טראומה: מידע כללי

טיפול נכון בפצעים טראומטיים מקדם ריפוי מהיר, ממזער את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ומייעל את התוצאה הקוסמטית.

[ 1 ]

פיזיולוגיה של פציעות

תהליך הריפוי מתחיל מיד לאחר הפציעה עם קרישת דם ותחילת תפקוד תאי דם לבנים; נויטרופילים ומונוציטים מסירים חומר זר (כולל רקמה לא בת קיימא) וחיידקים. מונוציטים גם מגרים שכפול וריווסקולריזציה של פיברובלסטים. פיברובלסטים משקיעים קולגן, בדרך כלל מתחיל 48 שעות לאחר הפציעה ומגיע לשיא לאחר 7 ימים. שקיעת הקולגן הושלמה למעשה עד סוף החודש הראשון, אך סיבי הקולגן צוברים חוזק לאט יותר מכיוון שקישור צולב בין הסיבים הכרחי. חוזק המתיחה של צלקת לאחר הניתוח הוא רק 20% בשבוע השלישי, 60% בחודש הרביעי, ומגיע לשיאו עד סוף השנה; חוזק הצלקת לעולם לא יהיה זהה לזה שלפני הפציעה.

זמן קצר לאחר הפציעה, תאי אפיתל נודדים מקצוות הפצע למרכזו. לאחר טיפול כירורגי בפצע (ריפוי ראשוני), תאי אפיתל יוצרים מחסום מגן יעיל למים וחיידקים ב-24-48 השעות הראשונות לאחר הפציעה ויוצרים אפידרמיס תקין תוך 5 ימים. בפצעים שלא טופלו בניתוח (ריפוי בכוונה משנית), האפיתליזציה מואטת באופן פרופורציונלי לגודל הפגם.

כוחות סטטיים קיימים בעור, הנוצרים על ידי האלסטיות הטבעית של העור עצמו והשרירים שמתחתיו. מכיוון שרקמת הצלקת חלשה יותר מהעור השלם שמסביב, כוחות אלה מותחים את הצלקת, דבר שלעיתים הופך לבלתי מקובל מבחינה קוסמטית, אפילו לאחר סגירת פצע לכאורה מספקת. התרחבות הצלקת סבירה במיוחד כאשר כוחות המתיחה ניצבים לקצוות הפצע. נטייה זו (הקובעת את חוזק הצלקת) קלה במיוחד לצפייה בפצע טרי: פער של קצוות הפצע תחת מתח אנכי והתאמה טובה תחת כוחות מקבילים.

במהלך 8 השבועות הראשונים לאחר הפציעה, הצלקת אדומה. לאחר בנייה מחדש הדרגתית של קולגן, הצלקת מתכווצת והופכת לבנבנה.

חלק מהמטופלים, למרות הכל, מפתחים צלקת היפרטרופית ולא נעימה הבולטת מעל העור שמסביב. קלואיד היא צלקת היפרטרופית המשתרעת מעבר לקצוות הפצע המקורי.

הגורמים העיקריים המשפיעים לרעה על תהליך הריפוי כוללים איסכמיה של רקמות, זיהום או שילוב של שניהם. הם יכולים להתרחש ממגוון סיבות. הפרעות במחזור הדם במספר מחלות (למשל, סוכרת, אי ספיקה עורקית), אופי הפגיעה (למשל, תסמונת המעיכה, הפוגעת במיקרו-סירקולציה), וגורמים המתעוררים במהלך תיקון הפצע, כגון תפרים הדוקים מדי, וייתכן, שימוש במכשירים מכווצי כלי דם יחד עם חומרי הרדמה מקומיים. הסיכון להפרעות במחזור הדם בגפיים התחתונות בדרך כלל גבוה יותר. שטף דם באזור הפצע, נוכחות גופים זרים (כולל חומר תפירה), טיפול מאוחר (יותר מ-6 שעות עבור גפה תחתונה, יותר מ-12-18 שעות לפנים ולקרקפת), וזיהום מיקרוביאלי משמעותי גורמים להתרבות חיידקים. פצעים פצועים מזוהמים בדרך כלל בכבדות במיקרואורגניזמים.

בְּדִיקָה

על הרופא לזהות ולייצב תחילה את הפגיעות החמורות ביותר לפני שיתמקד בנגעי עור, למרות המראה המחריד שלהם לעיתים. יש לעצור דימום פעיל מפצע לפני המשך הבדיקה. ניתן להשיג זאת בצורה הטובה ביותר על ידי הפעלת לחץ ישיר על אזור המדמם, ואם אפשר על ידי הרמתו; יש להימנע מהידוק כלי דם מדממים באמצעות מכשירים עקב הסיכון לדחיסה של עצבים סמוכים.

לאחר מכן, הפצע נבדק כדי לאתר נזק למבנים סמוכים, כולל עצבים, גידים, כלי דם ועצמות, כמו גם גופים זרים או חדירה לחללים בגוף (למשל, חללי הבטן והחזה). אי-זיהוי סיבוכים אלה הוא הטעות החמורה ביותר בטיפול בפצע.

אובדן חושי דיסטלי לפצע מצביע על נזק עצבי אפשרי; הסבירות לכך עולה עקב נזק לעור לאורך גזעי העצבים העיקריים. הבדיקה צריכה לכלול בדיקת רגישות ותפקוד מוטורי. קביעת סף שתי הנקודות שימושית לפגיעות ביד ובאצבעות; הבוחן נוגע בעור בשתי נקודות, למשל באמצעות אטב נייר מקופל, תוך הקטנת המרחק בין הנקודות בהדרגה ובכך קובע את המרחק המינימלי שהמטופל יכול להבחין בו מבלי להסתכל על הפגיעה. הנורמה משתנה בהתאם למטופל ולמיקום על היד; השליטה הטובה ביותר היא אזור זהה על הגפה שלא פגעה.

כל פגיעה לאורך מהלך הגיד מצביעה על פגיעה. קרעים מלאים בגידים גורמים בדרך כלל לעיוות במנוחה (למשל, צניחת כף רגל עם קרע בגיד אכילס, אובדן כיפוף תקין עם פגיעה בכופף הבוהן) עקב חוסר איזון של השריר בין השרירים האנטגוניסטיים. קרעים חלקיים בגידים לא יגרמו לעיוות במנוחה; הם עשויים להתבטא רק ככאב או אובדן תפקוד בבדיקת מאמץ או להתגלות בבדיקת פצע. עור חיוור, דופק מופחת, וייתכן שמילוי נימים מופחת דיסטלי לפגיעה (הכל בהשוואה לצד שלא פגוע) מצביעים על אפשרות של פגיעה חמורה במבנים וסקולריים.

לעיתים נזק לעצם אפשרי, במיוחד בטראומה חודרת (למשל, פצע סכין, נשיכה), כמו גם באזורים בהם היא ממוקמת בקרבת העור. אם מנגנון הנזק או מיקום הפצע מעוררים ספקות, מבוצעת צילום רנטגן של העצם כדי לשלול שבר.

בהתאם למנגנון הפגיעה, ייתכנו גופים זרים בפצע. במקרה של פצע זכוכית, סביר מאוד שיהיו רסיסים, בעוד שבמקרה של פצע מתכת חד, נוכחות חלקיקים נדירה; הסיכון לפגיעה מחפצים אחרים הוא בינוני. אין להתעלם מתלונות של מטופלים על תחושה של גוף זר; תסמינים אלה ספציפיים למדי, אם כי אינם רגישים במיוחד. שיטות בדיקה ויזואלית מומלצות לכל הפצעים הקשורים לזכוכית, כמו גם לגופים זרים אחרים, אם מנגנון הפגיעה נותן סיבה לחשוד בהם, ואי אפשר לבחון את הפצע לעומקו המלא מסיבה כלשהי. במקרה של זכוכית או חומרים אנאורגניים (אבנים, שברי מתכת), מבוצעת צילום רנטגן סקירה כללית; שברי זכוכית קטנים מ-1 מ"מ עשויים להיות גלויים. חומרים אורגניים (למשל, שבבי עץ, פלסטיק) מתגלים לעיתים רחוקות בצילומי רנטגן (אם כי ניתן לראות את קווי המתאר של חפצים גדולים על ידי תזוזה שלהם מהרקמות הרגילות שמסביב). טכניקות אחרות בהן נעשה שימוש כוללות אלקטרורדיוגרפיה, אולטרסאונד, CT ו-MRI. אף אחת מהשיטות הללו אינה רגישה ב-100%, אך ל-CT יש את האיזון הטוב ביותר בין דיוק לפרקטיות. בכל המקרים, מומלץ להיות בעל מדד חשד גבוה ובדיקה מדוקדקת של כל הפצעים.

יש לשקול חדירת הפצע לחלל הבטן או בית החזה בכל פצע שתחתיתו אינה נגישה לבדיקה ובמיקומם בהשלכה של החללים הנ"ל. בשום מקרה אין לנסות לקבוע את עומק הפצע באמצעות גשש עיוור - בדיקה אינה אמינה מבחינה אבחנתית ויכולה לגרום לטראומה נוספת. מטופל עם חשד לפצע חודר בחזה צריך לעבור תחילה צילום רנטגן ולחזור עליו לאחר 6 שעות של השגחה. כל פנאומוטורקס, אפילו מתפתח באיטיות, יהפוך לוויזואלי במהלך תקופה זו. בחולים עם פצעים בבטן, בדיקת הפצע מקלה על ידי הרדמה מקומית (ניתן להרחיב את הפצע אופקית במידת הצורך). חולים עם פצעים החודרים לפאשיה מאושפזים להשגחה וטיפול דינמיים; במקרים מסוימים, CT יסייע בזיהוי הדם הצפקי.