Aplasia של מוח העצם

Aplasia מח עצם (aplasia או hematopoietic) - A תסמונות כשל במח העצם, הכוללים קבוצה של הפרעות בהן מודחקים פונקציה hematopoietic ביצע באופן דרסטי על ידי מח העצם. התוצאה של הפרעה זו היא התפתחות של pancytopenia (יש גירעון של כל תאי הדם: leukocytes, אריתרוציטים, וגם טסיות). Pancytopenia עמוק הוא מצב מסכן חיים.

[1], [2], [3]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

Aplasia של מוח העצם מתרחשת אצל אנשים עם תדירות של 2.0 / 1 000 000 אנשים בשנה. אינדיקטור זה משתנה בהתאם למדינה, ולכן עשוי להיות מרווח של בין 0.6-3.0 + / 1 000 000 אנשים בשנה.

[4], [5], [6], [7], [8]

גורם ל aplasia של מוח העצם

בין הגורמים למחלת המוח aplasia הם כדלקמן:

• כימותרפיה והקרנות.
• הפרעות אוטואימוניות.
• תנאי עבודה מסוכנים.
• זיהומים ויראליים שונים.
• צור קשר עם קוטלי עשבים וקוטלי חרקים.
• תרופות מסוימות, למשל, תרופות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, או אנטיביוטיקה.
• הלמובובינוריה לילית.
• אנמיה המוליטית.
• מחלות של רקמת חיבור.
• הריון - מוח העצם מושפע מתגובתו הסוטה של המערכת החיסונית.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

גורמי סיכון

בין גורמי הסיכון של מח עצם aplasia הם אלה המתוארים להלן.

• תרכובות כימיות: cytostatics - הם תורמים להפסקת חלוקת התא, הם משמשים בדרך כלל לטיפול של גידולים. מינון מסוים של תרופות כאלה עלול להזיק למוח העצם, להפר את היווצרות תאי הדם; אימונוסופרסנטס - מדכאים את המערכת החיסונית של הגוף, הם משמשים כאשר יש פעילות מופרזת של חסינות, שבו הרקמות שלהם בריא להיפגע. אם לבטל את קבלת הפנים שלהם, hemopoiesis לעתים קרובות משוחזר;
• חומרים המשפיעים על הגוף, אם לחולה יש רגישות מיוחדת עבורם. אלה אנטיביוטיקה (תרופות אנטיבקטריאליות), בנזין, כספית, צבעים שונים, chloramphenicol, וגם ההכנות זהב. חומרים אלה עלולים לגרום להרס הפיך ובלתי הפיך של תפקוד מוח העצם. הם יכולים להיכנס לגוף דרך העור, כאשר נושם על ידי תרסיס, בעל פה - יחד עם מים ואוכל;
• הקרנה עם חלקיקים יוניים (קרינה) - לדוגמה, אם כללי בטיחות מופרות בתחנות כוח גרעיניות או במוסדות רפואיים שבהם מטופלים גידולים ברדיותרפיה;
• זיהומים ויראליים - כגון שפעת, וירוס הפטיטיס וכדומה.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

פתוגנזה

פתוגנזה של אפלסיה מוח העצם טרם נחקרה במלואה. כיום נחשבים מספר מנגנונים שונים להתפתחותה:

• מוח העצם מושפע דרך תא גזע polypotent;
• תהליך ההמטופויטים מדוכא בגלל השפעת מנגנוני החיסון ההומוראליים או הסלולר עליו;
• רכיבי microenvironment להתחיל לתפקד באופן שגוי;
• פיתוח של מחסור של גורמים התורמים לתהליך hematopoietic.
• מוטציות בגנים שגורמות לתסמונות של מח עצם תורשתי.

במחלה זו, התוכן של הרכיבים (ויטמין B12, ברזל, ו protoporphyrin) כי להשתתף ישירות hematopoiesis לא ירידה, אבל באותו זמן, הרקמה hematopoietic לא יכול להשתמש בהם.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

תסמינים aplasia של מוח העצם

Aplasia של מוח העצם באה לידי ביטוי תלוי איזה אלמנט הסלולר של הדם הושפע:

• אם יש ירידה ברמת אריתרוציטים, קוצר נשימה וחולשה כללית ותסמינים אחרים של אנמיה מופיעים;
• אם רמת הלייקוציטים יורדת, קדחת מתרחשת ואת הרגישות של האורגניזם לזיהומים עולה;
• אם רמת הטסיות יורדת, קיימת נטייה לפתח תסמונת דימומית, הופעת פטיכיאטיה ודימום.

עם Aplasia התא האדום חלקית של מוח העצם, ירידה חדה בייצור כדורית הדם, reticulocytopenia עמוק, וגם אנמיה מבודדת הנורמוכרומי נצפים.

יש צורה מולדת ונרכשת של המחלה. ההשקפה השנייה מוצגת בחלק eritroblastoftiza העיקרי שנרכשו תסמונת, אשר מתרחשת כאשר מחלות אחרות (אשר יכול להיות סרטן ריאות, צהבת, לוקמיה, מחלת הנשיקה מדבקת או דלקת ריאות, כמו גם אנמיה חרמשית, חזרת או קוליטיס כיבית, וכו ').

[30], [31]

סיבוכים ותוצאות

בין הסיבוכים של aplasia מוח העצם:

• תרדמת אנמית, שבה יש אובדן הכרה, התפתחות של תרדמת. אין שום תגובה לגירויים חיצוניים, שכן החמצן אינו נכנס למוח בכמות הנכונה - זאת בשל העובדה כי רמת אריתרוציטים בדם יורדת במהירות באופן משמעותי;
• דימום שונים מתחילים (סיבוכים hemorrhagic). האפשרות הגרועה ביותר במקרה זה היא שבץ hemorrhagic (חלק מהמוח ספוג בדם ולכן מת);
• זיהומים - מיקרואורגניזמים (פטריות שונות, חיידקים או וירוסים) גורמים למחלות זיהומיות;
• הפרעה של מצב תפקודי של כמה איברים פנימיים (כגון הכליה או הלב), במיוחד עם הנלווה פתולוגיה כרונית.

[32], [33], [34], [35], [36]

אבחון aplasia של מוח העצם

באבחנה של אפלסיה של מח עצם, נבדקת היסטוריה של המחלה, כמו גם את תלונות המטופל: כמה זמן מופיעים תסמיני המחלה, ומה המטופל מקשר עם הופעתם.

יתר על כן, anamnesis של החיים מתגלה:

• נוכחות של מחלות כרוניות במקביל בחולה.
• נוכחות של מחלות תורשתיות.
• האם יש לחולה הרגלים רעים.
• צוין האם נעשה שימוש לאחרונה בתרופות כלשהן.
• נוכחות של גידולים אצל המטופל.
• היה קשר עם גורמים רעילים שונים.
• האם החולה נחשף לחשיפה לקרינה או לגורמי קרינה אחרים?  

לאחר מכן נערכת בדיקה גופנית. צבע העור נקבע (עם aplasia של מח העצם, החיוור הוא נצפה), קצב הדופק נקבע (לרוב זה שכיח) ואת מדדי לחץ הדם (הוא הוריד). הריריות והעור נמדדים על דימום ושלפוחיות סגולות, וכו '. 

[37], [38]

מנתח

במהלך האבחון של המחלה, נעשות גם בדיקות מעבדה.

בדיקת דם מבוצעת - אם לחולה יש אפלסיה של מח עצם, תתגלה ירידה ברמת המוגלובין, כמו גם במספר תאי הדם האדומים. מדד הצבע של הדם נשאר במצב זה. מספר הטסיות עם לויקוציטים פוחת, וחוץ מזה את היחס הנכון של תאי הדם הלבנים מופרת, כי התוכן של גרנולוציטים פוחתת.

עבודה גם בדיקת שתן כדי לבדוק את הימצאותם של תאי דם אדומים בשתן - זה סימן של תסמונת המורגי, או נוכחות של תאי דם לבנים מיקרואורגניזמים, אשר היא סימפטום של זיהום של הגוף.

בדיקת דם ביוכימית מבוצעת גם כן. הודות לו, הפרמטרים של גלוקוז, כולסטרול, חומצת שתן (כדי לזהות את התבוסה של כל איברים), קריאטינין, כמו גם אלקטרוליטים (נתרן, אשלגן וסידן) הם הבהיר. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

אינסטרומנטלי

עם אבחון אינסטרומנטלי מתבצעים הליכים הבאים.

לצורך בחינה של מוח העצם, נעשית נקב (פירסינג, שבו התוכן הפנימי מופק) של עצם מסוימת, בדרך כלל עצם עצם או עצם הירך. בעזרת בדיקה מיקרוסקופית, את ההחלפה של הרקמה hematopoietic על ידי cicatricial או שומן נקבע.

Trepanobiopsy, אשר בוחן את מוח העצם, כמו גם את הקשר עם הרקמות הסמוכות. במהלך הליך זה, נעשה שימוש במכשיר מיוחד הקרוי טרפן - עם זאת, מוח העצם, יחד עם periosteum, ואת העצם, נלקח מן העצם iliac.

אלקטרוקרדיוגרפיה, המאפשרת לזהות בעיות בתזונה של שריר הלב, קצב הלב.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית מתבצעת עם מחלות כאלה:

• לילה hemoglobinuria paroxysmal;
• אנמיה היפופלאסטית  (כמו גם אריתרובלסטופניה חולפת אצל ילדים);
• היפרפלניזם;
• תסמונת מיאלודיספלסטית;
• חריף כמו גם לוקמיה תא שעיר;
• SCR;
• תסמונת DIC;
• פותח כתוצאה hypopituitarism, hypothyroidism או מחלת כבד anaemia.

יַחַס aplasia של מוח העצם

זה כמעט בלתי אפשרי לחסל את המחלה עם טיפול etiotropic (המשפיעים על הסיבה). יכול לעזור לחסל גורם מעורר (לדוגמא, כתרופת ביטול שהתקבלה עוזב את האזור של קרינה וכן הלאה.), אבל במקרה הזה רק הקטין את שיעור הרס מח עצם, אך hematopoiesis היציב שיטה זו נכשלת להתאושש.

טיפול אימונוסופרסיבי מתבצע אם לא ניתן לבצע השתלה (אין תורם מתאים למטופל). במקרה זה, תרופות מקבוצות cyclosporin A או globulin antilemphococytic משמשים. לפעמים הם משמשים יחד.

השימוש GM-CSF (תרופות המעוררות את הייצור של leukocytes). טיפול זה משמש אם מספר תאי הדם הלבנים יורד לפחות מ -2 x 109 g / l. גם במקרה זה, תרופות corticosteroid ניתן להשתמש.

סטרואידים אנבוליים משמשים הממריצים את ייצור החלבון.

בתהליך הטיפול באפלזיה של מח עצם, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• עירוי של אלמנטים של דם.

העירוי מתבצע על ידי תאי דם אדומים שטופים (תאי דם אדומים התורמים מחלבונים) - שיטה זו מקטינה את החומרה ואת מספר התגובות השליליות לנוהל העירוי. לעשות כזה עירוי רק אם יש איום על חייו של המטופל. אלה הם המצבים הבאים:

• המטופל נופל לתרדמת אנמית;
• אנמיה בחומרה חמורה (במקרה זה, רמת המוגלובין יורדת מתחת ל -70 גר '/ ליטר).

עירוי של טסיות התורם מתבצע אם החולה מדמם וירידה ניכרת במספר הטסיות.

טיפול המוסטטי מתבצע בהתאם לאזור שבו התחיל דימום.

במקרה של סיבוכים זיהומיים, מתבצעות שיטות הטיפול הבאות:

• טיפול אנטיבקטריאלי. הוא מבוצע לאחר נטילת ספוגי הנזופרינקס, כמו גם שתן ודם על הזריעה, כדי לקבוע אילו מיקרואורגניזמים היו הגורם לזיהום, ולחשוף את רגישותו לאנטיביוטיקה;
• ביצע בהכרח טיפול אנטי-פטרייתי סיסטמי;
• טיפול מקומי עם אתרי חיטוי שיכולים להיות שערי כניסה של זיהום (אלה הם המקומות שבהם חיידקים, פטריות או וירוסים להזין את הגוף). תחת נהלים כאלה, זה בדרך כלל נועד לשטוף את הפה באמצעות תרופות שונות בתורו.

תרופות

כאשר Aplasia של מוח העצם משמש בהכרח טיפול תרופתי. לרוב השתמשו בסמים השייכים לשלוש הקבוצות סמים: זה cytostatics (6-merkaptopuril, cyclophosphamide, methotrexate, A ציקלוספורין ו אימורן), כשמה כן היא (dexamethasone ו methylprednisolone), ואנטיביוטיקה (macrolides, צפלוספורינים, hlorhinolony ו azalides ). לפעמים יש ניתן להחיל תרופות תיקון הפרעות של המיקרופלורה במעי ואת הבעיות עם תרופות ללחץ דם ואנזימים אחרים.

Methylprednisolone הוא prescribed על ידי הפה. כאשר השתלת איברים - במינון לא יותר מ 0,007 גרם / יום.

תופעות לוואי של התרופה: מים, כמו גם נתרן יכול להישאר בגוף, מגביר את לחץ הדם, ניתן לראות אובדן של אשלגן, אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, גסטריטיס; ההתנגדות לזיהומים שונים עלולה לרדת; דיכוי בלוטות האדרנל, כמה הפרעות נפשיות, בעיות במחזור החודשי.

התרופה היא התווית בשלב החריף של יתר לחץ דם; בשלב 3 של אי ספיקת הדם, וגם בהריון ובדיקות לב חריפות, כמו גם בנפרטיס, בפסיכוזה, באוסטיאופורוזיס, בכיבים של התריסריון או בבטן; לאחר פעולה שבוצעה לאחרונה; עם השלב הפעיל של שחפת, עגבת; קשישים, וגם ילדים מתחת לגיל 12.

Methylprednisolone עם זהירות שנקבע בנוכחות סוכרת, רק אם יש אינדיקציות מוחלטות, או לטיפול בחולים עם עמידות לאינסולין, עם titers גבוהה של נוגדנים אנטי אינסולין. עם שחפת או מחלות זיהומיות, אתה יכול להשתמש בתרופה, רק בשילוב עם אנטיביוטיקה או תרופות לטיפול בשחפת.

Imuran - ביום הראשון מותר להחיל מנה של לא יותר מ 5 מ"ג לכל 1 ק"ג של משקלו של אדם ליום (כדי להיות נצרך 2-3 מנות), אבל המינון בכללותו תלוי משטר אימונוס דיכוי. הגודל של מינון התחזוקה הוא 1-4 מ"ג / ק"ג ממשקל הגוף ליום. היא הוקמה בהתאם לסובלנות של האורגניזם של המטופל ומצבו הקליני. מחקרים מראים כי הטיפול עם Imuran צריך להתבצע קורס ארוך, אפילו על ידי מינון קטן.

במקרה של מנת יתר, פצעים בגרון, דימום וחבורות, וזיהומים עשויים להופיע. תסמינים אלו אופייניים יותר למנת יתר כרונית.

תופעות לוואי - לאחר השתלת מח עצם בטיפול של azathioprine בשילוב עם immunosuppressors אחרים, זיהומים חיידקיים, פטרייתיים או ויראליים נצפים לעיתים קרובות בחולים. בין תופעות לוואי אחרות הן הפרעות בקצב הלב, סימנים למנינגיזם, כאבי ראש, נגעים של השפתיים והפה, פרסטתיה וכו '.

Cyclosporine A נמצא בשימוש תוך ורידי - המינון היומי מחולק ל -2 מנות ומוזרק במשך 2-6 שעות, עבור המינון היומי ההתחלתי, 3-5 מ"ג / ק"ג מספיקים. יישום תוך ורידי הוא אופטימלי בטיפול בחולים שעברו השתלת מוח עצם. לפני ההשתלה (4-12 שעות לפני הניתוח), החולה מקבל מנה של 10-15 מ"ג / ק"ג, ואז מינון יומי זה משמש במשך 1-2 שבועות. מאוחר יותר מינון מצטמצם מינון תחזוקה כרגיל (כ 2-6 מ"ג / ק"ג).

תסמינים של מינון יתר הם נמנום, הקאות קשות, טכיקרדיה, כאבי ראש, התפתחות של אי ספיקת כליות חמורה.

בעת נטילת Cyclosporine, יש לנקוט באמצעי הזהירות הבאים. הטיפול צריך להתבצע בבית החולים על ידי רופאים בעלי ניסיון רב בטיפול בחולים עם אימונוסופרסנט. יש לזכור כי כתוצאה של נטילת Cyclosporine, נטייה להתפתחות של גידול ממאיר lymphopiferiferative גדל. זו הסיבה שאתה צריך להחליט לפני תחילת ההליך אם כל הסיכונים הכרוכים בו להצדיק את ההשפעה החיובית של הטיפול שלה. בהריון ההכנה מורשית להשתמש רק לאור אינדיקציות קפדניות. מאחר שיש סיכון לתגובות אנאפילקטואדיות כתוצאה מהוראות תוך ורידיות, יש לקחת תרופות אנטי-היסטטמינים לטיפול מניעתי, ויש להעביר את המטופל לתוואי הפומי של התרופה בהקדם האפשרי.

ויטמינים

אם החולה מדמם, בנוסף לגמותרפיה, יש לקחת 10% סידן כלוריד פתרון (בפנים), כמו גם ויטמין K (15-20 מ"ג ליום). בנוסף, חומצה אסקורבית ניתנת בכמויות גדולות (0.5-1 גרם ליום) וויטמין P (במינון של 0.15-0.3 גרם ליום). מומלץ לקחת חומצה פולית במינונים גבוהים (מקסימום 200 מ"ג ליום), כמו גם ויטמין B6, רצוי בצורה של זריקות (50 מ"ג של pyridoxine מדי יום).

טיפול פיזיוטרפי

כדי להפעיל את העבודה של מוח העצם, הטיפול הפיזיוטרפי משמש - דיאתרמי של עצמות צינורי באזור של שוקיים או עצם החזה. ההליך צריך להיעשות כל יום במשך 20 דקות. יש לציין כי אפשרות זו אפשרית רק אם אין דימום ניכר.

טיפול אופרטיבי

השתלת מוח עצם מבוצעת במקרה של שלב חמור של אפלסיה. האפקטיביות של ניתוח כזה עולה אם החולה בגיל צעיר, וגם הוא ביצע מספר קטן של עירויי אלמנטים של דם תורם (לא יותר מ -10).

עם טיפול כזה, מוח העצם מופק מהתורם ומומשך להשתיל את הנמען. לפני ההשעיה של תאי גזע יוצגו, הם מטופלים עם cytostatics.

לאחר ההשתלה, החולה יהיה ארוך של טיפול חיסוני, אשר יש צורך למנוע דחייה אפשרית של ההשתלה על ידי הגוף, כמו גם כדי למנוע תגובות שליליות אחרות של המערכת החיסונית.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה העיקרי עבור aplasia מוח העצם הם כדלקמן: גורמים שליליים חיצוניים יש למנוע. כדי לעשות זאת, עליך לבצע טכניקות בטיחות כאשר עובדים עם צבעים או חפצים שיכולים להיות מקורות קרינה מיננת, כמו גם לעקוב אחר היישום של תרופות.

מניעה משנית, הנחוצה למניעת הידרדרות אפשרית אצל אדם עם מחלה שכבר פיתחה או למניעת הישנות, נמצאת בצעדים כאלה:

• רשומות מרפאה. תצפית צריכה להימשך גם אם יש סימנים של התאוששות;
• טיפול לטווח ארוך lekartsvennaya תומכת.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

תַחֲזִית

Aplasia של מח העצם בדרך כלל יש פרוגנוזה שלילית - אם הטיפול אינו בזמן, החולה מת 90% מהמקרים.

הודות להשתלת מח עצם העצם, 9 מתוך 10 חולים יכולים לחיות יותר מ -5 שנים. לכן שיטה זו נחשבת לשיטת הטיפול היעילה ביותר.

לפעמים זה לא אפשרי לבצע השתלה, אבל טיפול תרופתי מודרני הוא גם מסוגל לתת תוצאות. כמחצית מהחולים בזכות זה יכול לחיות יותר מ 5 שנים. אבל במקרה זה, ברוב המקרים, לשרוד חולים שחולים בגיל לא יותר מ 40 שנה.

[53], [54], [55], [56],