשימה עצמאית.

אם המטופל נושם באופן עצמאי, אז החמצן חייב להיות מסופק כדי לשמור על חמצון העורקים נאותה. בעזרת הרדמה לא מדכאת אבל יעילה, עומק נשימה מספיק מושגת, אשר מונע אטלקציה של הריאות ופיתוח של זיהום משני.

כאשר מנבאים אוורור ממושך, את ההיווצרות המוקדמת של tracheostomy מוצג.

[19], [20], [21], [22], [23]

טיפול עירוי

תחבורה נאותה של חמצן אפשרי בריכוז המוגלובין של יותר מ 70-90 גרם / ליטר. עם זאת, בחולים עם מחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם, חומצה מטבולית מובהקת, CB נמוך ולחץ חלקי של חמצן בדם ורידי מעורבים, יש צורך לשמור על ערך גבוה יותר - 90-100 גרם / ליטר.

במקרה של הישנות דימום או התפתחות של קוגולופתיה, יש צורך במסה של מסת עצם אדומה, בהשוואה לקבוצתיות ולשייכות.

אינדיקציה למינויו של FFP - איבוד דם מסיבי (אובדן של עותק מוסתר למשך יום או חצי ממנו במשך 3 שעות) וקוגולופתיה (זמן טרומבין או APTT פי 1.5 יותר מהרגיל). המינון הראשוני המומלץ של FFP הוא 10-15 מ"ל / ק"ג ממשקל הגוף של המטופל.

יש צורך לשמור על ספירת טסיות של יותר מ 50x10 ⁹ / l, ובעלי דימום מסיבי או TBT חמור, יותר מ 100x10 ⁹ / L. הכמות הראשונית של טסיות התורם היא 4-8 מנות או 1 מנה של תרומבוקונזנטראט.

אינדיקציה לשימוש גורם קרישה VIII (cryoprecipitate) - ירידה בריכוז של פיברינוגן פחות מ 1 גרם / ליטר. מינון הראשוני הוא 50 מ"ג / ק"ג.

בטיפול נמרץ לדימום חמור עם פציעות סגורות, מומלץ להשתמש בפקטור השביעי של קרישת הדם. המינון הראשוני של התרופה הוא 200 מיקרוגרם / ק"ג ולאחר מכן לאחר 1 ו -3 שעות - 100 מיקרוגרם / ק"ג.

הרדמה

הרדמה נאותה יש צורך למנוע את התפתחות חוסר היציבות המודינמית, להגדיל את חזה הנשימה (במיוחד בחולים עם חזה, בטן פגיעה בעמוד השדרה).

הרדמה מקומית (בהיעדר התוויות נגד זיהום מקומי וקוגולופתיה), כמו גם בשיטות כאבים בשליטת המטופל, תורמות להקלה טובה יותר של תסמונת הכאב.

אופיואידים משמשים בתקופה חריפה של טראומה NSAIDs יעילים יותר עבור עצירת תסמונת הכאב עם נזק לעצם. עם זאת, הם יכולים לגרום קוגולופתיה, כיבים הלחץ של רירית הקיבה של הקיבה והמעיים, ואת תפקוד הכליות לקוי.

בקביעת האינדיקציות להרדמה, יש לזכור כי חרדה, סערה של הקורבן יכול להיגרם על ידי גורמים אחרים (נזק מוחי, זיהום, וכו ') מאשר כאב.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

אספקת חשמל

ניהול מוקדם של תמיכה תזונתיים (מיד לאחר הנורמליזציה של המודינמיקה המרכזית וזלוף רקמות) מוביל לירידה משמעותית במספר הסיבוכים לאחר הניתוח.

ניתן להשתמש בתזונה מלאה או פרנטרלית מלאה, כמו גם בשילוב שלהם. בעוד הקורבן הוא במצב קשה, ערך האנרגיה היומי של המזון הוא לפחות 25-30 קק"ל / ק"ג. על דיאטה אנטרלית מלאה, החולה צריך להיות מועבר בהקדם האפשרי.

[31], [32], [33], [34]

סיבוכים זיהומיים

התפתחות הסיבוכים המזיקים תלויה במידה רבה במיקום הפציעה ובאופי הפציעה (פתוח או סגור, בין אם יש זיהום של הפצע). טיפול כירורגי, טטנוס מניעה, טיפול אנטיביוטי (מתוך פגישה אחת לטיפול במשך כמה שבועות) עשוי להיות נדרש.

צנתרים תוך ורידיים שהותקנו באמצעים דחופים ומחייאים (לעיתים ללא תנאים אסתטיים) חייבים להיות מוחלפים.

לחולים עם פולטראומה יש סיכון מוגבר לפתח זיהומים משניים (במיוחד זיהומים בדרכי הנשימה ומשטחי פצע הקשורים לצנתור של כלי דם גדולים, חלל בטן וחלל רטרופריטוניאלי). לצורך אבחון בזמן, יש צורך לבצע מחקרים בקטריולוגיים (פעם אחת בכל 3 ימים) של התקשורת הגופנית (דם, שתן, שאיפה טראכוברונצ'יאלית, מופרדים מנקזים), וכן לעקוב אחר מוקדי זיהום אפשריים.

פציעות וסיבוכים היקפיים

כאשר פציעות של איברים לעיתים קרובות נזק עצבים ושרירים, פקקת של כלי הדם, הפרה של אספקת הדם, אשר בסופו של דבר יכול להוביל להתפתחות של תסמונת דחיסה rhabdomyolysis. לגבי התפתחות הסיבוכים הללו, נדרשת ערנות מוגברת לביצוע ניתוח מתקנת בהקדם האפשרי.

כדי למנוע הפרעות נוירולוגיות וטרופיות (כיבים בלחץ, כיבים טרופיים) משתמשים בטכניקות מיוחדות ובציוד מיוחד (במיוחד מזרנים נגד דיקוביטוס מיוחדים ומיטות המאפשרים טיפול קינטי מלא).

מניעת סיבוכים גדולים

כדי למנוע התפתחות של פקקת ורידי עמוק למנות תרופות הפרין. השימוש בהם חשוב במיוחד לאחר פעולות אורתופדיות על הגפיים התחתונות, אגן, וגם עם אימוביליזציה ממושכת. יש לציין כי מתן מינונים קטנים של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך קשור לסיבוכים דימומיים נמוכים יותר מאשר בטיפול בתרופות לא מופרות.

למניעת כיבים של לחץ של מערכת העיכול, היעילים ביותר הם מעכבי משאבת הפרוטון.

מניעת זיהום nosocomial

מעקב שוטף אחר החולים הכרחי איתור ותיקון בזמן לסיבוכים מאוחרים אפשריים (דלקת לבלב, cholecystitis nekalkulezny, PON), אשר עשוי לדרוש את יישום פיום חזר, אולטרסאונד, CT.

טיפול תרופתי בפוליטראומה

שלב החייאה

אם אינטובציה של קנה הנשימה מתבצעת לפני צנתור של הווריד המרכזי, אז אדרנלין, לידוקאין ואטרופין ניתן לתת endotracheally, להגדיל את המינון של 2-2.5 פעמים לעומת זה נדרש עבור תוך ורידי.

מומלץ ביותר להשתמש פתרונות מלוחים כדי לחדש עותק מוסתר. השימוש בפתרונות גלוקוז ללא ניטור של גליקמיה אינו רצוי בגלל ההשפעות השליליות של היפרגליקמיה על מערכת העצבים המרכזית.

אדרנלין עבור החייאה ניתנת החל במינון סטנדרטי של 1 מ"ג כל 3-5 דקות, אם זה לא יעיל, המינונים גדלים.

סודיום ביקרבונט מנוהל עם היפרקלמיה, חומצה מטבולית, מעצור ממושך. עם זאת, במקרה האחרון, השימוש בתרופה אפשרי רק עם אינטובציה של קנה הנשימה.

Dobutamine מצוין בחולים עם CB נמוך ו / או רוויה נמוכה של דם ורידי מעורב, אך עם שינוי הולם בלחץ הדם בתגובה לעומס האינפוזיה. התרופה יכולה לגרום לירידה בלחץ הדם, tachyarrhythmias. בחולים עם סימנים של פגיעה של זרימת הדם איברים, מינויו של dobutamine יכול לשפר את הביצועים זלוף על ידי הגדלת CB. עם זאת, שימוש שיגרתי של התרופה כדי לשמור על supranormalnom ופרמטרים המודינמיים מרכזי על רמה [אינדקס קרדיאלי גדול מ 4.5 l / (minhm ² )] אינו מלווה בשיפור משמעותי בתוצאות קליניות.

דופאמין (דופמין) ונוראדרנלין מגבירים את לחץ הדם באופן יעיל. לפני השימוש בהם, יש צורך להבטיח חידוש נאותה של BCC. דופמין מגביר CB, אבל השימוש בו מוגבל במקרים מסוימים בגלל התפתחות של טכיקרדיה. Norepinephrine משמש תרופה vasopressor יעיל.

אין להמליץ על שימוש במינונים נמוכים של דופמין כדי לשמור על תפקוד הכליות.

Phenylphrine (mezaton) היא תרופה חלופית להגברת לחץ הדם, במיוחד בחולים נוטים tachyarrhythmias.

השימוש באפינפרין מוצדק בחולים עם לחץ דם עקשן. עם זאת, כאשר הוא משמש, תופעות לוואי הם ציינו לעתים קרובות (למשל, הוא יכול להפחית זרימת הדם mesenteric, לעורר את הפיתוח של היפרגליקמיה מתמשכת).

כדי לשמור על ערך הולם עבור BP ו CB הממוצע, ניהול נפרד בו זמנית של vasopressor (נואדרנלין, phenylphrine) ו תרופות inotropic (dobutamine) אפשרי.

טיפול לא תרופתי של פולטראומה

אינדיקציות לאינטובציה מיידית של קנה הנשימה:

• חסימת דרכי הנשימה, כולל בחומרה בינונית ופגיעה קשה ברקמות הרכות של הפנים, עצמות הגולגולת, כוויות של מערכת הנשימה.
• Gyopotentiation.
• היפוקמיה חמורה עם שאיפת O2.
• דיכוי התודעה (גלזגו סולם קומה פחות מ 8 נקודות).
• אי ספיקת לב.
• הלם דימומי חמור.

המלצות לאינטובציה דחופה של קנה הנשימה

• השיטה העיקרית היא אינטובציה אורטרכאלית על ידי laryngoscope ישיר.
  • אם החולה שומר על טונוס שרירים (לא ניתן לקחת את הלסת התחתונה), ולאחר מכן להשתמש בתרופות פרמקולוגיות כדי להשיג את המטרות הבאות:
    • חסימה neuromuscular,
    • (אם יש צורך בכך)
    • שמירה על רמה בטוחה של המודינמיקה,
    • מניעת יתר לחץ דם תוך גולגולתי,
    • אזהרה של הקאות.

הגדלת הבטיחות והאפקטיביות של ההליך תלויה ב:

• מניסיון של רופא,
• הדופק oximetry ניטור,
• שמירה על עמוד השדרה הצווארית במצב נייטרלי (אופקי)
• לחץ על סחוס בלוטת התריס (קליטתו של סליק)
• ניטור של רמת CO2.

קוניקוטומי מסומן אם מיתרי הקול אינם נראים כאשר laryngoscopy או oopharynx מלא כמויות גדולות של דם או להקיא.

מסיכת הגרון - חלופה לקוניקוטומיה עם ניסיון לא מספיק ביישומה.

טיפול כירורגי בפוליטראומה

הבעיה העיקרית עם polytrauma היא הבחירה של הזמן והנפח האופטימלי של התערבויות כירורגיות.

בחולים הזקוקים להפסקה דימומית של הניתוח, המרווח בין רגע הפציעה לבין הניתוח צריך להיות קצר ככל האפשר. קורבנות במצב של הלם דימומי עם מקור דימום קבוע (למרות החייאה ראשונית מוצלחת) מופעלים מיד לעצור את הניתוח הסופי. קורבנות במצב של דימום hemorhhic עם מקור לא ידוע של דימום נבדקים מיד בנוסף (כולל אולטרסאונד, CT ושיטות מעבדה).

פעולות המבוצעות עם polytrauma מחולקים:

• דחוף הקו הראשון - דחוף, שמטרתו חיסול האיום הישיר לחיים,
• קו שני דחוף - שנועד לחסל את האיום של התפתחות של סיבוכים מסכני חיים,
• שלב שלישי דחוף - להבטיח את מניעת הסיבוכים בכל שלבי המחלה הטראומטית ולהגביר את הסבירות לתוצאה תפקודית טובה.

במובנים רחוקים יותר, לבצע ניתוח משחזר ו restorative והתערבויות לפיתוח סיבוכים.

כאשר מטפלים בחולים במצב קשה מאוד, מומלץ לדבוק בטקטיקות של "בקרת הנזק". ההנחה העיקרית של גישה זו היא יישום של התערבויות כירורגיות בסכום מינימלי (זמן קצר ופחות טראומה) ורק כדי למנוע את האיום המיידי על חייו של המטופל (למשל, להפסיק דימום). במצבים כאלה, הניתוח יכול להיות מושעה על החייאה, ולאחר תיקון של הפרות חמורות של הומאוסטזיס הוא חידש. האינדיקציות השכיחות ביותר לשימוש בטקטיקות של "בקרת נזקים" הן:

• הצורך להאיץ את סוף הניתוח בחולים עם איבוד דם מסיבי, קוגולופתיה והיפותרמיה,
• מקורות לדימום שאינם כפופים לחיסול חד-שלבי (לדוגמה, מספר קרעים בכבד, לבלב עם זרימת הדם לתוך חלל הבטן)
• חוסר ההזדמנות לתפור פצע תפעולי בדרך המסורתית.

אינדיקציה לפעולות דחופות - דימום חיצוני או פנימי, הפרעות נשימה מכאניות חיצוניות, נזק לאיברים פנימיים חיוניים, תנאים הדורשים אמצעים נגד הלם. לאחר השלמת הטיפול, הם ממשיכים בטיפול אינטנסיבי מורכב לייצוב יחסי של הפרמטרים החיוניים הבסיסיים.

תקופת המדינה יציבה יחסית לאחר שעזב את קורבן ההלם המשמש לביצוע ניתוחי חירום תור שני. מבצע שמטרתו לחסל את התסמונת של להכבדה הדדית (הפיתוח שלה תלוי ישירות על העיתוי של עזרי כירורגים מלאים) חשוב במיוחד (אם לא מלא במהלך המבצע של השלב הראשון) ביטול המוקדם של פרות של זרימת הדם העיקרית בגפיים, התייצבות הנגעים של מערכת השלד והשרירים, הסרת האיום של סיבוכים במקרה של ניזק איברים פנימיים.

שבר של עצמות האגן עם הפרה של שלמות טבעת האגן צריך להיות משותק. עבור hemostasis, embolization אנגיוגרפי, מעצר כירורגי, כולל tamponation, משמש.

היפודינמי הוא אחד המנגנונים הפתוגניים החשובים של תסמונת ההדבקה ההדדית. עבור חיסול מוקדם שלה, immobilization כירורגי של מספר שברים של עצמות גפיים באמצעות קלים התקני קיבוע קל של קיבוע המיקוד הנוסף משמש. אם אתה מאפשר את מצבו של הקורבן (ללא סיבוכים כגון הלם המורגי), את השימוש מוקדם (בתוך 48 שעות) כירורגיים הפחתה והקיבוע של פגיעה בעצמות מביא להפחתה משמעותית במספר של סיבוכים ומפחית את הסיכון למוות.

תחזית של פוליטראומה

מבין יותר מ -50 סיווגים שהוצעו לכימות חומרת הפגיעות הטראומטיות ופרוגנוזה של המחלה, רק מעטים הפכו נפוצים. הדרישות העיקריות למערכות ניקוד הן ערך מנבא גבוה ונוחות ביישום:

• Triss (חומרת ציון לנפגעי חרדה - נזק בקנה מידה להערכה במהלך טראומות), ISS {דרגות פציעה - סולם הערכה של פציעה), RTS (ציון טראומה מתוקן - הערכה פיזיולוגית של חומרת הפציעה) תוכננה במיוחד כדי להעריך את מידת חומרת הפציעה ואת הפרוגנוזה לכל החיים.
• APACHE II (אקוטי פיזיולוגיה והערכת בריאות כרונית - הערכה בסולם של שינויים פונקציונליים אקוטיים וכרוניים), הפרשות ותמציות (פשוט חריפה ציון פיזיולוגיה - פשוט סולם הערכת שינויים פונקציונליים אקוטיים) משמשים הערכה אובייקטיבית של חומרת תוצאה של הפרוגנוזה במחלה רוב המטופלים בטיפול הנמרץ (Apache II אין להשתמש כדי להעריך את מצבם של הקורבנות עם כוויות).
• SOFA (הערכת איברים רציפים של איברים), MODS (תפקוד לקוי של איברים מרובים) מאפשרים הערכה דינאמית של חומרת אי-תפקוד האיברים, הערכה וחיזוי תוצאות הטיפול.
• מדד ה- Glasgow Coma Score (Glasgow Coma Score) משמש להערכת חומרת התודעה הפגומה והפרוגנוזה של המחלה בחולים עם נזק מוחי.

נכון לעכשיו, תקן בינלאומי להערכת מצבם של קורבנות עם polytrauma היא מערכת TRISS, תוך לקיחה בחשבון את הגיל של המטופל ואת המנגנון של הטראומה כתוצאה (זה מורכב ISS ו RTS קשקשים).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]