פוליטראומה

פוליטראומה בספרות בשפה האנגלית - טראומה מרובה, פוליטראומה.

טראומה משולבת היא מושג קיבוצי הכולל את סוגי הפגיעות הבאים:

• מרובה - נזק ליותר משני איברים פנימיים בחלל אחד או ליותר משתי תצורות (פלחים) אנטומיות ותפקודיות של מערכת השרירים והשלד (לדוגמה, נזק לכבד ולמעי, שבר בעצמות הירך והאמה),
• משולב - נזק בו זמנית לשני אזורים אנטומיים או יותר של שני חללים או נזק לאיברים פנימיים ולמערכת השרירים והשלד (לדוגמה, הטחול ושלפוחית השתן, איברי בית החזה ושברים בעצמות הגפיים, פגיעה מוחית טראומטית ונזק לעצמות האגן),
• משולב - נזק הנגרם על ידי גורמים טראומטיים בעלי אופי שונה (מכני, תרמי, קרינה), ומספרם בלתי מוגבל (לדוגמה, שבר בעצם הירך וכוויה של כל אזור בגוף).

קוד ICD-10

יש להשתמש בעיקרון הקידוד המרובה של פגיעות באופן נרחב ככל האפשר. קטגוריות משולבות עבור פגיעות מרובות משמשות כאשר אין פירוט מספיק על אופי הפגיעות הבודדות או בפיתוחים סטטיסטיים ראשוניים, כאשר נוח יותר לרשום קוד יחיד; במקרים אחרים, יש לקודד את כל רכיבי הפגיעה בנפרד.

T00 פגיעות שטחיות המערבות מספר אזורים בגוף

• T01 פצעים פתוחים הכוללים אזורים מרובים בגוף
• T02 שברים הכוללים מספר אזורי גוף
• T03 פריקות, נקעים ופגיעות במנגנון הקפסולרי-ליגמנטי של המפרקים, המשפיעים על מספר אזורים בגוף
• T04 פגיעות ריסוק המערבות מספר אזורים בגוף
• T05 קטיעות טראומטיות הכוללות אזורי גוף מרובים
• T06 פגיעות אחרות הכרוכות באזורי גוף מרובים, שלא סווגו במקום אחר
• T07 פציעות מרובות, לא מוגדרות

בטראומה משולבת, ייתכן שיהיה צורך לקודד נזק שנגרם על ידי גורמים אחרים:

• T20-T32 כוויות תרמיות וכימיות
• כוויות קור T33-T35

לפעמים חלק מהסיבוכים של פוליטראומה מקודדים בנפרד.

• T79 סיבוכים מוקדמים מסוימים של טראומה, שלא סווגו במקום אחר

אפידמיולוגיה של פוליטראומה

על פי ארגון הבריאות העולמי, עד 3.5 מיליון בני אדם מתים מטראומה ברחבי העולם מדי שנה. במדינות מפותחות כלכלית, טראומה היא סיבת המוות השלישית בשכיחותה, והשנייה בשכיחותה ברוסיה. ברוסיה, פגיעות טראומטיות הן סיבת המוות המובילה בקרב גברים מתחת לגיל 45 ונשים מתחת לגיל 35, כאשר 70% מהמקרים הן פגיעות משולבות קשות. קורבנות עם טראומה מרובה מהווים 15-20% מכלל החולים עם פגיעות מכניות. שכיחות הטראומה המרובה נתונה לתנודות משמעותיות ותלויה בתנאים הספציפיים של יישוב מסוים (אינדיקטורים דמוגרפיים, מאפייני ייצור, שכיחות אוכלוסייה כפרית או עירונית וכו'). עם זאת, בסך הכל, העולם חווה מגמה של עלייה במספר הקורבנות עם פגיעות מרובות. שכיחות הטראומה המרובה עלתה ב-15% בעשור האחרון. התמותה היא 16-60%, ובמקרים חמורים, 80-90%. על פי חוקרים אמריקאים, 148 אלף אמריקאים מתו מפגיעות טראומטיות שונות בשנת 1998, ושיעור התמותה היה 95 מקרים לכל 100 אלף מהאוכלוסייה. בשנת 1996 נרשמו בבריטניה 3740 מקרי מוות כתוצאה מפגיעות טראומטיות קשות, שהם 90 מקרים לכל 100 אלף איש. בפדרציה הרוסית לא נערכו מחקרים אפידמיולוגיים בקנה מידה גדול, אולם על פי מספר מחברים, מספר המקרים הקטלניים של פגיעות מרובות לכל 100 אלף איש הוא 124-200 (הנתון האחרון הוא עבור ערים גדולות). העלות המשוערת של טיפול בשלב האקוטי של פגיעות טראומטיות בארה"ב היא 16 מיליארד דולר בשנה (הענף השני היקר ביותר בתעשיית הרפואה). הנזק הכלכלי הכולל מפגיעות (תוך התחשבות במותם ובנכותם של הקורבנות, אובדן הכנסה ומסים, עלות מתן טיפול רפואי) בארה"ב הוא 160 מיליארד דולר בשנה. כ-60% מהקורבנות אינם שורדים ומקבלים טיפול רפואי מוסמך, אלא מתים מיד לאחר הפציעה (במקום). בקרב חולים מאושפזים, שיעור התמותה הגבוה ביותר נצפה ב-48 השעות הראשונות, הקשור להתפתחות של אובדן דם מסיבי, הלם, נזק לאיברים חיוניים ופגיעת ראש חמורה. לאחר מכן, הגורמים המובילים למוות הם סיבוכים זיהומיים, אלח דם ופגיעה מרובה. למרות הישגי הרפואה המודרנית, שיעור התמותה מפגיעות מרובות ביחידות טיפול נמרץ לא ירד ב-10-15 השנים האחרונות. 40% מהקורבנות ששרדו נותרו נכים. ברוב המקרים, האוכלוסייה בגיל העבודה בגילאי 20-50 סובלת, כאשר מספר הגברים גדול פי 2 מנשים בערך. פגיעות בילדים נרשמות ב-1-5% מהמקרים. יילודים ותינוקות מושפעים לעתים קרובות יותר כנוסעים בתאונות, ובגיל מבוגר יותר - כרוכבי אופניים והולכי רגל. בעת הערכת הנזק מטראומות מרובות, יש לציין כי מבחינת מספר השנים שאבדו,זה עולה משמעותית על זה ממחלות לב וכלי דם, אונקולוגיות וזיהומיות גם יחד.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לטראומה מרובה

הגורמים הנפוצים ביותר לטראומה משולבת הם תאונות דרכים ורכבת, נפילות מגובה, פגיעות אלימות (כולל פצעי ירי, פצעי פיצוץ מוקשים וכו'). על פי חוקרים גרמנים, ב-55% מהמקרים, טראומה מרובה היא תוצאה של תאונת דרכים, ב-24% - פגיעות בעבודה ופגיעות פנאי פעילות, ב-14% - נפילות מגובה. צירופי הפגיעות המורכבים ביותר נצפים לאחר תאונות דרכים (57%), כאשר פגיעות חזה מתרחשות ב-45% מהמקרים, פגיעות ראש מוחיות - ב-39% ופגיעות בגפיים - ב-69%. פגיעות ראש מוחיות, טראומה בחזה ובבטן (במיוחד כאשר דימום לא נעצר בשלב טרום אשפוז) נחשבות חשובות לפרוגנוזה. פגיעות באיברי הבטן ובעצמות האגן כמרכיב של טראומה מרובה מתרחשות ב-25-35% מכלל המקרים (וב-97% הן סגורות). בשל התדירות הגבוהה של נזק לרקמות רכות ודימום, שיעור התמותה מפגיעות באגן הוא 55% מהמקרים. פגיעות בעמוד השדרה כמרכיב של פוליטראומה מתרחשות ב-15-30% מכלל המקרים, ולכן כל חולה מחוסר הכרה חשוד בפגיעה בעמוד השדרה.

למנגנון הפגיעה יש השפעה משמעותית על הפרוגנוזה של הטיפול. בהתנגשות עם מכונית:

• ב-47% מהמקרים, הולכי רגל סובלים מפגיעת ראש ראשונית (TBI), 48% מפגיעות בגפיים התחתונות ו-44% מטראומה בחזה.
• אצל רוכבי אופניים, 50-90% מהמקרים כוללים פגיעות בגפיים ו-45% כוללים פגיעה מוחית טראומטית (יתרה מכך, שימוש בקסדות מגן מפחית משמעותית את שכיחות הפגיעות הקשות); טראומה בחזה היא נדירה.

בתאונות דרכים, השימוש בחגורות בטיחות ובאמצעי בטיחות אחרים קובע את סוגי הפגיעות:

• אצל אנשים שאינם חגורים בחגורות בטיחות, פגיעות ראש חמורות שכיחות יותר (75% מהמקרים), בעוד שאצל אלו המשתמשים בהן, פגיעות בבטן (83%) ובעמוד השדרה שכיחות יותר.
• פגיעות לוואי גורמות לעיתים קרובות לפגיעות בחזה (80%), בבטן (60%) ובעצמות האגן (50%).
• בתאונות אחוריות, עמוד השדרה הצווארי נפגע לרוב.

השימוש במערכות בטיחות מודרניות מפחית משמעותית את מספר מקרי הפגיעות הקשות בחלל הבטן, בחזה ובעמוד השדרה.

נפילות מגובה יכולות להיות מקריות או ניסיון התאבדות. בנפילות בלתי צפויות, נצפית פגיעת ראש חמורה בתדירות גבוהה יותר, ובמקרים של התאבדות - פגיעות בגפיים התחתונות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מתפתחת פוליטראומה?

מנגנון ההתפתחות של טראומה משולבת תלוי באופי ובסוג הפגיעות שנגרמו. המרכיבים העיקריים של הפתוגנזה הם אובדן דם חריף, הלם, מחלה טראומטית:

• הופעה בו זמנית של מספר מוקדים של דחפים פתולוגיים נוסיספטיביים מובילה להתפרקות מנגנוני פיצוי ולפירוק תגובות אדפטיביות,
• קיומם בו זמנית של מספר מקורות דימום חיצוניים ופנימיים מקשה על הערכה נאותה של נפח אובדן הדם ותיקונה,
• אנדוטוקסיקוזיס פוסט-טראומטית מוקדמת שנצפתה עם נזק נרחב לרקמות רכות.

אחד המאפיינים החשובים ביותר של התפתחות פוליטראומה הוא החמרה הדדית, הנגרמת מריבוי פגיעות מכניות ואופי רב-גורמי של הפגיעה. יחד עם זאת, כל פגיעה מחמירה את חומרת המצב הפתולוגי הכללי, מתקדמת בצורה חמורה יותר ועם סיכון גבוה יותר לסיבוכים, כולל זיהומיים, מאשר בפגיעה בודדת.

נזק למערכת העצבים המרכזית מוביל לשיבוש בוויסות ובקואורדינציה של תהליכים נוירו-הומורליים, מפחית באופן חד את יעילותם של מנגנוני פיצוי ומגדיל משמעותית את הסבירות לסיבוכים מוגלתיים-ספטיים. טראומה בחזה מובילה בהכרח להחמרת ביטויי האוורור והיפוקסיה במחזור הדם. נזק לחלל הבטן ולאיברי החלל הרטרופריטונליים מלווה באנדוטוקסיקוזיס חמורה ובעלייה משמעותית בסיכון לסיבוכים זיהומיים, הנובעת מהמאפיינים המבניים והתפקודיים של איברי אזור אנטומי זה, השתתפותם בחילוף החומרים וצימוד תפקודי עם הפעילות החיונית של המיקרופלורה במעי. טראומה למערכת השרירים והשלד מגבירה את הסיכון לנזק משני לרקמות רכות (דימום, נמק) ומגבירה דחפים פתולוגיים מכל אזור פגוע. קיבוע של מקטעי גוף פגועים קשור להיפודינמיה ממושכת של המטופל, מה שמחמיר את ביטויי ההיפוקסיה, אשר בתורו מגביר את הסיכון לסיבוכים זיהומיים, תרומבואמבוליים, טרופיים ונוירולוגיים. לפיכך, הפתוגנזה של החמרה הדדית מיוצגת על ידי מנגנונים רבים ומגוונים, אך עבור רובם הקשר האוניברסלי והחשוב ביותר הוא היפוקסיה.

תסמינים של טראומה מרובה

התמונה הקלינית של טראומה משולבת תלויה באופי, בשילוב ובחומרת מרכיביה, אלמנט חשוב הוא החמרה הדדית. בתקופה הראשונית (האקוטית), ייתכן פער בין הנזק הנראה לעין לבין חומרת המצב (מידת ההפרעות ההמודינמיות, עמידות לטיפול), דבר הדורש תשומת לב מוגברת מצד הרופא לזיהוי בזמן של כל מרכיבי הפוליטראומה. בתקופה המוקדמת שלאחר הלם (לאחר הפסקת הדימום וייצוב ההמודינמיקה הסיסטמית), לקורבנות יש סבירות גבוהה למדי לפתח ARDS, הפרעות חריפות בחילוף החומרים הסיסטמי, סיבוכים קואגולופתיים, תסחיף שומן, אי ספיקת כבד וכליות. לפיכך, המאפיין הייחודי של השבוע הראשון הוא התפתחות של אוטם שריר הלב מרובה.

השלב הבא של מחלה טראומטית מאופיין בסיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים. מגוון מיקומים אפשריים של התהליך: זיהום פצע, דלקת ריאות, מורסות בחלל הבטן ובמרחב הרטרופריטונל. מיקרואורגניזמים אנדוגניים ונוזוקומיאלים כאחד יכולים לשמש כפתוגנים. קיימת סבירות גבוהה להכללה של התהליך הזיהומי - התפתחות אלח דם. הסיכון הגבוה לסיבוכים זיהומיים בפוליטראומה נובע מחוסר חיסוני משני.

במהלך תקופת ההחלמה (בדרך כלל ממושכת), תופעות האסטניה שולטות, ומתרחש תיקון הדרגתי של הפרעות מערכתיות והפרעות תפקודיות בתפקוד האיברים הפנימיים.

נבדלים בין המאפיינים הבאים של טראומה משולבת:

• קשיים אובייקטיביים באבחון נזק,
• נטל הדדי,
• שילוב של פציעות אשר מונעות או מסבכות את יישום אמצעים אבחנתיים וטיפוליים מסוימים,
• שכיחות גבוהה של סיבוכים חמורים (הלם, אי ספיקת כליות חריפה, תרדמת, קרישת דם, פקקת שומן ותרומבואמבוליזם וכו')

מבחינים בין סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של טראומה.

סיבוכים של המחזור המוקדם (48 השעות הראשונות):

• איבוד דם, הפרעות המודינמיות, הלם,
• תסחיף שומן,
• קרישה,
• הפרעה של התודעה,
• פתוח,
• הפרעות נשימה,
• פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי,
• היפותרמיה.

סיבוכים מאוחרים:

• זיהומי (כולל נרכש בבית חולים) וספסיס,
• הפרעות נוירולוגיות וטרופיות,
• פון.

חוקרים מקומיים משלבים ביטויים מוקדמים ומאוחרים של טראומה פוליאוריתנית תחת המושג "מחלה טראומטית". מחלה טראומטית היא תהליך פתולוגי הנגרם על ידי טראומה מכנית קשה, והשינוי בגורמים המובילים של הפתוגנזה קובע את הרצף הטבעי של תקופות המהלך הקליני.

תקופות של מחלה טראומטית (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• הלם והפרעות חריפות אחרות - 12-48 שעות,
• יום שני - 3-7 ימים,
• סיבוכים זיהומיים או סיכון מיוחד להתרחשותם - שבועיים - חודש או יותר,
• החלמה מאוחרת (הפרעות נוירולוגיות וטרופיות) - ממספר שבועות עד מספר חודשים.

סיווג של פוליטראומה

לפי פיזור פגיעות טראומטיות:

• טראומה מבודדת - הופעת מוקד טראומטי מבודד באזור אנטומי אחד (מקטע),
• מרובה - יותר משני מוקדים טראומטיים באזור אנטומי אחד (מקטע) או בתוך מערכת אחת,
• משולב - הופעת יותר משני מוקדים טראומטיים (מבודדים או מרובים) באזורים אנטומיים שונים (מקטעים) או נזק ליותר משתי מערכות או חללים, או חללים ומערכת,
• משולב - תוצאה של השפעתם של יותר משני גורמים פיזיקליים.

לפי חומרת הפגיעות הטראומטיות (רוז'ינסקי MM, 1982):

• פגיעה שאינה מסכנת חיים - כל סוגי הנזק המכני ללא הפרעה משמעותית לתפקוד הגוף וסכנה מיידית לחייו של הקורבן,
• מסכן חיים - נזק אנטומי לאיברים חיוניים ולמערכות בקרה שניתן לבטל בניתוח עם מתן טיפול מוסמך או מיוחד בזמן,
• קטלני - הרס של איברים חיוניים ומערכות בקרה שלא ניתן לחסל בניתוח אפילו עם סיוע מוסמך בזמן.

לפי לוקליזציה של פגיעות טראומטיות: ראש, צוואר, חזה, בטן, אגן, עמוד שדרה, גפיים עליונות ותחתונות, חלל רטרופריטונל.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

אבחון של פוליטראומה

חקירת המטופל מאפשרת להבהיר תלונות ואת מנגנון הפגיעה, מה שמקל משמעותית על החיפוש והבדיקה האבחוניים. לעיתים קרובות, איסוף אנמנזה קשה עקב פגיעה בתודעה של הנפגע. לפני בדיקת הנפגע, יש להפשיט אותו לחלוטין. יש לשים לב למראה הכללי של המטופל, לצבע העור והריריות, לדופק, למיקום הפצעים, השפשופים, המטומות, למיקום הנפגע (מאולץ, פסיבי, אקטיבי), המאפשר לזהות באופן זמני את הנזק. באמצעות שיטות כלי הקשה והאזנה, יש לבדוק את בית החזה, למשש את הבטן. יש לבדוק את חלל הפה, להסיר ריר, דם, הקאות, שיניים תותבות נשלפות, לתקן את הלשון המשוכה. בבדיקת בית החזה, יש לשים לב לנפח התנועה שלו, לקבוע אם יש נסיגה או בליטה של חלקים, שאיבת אוויר לתוך הפצע, נפיחות של ורידי הצוואר. עלייה בצלילי לב עמומים, המתגלה על ידי האזנה, עשויה להיות סימן לנזק לבבי וטמפונדה.

כדי להעריך באופן אובייקטיבי את מצבו של הקורבן, את חומרת הפציעות והפרוגנוזה, משתמשים בסולם Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS ו-TRISS.

רוב הפעילויות המוצגות באיור מתבצעות בו זמנית.

בחולים יציבים, מבוצעת CT של הגולגולת והמוח לפני בדיקת בטן.

אם המטופלים נמצאים במצב לא יציב (ישנם תסמינים נוירולוגיים מוקדיים, על פי נתוני אולטרסאונד ושטיפת פריטונאל - נוזל חופשי בחלל הבטן) טיפול עירוי מסוגל לשמור על רמות לחץ דם בטוחות, אזי מבוצעת CT של הראש לפני לפרוטומיה.

עד להערכת המצב הנוירולוגי, עדיף לא לרשום תרופות הרגעה לנפגעים. אם לחולה יש הפרעות נשימה ו/או הכרה לקויה, יש להבטיח פתיחות אמינה של דרכי הנשימה וניטור מתמיד של חמצון בדם.

כדי לבחור את טקטיקות הטיפול הנכונות ואת רצף ההתערבויות הכירורגיות, יש צורך לקבוע את הפגיעות הדומיננטיות (הקובעות כיום את חומרת מצבו של הקורבן) במהירות האפשרית. ראוי לציין כי עם הזמן, פגיעות שונות עשויות לתפוס את המקום המוביל. הטיפול בפגיעות מרובות מחולק בדרך כלל לשלוש תקופות: החייאה, טיפול ושיקום.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

לימודים אינסטרומנטליים

מחקר דחוף

• שטיפה פריטונלית,
• CT של הגולגולת והמוח,
• צילום רנטגן (חזה, אגן), במידת הצורך - CT,
• אולטרסאונד של חללי הבטן והפלאורל, הכליות

בהתאם לחומרת המצב ולרשימת הליכי האבחון הנדרשים, כל הקורבנות מחולקים באופן מותנה לשלוש קבוצות:

1. הראשון - פגיעות קשות ומסכנות חיים, ישנן הפרעות נוירולוגיות, נשימתיות והמודינמיות בולטות. הליכי אבחון: צילום רנטגן של החזה, אולטרסאונד של הבטן, אקו לב (במידת הצורך). במקביל, מתבצעים החייאה וטיפול חירום: אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מלאכותי (במקרה של טראומטיקה חמורה, הפרעה נשימתית), ניקוב וניקוז של חלל הצדר (במקרה של תפליט פלאורלי מסיבי), עצירה כירורגית של דימום.
2. השני - פציעות קשות, אך על רקע טיפול עירוי מסיבי, מצבם של הנפגעים יציב יחסית. בדיקת החולים נועדה למצוא ולחסל סיבוכים שעלולים לסכן חיים: אולטרסאונד של איברי הבטן, צילום רנטגן של החזה בארבעה מצבים, אנגיוגרפיה (עם אמבוליזציה של מקור הדימום לאחר מכן), CT של המוח.
3. הקבוצה השלישית היא קורבנות במצב יציב. לצורך אבחון מהיר ומדויק של פציעות וקביעת טקטיקות נוספות, מומלץ לחולים אלו לעבור CT של כל הגוף.

מחקר מעבדתי

כל בדיקות המעבדה הנדרשות מחולקות למספר קבוצות:

זמין תוך 24 שעות, התוצאות מוכנות תוך שעה

• קביעת ריכוז המטוקריט והמוגלובין, ספירת לויקוציטים דיפרנציאלית,
• קביעת ריכוז הגלוקוז, Na+, כלורידים של K, חנקן אוריאה וקריאטינין בדם,
• קביעת פרמטרי המוסטאזיס והקרישה - PTI, זמן פרותרומבין או INR, APTT, ריכוז פיברינוגן וספירת טסיות דם,
• ניתוח שתן כללי.

התוצאה זמינה תוך 24 שעות, מוכנה תוך 30 דקות, ובחולים עם הפרעות חמצון ואוורור קשות הן מבוצעות באופן מיידי:

• ניתוח גזים של דם עורקי וורידי (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), מדדי מאזן חומצה-בסיס

זמין מדי יום:

• קביעה מיקרוביולוגית של הפתוגן ורגישותו לאנטיביוטיקה,
• קביעת פרמטרים ביוכימיים (קריאטינין פוספקינאז, LDH עם שברים, אלפא-עמילאז בסרום, ALT, AST, ריכוז בילירובין ושברים שלו, פעילות פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז וכו'),
• ניטור ריכוז התרופות (גליקוזידים לבביים, אנטיביוטיקה וכו') בנוזלים הביולוגיים של הגוף (רצוי).

כאשר מטופל מאושפז בבית חולים, נקבעים סוג הדם וגורם ה-R שלו, ונערכות בדיקות לזיהומים הנישאים בדם (HIV, דלקת כבד, עגבת).

בשלבים מסוימים של אבחון וטיפול בקורבנות, ייתכן שיהיה כדאי לחקור את ריכוז המיוגלובין, המוגלובין החופשי והפרוקלציטונין.

ניטור

תצפיות מתמידות

• שליטה בקצב הלב ובקצב הלב,
• אוקסימטריית דופק (S 02),
• ריכוז CO2 בתערובת הגז הננשפת (למטופלים המנושמים באופן מלאכותי),
• מדידה פולשנית של לחץ עורקי ולחץ ורידי מרכזי (אם מצבו של הקורבן אינו יציב),
• מדידת טמפרטורה מרכזית,
• מדידה פולשנית של המודינמיקה המרכזית באמצעות שיטות שונות (תרמודילואציה, תרמודילואציה טרנספולמנרית - במקרה של המודינמיקה לא יציבה, הלם, ARDS).

תצפיות שבוצעו באופן קבוע

• מדידת לחץ דם בעזרת שרוול,
• מדידת SV,
• קביעת משקל גוף,
• א.ק.ג. (למטופלים מעל גיל 21).

שיטות פולשניות (צנתור של עורקים היקפיים, לב ימין) מסומנות לנפגעים עם המודינמיקה לא יציבה (עמידה לטיפול), בצקת ריאות (על רקע טיפול עירוי), וכן לחולים הזקוקים לניטור חמצון עורקי. צנתור של לב ימין מומלץ גם לנפגעים עם ALI/ARDS הזקוקים לתמיכה נשימתית.

יש צורך בציוד ומתקנים ליחידה לטיפול נמרץ

• ציוד למתן תמיכה נשימתית.
• ערכות החייאה (כולל שקיות אמבו ומסכות פנים בגדלים וצורות שונים) - להעברת חולים למכונות הנשמה מכניות.
• צינורות אנדוטרכאליות וטרכיאוסטומיה בגדלים שונים עם אזיקים בלחץ נמוך וללא אזיקים (לילדים).
• ציוד לשאיבת תוכן חלל הפה ודרכי הנשימה עם סט של צנתרים סניטריים חד פעמיים.
• צנתרים וציוד למתן גישה ורידית קבועה לכלי הדם (מרכזית והיקפית).
• סטים לביצוע בדיקת חזה, ניקוז חללי פלאורליים, טרכאוסטומיה.
• מיטות מיוחדות.
• קוצב לב (ציוד לקוצב לב).
• ציוד לחימום הקורבן ולשליטה על טמפרטורת החדר.
• במידת הצורך, מכשירים לטיפול כלייתי חלופי ודטוקסיפיקציה חוץ גופית.

אינדיקציות לאשפוז

כל הנפגעים עם חשד לפוליטראומה מאושפזים לבדיקה וטיפול בבית חולים עם יכולות טיפול מיוחדות. יש צורך לדבוק באסטרטגיית אשפוז לוגית המאפשרת בסופו של דבר את ההחלמה המהירה ביותר של הנפגע עם מספר מינימלי של סיבוכים, במקום פשוט להעביר את המטופל למוסד הרפואי הקרוב ביותר במהירות האפשרית. מצבם של רוב הנפגעים עם טראומה משולבת מוערך בתחילה כקשה או קשה ביותר, ולכן הם מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. אם יש צורך בניתוח, טיפול נמרץ משמש כהכנה טרום ניתוחית, שמטרתו לשמור על תפקודים חיוניים ולהכין את המטופל באופן מינימלי מספיק לניתוח. בהתאם לאופי הפגיעה, מטופלים זקוקים לאשפוז או להעברה לבתי חולים מיוחדים - פגיעה בחוט השדרה, כוויות, מיקרוכירורגיה, הרעלה, פסיכיאטריה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

טיפול בנפגעים עם טראומה משולבת קשה דורש מעורבות של מומחים מתחומים שונים. רק על ידי שילוב מאמציהם של רופאי טיפול נמרץ, מנתחים בעלי התמחויות שונות, טראומטולוגים, רדיולוגים, נוירולוגים ומומחים אחרים, נוכל לקוות לתוצאה חיובית. טיפול מוצלח בחולים כאלה דורש תיאום והמשכיות בפעולות הצוות הרפואי בכל שלבי הטיפול. תנאי הכרחי להשגת התוצאות הטובות ביותר בטיפול בטראומות מרובות הוא צוות רפואי וסיעודי מיומן, הן בשלבי הטיפול בבית החולים והן בשלבי הטיפול הטרום-אשפוזי, ותיאום יעיל של אשפוז הנפגע במוסד רפואי בו יינתן טיפול מיוחד באופן מיידי. רוב החולים עם טראומות מרובות זקוקים לטיפול משקם ושיקום ארוך טווח לאחר הטיפול העיקרי במעורבות רופאים מההתמחויות הרלוונטיות.

טיפול בטראומה מרובה

מטרות טיפול - טיפול אינטנסיבי לקורבנות עם טראומה משולבת - מערכת של אמצעים טיפוליים שמטרתם מניעה ותיקון הפרעות בתפקודים חיוניים, הבטחת תגובות תקינות של הגוף לפגיעה והשגת פיצוי יציב.

עקרונות מתן סיוע בשלבים הראשוניים:

• הבטחת פתיחות דרכי הנשימה והידוק בחזה (במקרה של פצעים חודרים, פנאומוטורקס פתוח),
• עצירה זמנית של דימום חיצוני, פינוי עדיף של קורבנות עם סימנים של דימום פנימי מתמשך,
• הבטחת גישה נאותה לכלי הדם ותחילת טיפול עירוי מוקדם,
• הַרדָמָה,
• קיבוע של שברים ופציעות נרחבות בעזרת סדים להובלה,
• הסעה זהירה של הקורבן למתן טיפול רפואי מיוחד.

עקרונות כלליים לטיפול בנפגעים עם פציעות מרובות

• שיקום ותחזוקה מהירים ביותר של זרימת דם וחילוף גזים לרקמות,
• אם נדרשים אמצעי החייאה כלליים, הם מבוצעים בהתאם לאלגוריתם ABC (דרכי אוויר, נשימה, מחזור הדם - פתיחות דרכי אוויר, הנשמה מלאכותית ועיסוי לב עקיף),
• הקלה מספקת בכאב,
• הבטחת עצירת דימום (כולל שיטות כירורגיות ופרמקולוגיות), תיקון קרישת דם,
• אספקה נאותה של צרכי הגוף באנרגיה ובפלסטיקה,
• ניטור מצבו של המטופל והגברת הערנות בנוגע להתפתחות אפשרית של סיבוכים.

טיפול בהפרעות במחזור הדם

• יש צורך במעקב מתמיד אחר מצבו של הקורבן.
• קורבנות לעיתים קרובות מציגים היפותרמיה והתכווצות כלי דם, אשר יכולים להסוות ולסבך זיהוי בזמן של היפוולמיה והפרעות במחזור הדם ההיקפי.
• השלב הראשון של תמיכה המודינמית הוא הכנסת תמיסות עירוי לשיקום מהיר של פרפוזיה מספקת. לתמיסות קריסטלואידיות איזוטוניות ולתמיסות קולואידיות איזונקוטיות יש את אותה יעילות קלינית. כדי לשמור על המודינמיקה (לאחר שחזור מצב הנפח), לעיתים מומלץ לתת תרופות וזואקטיביות ו/או קרדיוטוניות.
• ניטור הובלת חמצן מאפשר לנו לזהות התפתחות של תפקוד לקוי של איברים מרובים מוקדם מהופעת הביטויים הקליניים שלה (הם נצפים 3-7 ימים לאחר הפציעה).
• אם חמצת מטבולית עולה, יש לבדוק את התאמת הטיפול האינטנסיבי הניתן, לשלול דימום סמוי או נמק רקמות רכות, אי ספיקת לב חריפה ונזק לשריר הלב, ואי ספיקת כליות חריפה.

תיקון הפרעות נשימה

כל הנפגעים מקבלים קיבוע צוואר עד לשלילת שברים וחוסר יציבות של חוליות הצוואר. ראשית, טראומה בצוואר נשללת אצל חולים מחוסרי הכרה. לשם כך, מבוצעת בדיקת רנטגן, והנפגע נבדק על ידי נוירולוג או נוירוכירורג.

אם המטופל נמצא תחת הנשמה מלאכותית, לפני הפסקתה, יש לוודא שהמודינמיקה יציבה, פרמטרי חילוף הגזים מספקים, חמצת מטבולית בוטלה והנפגע מחומם כראוי. אם מצבו של המטופל אינו יציב, מומלץ לדחות את המעבר לנשימה ספונטנית.

אם המטופל נושם באופן עצמאי, יש לספק אספקת חמצן לשמירה על חמצון עורקי מספק. נעשה שימוש בהרדמה לא מדכאת אך יעילה כדי להשיג עומק נשימה מספיק, דבר המונע אטלקטזיס ריאתי והתפתחות זיהום משני.

כאשר ניבוי אוורור מכני לטווח ארוך, מצוין היווצרות טרכאוסטומיה מוקדמת ככל האפשר.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול בעירוי דם

הובלת חמצן נאותה אפשרית עם ריכוז המוגלובין של יותר מ-70-90 גרם/ליטר. עם זאת, אצל נפגעים עם מחלות לב וכלי דם כרוניות, חמצת מטבולית חמורה, CO נמוך ולחץ חלקי של חמצן בדם ורידי מעורב, יש צורך לשמור על ערך גבוה יותר - 90-100 גרם/ליטר.

במקרה של דימום חוזר או התפתחות של קרישה, נדרשת עתודה של מסת תאי דם אדומים, התואמת לסוג דם ולגורם Rh.

אינדיקציות לשימוש ב-FFP הן אובדן דם מסיבי (אובדן נפח הדם במחזור הדם ב-24 שעות או מחצית ממנו ב-3 שעות) וקואגולופתיה (זמן טרומבין או APTT ארוך יותר מפי 1.5 מהרגיל). המינון ההתחלתי המומלץ של FFP הוא 10-15 מ"ל/ק"ג ממשקל גופו של המטופל.

יש צורך לשמור על ספירת טסיות דם מעל 50x10 ⁹ /l, ובנפגעים עם דימום מסיבי או טראומת ראש חמורה - מעל 100x10 ⁹ /l. הנפח ההתחלתי של טסיות דם תורמות הוא 4-8 מנות או מנה אחת של תרכיז טסיות דם.

האינדיקציה לשימוש בגורם קרישת דם VIII (קריופרציפיט) היא ירידה בריכוז הפיברינוגן לפחות מ-1 גרם/ליטר. המינון ההתחלתי שלו הוא 50 מ"ג/ק"ג.

בטיפול נמרץ בדימום חמור בפציעות סגורות, מומלץ להשתמש בפקטור VII של קרישת דם. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 200 מק"ג/ק"ג, ולאחר שעה ו-3 שעות - 100 מק"ג/ק"ג.

הַרדָמָה

הקלה מספקת בכאב נחוצה כדי למנוע התפתחות של חוסר יציבות המודינמית ועלייה בתנועת הנשימה של בית החזה (במיוחד בחולים עם פגיעות בחזה, בבטן ובעמוד השדרה).

הרדמה מקומית (בהיעדר התוויות נגד בצורת זיהום מקומי וקואגולופתיה), כמו גם שיטות משככות כאבים הנשלטות על ידי המטופל, תורמות להקלה טובה יותר בכאב.

אופיואידים משמשים בתקופה האקוטית של פגיעה. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) יעילות יותר בהקלה על כאבים בנזקי עצם. עם זאת, הן עלולות לגרום לקרישת דם, כיבי לחץ ברירית הקיבה והמעיים, ולתפקוד כלייתי לקוי.

כאשר קובעים את האינדיקציות להקלה על כאב, חשוב לזכור כי החרדה והתסיסה של הקורבן עלולות להיגרם מסיבות שאינן כאב (נזק מוחי, זיהום וכו').

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

תְזוּנָה

מתן מוקדם של תמיכה תזונתית (מיד לאחר נורמליזציה של ההמודינמיקה המרכזית וזרימת הרקמות) מוביל להפחתה משמעותית במספר הסיבוכים לאחר הניתוח.

ניתן להשתמש בתזונה פרנטרלית מלאה או אנטרלית, כמו גם בשילובים שלהן. כל עוד הנפגע במצב קשה, ערך האנרגיה היומי של התזונה הוא לפחות 25-30 קלוריות/ק"ג. יש להעביר את המטופל להזנה אנטרלית מלאה בהקדם האפשרי.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

סיבוכים זיהומיים

התפתחות סיבוכים זיהומיים תלויה במידה רבה במיקום הפציעה ובאופי הנזק (פתוח או סגור, האם הפצע מזוהם). ייתכן שיידרש טיפול כירורגי, פרופילקטיקה לטטנוס, טיפול אנטיבקטריאלי (ממרשם בודד ועד טיפול של מספר שבועות).

יש להחליף צנתרים תוך-ורידיים המוחדרים במהלך הליכי חירום והחייאה (לעתים ללא שמירה על תנאים אספטיים).

לחולים עם פציעות מרובות יש סיכון מוגבר לפתח זיהומים משניים (בפרט, זיהומים בדרכי הנשימה ובמשטח הפצע הקשורים לצנתור של כלי דם גדולים, חלל הבטן והחלל הרטרופריטונליים). לצורך אבחון בזמן, יש צורך לערוך מחקרים בקטריולוגיים באופן קבוע (כל 3 ימים) של סביבת הגוף (דם, שתן, שאיבת טרכאוברונכיאלית, ניקוז), וכן לעקוב אחר מוקדי זיהום אפשריים.

פגיעות וסיבוכים היקפיים

כאשר גפה נפגעת, עצבים ושרירים ניזוקים לעיתים קרובות, כלי הדם גורמים לפקקת ואספקת הדם מופרעת, מה שעלול בסופו של דבר להוביל להתפתחות תסמונת דחיסה ורבדומיוליזיס. נדרשת ערנות מוגברת ביחס להתפתחות סיבוכים אלה על מנת לבצע ניתוח מתקן בהקדם האפשרי במידת הצורך.

כדי למנוע הפרעות נוירולוגיות וטרופיות (פצעי לחץ, כיבים טרופיים), נעשה שימוש בשיטות וציוד מיוחדים (בפרט, מזרנים ומיטות מיוחדים נגד פצעי לחץ המאפשרים טיפול קינטי מלא).

מניעת סיבוכים עיקריים

כדי למנוע התפתחות של פקקת ורידים עמוקה, נקבעים תכשירים מסוג הפרין. השימוש בהם חשוב במיוחד לאחר ניתוחים אורתופדיים בגפיים התחתונות, באגן ובמהלך קיבוע ממושך. יש לציין כי מתן מינונים קטנים של הפרינים בעלי מולקולות נמוכות קשור למספר קטן יותר של סיבוכים דימומיים מאשר טיפול בתכשירים לא מופרדים.

מעכבי משאבת פרוטונים הם היעילים ביותר למניעת כיבי לחץ במערכת העיכול.

מניעת זיהום ביתי

ניטור קבוע של מצבו של המטופל הכרחי לגילוי ותיקון בזמן של סיבוכים מאוחרים אפשריים (דלקת הלבלב, דלקת כיס מרה לא-מחושלית, PON), אשר עשויים לדרוש ניתוחי לפרוטומיה חוזרים, אולטרסאונד ו-CT.

טיפול תרופתי בפוליטראומה

שלב אמצעי ההחייאה

אם מבוצעת אינטובציה קנה לפני צנתור ורידי מרכזי, ניתן לתת אדרנלין, לידוקאין ואטרופין אנדוטרכיאלית, תוך הגדלת המינון פי 2-2.5 בהשוואה לזה הנדרש למתן תוך ורידי.

כדי לחדש את רמות ה-BCC, מומלץ להשתמש בתמיסות מלח. השימוש בתמיסות גלוקוז ללא ניטור גליקמיה אינו רצוי עקב ההשפעה השלילית של היפרגליקמיה על מערכת העצבים המרכזית.

במהלך ההחייאה, אדרנלין מנוהל החל ממינון סטנדרטי של 1 מ"ג כל 3-5 דקות; אם הוא אינו יעיל, המינון מוגבר.

סודיום ביקרבונט ניתן במקרים של היפרקלמיה, חמצת מטבולית ודום ממושך במחזור הדם. עם זאת, במקרה האחרון, ניתן להשתמש בתרופה רק עם אינטובציה קנה.

דובוטמין מסומן לחולים עם CO נמוך ו/או רוויון חמצן ורידי מעורב נמוך אך תגובה מספקת ללחץ דם לעומס העירוי. התרופה עלולה לגרום לירידה בלחץ הדם ובטכיאריתמיה. בחולים עם סימנים של פגיעה בזרימת הדם באיברים, מתן דובוטמין עשוי לשפר את פרמטרי הפרפוזיה על ידי העלאת רמת ה-CO. עם זאת, שימוש שגרתי בתרופה לשמירה על פרמטרים המודינמיים מרכזיים ברמה סופר-נורמלית [מדד לב מעל 4.5 ליטר/(מינימום x ^מ"ר )] אינו קשור לשיפור משמעותי בתוצאות הקליניות.

דופמין (דופמין) ונוראפינפרין מעלים ביעילות את לחץ הדם. לפני השימוש בהם, יש לוודא חידוש מספק של נפח הדם במחזור הדם. דופמין מגביר את תפוקת הלב, אך השימוש בו מוגבל במקרים מסוימים עקב התפתחות טכיקרדיה. נוראפינפרין משמש כתרופה יעילה להורדת לחץ דם.

לא מומלץ להשתמש במינונים נמוכים של דופמין לתמיכה בתפקוד הכליות.

פנילאפרין (מזטון) היא תרופה חלופית להעלאת לחץ דם, במיוחד בחולים הנוטים לטכיאריתמיה.

השימוש באדרנלין מוצדק בחולים עם לחץ דם נמוך עמיד. עם זאת, השימוש בו גורם לעיתים קרובות לתופעות לוואי (לדוגמה, הוא יכול להפחית את זרימת הדם במזנטריה ולגרום להתפתחות של היפרגליקמיה מתמשכת).

כדי לשמור על ערכים נאותים של לחץ עורקי ממוצע ותפוקת לב, ניתן לתת בו זמנית בנפרד תרופות ווזופרסוריות (נוראפינפרין, פנילאפרין) ותרופות אינוטרופיות (דובוטמין).

טיפול לא תרופתי בפוליטראומה

אינדיקציות לאינטובציה דחופה של קנה הנשימה:

• חסימה בדרכי הנשימה, כולל נזק בינוני עד חמור לרקמות הרכות של הפנים, עצמות הפנים וכוויות בדרכי הנשימה.
• היפוונטילציה.
• היפוקסמיה חמורה עקב שאיפת חמצן.
• דיכוי הכרה (סולם תרדמת גלאזגו פחות מ-8 נקודות).
• אִי סְפִיקַת הַלֵב.
• הלם דימומי חמור.

הנחיות לאינטובציה דחופה לקנה הנשימה

• השיטה העיקרית היא אינטובציה אורוטרכאלית באמצעות לרינגוסקופ ישיר.
  • אם למטופל יש טונוס שרירים (לא ניתן להזיז את הלסת התחתונה), אז משתמשים בתרופות פרמקולוגיות להשגת המטרות הבאות:
    • חסימה עצבית-שרירית,
    • טשטוש (במידת הצורך),
    • שמירה על רמה בטוחה של המודינמיקה,
    • מניעת יתר לחץ דם תוך גולגולתי,
    • מניעת הקאות.

הגברת הבטיחות והיעילות של ההליך תלויה ב:

• מניסיון הרופא,
• ניטור אוקסימטריית דופק,
• שמירה על עמוד השדרה הצווארי במצב ניטרלי (אופקי),
• לחץ על אזור הסחוס של בלוטת התריס (טכניקת סליק),
• ניטור רמת CO2.

קוניקוטומיה מסומנת אם מיתרי הקול אינם נראים במהלך לרינגוסקופיה או שהלוע-אורו-פרינקס מלא בכמות גדולה של דם או קיא.

מסיכת גרון היא אלטרנטיבה לקוניקוטומיה כאשר אין ניסיון מספיק בביצועה.

טיפול כירורגי בפוליטראומה

הבעיה העיקרית במקרה של טראומה מרובה היא בחירת הזמן וההיקף האופטימליים של התערבויות כירורגיות.

בחולים הזקוקים להמסת דם כירורגית, יש להמתין קצר ככל האפשר בין הפגיעה לניתוח. נפגעים בהלם דימומי עם מקור דימום ידוע (למרות פעולות החייאה ראשוניות מוצלחות) מנותחים באופן מיידי להמסת דם כירורגית סופית. נפגעים בהלם דימומי עם מקור דימום לא מזוהה נבדקים מיד בנוסף (כולל אולטרסאונד, CT ושיטות מעבדה).

ניתוחים המבוצעים במקרים של טראומה מרובה מחולקים ל:

• דחוף בעדיפות ראשונה - דחוף, שמטרתו לחסל איום ישיר על החיים,
• עדיפות שנייה דחופה - נועדה לחסל את האיום של התפתחות סיבוכים מסכני חיים,
• עדיפות שלישית דחופה - להבטיח מניעת סיבוכים בכל שלבי המחלה הטראומטית ולהגדיל את הסבירות לתוצאה תפקודית טובה.

במועד מאוחר יותר, מבוצעים ניתוחים והתערבויות שחזוריות ושיקומיות כדי לטפל בסיבוכים שהתפתחו.

כאשר מטפלים בנפגעים במצב קשה ביותר, מומלץ לדבוק בטקטיקות "בקרת נזקים". ההנחה העיקרית של גישה זו היא ביצוע התערבויות כירורגיות בנפח מינימלי (זמן קצר וטראומה מינימלית) ורק כדי לבטל את האיום המיידי על חיי המטופל (לדוגמה, עצירת דימום). במצבים כאלה, ניתן להשעות את הניתוח לצורך פעולות החייאה, ולאחר תיקון הפרות חמורות של הומאוסטזיס, לחדש אותו. האינדיקציות הנפוצות ביותר לשימוש בטקטיקות "בקרת נזקים":

• הצורך לזרז את השלמת הניתוח אצל נפגעים עם אובדן דם מסיבי, קרישת דם והיפותרמיה,
• מקורות דימום שלא ניתן לבטל באופן מיידי (לדוגמה, קרעים מרובים בכבד, לבלב עם דימום לחלל הבטן),
• חוסר היכולת לתפור את הפצע הכירורגי בדרך המסורתית.

אינדיקציות לפעולות חירום הן דימום חיצוני או פנימי מתמשך, הפרעות נשימה מכניות, נזק לאיברים פנימיים חיוניים ומצבים הדורשים אמצעים נגד הלם. לאחר השלמתם, טיפול אינטנסיבי מורכב נמשך עד לייצוב יחסי של הפרמטרים החיוניים העיקריים.

תקופת המצב היציב יחסית של הקורבן לאחר ההחלמה מהלם משמשת לביצוע התערבויות כירורגיות דחופות של השלב השני. הניתוחים נועדו לחסל את תסמונת ההחמרה ההדדית (התפתחותה תלויה ישירות בעיתוי הסיוע הכירורגי המלא). חשוב במיוחד (אם לא מבוצע במהלך ניתוחי השלב הראשון) הוא חיסול מוקדם של הפרעות בזרימת הדם העיקרית בגפיים, ייצוב נזק למערכת השרירים והשלד, וחיסול איום הסיבוכים במקרה של נזק לאיברים פנימיים.

שברים בעצמות האגן עם שיבוש טבעת האגן חייבים להיות מקובעים. אמבוליזציה אנגיוגרפית ועצירת עצירה כירורגית, כולל טמפונדה, משמשים להמוסטאזיס.

היפודינמיה היא אחד המנגנונים הפתוגניים החשובים של תסמונת החמרה הדדית. לחיסולה המהיר, נעשה שימוש בקיבוע כירורגי של שברים מרובים בעצמות הגפיים באמצעות התקני מוט קלים לקיבוע חוץ-מוקדי. אם מצבו של המטופל מאפשר (אין סיבוכים, כגון הלם דימומי), אזי השימוש במיקום מחדש וקיבוע כירורגי מוקדם (ב-48 השעות הראשונות) של נזקי עצם מוביל לירידה אמינה במספר הסיבוכים ומפחית את הסיכון למוות.

פרוגנוזה של טראומה מרובה

מבין יותר מ-50 סיווגים שהוצעו להערכה כמותית של חומרת פגיעות טראומטיות ופרוגנוזה של מחלות, רק מעטים זכו לשימוש נרחב. הדרישות העיקריות למערכות ניקוד הן ערך פרוגנוסטי גבוה וקלות שימוש:

• TRISS (ציון חומרת פגיעה בטראומה), ISS (ציון חומרת פגיעה) ו-RTS (ציון טראומה מתוקן) פותחו במיוחד כדי להעריך את חומרת הפגיעה והפרוגנוזה לכל החיים.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - סולם להערכת שינויים תפקודיים חריפים וכרוניים), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - סולם פשוט להערכת שינויים תפקודיים חריפים) משמשים להערכה אובייקטיבית של חומרת המצב והפרוגנוזה של תוצאות המחלה של רוב החולים ביחידה לטיפול נמרץ (APACHE II אינו משמש להערכת מצבם של נפגעי כוויות).
• SOFA (הערכת אי ספיקת איברים רציפה) ו-MODS (ציון תפקוד לקוי של איברים מרובים) מאפשרים הערכה דינמית של חומרת תפקוד לקוי של האיברים, וכן להעריך ולחזות תוצאות טיפול.
• GCS (ציון תרדמת גלזגו) משמש להערכת חומרת פגיעה בתודעה והפרוגנוזה של המחלה בחולים עם נזק מוחי.

כיום, הסטנדרט הבינלאומי להערכת מצבם של נפגעים עם פציעות מרובות נחשב למערכת TRISS, אשר לוקחת בחשבון את גיל המטופל ואת מנגנון הפגיעה (היא מורכבת מסולמות ISS ו-RTS).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]