ושט בארט אצל ילדים

בעיית הוושט של בארט משכה את תשומת ליבם של רופאים ברחבי העולם במשך חצי מאה. נושא זה נחקר בפירוט מספק ותואר בפירוט לא פחות בספרות "למבוגרים". מספר הפרסומים הפדיאטריים הנוגעים לוושט של בארט הוא קטן. הדבר מוסבר במידה רבה על ידי נקודת המבט הרווחת (ועדיין קיימת) לפיה ושט של בארט הוא פתולוגיה "למבוגרים" בלבד, שביצועה הקטלני מתרחש הרבה מעבר לגיל הילדות. כתוצאה מכך, מחקר רציני של מחלה זו בילדים החל רק בשני העשורים האחרונים, והפרסומים הראשונים מתוארכים לתחילת שנות ה-80.

אין זה סוד שעניין כה רב בבעיית ושט בארט נובע בעיקר מהסיכון הגבוה להתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט (ECA) על אפיתל מטאפלסטי (אפיתל בארט אמיתי), ששכיחותו בנוכחות ושט בארט גבוהה פי 40 מאשר באוכלוסייה. האמור לעיל מאפשר לנו לסווג בצדק את ושט בארט כמחלה טרום סרטנית.

התדירות הנמוכה באופן קסואיסטי של גילוי אדנוקרצינומה של הוושט אצל ילדים יוצרת את האשליה שבעיה זו היא נחלתם של מטפלים ומנתחים. יחד עם זאת, ידוע היטב שמחלות "מבוגרים" רבות נרכשות "מגיעות מילדות". בהקשר זה, החיפוש אחר סמנים מוקדמים אפשריים של ושט בארט מקבל משמעות מיוחדת בילדות, בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר ניתן לארגן בצורה מיומנת תצפית מרפאה ולשלוט במהלך התהליך.

היבט היסטורי

ההיסטוריה של הנושא הנדון מתחילה בשנת 1950, כאשר המנתח הבריטי נורמן ר. בארט פרסם את עבודתו המפורסמת "כיב פפטי כרוני של הוושט ו"דלקת הוושט", בה תיאר שילוב של כיב פפטי של הוושט, "וושט קצר" מולד ובקע הזזה של פתח הסרעפת בוושט עם היצרות ושטית מפותחת אצל חולה. מבין רביעיית הסימנים הזו, הוושט "הקצר", כלומר החלפה חלקית של האפיתל השטוח הרגיל שאינו קרטיני של הוושט באפיתל העמודי של הקיבה או המעי, התברר כבעל המשמעות הטובה ביותר. זה היה הסימן שהשתמשו חסידי אימפרה כבסיס לתסמונת הקרויה על שמו.

הכרונולוגיה של האירועים הבאים ממחישה את הדרך הקשה והקוצנית מהנחת היסוד הראשונית של בארט ועד לפרשנות המודרנית של ושט בארט.

בשנת 1953, פ.ר. אליסון וא.ס. ג'ונסטון ציינו כי כיבי הוושט שזיהו נוצרו על האפיתל העמודי וקראו להם "כיבי בארט". בשנת 1957, נ.ר. בארט תיקן את השערתו הראשונית לגבי הופעת כיבים בוושט, והודה באופיים הנרכש של האחרון (כתוצאה מריפלוקס גסטרו-ושט). ב.ר. כהן ועמיתיו פרסמו בשנת 1963 את תוצאות מחקר בו גילו אפיתל עמודי בוושט ללא היווצרות כיב והיו הראשונים שהציגו את המונח "תסמונת בארט". בשנת 1975, א.ר. נאף ועמיתיו הוכיחו את הסיכון הגבוה לפתח אדנוקרצינומה של הוושט בוושט בארט.

אחד המחקרים הראשונים שהוקדשו לוושט בארט בילדים היה המחקר של BBDahms ועמיתיו, שמצאו ושט בארט ב-13% מהילדים שעברו בדיקה אנדוסקופית לאיתור תסמינים של דלקת ושט. קופר JMetal תיאר בשנת 1987 11 מקרים של ושט בארט בילדים עם אישור היסטולוגי והיסטוכימי חזק. מאוחר יותר, בשנת 1988, RBTudor ועמיתיו תיארו יותר מ-170 מקרים של ושט בארט בילדים, ובשנת 1989 JCHoeffel ועמיתיו מצאו אדנוקרצינומה של הוושט בילד עם ושט בארט.

בשנות ה-90 של המאה ה-20 הופיעו מעת לעת עבודות העוסקות בבעיית הוושט של בארט בילדים. ראוי להזכיר מספר מרכזים עולמיים בהם נחקר בעיה זו: אוניברסיטת קולומביה הבריטית (קנדה), אוניברסיטת קאם סבסטיאן (ספרד), מספר אוניברסיטאות בארה"ב, בריטניה הגדולה וצפון אירלנד.

פרסומים אלה מודים כי ושט בארט אצל ילדים יכול להיות מולד ונרכש כאחד, אך התפקיד העיקרי, כפי שרוב המחברים מניחים, שייך לרפלוקס - חומצי ובסיסי. בהקשר זה, עם זאת, לא ברור מדוע רפלוקס קיבתי-ושט פתולוגי במקרים מסוימים מסתבך על ידי דלקת ושט, ובאחרים, עם מהלך מתון יחסית של התהליך - ושט בארט.

מספר המקבילות המודרניות למונח ושט בארט מפתיע. די למנות את העיקריות: תסמונת בארט, "החלק התחתון של האפיתל המרופד באפיתל עמודי", אפיתל בארט, מטפלזיה של בארט, מטפלזיה של המעי המיוחד, אנדוברכיואסופוגוס וכו'. אך הן רחוקות מאוד מהתיאור הבסיסי של בארט עצמו ומרמזות, בעיקרון, רק על דבר אחד: נוכחות של אפיתל עמודי של הקיבה ו/או המעי הדק בשליש התחתון של הוושט, אשר, בנוכחות דיספלזיה, יכול להוביל להתפתחות אדנוקרצינומה של הוושט.

בהקשר לילדות, אנו סבורים כי ראוי להשתמש במונח "טרנספורמציה של בארט" במקרים בהם לילד אין סימנים ברורים של ושט בארט "קלאסי", אך כבר יש לו אזורים מוקדיים או "חצי-מקטעיים" של מטפלזיה של אפיתל הוושט. בהיותו בסיס מוצק בשם הוושט, המונח משקף את מהות השינויים המתרחשים בוושט בשלבים שקודמים להיווצרות ושט בארט אמיתי. יחד עם זאת, אין להשתמש בו כאבחנה, אלא כאבחון מקדים (קדם-מחלה) ביחס לוושט בארט.

אפידמיולוגיה של ושט בארט

שכיחות מחלת בארט על שם הוושט נקבעת בדרך כלל בקרב חולים עם תסמינים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD). אצל מבוגרים, נתון זה נע בין 8% ל-20% ויש בו שינויים גיאוגרפיים ודמוגרפיים משמעותיים.

כך, בארה"ב, ושט בארט מתגלה ב-5-10% מהחולים עם תסמיני GERD, עם דומיננטיות משמעותית של חולים עם קטע קצר של ושט בארט. באירופה, ושט בארט נמצא ב-1-4% מהחולים שעוברים בדיקה אנדוסקופית. ביפן, נתון זה אינו עולה על 0.3-0.6%. אין נתונים מדויקים עבור מדינות אפריקה, אך ידוע כי האוכלוסייה השחורה סובלת מ-GERD, ושט בארט ואדנוקרצינומה של הוושט פי 20 פחות בערך מהאוכלוסייה הלבנה.

חשוב ביותר לציין כי השכיחות האמיתית של ושט בארט גבוהה בהרבה מכיוון שהבדיקה האנדוסקופית הנפוצה ביותר לגילוי GERD אינה רגישה מספיק כדי לזהות מטפלזיה של בארט. קיים "קרחון" של מקרים לא מאובחנים של ושט בארט.

ישנם נתונים על הבדלים משמעותיים בין המינים בשכיחות מחלת בארט על שם הוושט: גברים שולטים ביחס. שיעורי ההיארעות האמיתיים של בארט על שם הוושט בילדים אינם ידועים. נראה כי הנתונים של 7-13% הזמינים בספרות מוערכים יתר על המידה.

תסמינים של ושט בארט

לוושט בארט אין תמונה ספציפית. ככלל, האבחנה נקבעת על סמך תוצאות בדיקות אנדוסקופיות וממצאים היסטולוגיים. עם זאת, רוב הילדים עם ושט בארט מציגים תלונות אופייניות ל-GERD: צרבת, גיהוקים, רגורגיטציה, אודינופגיה, ולעתים רחוקות יותר דיספאגיה. לחלק מהילדים יש "תסמין כרית רטובה".

תסמינים של ושט בארט

שיטות לאבחון ושט בארט אצל ילדים

אחת משיטות האבחון העיקריות המסייעות לחשוד בוושט בארט היא פיברואסופוגוגאסטרודואודנוסקופיה (FEGDS). שיטה זו מאפשרת הערכה ויזואלית של הוושט וצומת הוושט-קיבה ולקיחת חומר ביופסיה לבדיקה היסטולוגית, ובמידת הצורך, אימונוהיסטוכימית.

אבחון של ושט בארט

טיפול בוושט בארט

תוכניות טיפול לילדים עם ושט בארט משלבות בדרך כלל שימוש בשיטות טיפול לא תרופתיות, תרופתיות ובמקרים מסוימים גם כירורגיות. ההיגיון מאחורי יצירת תוכניות כאלה הוא להבין את התפקיד הפתוגנטי החשוב ביותר של ריפלוקס קיבתי-ושטי בחולים כאלה. במילים אחרות, הטיפול הבסיסי בוושט בארט וב-GERD זהה כמעט לחלוטין.

כיצד מטפלים בוושט של בארט אצל ילדים?

[ 1 ]