ברונכיוליטיס חריפה אצל ילדים

ברונכיוליטיס היא מחלה זיהומית חריפה של אטיולוגיה ויראלית עם פגיעה בדרכי הנשימה התחתונות, המופיעה אצל ילדים מתחת לגיל 18 חודשים ומאופיינת באי ספיקת נשימה, צפצופים וצפצופים בגדלים שונים. האבחנה נחשדת על סמך האנמנזה, כולל היסטוריה של מגיפה; ניתן לזהות את הגורם האטיולוגי, נגיף סינציאלי נשימתי, באמצעות בדיקה מהירה. הטיפול בברונכיוליטיס אצל ילדים הוא תומך - חמצן והידרציה.

ברונכיוליטיס מתרחשת לעיתים קרובות במגפות, בעיקר אצל ילדים מתחת לגיל 18 חודשים, עם שיא שכיחות בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים. שיעור השכיחות השנתי בתינוקות הוא כ-11 מקרים/100 ילדים. רוב המקרים מתרחשים מנובמבר עד אפריל, עם שיא שכיחות במהלך ינואר ופברואר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מה גורם לברונכיוליטיס חריפה אצל ילדים?

רוב המקרים נגרמים על ידי וירוס סינסיטיאלי נשימתי ונגיף פארא-אינפלואנזה מסוג 3; סיבות פחות שכיחות כוללות נגיפי שפעת A ו-B, פארא-אינפלואנזה מסוג 1 ו-2, מטאפנאומוווירוס ואדנווירוסים. סיבות נדירות כוללות רינו-וירוסים, אנטרווירוסים, נגיף חצבת ומיקופלזמה פנאומוניה.

הנגיף מתפשט מדרכי הנשימה העליונות אל הסמפונות והברונכיולים הבינוניים והקטנים, וגורם לנמק אפיתליאלי. הבצקת וההפרשה הנובעות מכך מובילות לחסימה חלקית, הבולטת ביותר במהלך הנשיפה ומובילה להיווצרות מלכודת אוויר. חסימה מוחלטת וספיגת אוויר מהנאדיות מובילות להיווצרות של אזורים מרובים של אטלקטזיס.

תסמינים של ברונכיוליטיס חריפה

הילד בדרך כלל מציג תסמינים של זיהום חריף בדרכי הנשימה העליונות עם אי ספיקת נשימה מתקדמת המאופיינת בטכיפניאה, נסיגות דופן בית החזה ושיעול. ילדים צעירים עשויים להציג אירועים חוזרים של דום נשימה, כאשר תסמינים אופייניים יותר של ברונכיוליטיס מופיעים 24 עד 48 שעות לאחר מכן. סימנים למצוקה נשימתית עשויים לכלול ציאנוזה סביב הפה, נסיגות גוברות של דופן בית החזה וצפצופים. חום בדרך כלל, אך לא תמיד, קיים. הילד במצב התחלה טוב ללא סימנים של מצוקה נשימתית מלבד טכיפניאה ונסיגות דופן בית החזה, אך עלול להידרדר במהירות ככל שהזיהום מתקדם, מה שמוביל לעייפות. התייבשות עלולה להתפתח עקב הקאות וירידה בצריכת נוזלים. ככל שהחולשה מתקדמת, הנשימה עשויה להפוך רדודה ולא יעילה יותר, מה שמוביל לחמצת נשימתית. האזנה מגלה צפצופים, נשיפה ממושכת ולעתים קרובות קולות עדינים ולחים. ילדים רבים מפתחים דלקת אוזניים תיכונה חריפה בו זמנית.

אבחון ברונכיוליטיס חריפה

האבחנה נחשדת על סמך ההיסטוריה, הבדיקה, ביטויי המחלה והתפתחותה למגפה. תסמינים דומים לברונכיוליטיס עשויים להופיע באסתמה, אשר שכיחה יותר אצל ילדים מעל גיל 18 חודשים, במיוחד בנוכחות היסטוריה של צפצופים והיסטוריה משפחתית של אסתמה. ריפלוקס גסטרו-ושטי עם שאיפת תוכן קיבה עלול גם הוא לגרום לתמונה קלינית של ברונכיוליטיס; אירועים מרובים אצל תינוק עשויים להוות רמז לאבחון זה. שאיפת גוף זר לעיתים רחוקות מתבטאת בצפצופים ויש לשקול זאת אם יש הופעה פתאומית שאינה קשורה לביטויים של זיהום חריף בדרכי הנשימה העליונות.

חולים החשודים בברונכיוליטיס צריכים לעבור אוקסימטריית דופק כדי להעריך את רמת החמצון. אין צורך בבדיקות נוספות במקרים קלים עם חמצון תקין, אך במקרים של היפוקסמיה, יש לבצע צילום חזה כדי לאשר את האבחנה. צילום הרנטגן בדרך כלל מראה סרעפת שטוחה, שקיפות מוגברת של שדה ריאה ותגובה הילרית ניכרת. צללים חודרים עקב אטלקטזיס או דלקת ריאות של RSV, אשר שכיחים יחסית אצל ילדים עם ברונכיוליטיס של RSV, עשויים להופיע. בדיקה מהירה לאנטיגן RSV, הנעשית על גבי משטח או שטיפה מהאף, היא אבחנתית אך לא תמיד הכרחית; ניתן לשמור אותה לחולים חמורים מספיק כדי לדרוש אשפוז. בדיקות מעבדה אחרות אינן ספציפיות; לכשני שלישים מהילדים יש לויקוציטוזיס של 10,000-15,000/μL. לרוב האנשים יש 50-70% לימפוציטים בספירת תאי הדם הלבנים שלהם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול בברונכיוליטיס חריפה

הטיפול בברונכיוליטיס חריפה הוא תומך; רוב הילדים יכולים לקבל טיפול בבית בנוחות ובשתייה מספקת. אינדיקציות לאשפוז כוללות מצוקה נשימתית גוברת, חומרת המחלה (ציאנוזיס, חולשה, עייפות), היסטוריה של דום נשימה ונוכחות של אטלקטזיס בצילום רנטגן של החזה. יש לשקול גם אשפוז של ילדים עם מצבים בסיסיים כגון מחלת לב, חוסר חיסוני או דיספלזיה ברונכופולמונרית המגבירים את חומרת המחלה ואת הסיכון לסיבוכים. אצל ילדים מאושפזים, ניתן 30-40% חמצן באמצעות אוהל או מסכה. זה בדרך כלל מספיק כדי לשמור על רוויון חמצן גבוה מ-90%. אינטובציה של קנה הנשימה מסומנת עבור דום נשימה חוזר חמור, היפוקסמיה שאינה מגיבה לחמצן, או אצירת CO2, או אם הילד אינו מסוגל לפנות הפרשות מהברונכי.

יש לשמור על רמת נוזלים תקינה באמצעות שתייה תכופה של נוזלים קטנים. טיפול עירוי מומלץ לילדים במצבים חמורים יותר, ויש להעריך את רמת הנוזלים על ידי ניטור תפוקת השתן והמשקל הסגולי, כמו גם אלקטרוליטים בדם.

ישנן עדויות לכך שמתן סיסטמי של גלוקוקורטיקואידים עשוי להיות יעיל כאשר הוא מתן בשלב מוקדם או בחולים עם מחלות הרגישות לטיפול בגלוקוקורטיקואידים (דיספלזיה ברונכופולמונרית, אסתמה ברונכיאלית), אך עבור רוב הילדים המאושפזים ההשפעה לא הוכחה.

יש להימנע מאנטיביוטיקה אלא אם כן מתרחש זיהום חיידקי משני (סיבוך נדיר). מרחיבי סימפונות אינם תמיד יעילים באותה מידה, אך חלק ניכר מהילדים חווים שיפור לטווח קצר. זה נכון במיוחד לגבי ילדים עם היסטוריה של צפצופים. סביר להניח שלא יקוצרו את האשפוז.

ריבאבירין, תרופה אנטי-ויראלית בעלת פעילות חוץ גופית כנגד נגיפי RSV, שפעת וחצבת, אינה יעילה במרפאה ואינה מומלצת עוד לשימוש; היא גם עלולה להיות רעילה לצוות בית החולים. אימונוגלובולינים אנטי-RSV נוסו, אך אינם יעילים באופן מהימן.

כיצד למנוע ברונכיוליטיס חריפה אצל ילדים?

מניעת זיהום סינסיטיאלי נשימתי מתבצעת באמצעות אימונופרופילקסיס פסיבי עם נוגדנים חד שבטיים ל-RSV (פליביזומאב). זה מפחית את תדירות האשפוזים, אך זוהי שיטה יקרה ומותאמת לילדים מקבוצת הסיכון הגבוה.

מהי הפרוגנוזה לברונכיוליטיס חריפה אצל ילדים?

לברונכיוליטיס חריפה בילדים יש פרוגנוזה חיובית; רוב הילדים מחלימים תוך 3-5 ימים ללא תופעות לוואי, שיעור התמותה נמוך מ-1% עם טיפול רפואי הולם. ילדים שחלו בברונכיוליטיס בילדות המוקדמת צפויים לפתח אסתמה, אך קשר זה שנוי במחלוקת.