כיצד מטפלים באושט של בארט בילדים?

תוכניות לטיפול בילדים עם בארט של ושט בדרך כלל לשלב את השימוש של תרופות שאינן תרופות, תרופות, ובמקרים מסוימים, שיטות כירורגיות של טיפול. ההיגיון של תוכניות כאלה מורכב בהבנת התפקיד החשוב ביותר pathogenetic של reflux Gastroesophageal בחולים כאלה. במילים אחרות, הטיפול הבסיסי של הוושט של Barrett ו- GERD זהה כמעט.

טיפול ללא תרופה של הוושט של בארט. רשימת הפעילויות הלא תרופתיות בטיפול באושט של בארט היא סטנדרטית וכוללת המלצות תזונה ותזונה מסורתיות. יש לזכור כי החשוב ביותר עבור המטופל הוא טיפול לפי מיקום, במיוחד בלילה. אמצעי זה פשוט מונע ריפלוקס של קיבה (או העיכול) תוכן לתוך הוושט במצב אופקי. בהקשר זה, העלאת קצה הראש של המיטה של התינוק הופך המלצה חובה. מנסה לעשות זאת על ידי הגדלת מספר או גודל של כריות היא שגיאה. אופטימלי לשים מתחת לרגליים של המיטה bruski גובה של 15 ס"מ.

יש צורך לציית אמצעים ספציפיים אחרים antireflux: לא אוכלים לפני השינה, לא לשכב אחרי האכילה, להימנע חגורות צמודות, לא מעשן. דיאטה צריכה להיות מדוללת שומנים מועשר חלבונים; יש להימנע מלקיחת מזונות מגרים, משקאות מוגזים, מזונות חמים ומזוהמים בטמפרטורה וכו '.

בעת הכנת תוכנית תזונתיים בילדים עם GERD, יש לזכור כי ברוב המקרים מחלה זו משולבת עם גסטריטיס, gastroduodenitis, מחלות של מערכת המרה בלבלב, קרבים. לכן, כמו דיאטה "בסיסי" צריך להיות מומלץ טבלאות דיאטה מתאימים: 1 st, 5, 4 th.

טיפול תרופתי עבור הוושט של בארט. טיפול תרופתי ל- GERD ובוושט של בארט בילדים אינו מפותח כרגע. אין אחדות בסוגיות אלה ובמטפלים.

רוב החוקרים ממליצים על מינויו של H _2- gistaminoblockers (H _2- GB) או מעכבי משאבת פרוטון (PPI) במינונים העולים על הסטנדרט ב 1.5-2 פעמים וקורסים עד 3 חודשים. המטרה של מינונים גבוהים נובעת מהצורך בדיכוי הולם של ריפלוקס גסטרו-וזופאגל, כלומר. דיכוי של חומצה "התקפה" על הוושט.

ישנם נתונים המציינים את המראה של אזורים של אפיתל קשקשי בקטעי בארט כאשר אומפרזול מנוהל במינון של 20 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 חודשים לפחות. יחד עם זאת, יש דעה כי טיפול זה אינו יעיל, לא יכול לקדם את התחדשות אפיתל של בארט ולהפחית את הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט. טיפול ארוך טווח בטיפול אנטי-פסיכורי במינונים תחזוקה לאחר המליץ גם על המנה העיקרית, דבר שאינו מומלץ כלל ברפואת ילדים.

קיימת דעה כי הטקטיקה הטיפולית של הוושט של בארט תלויה בעיקר בעובדה ובמידת הדיספלסיה. במילים אחרות, תיקון תרופות בחולים עם הוושט של Barrett יכול להיות יעיל רק במעלות נמוכות של דיספלסיה של אפיתל הוושט. עם רמה גבוהה של דיספלסיה, התרופה היא פליאטיבית יותר בטבע, צמצום מידת הדלקת, מנרמל מיומנויות מוטוריות, וכו ' שיטת הבחירה במקרים כאלה היא תיקון כירורגי.

בנוסף לתרופות אנטי-פסיכיאטריות, מחברים רבים ממליצים על שימוש בפרוקינטיקה, נוגדי חומצה וסוכני קשר, וכן שילובים שונים וקורסים בעלי משך זמן שונה (במבנה אלגוריתם הטיפול של GERD).

יש לציין כי ההמלצות מתייחסות בעיקר למבוגר, והן אינן שונות זו מזו ביסודן.

טיפול בילדים עם GERD ו "barrett transformment" אינו תלוי בצורה המורפולוגית של הוושט של בארט ונוכחות דיספלסיה. עם זאת, שני גורמים אינם מכריעים בקביעת התוכנית לבדיקה רפואית ופרוגנוזה בילדים הפתולוגיה. בפועל, נעשה שימוש במשטר הטיפול הבא:

1. תרופות אנטי-פסיכיאטריות - H _2- gistaminoblockers או מעכבי משאבת פרוטון (אצל ילדים מעל גיל 12) - l 4 שבועות במערכת של צעד למטה;
2. נוגדי חומצה - רצוי הכנות של חומצה אלגינית (topalpan, topal) - 3 שבועות; במקרים מסוימים, השימוש בחומצות נוגדות חומצה משולבות (phosphalugel, maalox);
3. פרוקינטיקה - motilium, domperidone - 3-4 שבועות עם החזרה הרצוי של הקורס ב 3-4 שבועות (יחד עם נוגדי חומצה);
4. גידולים (לרבות נגעים מחלידים או כימיים של הוושט) - תכשירים של סוכרלפט, solcoseryl;
5. תרופות אשר באופן נורמלי לנרמל את הפעילות של מערכת העצבים האוטונומית - תרופות vasoactive, nootropics, ההכנות של Belladonna.

טיפול כירורגי של הוושט של בארט. אין המלצות מאוחדות על העיתוי ועל טקטיקות של תיקון כירורגי של בארט של ושט אצל ילדים. אין אחדות מלאה על הדעות על בעיה זו במנתחים מבוגרים.

הוא האמין כי ezofagoektomiyu ואחריו koloplastikoy צריכה להתבצע עם רמה גבוהה של דיספלזיה, כמו התוצאות אפילו ביופסיה מרובה לא תמיד ניתן להבחין בין אדנוקרצינומה מוקדם דיספלזיה בדרגה גבוהה. זה צפוי להשתמש ו fundoplication. לדברי אחרים, ניתוחים נגד-ריפלוקס אינו משפיע על רגרסיה של ושט בארט ולא במניעת התפתחות של מטפלזיה ב האפיתל tsilindrokletochnom, אבל רק לזמן קצר ביטול ההחזר הוושטי.

יחד עם חוות הדעת של צורך בטיפול כירורגי של חולים עם דיספלזיה בדרגה גבוהה, יש ראיות כי טיפול כירורגי אינה מונעת את המשך הפיתוח של נגעים נאופלסטיות בחלק הנותר של הוושט אדנוקרצינומה של הוושט עלולים לפתח גם לאחר התערבויות עבור ושט בארט.

בהתחשב בסיכון גבוה של ממאירות, מחברים רבים מציעים שיטה רדיקלית יותר של טיפול - esophagogastectomy. לדברי המחברים, אינדיקציות מוחלטות לפעולה זו הן:

1. רמה גבוהה של דיספלסיה
2. חדירה עמוקה;
3. חשדות משכנעים של ממאירות;
4. מספר רב של הליכים קודמים לא מוצלחים.

יש גם אינדיקציות יחסיות:

1. קשיים שאינם נכונים לבוגי;
2. חולים צעירים אשר מסרבים להתבונן במשך זמן רב.

מספר פרסומים ייצג נקודת רדיקלית יותר של הדעה כי יש צורך לבצע טיפול כירורגי של הוושט של בארט, ללא קשר היעדרותם ונוכחותם של השיטה ezofagogastroektomii דיספלזיה בקשר עם סיכון גבוה של האפיתל tsilindrokletochnom פיתוח אדנוקרצינומה של הושט. לדברי H.zensen et al. ניתוח רדיקלי (כריתה של הוושט בארט) צריך להיעשות בהעדר השפעה של טיפול שמרני במשך 4 חודשים.

בספרות רוסית יש המלצות על יישום השמדתן של הוושט עם koloezofagoplastikoy חד-שלבים בילדים עם ושט בארט עם מטפלזיה מעיים של הוושט מהסוג עם stricture ארוך של הוושט. בהיעדר מגבלות מקיפות, ניתן לבצע טיפול תרופתי יחד עם טיפול תרופתי.

לדברים כמה נוכחות issledvateley של והשט בארט אצל הילד היא האינדיקציה המוחלטת לטיפול כירורגי, אשר שונה חלק כריתת ושט ואחריו או השתלת שתל גס או ברקמות מקומיות עם הגנה נגד-ריפלוקס סימולטני (אין ניסן או Beisi),

ישנם רופאים הסבורים כי טיפול שמרני או כירורגי אינו שולל את התקדמות המחלה, וההסתברות לפתח אדנוקרצינומה של הוושט אינה תלויה בגודלו של החלק הנגוע או במידת הדיספלסיה.

שיטות חלופיות לטיפול בארט של ושט, כולל מה שנקרא טיפול ניסיוני, נועדו לחסל את האפיתל ectopic. אחד הזנים שלה הוא תרמי טיפול, אשר משתמש קרן לייזר כי הורס את אפיתל שטחי על ידי אבלציה או קרישה. ניסיונות מוקדמים להסיר את אפיתל dysplastic באמצעות לייזר neodymium YAG או electrocauter לא היו מוצלחים עקב נסיגה שלאחר מכן של המחלה. הרס Transendoscopic על ידי ארגון לייזר meta לייזר רירית בשילוב עם דיכוי חומצה יכולה להוביל לשחזור של האפיתל. טיפול antisecory במקרים אלה צריך להתבצע הן לפני ואחרי אבלציה תרמית, שכן היעדר חומצה הידרוכלורית מאפשרת את השטח חשוף של הוושט להתכופף לתוך אפיתל נורמלי כמעט 80% מהמקרים. עם זאת, יש לזכור גם את הסיבוכים של הליך זה, כגון בדידות ו ניקוב של הוושט.

סוג אחר של טיפול לייזר הוא טיפול פוטודינמי. השימוש הקליני בה החל בשנות השמונים. החולה נבחר מראש forphyrin רגיש, אשר צבר unselectively ב אפיתל dysplastic. קרן אור עם אורך גל מיוחד פועלת על הממברנה הרירית, אינטראקציה עם פורפירין, וכתוצאה של התגובה הפוטוכימית, האפיתל של בארט של אזור החשיפה לאור נהרס.

במרפאות מסוימות בארה"ב ובצרפת, טיפול זה נבדק במידות שונות של הצלחה.

גישות יחיד לשימוש של טיפול פוטודינמי אינם קיימים. כמה מדענים מאמינים כי טיפול זה צריך לשמש רק עם רמה גבוהה של דיספלסיה או אדנוקרצינומה של הוושט בחולים שיש להם התוויות נגד לטיפול כירורגי. השימוש בטיפול פוטודינמי עבור דיספלסיה ברמה נמוכה מייצר תוצאות טובות יותר. עם זאת, בשלב זה לא ניתן לומר בוודאות כי השימוש בשתי צורות אלה של טיפול בלייזר מפחית את הסיכון לפתח אדנוקרצינומה של הוושט. יש לזכור גם את ההשלכות של טיפול בלייזר, שכן ידוע כי נזק קורוזיה הוא גורם סיכון עבור קרצינומה של תאי קשקש.

אחד החסרונות העיקריים של טיפול פוטודינמי הוא העלות הגבוהה שלו. המחיר של מינון של פורפירין רגיש מאוד הוא כ -3,000 דולר, לייזר מיוחדים - 375,000 דולר. זה, כמובן, מגביל את השימוש הרחב של שיטה זו.

בדיקה קלינית

אחת המשימות העיקריות של בדיקה קלינית של חולים עם הוושט של Barrett היא מניעת התפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. רק תצפית אנדוסקופית דינמית עם ביופסיה מרובה מאפשרת בזמן אבחון שינויים דיספלסטיים ב אפיתל metaplastic וקביעת טקטיקות של טיפול.

אופי התצפית הדינמית, לדעתנו, צריך להיקבע על ידי הנקודות הבאות: נוכחות דיספלסיה, מידתה, היקף האתר המטאפלסטי (קטע קצר או ארוך).

אם מתגלה קטע קצר ללא דיספלסיה, תדירות הבדיקה האנדוסקופית צריכה להיות לא יותר מאשר פעם אחת ב 2 שנים; זיהוי של קטע ארוך מציע מחקר אנדוסקופי עם ביופסיה פעם בשנה.

עם דיספלסיה ברמה נמוכה, PHAGS מתבצע אחת ל -6-12 חודשים. על רקע של טיפול שנערך באופן פעיל. דיספלסיה ברמה גבוהה באושט של בארט מציעה בדיקה אנדוסקופית עם ביופסיה אחת ל 3-6 חודשים. אם זה בלתי אפשרי או לא מוכן לבצע טיפול כירורגי.

זה צריך גם להוביל את דעתם של הפסימיסטים שטוענים כי אין הבדלים משמעותיים בתוחלת החיים הממוצעת של חולים ללא תלות בקביעות של שליטה אנדוסקופית.

[1], [2], [3], [4], [5]