פגיעה משאיפה

פגיעה משאיפה היא נזק לדרכי הנשימה, לריאות ולגוף בכללותו כתוצאה משאיפת תוצרי בעירה במהלך שריפה.

טראומה משאיפה יכולה להיות מבודדת או משולבת עם כוויות עור, מה שמחמיר משמעותית את מהלך מחלת הכוויה ומחמיר את הפרוגנוזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים מזיקים, פתוגנזה של אי ספיקת נשימה בטראומת שאיפה

ניתן לחלק את חומרי הנזק של עשן לשלוש קבוצות:

1. האוויר מתחמם על ידי הלהבה.
2. רכיבים כימיים של עשן המשפיעים על דרכי הנשימה ועל פרנכימה של הריאות.
3. תוצרי בעירה בעלי השפעה רעילה מערכתית.

עקב הסגירה הרפלקסית של הגלוטיס, נזק תרמי לדרכי הנשימה מתרחש בדרך כלל מעל הגרון. עם זאת, אם הקורבן מאבד את הכרתו, השפעה תרמית של אוויר חם על החלקים התחתונים אפשרית.

בין המרכיבים הכימיים של עשן המגרים את רירית דרכי הנשימה, החשובים ביותר הם אקרוליין, חומצה הידרוכלורית, טולואן דיסיזוציאנט וחנקן דו-חמצני. תחת השפעת חומרים אלה מתרחשים גירוי, נמק ודחייה של רירית דרכי הנשימה. התגובה הדלקתית בעקבות נזק לרירית מובילה לבצקת של דפנות דרכי הנשימה, אובדן פיברין ולויקוציטים פולימורפונוקלאריים לתוך לומן הסמפונות. תהליכים אלה גורמים לחסימה של דרכי הנשימה. עומק החדירה של חומרים מגרים רעילים לדרכי הנשימה תלוי במסיסותם במים. כאשר חומרים רעילים חודרים לנאדיות, החומר הפעיל שטח והאפיתל האלוואולרי נהרסים, עם התפתחות בצקת אלוואולרית ואי ספיקה ריאתית פרנכימטית.

בין החומרים שאין להם השפעה משמעותית על דרכי הנשימה ועל פרנכימה של הריאות, אך בעלי השפעה רעילה מערכתית, המסוכנים ביותר הם פחמן חד-חמצני (CO), שהוא תוצר של בעירה לא שלמה של פחמן, ואדי חומצה הידרוציאנית (НСN), הנוצרים במהלך בעירה של פוליאוריטן. פחמן חד-חמצני גורם להיפוקסיה המימית, ויוצר תרכובת יציבה עם המוגלובין - קרבוקסיהמוגלובין. בנוסף, לפחמן חד-חמצני יש השפעה רעילה ישירה על מערכת העצבים המרכזית, וגורמת לאנצפלופתיה חמורה. נזק למערכת העצבים המרכזית עקב הרעלת פחמן חד-חמצני יכול להתפתח באיחור, מספר ימים לאחר ההרעלה. מנגנוני ההשפעה הנוירוטוקסית של פחמן חד-חמצני אינם מובנים במלואם.

חומצה הידרוציאנית, החודרת דרך שאיפה בצורת אדים, חוסמת את האנזים המיטוכונדריאלי ציטוכרום אוקסידאז, וגורמת להיפוקסיה חמורה של רקמות, מלווה בחמצת מטבולית.

מנגנון התפתחות אי ספיקת נשימה חריפה בטראומה שאיפה כולל:

• חסימה של דרכי הנשימה עקב נפיחות דלקתית של דפנות הסימפונות, חסימה של לומן דרכי הנשימה על ידי מסות נמקיות, קונגלומרטים של לויקוציטים ופיברין,
• פגיעה חריפה בפרנכימה הריאה עקב נזק רעיל לנאדיות והרס של חומר פעיל שטח,
• אי ספיקת נשימה מרכזית והיפוקסיה רקמתית עקב הרעלה מערכתית עם פחמן חד-חמצני ואדי חומצה הידרוציאנית.

לקורבן עשוי להיות אחד ממנגנוני התפתחות ARF, הקובע את התמונה הקלינית המתאימה, או 2-3 מנגנונים עשויים להופיע בו זמנית.

תסמינים קליניים, קריטריונים לאבחון

סימנים לטראומה משאיפתית הם שיעול יבש, כאב גרון וצפצופים יבשים מרובים במהלך האזנה. עם זאת, תסמינים אלה אינם ספציפיים ואינם מאפשרים אבחון אמין והערכת חומרת טראומת השאיפה. פגיעה בהכרה של הקורבן מעידה על הרעלה על ידי פחמן חד-חמצני ואדי חומצה הידרוציאנית.

בדיקת רמות קרבוקסיהמוגלובין בדם של הקורבן יכולה לספק מושג על חומרת הרעלת פחמן חד-חמצני:

• 10-20% - הרעלה קלה,
• 20-50% - הרעלה בינונית,
• יותר מ-50% - הרעלה חמורה.

עם זאת, גילוי ריכוזים נמוכים של קרבוקסיהמוגלובין בדם אינו שולל הרעלת פחמן חד-חמצני, שכן חלף זמן משמעותי מרגע הפגיעה ועד למחקר, כמו גם שאיפת 100% חמצן בשלב שלפני הניתוח, יכולה להוביל לפירוק של חלק משמעותי מהקרבוקסיהמוגלובין.

אין בדיקות מעבדה ספציפיות לאישור הרעלה עם אדי חומצה הידרוקציאנית. חמצת מטבולית חמורה שאינה ניתנת לתיקון עם תמיסות בופר היא עדות להרעלה עם HCN.

בדיקת גזי דם עשויה לחשוף היפרקפניה עקב חסימת דרכי הנשימה או היפוקסמיה עקב מחלת ריאות פרנכימטית.

ביטויים רדיוגרפיים של טראומה משאיפתית אינם ספציפיים. כאשר פרנכימה של הריאה ניזוקה על ידי חומרים רעילים, נצפית תמונה האופיינית ל-ALI/ARDS.

שיטת הבדיקה האינפורמטיבית ביותר המאשרת את עובדת שאיפת העשן היא פיברוברונכוסקופיה, המאפשרת לזהות משקעי פיח על הקרום הרירי של דרכי הנשימה. ככלל, פיברוברונכוסקופיה ראשונית אינה מאפשרת להעריך את חומרת הנזק לקרום הרירי, מכיוון שהוא מכוסה בשכבת פיח. סימן עקיף לפגיעה חמורה משאיפה הוא אטוניה של דפנות דרכי הנשימה, קיבוע צפוף של פיח על דפנות קנה הנשימה והסמפונות.

לאחר 1-2 ימים של ניקוי הרירית מפיח, ניתן להעריך את חומרת הנזק באמצעות פיברוברונכוסקופיה. ישנם ארבעה סוגי נזק (ארבע דרגות חומרה) בכוויות בדרכי הנשימה: נזלת, ארוזיביות, כיבות, נמקיות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

קריטריונים לחשד לפגיעה משאיפת

יש תמיד לחשוד בפגיעה משאיפה אם יש היסטוריה של שהייה של הקורבן בחדר סגור ומעושן במהלך שריפה. סימנים פיזיים המצביעים על פגיעה אפשרית משאיפה כוללים כוויות בפנים, משקעי פיח בדרכי האף ועל הלשון. האזנה מגלה צפצופים יבשים בריאות. אי ספיקת נשימה חריפה בפגיעת שאיפה עשויה להתפתח מאוחר, תוך 12-36 שעות לאחר שאיפת תוצרי בעירה. לכן, יש לאשפז את כל הקורבנות עם חשד לפגיעה משאיפה ביחידה לטיפול נמרץ להשגחה למשך 24-48 שעות, ללא קשר לחומרת מצוקה נשימתית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

עזרה ראשונה לפגיעה משאיפה

כל הנפגעים עם חשד לטראומה משאיפתית, ללא קשר לחומרת הביטויים הקליניים, צריכים להתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ. אם הכרתו של המטופל לקויה, נדרשת בדיקת דם לקביעת תכולת הקרבוקסיהמוגלובין. כל המטופלים צריכים לעבור צילום רנטגן של החזה, פיברוברונכוסקופיה סניטרית ואבחנתית, בדיקת דם עורקי לתכולת חמצן ופחמן דו-חמצני וקביעת מאזן חומצה-בסיס תוך שעתיים ראשונות. אם מתגלים אצל המטופל נגעים קטרליים או ארוזיביים של עץ הטראכאוברונכיאלי בשילוב עם היעדר תסמיני ARF והכרה לקויה, מומלץ להשתמש בעירוי, טיפול אנטיבקטריאלי וטיפול בנבולייזר למשך 24-48 שעות. גילוי נגעים כיביים ונמקיים ברירית דרכי הנשימה במהלך ברונכוסקופיה עשוי לשמש אינדיקציה להתחלת אוורור מכני מניעתי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול עירוי

מתן תמיסות קריסטלואידיות ותמיסות גלוקוז בטראומה מבודדת משאיפה נחוץ לנפגעים המחוברים להנשמה מלאכותית. בהתחשב בנטייה של מים חופשיים להצטבר בדפנות הסמפונות והנאדיות המושפעות מעשן, יש לבחור את נפח הנוזל המינימלי האפשרי כדי להבטיח דיאורזה של 0.5-1 מ"ל/(ק"ג × שעה), ויש לבצע ניטור רנטגן יומי כדי למנוע היפרהידרציה ובצקת ריאות.

טיפול אנטיבקטריאלי

הסיבוך השכיח ביותר של טראומה משאיפתית, המשפיע על חומרת המחלה והתמותה, הוא ברונכופנומוניה. בדיקת רנטגן יומית של הריאות היא הכרחית. יש להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי מרגע הופעת חדירות בריאות וסימנים קליניים של ברונכופנומוניה. לרוב, דלקות ריאות המופיעות בטראומת שאיפה נגרמות על ידי מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים. זיהום גרם-שלילי מצטרף בדרך כלל מאוחר יותר ונרכש בבית חולים. מומלץ לבצע בדיקה מיקרוביולוגית של כיח או שטיפה ברונכו-אלוואולרית כדי לבודד את תרבית המיקרואורגניזמים ולקבוע רגישות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

טיפול בנבולייזר

יש להתחיל טיפול באנבולייזר מיד לאחר אשפוז הנפגע בבית החולים. במקרים מסוימים, טיפול בשאיפה יכול להקל על חסימת דרכי הנשימה המתפתחת.

משטר הטיפול בנבולייזר בו משתמשים המחברים כולל תרופה אנטיכולינרגית מסוג m, גלוקוקורטיקואיד המיועד למתן בשאיפה, וחומר מוקוליטי:

• אצטילציסטאין 200 מ"ג 2-3 פעמים ביום.
• איפרטרופיום ברומיד (אטרובנט) תמיסה 0.025% לשאיפה - 2 מ"ל.
• בודסוניד (בנאפורט) - תרחיף לשאיפה 0.5 מ"ג/מ"ל - 2 מ"ל.
• אמברוקסול - תמיסת שאיפה 7.5 מ"ג/מ"ל - 2 מ"ל. השימוש באגוניסטים בטא-אדרנרגיים בדרך כלל אינו יעיל. שימוש פרנטרלי בגלוקוקורטיקואידים אינו יעיל, בנוסף, הם מגבירים את שכיחות הסיבוכים הזיהומיים.

תמיכה נשימתית באי ספיקת נשימה

אי ספיקת נשימה חריפה מתפתחת בכ-30% ממקרי פגיעה משאיפתית.

חסימת דרכי הנשימה קשורה בעיקר להתפתחות בצקת דלקתית, ולא לסימפונות. זה מסביר את העיכוב בהתפתחות ARF עד 12-36 שעות.

מומלץ לבצע אינטובציה קנה באמצעות צינור בקוטר גדול (לפחות 7.5 מ"מ) כדי להבטיח את התברואה הנוחה ביותר של דרכי הנשימה, להפחית את הסבירות לחסימת הצינור על ידי פסולת ולשמור על בטיחות הברונכוסקופיה הסיבראופטית.

כדאיותה של טרכאוסטומיה נותרה נושא לוויכוח. טיעונים בעד טרכאוסטומיה כוללים סילוק קל של עץ הטראכאוברונכיאל ומניעת טראומה נוספת לגרון שנפגע מהכוויה. עם זאת, טרכאוסטומיה במקרה של טראומה משאיפתית קשורה למספר גבוה משמעותית של סיבוכים - קרעים והיצרות של קנה הנשימה, דבר שנגרם עקב הפגיעות הקיצונית של הקרום הרירי הפגוע.

בעת התחלת הנשמה מלאכותית ובחירת מצב הנשמה אופטימלי, יש צורך לקבוע את חומרת השינויים החסימתיים והפרנכימטיים אצל מטופל ספציפי. הדבר נעשה בצורה הנוחה ביותר באמצעות מכשיר הנשמה גרפי. מומלץ לקבוע את התנגדות דרכי הנשימה, את היחס בין peO2/FiO2 ואת PEEP "לטנטי" (אוטו-PEEP).

במקרה של הפרעות חסימתיות חמורות, נדרשת אוורור עם בקרת נפח, עם יחס שאיפה/נשיפה של 1:4-1:5 וקצב נשימה שלא יעלה על 11-12 לדקה. בקרת PaCO2 נחוצה - הפרעות חסימתיות חמורות עלולות להוביל להיפרקפניה גבוהה, אשר באופן פרדוקסלי עולה בתגובה לעלייה בקצב הנשימה ובנפח הנשימה הדקה.

עקרונות האוורור המכני באי ספיקת ריאות פרנכימלית הנגרמת מפגיעה בשאיפה אינם שונים מאוורור מכני ב-ALI/ARDS.