מחלת פרקינסון

מחלת פרקינסון היא הפרעה ניוונית אידיופטית, המתקדמת באיטיות, של מערכת העצבים המרכזית, המאופיינת בהיפוקינזיה, נוקשות שרירים, רעד במנוחה וחוסר יציבות ביציבה.

האבחון מבוסס על נתונים קליניים. הטיפול הוא לבודופה בתוספת קרבידופה, תרופות אחרות, ובמקרים עמידים, ניתוח.

מחלת פרקינסון משפיעה על כ-0.4% מהאוכלוסייה מעל גיל 40 ו-1% מעל גיל 65. גיל ההתחלה הממוצע הוא כ-57 שנים. במקרים נדירים, מחלת פרקינסון מתחילה בילדות או בגיל ההתבגרות (פרקינסון נעורים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים למחלת פרקינסון

במחלת פרקינסון, מספר הנוירונים הפיגמנטיים בחומר השחור (substantia nigra), לוקוס צרולאוס (locus ceruleus) וגרעינים קטכולאמינרגיים אחרים של גזע המוח יורד מסיבה לא ידועה . אובדן הנוירונים בחומר השחור (substantia nigra), הקשורים לגרעין הזנב (caudatus nucleus) ולפוטמן (putamen), מפחית גם את כמות הדופמין במבנים אלה.

פרקינסון משני נובע מאובדן או דיכוי של פעילות דופמין בגרעיני הבסיס עקב מחלות ניווניות אחרות, תרופות או רעלים חיצוניים. הסיבה הנפוצה ביותר היא פנוטיאזין, תיוקסנטן, בוטירופנון, נוירולפטיקה אחרת החוסמת קולטני דופמין, או רסרפין. סיבות פחות שכיחות כוללות הרעלת פחמן חד-חמצני, הרעלת מנגן, הידרוצפלוס, נזק מוחי אורגני (למשל, גידולים ואוטמים המערבים את המוח האמצעי או את הגרעיני הבסיס), המטומה תת-דורלית, ניוון הכבד-לנטיקולרי ומחלה ניוונית אידיופטית (למשל, ניוון סטריאטוניגרלי, ניוון מערכתי מרובה). NMPTP (p-methyl-1,2,3,4-tetrachloropyridine) היא תרופה ניסיונית שסונתזה במהלך ניסיונות לא מוצלחים להשיג מפרידין. כאשר היא ניתנת באופן פרנטרלי, היא עלולה לגרום לפרקינסון חמור ובלתי הפיך. פרקינסון נגרם כתוצאה מנזק לגרעיני הבסיס בדלקת המוח.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של מחלת פרקינסון

ברוב המקרים, תסמיני מחלת פרקינסון מתחילים בהדרגה, עם רעד במנוחה (כמו גלגול גלולה) של יד אחת. הרעד איטי וגס, בולט ביותר במנוחה, פוחת עם התנועה ונעדר במהלך השינה, גובר עם לחץ רגשי ועייפות. חומרת הרעד פוחתת בסדר ידיים - כתפיים - רגליים. שרירי הלעיסה, הלשון, המצח והעפעפיים עשויים להיות מעורבים, אך הקול אינו מושפע. ככל שהמחלה מתקדמת, הרעד עשוי להפוך פחות מורגש.

נוקשות ללא רעד מתרחשת לעיתים קרובות. ככל שהנוקשות מתקדמת, התנועות הופכות לאיטיות יותר ויותר (ברדיקינזיה), נדירות יותר (היפוקינזיה), וקשה יותר ויותר ליזום אותן (אקינזיה). נוקשות והיפוקינזיה תורמות להתפתחות כאבי שרירים ותחושת חולשה. הפנים הופכות למסכה, הפה פתוח, מצמוץ נדיר. בהתחלה, המטופלים נראים מדוכאים עקב "היעדר" הבעת פנים, דלדול והאטה של הבעות פנים. הדיבור הופך להיפוני עם דיסרתריה מונוטונית אופיינית. היפוקינזיה ותנועה לקויה של שרירים דיסטליים מובילות למיקרוגרף (כתיבה באותיות קטנות מאוד) ומסבכות את הטיפול העצמי היומיומי. במהלך תנועות פסיביות של גפי המטופל, הרופא חש רעד קצבי (נוקשות מסוג גלגל שיניים).

היציבה הופכת לכפופה. יש קושי בתחילת הליכה, סיבוב ועצירה; ההליכה הופכת לגרור, הצעדים קצרים, הזרועות כפופות, מקרבות למותניים ואינן מתנדנדות בזמן ההליכה. הצעדים מאיצים והמטופל כמעט יכול לרוץ, מה שמונע נפילה (הליכה מהירה). הנטייה ליפול קדימה (הנעה) או אחורה (רטרופולסיה) קשורה להסטה במרכז הכובד עקב אובדן רפלקסים יציבתיים.

דמנציה ודיכאון שכיחים. ייתכן שתופיע לחץ דם אורטוסטטי, עצירות או בעיות בדרכי השתן. קשיי בליעה שכיחים, מה שעלול להוביל לשאיפה.

מטופלים אינם יכולים להחליף במהירות בין תנועות שונות. התחושה והכוח נשמרים בדרך כלל. הרפלקסים תקינים אך ייתכן שיהיה קשה לעורר אותם עקב רעד חמור ונוקשות. דלקת עור סבוראית שכיחה. פרקינסון פוסט-אנצפלי עשוי להיות מלווה בסטייה מתמשכת של הראש והעיניים (משברים אוקולוגירי), דיסטוניה, חוסר יציבות אוטונומית ושינויים באישיות.

דמנציה במחלת פרקינסון

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

קוד ICD-10

F02.3. דמנציה במחלת פרקינסון (G20).

בדרך כלל היא מתפתחת ב-15-25% מהחולים במחלת פרקינסון קשה (מחלה ניוונית-אטרופית של המערכת האקסטראפירמידלית של המוח; רעד, נוקשות שרירים, היפוקינזיה). סימנים של גירעון קוגניטיבי ברור מתגלים ב-14-53% מחולים כאלה. 

התמונה הקלינית של דמנציה אינה ספציפית במיוחד. בנוסף לתסמינים נוירולוגיים מחייבים של מחלת פרקינסון, נלקחים בחשבון גם שינויים באישיות, הנקבעים בעיקר על ידי הפרעות בתחום הרגשי-מוטיבציוני, ירידה במוטיבציה, פעילות, דלדול רגשי, בידוד, נטייה לצורות תגובה דיפרנציאליות-היפוכונדריות. באבחון דיפרנציאלי, יש לקחת בחשבון שביטויים קליניים דומים יכולים להופיע בדמנציה וסקולרית (רב-אוטמים), בגידולים במוח.

הטיפול בדמנציה במחלת פרקינסון הוא ספציפי.

הטיפול העיקרי נגד פרקינסון מתבצע באמצעות תרופות L-DOPA, אשר מפחיתות מחסור בדופמין. אליהן מתווספות תרופות בעלות פעולה אנטיכולינרגית (אמנטדין 200-400 מ"ג/יום למשך 2-4 חודשים) וחוסמי מונואמין אוקסידאז (MAO)-B (סלגילין 10 מ"ג/יום למשך זמן ממושך). תרופות אנטי-פרקינסון בעלות פעולה כולינוליטית אינן ניתנות במקרים בהם דמנציה בחולי פרקינסון נגרמת על ידי תוספת של מחלת אלצהיימר. יש להימנע משימוש בתרופות הגורמות בקלות להתפתחות פרקינסון נוירולפטי. יש לזכור את הסבירות הגבוהה לפתח תופעות לוואי פסיכוטיות במהלך הטיפול בתרופות אנטי-פרקינסון: בלבול, תסיסה פסיכומוטורית עם פחד, הפרעות הזיות.

תוצאות טיפול צפויות:

• הפחתה של הפרעות תנועה;
• שיפור איכות חייו של המטופל והאנשים המטפלים בו.

אמצעי שיקום לדמנציה קלה ובינונית כוללים ריפוי בעיסוק, פסיכותרפיה ואימון קוגניטיבי. חשיבות מיוחדת, כמו בצורות אחרות של דמנציה, היא עבודה עם בני משפחה ומתן תמיכה פסיכולוגית לאנשים המטפלים בחולה.

מהלך המחלה נקבע בעיקר על ידי חומרת ההפרעות הנוירולוגיות. הפרוגנוזה מחמירה משמעותית כאשר קיימת דמנציה.

אבחון מחלת פרקינסון

האבחון נעשה על סמך נתונים קליניים. רעד אופייני במנוחה, ברדיקינזיה או נוקשות מעלים את השאלה לגבי מחלת פרקינסון. יש להבדיל בין ברדיקינזיה בפרקינסוניזם לבין האטת תנועות וספסטיות במקרים של נזק למסלולים הקורטיקוספינליים. במקרה האחרון, מתפתחת שיתוק (חולשה או שיתוק), בעיקר בשרירים הדיסטליים, וישנם רפלקסים אקסטנסוריים פלנטריים (תסמין בבינסקי). ספסטיות במקרים של נזק למסלול הקורטיקוספינלי משולבת עם עלייה בטונוס השרירים ורפלקסים עמוקים של הגידים; עם מתיחה פסיבית של השריר, הטונוס עולה באופן פרופורציונלי למידת המתח, ואז יורד לפתע (תופעת הסכין).

אבחנת מחלת פרקינסון מאושרת על ידי תסמינים אופייניים אחרים (למשל, מצמוץ לא סדיר, היפומימיה, רפלקסים יציבתיים לקויים, הפרעות הליכה אופייניות). רעד מבודד ללא תסמינים אופייניים אחרים מצביע על שלב מוקדם של המחלה או על אבחנה אחרת. אצל אנשים מבוגרים, ירידה בתנועות ספונטניות או הליכה בצעדים קטנים (ראומטית) עשויים להיות תוצאה של דיכאון או דמנציה; מקרים כאלה עשויים להיות קשים להבחנה ממחלת פרקינסון.

הגורם לפרקינסוניזם נקבע על סמך ההיסטוריה הרפואית של המטופל והדמיית המוח. פגיעה מוחית טראומטית, שבץ מוחי, הידרוצפלוס, חשיפה לתרופות ורעלים, והיסטוריה של מחלות נוירולוגיות ניווניות אחרות הם בעלי חשיבות.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול במחלת פרקינסון

תרופות למחלת פרקינסון

באופן מסורתי, התרופה הראשונה היא לבודופה, אך רבים מאמינים כי השימוש המוקדם בה מאיץ את התפתחות תופעות הלוואי ומפחית את הרגישות לתרופה; הם מעדיפים, אם אפשר, לא לרשום לבודופה בתחילה, אלא להשתמש בתרופות אנטיכולינרגיות, אמנטדין או אגוניסטים של דופמין.

לבודופה, חומר מקדם של דופמין, חוצה את מחסום הדם-מוח ונכנס לגרעינים הבסיסיים, שם הוא עובר דה-קרבוקסילציה לדופמין. מתן בו-זמני של מעכב הדקרבוקסילאז, קרבידופה, מונע קטבוליזם של לבודופה, ומאפשר להפחית את המינון שלו ולמזער תופעות לוואי.

לבודופה יעילה ביותר נגד ברדיקינזיה ונוקשות, אם כי היא גם מפחיתה משמעותית רעד. במקרים קלים, לבודופה יכולה להחזיר את המטופל למצב רגיל כמעט, ולהעביר מטופל מרותק למיטה למשטר אשפוז אמבולטורי.

תופעות הלוואי המרכזיות העיקריות של לבודופה כוללות סיוטים, לחץ דם אורתוסטטי, נמנום, דיסקינזיות והזיות או דליריום, במיוחד אצל קשישים עם דמנציה. תופעות לוואי היקפיות כוללות בחילות, הקאות, הזעת יתר, התכווצויות בטן וטכיקרדיה. המינון בו מתפתחות דיסקינזיות יורד ככל שהטיפול נמשך. לעיתים, המינון המינימלי שמביא להפחתה בתסמיני פרקינסון גורם גם לדיסקינזיות.

קרבידופה/לבודופה ביחסים שונים זמינים כטבליות של 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250, וטבליות שחרור מושהה של 50/200 מ"ג. הטיפול מתחיל בטבליה של 25/100 מ"ג 3 פעמים ביום. המינון עולה כל 4-7 ימים עד להשגת ההשפעה המיטיבה המרבית או עד להופעת תופעות לוואי. תופעות הלוואי ממוזערות על ידי העלאה הדרגתית של המינון ומתן התרופה במהלך או אחרי הארוחות (ארוחות עתירות חלבון עלולות לפגוע בספיגת הלבודופה). אם תופעות הלוואי ההיקפיות שולטות, יש להגדיל את מינון הקרבידופה. בדרך כלל נדרשים 400-1000 מ"ג/יום של לבודופה במנות מחולקות כל 2-5 שעות. לעיתים יש צורך להגדיל את המינון היומי ל-2000 מ"ג.

לעיתים יש להשתמש בלבודופה כדי לתמוך בתפקודים מוטוריים למרות ההזיות או הדליריום שהיא גורמת. לעיתים ניתן לטפל בפסיכוזה באמצעות קווטיאפין או קלוזפין דרך הפה. הם כמעט ולא מחמירים את תסמיני הפרקינסון, או מחמירים זאת במידה פחותה מתרופות נוירולפטיות אחרות (למשל, ריספרידון, אולנזפין). אין לרשום הלופרידול. מינון התחלתי של קווטיאפין הוא 25 מ"ג 1-2 פעמים ביום, ולאחר מכן ניתן להעלות אותו ב-25 מ"ג כל 1-3 ימים, אם נסבל, עד 800 מ"ג/יום. מינון התחלתי של קלוזפין הוא 12.5-50 מ"ג פעם ביום, ולאחר מכן ניתן להעלות אותו ל-12.5-25 מ"ג פעמיים ביום תחת ניטור שבועי של בדיקת דם קלינית במשך 6 חודשים, ולאחר מכן הבדיקה נלקחת אחת לשבועיים.

1. שילוב של לבודופה עם מעכב הדקרבוקסילאז בנסרזיד ומעכבי קטכול מתילטרנספראז (KOMT) משמש גם כן.
2. טקטיקה דומה משמשת בעת שימוש בתרופה המשולבת בנסרזיד/לבודופה.

לאחר 2-5 שנות טיפול בלבודופה, מתרחשות ברוב המקרים תנודות מוטוריות (תופעת ה"on-off"), אשר עשויות להיות תוצאה של טיפול בלבודופה או תוצאה של המחלה הבסיסית. כתוצאה מכך, תקופת השיפור לאחר כל מנה מתקצרת, וניתן להבחין בשלבים מאקינזיה חמורה ועד להיפראקטיביות בלתי מבוקרת. באופן מסורתי, כאשר מופיעות תנודות כאלה, לבודופה נקבעת במינונים מינימליים יעילים, והמרווחים בין המנות מצטמצמים ל-1-2 שעות. לחלופין, מוסיפים אגוניסטים של דופמין, נקבעים לבודופה/קרבידופה (200/50 מ"ג) וסלגילין.

עבור טיפול יחיד בשלבים הראשוניים של פרקינסון, אמנטדין 100 מ"ג דרך הפה 1-3 פעמים ביום יעיל ב-50% מהמקרים; ניתן להשתמש בו גם כדי להגביר את השפעת הלבודופה. התרופה מגבירה את הפעילות הדופמינרגית ואת ההשפעות האנטיכולינרגיות. לאחר מספר חודשי טיפול יחיד, אמנטדין לעיתים קרובות מאבד את יעילותו. אמנטדין מקל על מהלך מחלת פרקינסון בעת שימוש בנוירולפטיקה. תופעות הלוואי של אמנטדין כוללות בצקת ברגליים, כאבי בטן סימפטומטיים ובלבול.

אגוניסטים של דופמין מפעילים ישירות קולטני דופמין בגרעינים הבסיסיים. ניתנים ברומוקריפטין פומי במינון 1.25-50 מ"ג פעמיים ביום, פרגוליד 0.05 מ"ג פעם ביום עד 1.5 מ"ג 3 פעמים ביום, רופינירול 0.25-8 מ"ג 3 פעמים ביום, ופרמיפקסול 0.125-1.5 מ"ג 3 פעמים ביום. כאשר ניתנים לבד, הם לעיתים רחוקות יעילים יותר מכמה שנים, אך עשויים להיות יעילים בכל שלבי המחלה. מתן מוקדם של תרופות אלו בשילוב עם מינונים נמוכים של לבודופה מאט את הופעת הדיסקינזיות ואת תופעת ה-on-off, כנראה משום שאגוניסטים של דופמין מגרים קולטני דופמין זמן רב יותר מלבודופה. סוג זה של גירוי הוא פיזיולוגי יותר ומשמר את הקולטנים טוב יותר. אגוניסטים של דופמין שימושיים בשלבים מאוחרים כאשר התגובה ללבודופה פוחתת או מתרחשת תופעת on-off. תופעות לוואי (למשל, הרגעה, בחילות, לחץ דם אורתוסטטי, פגיעה בהכרה, דליריום, פסיכוזה) מגבילות את השימוש באגוניסטים של דופמין. הפחתת מינון הלבודופה מפחיתה את תופעות הלוואי של אגוניסטים של דופמין. במקרים נדירים, פרגוליד גורם לפיברוזיס (מסתמי פלאורלי, רטרופריטונליים או מסתמי לב).

סלגילין, מעכב סלקטיבי של מונואמין אוקסידאז מסוג B (MAOB), מעכב אחד משני האנזימים העיקריים המפרקים דופמין במוח. לעיתים, במקרים של תופעת הפעלה-כיבוי קלה, סלגילין מסייע להאריך את השפעת הלבודופה. כאשר ניתן מוקדם כמונותרפיה, סלגילין יכול לעכב את הצורך בלבודופה בכשנה. על ידי הפעלת דופמין שיורי בשלב מוקדם של המחלה או על ידי הפחתת חילוף החומרים החמצוני של דופמין, סלגילין מאט את התקדמות המחלה. מינון של 5 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום אינו גורם למשבר יתר לחץ דם לאחר אכילת גבינות המכילות טירמין, בניגוד למעכבי MAO לא סלקטיביים החוסמים את האיזואנזימים A ו-B. למרות שסלגילין עצמו כמעט נטול תופעות לוואי, הוא מעצים את תופעות הלוואי של לבודופה (למשל, דיסקינזיות, תופעות פסיכוטיות, בחילות), מה שמכתיב הפחתה במינון שלו.

ראסגילין, מעכב MAOB חדש שאינו מתפרק לאמפטמין, נראה יעיל ונסבל היטב בכל שלב של המחלה. עדיין לא ברור האם לראסגילין יש רק אפקט סימפטומטי ו/או נוירו-פרוטקטיבי.

תרופות אנטיכולינרגיות יכולות לשמש כטיפול יחיד בשלב מוקדם של המחלה ומאוחר יותר כדי לתמוך בפעולת הלבודופה. ביניהן נמנים בנזטרופין דרך הפה מ-0.5 מ"ג בלילה עד 2 מ"ג 3 פעמים ביום וטרייהקסיפנידיל 2-5 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום. אנטי-היסטמינים בעלי אפקט אנטיכולינרגי יעילים לטיפול ברעד (למשל דיפנהידרמין 25-50 מ"ג דרך הפה 2-4 פעמים ביום, אורפנדרין 50 מ"ג דרך הפה 1-4 פעמים ביום). תרופות אנטיכולינרגיות (למשל בנזטרופין) יכולות להקל על תלונות על פרקינסון עקב שימוש בתרופות נוירולפטיות. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בעלות אפקט אנטיכולינרגי (למשל אמיטריפטילין 10-150 מ"ג דרך הפה לפני השינה) יעילות בשילוב עם לבודופה. מינון התרופות האנטיכולינרגיות עולה לאט מאוד. תופעות לוואי של תרופות אנטיכולינרגיות, במיוחד לא נעימות בגיל מבוגר, כוללות: יובש בפה, עצירת שתן, עצירות, הפרעות ראייה; בלבול, דליריום ופגיעה בוויסות תרמי עקב ירידה בהזעה.

מעכבי קטכול-O-מתילטרנספראז (COMT) (למשל, אנטקפון, טולקפון) מעכבים פירוק דופמין ולכן יעילים בשילוב עם לבודופה. שילובים של לבודופה, קרבידופה ואנטקפון אפשריים. עבור כל מנה של לבודופה, נרשמים 200 מ"ג של אנטקפון פעם ביום, אך לא יותר מ-1600 מ"ג/יום (לדוגמה, אם משתמשים בלבודופה 5 פעמים ביום, נרשמים 1 גרם של אנטקפון פעם ביום). טולקפון נמצא בשימוש לעיתים רחוקות עקב השפעתו הרעילה על הכבד.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול כירורגי במחלת פרקינסון

אם המחלה מתקדמת למרות טיפול מודרני, עולה שאלת הטיפול הכירורגי. שיטת הבחירה היא גירוי חשמלי בתדר גבוה של הגוף התת-תלמוסי. במקרה של דיסקינזיה הנגרמת על ידי לבודופה, מבוצע הרס סטריאוטקטי של המקטע האחורי-גחוני של הגלובוס פלידוס (פלידוטומיה). אם הברדיקינזיה, תופעת ה"און-אוף" והדיסקינזיה הנגרמת על ידי לבודופה אינן בנות יותר מ-4 שנים, אז ניתוח מפחית משמעותית את התלונות המתאימות. במקרה של רעד בולט, גירוי של הגרעין הגחוני המדיאלי של התלמוס עשוי להיות יעיל. נערכים ניסויים בטיפול שעשוי להגביר את תכולת הדופמין במוח - השתלת נוירוני דופמין עובריים.

טיפולים פיזיים למחלת פרקינסון

המטרה היא להגביר את הפעילות היומיומית של חולי פרקינסון ככל האפשר. תוכנית אימונים סדירה או פיזיותרפיה יכולים לסייע בשיפור מצבם הפיזי של החולים וללמד אותם דרכי התמודדות. עצירות שכיחה עקב המחלה, תרופות אנטי-פרקינסוניות וירידה בפעילות, לכן יש להקפיד על תזונה עשירה בסיבים. תוספי תזונה (למשל, פסיליום) וחומרים משלשלים קלים (למשל, ביסקודיל 10-20 מ"ג דרך הפה פעם ביום) יכולים לסייע.