כיצד מטפלים בוושט של בארט בילדים?

תוכניות טיפול לילדים עם ושט בארט משלבות בדרך כלל שימוש בשיטות טיפול לא תרופתיות, תרופתיות ובמקרים מסוימים גם כירורגיות. ההיגיון מאחורי יצירת תוכניות כאלה הוא להבין את התפקיד הפתוגנטי החשוב ביותר של ריפלוקס קיבתי-ושטי בחולים כאלה. במילים אחרות, הטיפול הבסיסי בוושט בארט וב-GERD זהה כמעט לחלוטין.

טיפול לא תרופתי בוושט בארט. רשימת האמצעים הלא תרופתיים לטיפול בוושט בארט היא סטנדרטית וכוללת משטר טיפול מסורתי והמלצות תזונתיות. יש לזכור כי טיפול בתנוחות הוא בעל חשיבות עליונה עבור המטופל, במיוחד בלילה. אמצעי פשוט זה מונע ריפלוקס של תוכן קיבה (או מערכת העיכול) לוושט במצב אופקי. בהקשר זה, הרמת ראש מיטת הילד הופכת להמלצה חובה. ניסיון לעשות זאת על ידי הגדלת מספר הכריות או גודלן הוא טעות. אופטימלי להניח מוטות בגובה של עד 15 ס"מ מתחת לרגלי המיטה.

כמו כן, יש צורך לנקוט באמצעים ספציפיים נוספים למניעת ריפלוקס: אין לאכול לפני השינה, אין לשכב לאחר האכילה, הימנעו מחגורות הדוקות, אין לעשן. התזונה צריכה להיות דלת שומנים ועשירה בחלבונים; יש להימנע ממזונות מגרים, משקאות מוגזים, מזון חם ומנוגד וכו'.

בעת בניית תוכנית דיאטה לילדים עם GERD, יש לקחת בחשבון שברוב המקרים מחלה זו משולבת עם דלקת קיבה, גסטרודואודניטיס, מחלות של מערכת המרה והלבלב, המעיים. לכן, כתזונה "בסיסית", יש להמליץ על טבלאות התזונה הבאות: 1, 5, 4.

טיפול תרופתי בוושט בארט. טיפול תרופתי ב-GERD ובוושט בארט בילדים אינו מפותח במלואו כיום. אין אחידות בנושאים אלה בקרב המטפלים.

רוב החוקרים ממליצים על שימוש בחוסמי H2- _{היסטמין} (H2 HB) או מעכבי משאבת פרוטונים (PPI) במינונים גבוהים פי 1.5-2 מהמינונים הסטנדרטיים ובקורסים של עד 3 חודשים. השימוש במינונים גבוהים נובע מהצורך בדיכוי מספק של ריפלוקס קיבתי-ושטי, כלומר דיכוי "התקפת" החומצה על הוושט.

ישנם נתונים המצביעים על הופעת אזורים של אפיתל קשקש במקטעי בארט בעת שימוש באומפרזול במינון של 20 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 3 חודשים לפחות. יחד עם זאת, קיימת דעה כי טיפול זה אינו יעיל, אינו יכול לקדם את התחדשות האפיתל של בארט ולהפחית את הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט. מומלץ גם מתן ארוך טווח של טיפול אנטי-פרשני במינונים תחזוקה לאחר המנה העיקרית, דבר שאינו מומלץ ברפואת ילדים.

קיימת דעה כי טקטיקות הטיפול בוושט בארט תלויות בעיקר בעובדה ובמידת הדיספלזיה. במילים אחרות, תיקון תרופתי בחולים עם ושט בארט יכול להיות יעיל רק בדרגות נמוכות של דיספלזיה של אפיתל הוושט. בדרגה גבוהה של דיספלזיה, טיפול תרופתי הוא פליאטיבי למדי, מפחית את מידת הדלקת, מנרמל את התנועתיות וכו'. השיטה המועדפת במקרים כאלה היא תיקון כירורגי.

יחד עם תרופות נוגדות הפרשה, מחברים רבים ממליצים על שימוש בפרוקינטיקה, נוגדי חומצה וסוכנים רלטיביים בשילובים שונים ובקורסים בעלי משכי זמן שונים (במבנה אלגוריתם הטיפול ב-GERD).

יש לציין כי ההמלצות חלות בעיקר על מבוגרים ואינן שונות זו מזו באופן מהותי.

טיפול בילדים עם GERD ו"טרנספורמציה של בארט" אינו תלוי בצורה המורפולוגית של ושט בארט ובנוכחות דיספלזיה. עם זאת, אף אחד מהגורמים אינו מכריע בקביעת תוכנית הבדיקה הרפואית והפרוגנוזה אצל ילדים עם פתולוגיה זו. בפועל, נעשה שימוש במשטר הטיפול הבא:

1. תרופות נוגדות הפרשה - H2 חוסמי היסטמין או מעכבי משאבת פרוטונים (אצל ילדים מעל גיל 12) - 4 שבועות לפי שיטת הירידה בהדרגה;
2. נוגדי חומצה - רצוי תכשירים של חומצה אלגינית (טופאלפן, טופל) - 3 שבועות; במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בשילוב נוגדי חומצה (פוספלוגל, מאלוקס);
3. פרוקינטיקה - מוטיליום, דומפרידון - 3-4 שבועות עם חזרה רצויה של הקורס לאחר 3-4 שבועות (יחד עם נוגדי חומצה);
4. תרופות (לנגעים ארוזיביים וכיבים של הוושט) - תכשירים של סוכרלפט, סולקוזריל;
5. תרופות אשר מנרמלות בעקיפין את פעילות מערכת העצבים האוטונומית - תרופות כלי דם, נוטרופיקה, תכשירים לבלדונה.

טיפול כירורגי בוושט בארט. אין המלצות אחידות לגבי עיתוי וטקטיקות של תיקון כירורגי של ושט בארט בילדים. גם בקרב מנתחים מבוגרים אין אחידות מוחלטת של דעות בנושא זה.

קיימת דעה כי יש לבצע ניתוח כריתת ושט עם קולופלסטיה לאחר מכן במקרה של דיספלזיה בדרגה גבוהה, מכיוון שאפילו תוצאות של ביופסיות מרובות אינן תמיד יכולות להבחין בין אדנוקרצינומה מוקדמת לדיספלזיה בדרגה גבוהה. כמו כן, מתוכנן שימוש בפונדופליקה. על פי נתונים אחרים, ניתוחים נוגדי רפלוקס אינם משפיעים על רגרסיה של ושט בארט ואינם מונעים את התפתחות המטאפלזיה באפיתל התאים הגלילי, אלא רק מבטלים ריפלוקס קיבתי-ושטי לזמן מה.

לצד הדעה על הצורך בטיפול כירורגי בחולים עם דרגה גבוהה של דיספלזיה, ישנן עדויות לכך שטיפול כירורגי אינו מונע התפתחות נוספת של שינויים ניאופלסטיים בחלק הנותר של הוושט ואדנוקרצינומה של הוושט יכולה להתפתח גם לאחר ניתוח לוושט בארט.

בהינתן הסיכון הגבוה לגידול ממאיר, מחברים רבים מציעים שיטת טיפול רדיקלית יותר - כריתת ושט. לדברי המחברים, האינדיקציות המוחלטות לניתוח זה הן:

1. דיספלזיה בדרגה גבוהה
2. חדירה עמוקה של כיבים;
3. חשד משכנע לגידול ממאיר;
4. טיפולים קודמים מרובים נגד רפלוקס שלא צלחנו.

כמו כן, נבדלים אינדיקציות יחסיות:

1. היצרויות שאינן מגיבות לבדיקה;
2. חולים צעירים המסרבים למעקב ארוך טווח.

מספר פרסומים מציגים נקודת מבט רדיקלית אף יותר, לפיה יש צורך לבצע טיפול כירורגי בוושט בארט ללא קשר להיעדר או נוכחות דיספלזיה בשיטת כריתת ושט-וגאסטרקטומיה עקב הסיכון הגבוה לפתח אדנוקרצינומה של הוושט באפיתל התאים הגלילי. לדברי H.Othersen וחב', ניתוח רדיקלי (כריתה של קטע מושט בארט) מומלץ לבצע אם אין השפעה מטיפול שמרני תוך 4 חודשים.

בספרות המקומית ישנן המלצות לביצוע כריתת ושט באמצעות קולו-ושט חד-שלבית בילדים עם ושט בארט במקרה של מטפלזיה של הוושט מסוג המעי הדק עם היצרות מורחבת של הוושט. בהיעדר היצרות מורחבת, ניתן לבצע פונדופליקה במקביל לטיפול תרופתי.

על פי כמה חוקרים, נוכחות של ושט בארט אצל ילד מהווה אינדיקציה מוחלטת לטיפול כירורגי, הכולל כריתה של החלק המשונה של הוושט ולאחר מכן ניתוח פלסטי או השתלת מעי גס או רקמות מקומיות עם הגנה נוגדת רפלוקס בו זמנית (ללא ניסן או בייסי).

ישנם רופאים הסבורים כי טיפול שמרני ולא כירורגי אינם שוללים את התקדמות המחלה, והסבירות לפתח אדנוקרצינומה של הוושט אינה תלויה בגודל המקטע הפגוע או במידת הדיספלזיה.

טיפולים אלטרנטיביים לוושט בארט, כולל מה שנקרא טיפול ניסיוני, מכוונים לחסל אפיתל אקטופי. אחד הסוגים שלו הוא טיפול תרמי, המשתמש בקרן לייזר שהורסת את האפיתל פני השטח על ידי אבלציה או קרישה. ניסיונות מוקדמים להסיר אפיתל דיספלסטי באמצעות לייזר ניאודימיום YAG או אלקטרוקאוטריה לא צלחו עקב הישנות לאחר מכן של המחלה. הרס טרנסאנדוסקופי של הרירית המטאפלסטית באמצעות לייזר ארגון בשילוב עם דיכוי חומצה יכול להוביל לשיקום אפיתל. טיפול אנטי-פרשני במקרים אלה צריך להתבצע הן לפני והן אחרי אבלציה תרמית, מכיוון שהיעדר חומצה הידרוכלורית מאפשר למשטח החשוף של הוושט להתכופף עם אפיתל רגיל בכמעט 80% מהמקרים. עם זאת, יש לזכור גם את הסיבוכים של הליך זה, כגון אודינופגיה וניקוב הוושט.

סוג נוסף של טיפול בלייזר הוא טיפול פוטודינמי. השימוש הקליני בו החל בשנות השמונים. המטופל מטופל מראש בפורפירין רגיש לאור, אשר מצטבר באופן לא סלקטיבי באפיתל דיספלסטי. קרן אור בעלת אורך גל מיוחד משפיעה על הרירית, מקיימת אינטראקציה עם הפורפירין, וכתוצאה מתגובה פוטוכימית, אפיתל בארט באזור החשיפה לאור נהרס.

טיפול זה נוסה בכמה מרפאות בארצות הברית ובצרפת בדרגות הצלחה שונות.

אין גישות אחידות לשימוש בטיפול פוטודינמי. ישנם מדענים הסבורים כי יש להשתמש בטיפול זה רק עבור דיספלזיה בדרגה גבוהה או אדנוקרצינומה של הוושט בחולים עם התוויות נגד לטיפול כירורגי. השימוש בטיפול פוטודינמי עבור דיספלזיה בדרגה נמוכה נותן תוצאות טובות יותר. עם זאת, נכון לעכשיו, לא ניתן לומר בוודאות כי השימוש בשתי צורות טיפול לייזר אלו מפחית את הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט. כמו כן, יש לזכור את ההשלכות של טיפול לייזר, שכן ידוע כי נזק קורוזיבי הוא גורם סיכון לקרצינומה של תאי קשקש.

אחד החסרונות העיקריים של טיפול פוטודינמי הוא עלותו הגבוהה. מחיר מינון של פורפירין רגיש במיוחד הוא כ-3,000 דולר, ולייזר ייעודי הוא 375 אלף דולר. זה בהחלט מגביל את השימוש הנרחב בשיטה זו.

בדיקה קלינית

אחת המשימות העיקריות של בדיקה קלינית של חולים עם ושט בארט היא מניעת התפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. רק תצפית אנדוסקופית דינמית עם ביופסיות מרובות מאפשרת אבחון בזמן של שינויים דיספלסטיים באפיתל המטאפלסטי וקביעת טקטיקות טיפול.

אופי התצפית הדינמית, לדעתנו, צריך להיקבע על ידי הנקודות הבאות: נוכחות דיספלזיה, מידתה, אורך האזור המטאפלסטי (קטע קצר או ארוך).

אם מתגלה מקטע קצר ללא דיספלזיה, תדירות הבדיקה האנדוסקופית צריכה להיות לא יותר מפעם אחת כל שנתיים; גילוי של מקטע ארוך דורש בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה פעם בשנה.

במקרה של דיספלזיה בדרגה נמוכה, FEGDS מבוצע אחת ל-6-12 חודשים על רקע טיפול פעיל. דיספלזיה בדרגה גבוהה בוושט בארט דורשת בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה אחת ל-3-6 חודשים אם טיפול כירורגי אינו אפשרי או אינו רצוי.

ראוי גם לצטט את דעתם של פסימיסטים הטוענים כי אין הבדלים משמעותיים בתוחלת החיים הממוצעת של חולים ללא קשר לסדירות הניטור האנדוסקופי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]