אבחון של קרדיומיופתיה מורחבת

אבחון של קרדיומיופתיה מורחבת צריך להתבסס על שלילת גורמים אחרים לאי ספיקת לב, כגון מחלת לב כלילית, מומים מולדים ונרכשים בלב, ויתר לחץ דם עורקי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

קריטריונים אבחנתיים לקרדיומיופתיה מורחבת אידיופטית (ראשונית)

• מקטע פליטה של חדר שמאל <45% ו/או מקטע קיצור <25%, כפי שנבדק באמצעות אקו לב, סריקת רדיונוקלידים או אנגיוגרפיה.
• ממד קצה דיאסטולי של חדר שמאל >117% מהערך החזוי מותאם לגיל ולשטח פנים הגוף.
• קריטריונים לשלילת אבחנה של DCM.
• יתר לחץ דם סיסטמי (>160/100 מ"מ כספית).
• פגיעה טרשתית של העורקים הכליליים (היצרות >50% בענף עיקרי אחד או יותר).
• שימוש לרעה באלכוהול (מעל 40 גרם ליום לנשים ומעל 80 גרם ליום לגברים במשך יותר מ-5 שנים לאחר 6 חודשי הימנעות).
• מחלה סיסטמית שעלולה להוביל להתפתחות של קרדיומיופתיה מורחבת.
• מחלות של קרום הלב.
• מומי לב מולדים ונרכשים.
• לב ריאתי.
• טכיקרדיה סופר-חדרית מואצת מאושרת.

מטופלים בדרך כלל מתארים נוכחות של תסמינים שונים של אי ספיקת לב אשר הלכו וגברו במהלך החודשים או השנים האחרונים. תסמינים עשויים להופיע לפני גילוי קרדיומגליה על ידי אקו לב ורנטגן של בית החזה. חשוב להבהיר באופן פעיל את עובדת השימוש באלכוהול, שכן הוא עשוי למלא תפקיד בהתקדמות הקרדיומיופתיה המורחבת הראשונית. במהלך הבדיקה הכללית נקבעים סימנים של אי ספיקת לב: אקרוציאנוזיס, בצקת בגפיים התחתונות, אורתופניה, עלייה בנפח הבטן, נפיחות של ורידי הצוואר.

בעת האזנה לריאות, ניתן לשמוע צלילים לחים, עמומים ובועתיים עדינים בחלקים התחתונים של הריאות.

מישוש הלב מגלה דחף אפיקלי מוגבר, מפושט, שמאלה ומטה. דחף לבבי מפושט ומוגבר ופעם אפיגאסטרי מתגלים לעיתים קרובות עקב היפרטרופיה והרחבה של החדר הימני.

כלי הקשה בדרך כלל מגלים תזוזה בגבולות העמימות הלבבית היחסית לשמאל וימין עקב הרחבת החדרים השמאלי והימני, ומעלה במקרה של הרחבת העלייה השמאלית. עמימות לב מוחלטת עשויה להתרחב עקב הרחבת החדר הימני.

במהלך האזנה ללב, הטון הראשון בקודקס נחלש, וניתן לשמוע גם קצב דהרה פרוטודיאסטולי בקודקס (עקב הופעת הטון השלישי), הקשור לעומס יתר של החדרים. אופייני הם אוושות של אי ספיקה יחסית של המסתם המיטרלי והטריקוספידלי. עם התפתחות פרפור פרוזדורים או אקסטראסיסטולה, צלילי הלב הם אריתמיים.

לצורך הערכה מדויקת יותר של מצבו הקליני של חולה עם DCM ו-CHF, הוצע סולם ההערכה הקלינית הרוסי (SHOKS), המכיל 10 נקודות. תשאול ובדיקה של המטופל בהתאם לנקודות SHOKS מזכירים לרופא את כל המחקרים הנדרשים עליו לבצע כדי לבדוק את המטופל. במהלך הבדיקה, הרופא שואל שאלות ועורך מחקרים התואמים לנקודות מ-1 עד 10. הנקודות רשומות בכרטיס, אשר מסוכמות לאחר מכן. I FC CHF מתאים ל <3 נקודות בסולם SHOKS, II FC - 4-6 נקודות. III FC - 7-9 נקודות, IV FC >9 נקודות.

סולם להערכת המצב הקליני באי ספיקת לב (SHOKS) (שונה על ידי Mareev V.Yu., 2000)

• קוצר נשימה: 0 - לא, 1 - בזמן מאמץ, 2 - במנוחה.
• האם משקלך השתנה בשבוע האחרון: 0 - לא, 1 - עלייה.
• תלונות על דופק לא סדיר: 0 לא, 1 כן.
• מהי תנוחת המטופל במיטה: 0 - אופקי, 1 - עם ראש מורם (שתי כריות), 2 - עם ראש מורם ומתעורר מחנק, 3 - ישיבה.
• נפיחות בוורידים בצוואר: 0 - לא, 1 - שכיבה, 2 - עמידה.
• צפצופים בריאות: 0 - לא, 1 - חלקים תחתונים (עד 1/3), 2 - עד השכמות (עד 2/3), 3 - על פני כל שטח הריאות.
• נוכחות קצב דהירה: 0 - לא, 1 - כן.
• כבד 0 - לא מוגדל, 1 - עד 5 ס"מ, 2 - יותר מ-5 ס"מ.
• בצקת: 0 - אין, 1 - פסטוסיטי, 2 - בצקת, 3 - אנאסרקה.
• רמת לחץ דם סיסטולי: 0 - >120 מ"מ כספית, 1 - 100-120 מ"מ כספית, 2 - <100 מ"מ כספית.

בדיקות מעבדה של קרדיומיופתיה מורחבת ראשונית אינן מגלות שינויים ספציפיים. יש לשאוף לשלול קרדיומיופתיה מורחבת ראשונית משנית: הערכת רמות זרחן (היפופוספטמיה), סידן (היפוקלצמיה), קריאטינין ובסיסים חנקניים (אורמיה), הורמוני בלוטת התריס (היפותירואידיזם או היפרטירואידיזם), ברזל (המוכרומטוזיס) וכו' בסרום. בדיקה לזיהום HIV ונגיפי הפטיטיס C ו-B היא חובה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון אינסטרומנטלי של קרדיומיופתיה מורחבת

• צילום רנטגן של בית החזה

הגדלת לב, יחס לב-חזה גדול מ-0.5 - קרדיומגליה, סימנים של גודש ריאתי, בצקת אינטרסטיציאלית או אלוואולרית.

• אק"ג מנוחה. ניטור אק"ג הולטר.

שינויים לא ספציפיים במקטע ST ובגל T, ירידה במתח הגלים, דפורמציה של הקומפלקס, לעתים קרובות טכיקרדיה סינוסית, הפרעות קצב והולכה שונות.

מזהה אירועים של טכיקרדיה או ברדיקרדיה, במיוחד במצב של אירועים סינקופהליים ופרה-סינקופהליים.

• אקו לב. מצבים דו-ממדיים (B ו-20) וחד-ממדיים (M).

הם מאפשרים להעריך את גודל החדרים ואת עובי דפנות הלב, את נוכחותם או היעדרם של קרישי דם בחללים, את נוכחותם של תפליטים בחלל קרום הלב, וגם להעריך במהירות ובדייקנות את התפקוד הסיסטולי של החדרים הימניים והשמאליים.

• אקו לב. מצב דופלר (דופק, רציף וצבעוני).

שימושי ביותר לאבחון רגורגיטציה מיטרלית (גילוי והערכת חומרתה באמצעות חישוב מפל הלחץ על המסתם הנבדק), תפקוד לקוי סיסטולי ודיאסטולי של שריר הלב.

• אקו לב. אקו לב באמצעות דובוטמין.

זה מאפשר זיהוי של אזורים עם שינויים ברי-קיימא בשריר הלב ובצלקות ויכול להיות שימושי בהחלטה על רה-וסקולריזציה של שריר הלב אצל חלק מהחולים עם מחלת עורקים כליליים - לרוב למטרות אבחנה מבדלת עם קרדיומיופתיה מורחבת איסכמית.

• צנתור לב ואנגיוגרפיה.

מומלץ להערכת גודל חללי הלב, קביעת הלחץ הדיאסטולי הסופי בחדר השמאלי ובעלייה השמאלית, לחץ טריז בעורק הריאה ולחץ סיסטולי בעורק הריאה, וכן לאי הכללת טרשת עורקים כליליים (CAD) בחולים מעל גיל 40, אם ישנם תסמינים מקבילים או סיכון קרדיווסקולרי גבוה.

• ביופסיה אנדומיוקרדיאלית.

לעתים קרובות יותר, כאשר קיים חשד לקרדיומיופתיה דלקתית, ניתן להעריך את מידת ההרס של סיבי שריר וחדירה תאית לשריר הלב לצורך אבחנה מבדלת של מיוקרדיטיס וקרדיומיופתיה.

דוגמה לניסוח אבחנה

קרדיומיופתיה מורחבת אידיופטית. פרפור פרוזדורים, צורה קבועה, טכיסיסטולה. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם צורות אחרות של קרדיומיופתיה, ויש צורך גם לשלול נוכחות של מפרצת בחדר שמאל, היצרות אבי העורקים, מחלת לב ריאתית כרונית וכו'.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]