אפלזיה של מח עצם

אפלזיה של מח עצם (או אפלזיה המטופויאטית) היא תסמונת של אי ספיקה של מח עצם, הכוללת קבוצה של הפרעות בהן התפקוד ההמטופויאטי שמבוצע על ידי מח העצם מדוכא בחדות. התוצאה של הפרעה זו היא התפתחות פנציטופניה (נצפה מחסור בכל תאי הדם: לויקוציטים, אריתרוציטים וטסיות דם). פנציטופניה עמוקה היא מצב מסכן חיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אפלזיה של מח עצם מתרחשת בבני אדם בשכיחות של 2.0/1,000,000 איש בשנה. שיעור זה משתנה בהתאם למדינה, כך שייתכן טווח של 0.6-3.0+/1,000,000 איש בשנה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל אפלזיה של מח עצם

הגורמים לאפלזיה של מח עצם כוללים את הדברים הבאים:

• כימותרפיה וטיפול בקרינה.
• הפרעות אוטואימוניות.
• תנאי עבודה מזיקים לסביבה.
• זיהומים ויראליים שונים.
• מגע עם קוטלי עשבים וקוטלי חרקים.
• תרופות מסוימות, כגון אלו המשמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית או אנטיביוטיקה.
• המוגלובינוריה לילית.
• אנמיה המוליטית.
• מחלות של רקמת חיבור.
• הריון - מח העצם ניזוק עקב תגובה מעוותת של מערכת החיסון.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

גורמי סיכון

בין גורמי הסיכון לאפלזיה של מח עצם נמצאים אלה המתוארים להלן.

• תרכובות כימיות: ציטוסטטיקה - הם מסייעים לעצור את חלוקת התאים, הם משמשים בדרך כלל לטיפול בגידולים. מינון מסוים של תרופות כאלה עלול לפגוע במוח העצם, ולשבש את היווצרות תאי הדם; מדכאי חיסון - מדכאים את מערכת החיסון של הגוף, הם משמשים כאשר יש הפעלה מוגזמת של מערכת החיסון, אשר פוגעת ברקמות הבריאות שלה. אם מפסיקים ליטול אותם, ההמטופואזה משוחזרת לעיתים קרובות;
• חומרים המשפיעים על הגוף אם לחולה יש רגישות יתר אישית אליהם. אלה הם אנטיביוטיקה (תרופות אנטיבקטריאליות), בנזין, כספית, צבעים שונים, כלורמפניקול ותכשירי זהב. חומרים כאלה יכולים לגרום להרס הפיך ובלתי הפיך של תפקוד מח העצם. הם יכולים להיכנס לגוף דרך העור, באמצעות שאיפת אירוסולים, דרך הפה - עם מים ומזון;
• הקרנה בחלקיקים יוניים (קרינה) – לדוגמה, אם מופרות תקנות בטיחות בתחנות כוח גרעיניות או במוסדות רפואיים שבהם מטופלים גידולים באמצעות טיפול בקרינה;
• זיהומים ויראליים - כגון שפעת, נגיף הפטיטיס וכו'.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של אפלזיה של מח עצם טרם נחקרה במלואה. כיום נשקלים מספר מנגנונים שונים של התפתחותה:

• מח העצם מושפע דרך תאי גזע פלוריפוטנטיים;
• התהליך ההמטופויטי מדוכא עקב השפעת מנגנוני חיסון הומורליים או תאיים;
• רכיבי המיקרו-סביבה מתחילים לתפקד בצורה לא נכונה;
• התפתחות של מחסור בגורמים המקדמים את התהליך ההמטופויאטי.
• מוטציות בגנים הגורמות לתסמונות תורשתיות של אי ספיקת מח עצם.

במחלה זו, תכולת הרכיבים (ויטמין B12, ברזל ופרוטופורפירין), המעורבים ישירות בהמטופויזה, אינה פוחתת, אך יחד עם זאת, רקמת ההמטופויאטית אינה יכולה להשתמש בהם.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תסמינים אפלזיה של מח עצם

אפלזיה של מח עצם מתבטאת בהתאם לאלמנט התא של הדם שנפגע:

• אם יש ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות, מופיעים קוצר נשימה, חולשה כללית ותסמינים אחרים של אנמיה;
• אם רמת תאי הדם הלבנים יורדת, מופיע חום ורגישות הגוף לזיהומים עולה;
• אם רמת טסיות הדם יורדת, יש נטייה לפתח תסמונת דימומית, פטכיות ודימום.

באפלזיה חלקית של תאי דם אדומים של מח העצם, נצפית ירידה חדה בייצור תאי דם אדומים, רטיקולוציטופניה עמוקה ואנמיה נורמוכרומית מבודדת.

ישנן צורות מולדות ונרכשות של מחלה זו. השנייה מתבטאת בצורה של אריתרובלסטופתיזיס ראשונית נרכשת, כמו גם תסמונת המתרחשת עם מחלות אחרות (זה יכול להיות סרטן ריאות, דלקת כבד, לוקמיה, מונונוקלאוזיס זיהומית או דלקת ריאות, כמו גם אנמיה חרמשית, חזרת או קוליטיס כיבית וכו').

[ 29 ], [ 30 ]

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של אפלזיה של מח עצם כוללים:

• תרדמת אנמית, בה מתרחש אובדן הכרה, התפתחות של מצב תרדמת. אין תגובה לגירויים חיצוניים, מכיוון שחמצן אינו נכנס למוח בכמויות הנדרשות - זה קורה בשל העובדה שרמת כדוריות הדם האדומות בדם יורדת במהירות ובאופן משמעותי;
• מתחילים דימומים שונים (סיבוכים דימומיים). האפשרות הגרועה ביותר במקרה זה היא שבץ מוחי דימומי (חלק מהמוח ספוג בדם וכתוצאה מכך מת);
• זיהומים – מיקרואורגניזמים (פטריות, חיידקים או וירוסים שונים) גורמים למחלות זיהומיות;
• פגיעה בתפקוד של איברים פנימיים מסוימים (כגון כליות או לב), במיוחד עם פתולוגיה כרונית במקביל.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון אפלזיה של מח עצם

כאשר מאבחנים אפלזיה של מח עצם, נבדקת ההיסטוריה הרפואית של המטופל ותלונותיו: כמה זמן הופיעו תסמיני המחלה, ומה המטופל מקשר עם הופעתם.

לאחר מכן, מוברר תולדות חייו של המטופל:

• נוכחות של מחלות כרוניות במקביל אצל המטופל.
• נוכחות של מחלות תורשתיות.
• האם למטופל יש הרגלים רעים?
• מובהר האם נלקחו תרופות כלשהן לאחרונה במשך זמן רב.
• נוכחות של גידולים אצל המטופל.
• האם היה מגע עם גורמים רעילים שונים?
• האם המטופל נחשף לקרינה או לגורמי קרינה אחרים?

לאחר מכן, מתבצעת בדיקה גופנית. נקבע צבע העור (במקרה של אפלזיה של מח עצם, נצפה חיוורון), נקבע קצב הדופק (לרוב מהיר) ומדדי לחץ הדם (נמוך). נבדקים הריריות והעור לאיתור דימומים ושלפוחיות מוגלתיות וכו'.

[ 36 ], [ 37 ]

בדיקות

במהלך תהליך אבחון המחלה, מבוצעות גם מספר בדיקות מעבדה.

מבוצעת בדיקת דם - אם לחולה יש אפלזיה של מח עצם, תתגלה ירידה ברמת ההמוגלובין, כמו גם מספר תאי הדם האדומים. מדד הצבע של הדם נשאר תקין. מספר טסיות הדם עם לויקוציטים יורד, ובנוסף לכך, היחס הנכון של לויקוציטים מופרע, מכיוון שתכולת הגרנולוציטים יורדת.

בדיקת שתן מבוצעת גם כדי לקבוע את נוכחותם של תאי דם אדומים בשתן - זהו סימן לתסמונת דימומית, או נוכחות של לויקוציטים ומיקרואורגניזמים, שהיא סימפטום להתפתחות סיבוכים זיהומיים בגוף.

כמו כן, מבוצעת בדיקת דם ביוכימית. היא קובעת את רמות הגלוקוז, הכולסטרול, חומצת השתן (לזיהוי נזקים נלווים לאיברים כלשהם), קריאטינין ואלקטרוליטים (נתרן, אשלגן וסידן).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

אבחון אינסטרומנטלי

במהלך האבחון האינסטרומנטלי מבוצעים ההליכים הבאים.

על מנת לבדוק את מח העצם, מתבצע ניקוב (דקירה, שבמהלכו מוציאים את התוכן הפנימי) של עצם, בדרך כלל עצם החזה או עצם הירך. בעזרת בדיקה מיקרוסקופית נקבע האם הרקמה ההמטופויאטית החליפה אותה בצלקת או בשומן.

ביופסיה של טרפין, אשר בודקת את מח העצם ואת הקשר שלו עם רקמות סמוכות. במהלך הליך זה, נעשה שימוש במכשיר מיוחד הנקרא טרפין - בעזרתו נלקח עמודה של מח עצם מהכסל יחד עם קרום העצם והעצם.

אלקטרוקרדיוגרפיה, המאפשרת זיהוי בעיות בתזונת שריר הלב ובקצב הלב.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע במחלות הבאות:

• המוגלובינוריה התקפית לילית;
• אנמיה היפופלסטית (וגם אריתרובלסטופניה חולפת אצל ילדים);
• היפרספלניזם;
• תסמונת מיאלודיספלסטית;
• לוקמיה של תאים שעירים וחריפים;
• SKV;
• תסמונת DIC;
• אנמיה המתפתחת כתוצאה מהיפופיטויטריזם, תת פעילות של בלוטת התריס או מחלת כבד.

יַחַס אפלזיה של מח עצם

כמעט בלתי אפשרי לחסל את המחלה באמצעות טיפול אתיוטרופי (על ידי השפעה על הגורם שלה). הסרת הגורם המעורר עשויה לעזור (לדוגמה, הפסקת התרופה, יציאה מאזור הקרינה וכו'), אך במקרה זה, שיעור תמותת מח העצם רק יורד, אך לא ניתן לשחזר המטופויזה יציבה באמצעות שיטה זו.

טיפול מדכא חיסון משמש אם השתלה אינה אפשרית (אין תורם מתאים לחולה). במקרה זה, משתמשים בתרופות מקבוצות ציקלוספורין A או גלובולין אנטי-לימפוציטים. לעיתים הן משמשות יחד.

שימוש ב-GM-CSF (תרופות המגרות את ייצור תאי הדם הלבנים). טיפול זה משמש אם ספירת תאי הדם הלבנים יורדת לפחות מ-2x109 גרם/ליטר. במקרה זה ניתן להשתמש גם בתרופות קורטיקוסטרואידים.

משתמשים בסטרואידים אנבוליים, אשר מגרים יצירת חלבונים.

השיטות הבאות משמשות לטיפול באפלזיה של מח עצם:

• עירוי של יסודות דם.

עירויי דם מבוצעים באמצעות תאי דם אדומים שטופים (תאי דם אדומים של תורמים משוחררים מחלבונים) - שיטה זו מפחיתה את חומרת ומספר התגובות השליליות להליך העירוי. עירויים כאלה מבוצעים רק אם קיימת סכנה לחייו של המטופל. אלה התנאים הבאים:

• המטופל נופל לתרדמת אנמית;
• אנמיה קשה (במקרה זה, רמת ההמוגלובין יורדת מתחת ל-70 גרם/ליטר).

עירוי טסיות דם מתורמים מתבצע אם המטופל חווה דימום וירידה ברורה במספר טסיות הדם.

טיפול המוסטטי מתבצע בהתאם לאזור בו החל הדימום.

כאשר מתרחשים סיבוכים זיהומיים, נעשה שימוש בשיטות הטיפול הבאות:

• טיפול אנטיבקטריאלי. טיפול זה מבוצע לאחר לקיחת דגימות מהאף והלוע, כמו גם שתן ותרביות דם, כדי לקבוע איזה מיקרואורגניזם גרם לזיהום ולקבוע את רגישותו לאנטיביוטיקה;
• טיפול אנטי-פטרייתי סיסטמי הוא חובה;
• טיפול חיטוי מקומי באזורים שעלולים להפוך לנקודות כניסה לזיהום (אלה המקומות שדרכם חודרים חיידקים, פטריות או וירוסים לגוף). הליכים כאלה כוללים בדרך כלל שטיפת הפה תוך שימוש בתרופות שונות בתורן.

תרופות

במקרה של אפלזיה של מח עצם, טיפול תרופתי הוא חובה. התרופות הנפוצות ביותר הן אלו השייכות ל-3 קבוצות תרופות: ציטוסטטיקה (6-מרקפטופוריל, ציקלופוספמיד, מתוטרקסט, ציקלוספורין A, וגם אימורן), מדכאי חיסון (דקסמתזון, וגם מתילפרדניזולון) ואנטיביוטיקה (מקרולידים, צפלוספורינים, כלורוקינולונים, וגם אזלידים). לעיתים ניתן להשתמש בתרופות המתקנות הפרעות במיקרופלורה של המעי ובעיות בלחץ דם, תרופות אנזימות וכו'.

מתילפרדניזולון ניתן דרך הפה. במקרה של השתלת איברים - במינון שלא יעלה על 0.007 גרם/יום.

תופעות לוואי של התרופה: מים ונתרן עלולים להיאחסן בגוף, לחץ דם עולה, אובדן אשלגן עלול להתרחש, אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, דלקת קיבה כתוצאה מתרופה; עמידות לזיהומים שונים עלולה לרדת; דיכוי פעילות בלוטת יותרת הכליה, הפרעות נפשיות מסוימות, בעיות במחזור החודשי.

התרופה אסורה במקרים של יתר לחץ דם חמור; אי ספיקת דם בשלב 3, כמו גם הריון ואנדוקרדיטיס חריפה, כמו גם דלקת כליות, פסיכוזה שונה, אוסטאופורוזיס, כיבים בתריסריון או בקיבה; לאחר ניתוח שעבר לאחרונה; בשלב פעיל של שחפת, עגבת; אצל קשישים, כמו גם אצל ילדים מתחת לגיל 12.

מתילפרדניזולון נקבע בזהירות בנוכחות סוכרת, רק אם יש אינדיקציות מוחלטות או לטיפול בחולים עם עמידות לאינסולין, עם טיטר גבוה של נוגדנים נגד אינסולין. בשחפת או במחלות זיהומיות, ניתן להשתמש בתרופה רק בשילוב עם אנטיביוטיקה או תרופות לטיפול בשחפת.

אימורן - ביום הראשון מותר להשתמש במינון של לא יותר מ-5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף אדם ליום (יש ליטול ב-2-3 מנות), אך המינון תלוי בדרך כלל במשטר הדיכוי החיסוני. גודל מינון התחזוקה הוא 1-4 מ"ג / ק"ג משקל ליום. הוא נקבע בהתאם לסבילות גוף המטופל ולמצבו הקליני. מחקרים מצביעים על כך שהטיפול באימורן צריך להתבצע לאורך זמן, אפילו באמצעות מינונים קטנים.

מנת יתר עלולה לגרום לכיבי גרון, דימום וחבורות, וזיהומים. תסמינים אלה שכיחים יותר במנת יתר כרונית.

תופעות לוואי - לאחר השתלת מח עצם, חולים המטופלים באזתיופרין בשילוב עם תרופות אחרות המדכאות את מערכת החיסון חווים לעיתים קרובות זיהומים חיידקיים, פטרייתיים או ויראליים. תופעות לוואי נוספות כוללות הפרעות קצב, סימני קרום המוח, כאבי ראש, נגעים בשפתיים ובפה, נימול ועוד.

ציקלוספורין A ניתן דרך הווריד - המינון היומי מחולק ל-2 מנות וניתן 2-6 שעות לפני. עבור המינון היומי ההתחלתי, 3-5 מ"ג/ק"ג מספיקים. מתן תוך ורידי אופטימלי לטיפול בחולים שעברו השתלת מח עצם. לפני ההשתלה (4-12 שעות פעם אחת לפני הניתוח), המטופל מקבל מינון של 10-15 מ"ג/ק"ג דרך הפה, ולאחר מכן אותו מינון יומי משמש במשך 1-2 השבועות הבאים. בהמשך, המינון מופחת למינון התחזוקה הרגיל (כ-2-6 מ"ג/ק"ג).

תסמינים של מנת יתר כוללים נמנום, הקאות קשות, טכיקרדיה, כאבי ראש והתפתחות אי ספיקת כליות חמורה.

בעת נטילת ציקלוספורין, יש לנקוט באמצעי הזהירות הבאים. הטיפול חייב להינתן בבית חולים על ידי רופאים בעלי ניסיון רב בטיפול בחולים עם מדכאי חיסון. יש לזכור שכתוצאה מנטילת ציקלוספורין, הנטייה להתפתחות גידולים לימפופרוליפרטיביים ממאירים עולה. לכן יש להחליט לפני תחילת נטילת התרופה האם ההשפעה החיובית של הטיפול מצדיקה את כל הסיכונים הנלווים. במהלך ההריון, מותר להשתמש בתרופה רק עקב אינדיקציות מחמירות. מכיוון שקיים סיכון לתגובות אנפילקטואידיות כתוצאה ממתן תוך ורידי, יש ליטול אנטי-היסטמינים למניעה, ולהעביר את המטופל לדרך מתן התרופה דרך הפה בהקדם האפשרי.

ויטמינים

אם לחולה יש דימום, בנוסף להמוטרפיה, יש ליטול תמיסה של 10% של סידן כלורי (דרך הפה), וכן ויטמין K (15-20 מ"ג ליום). בנוסף, חומצה אסקורבית נקבעת בכמויות גדולות (0.5-1 גרם ליום) וויטמין P (במינון של 0.15-0.3 גרם ליום). מומלץ ליטול חומצה פולית במינונים גדולים (מקסימום 200 מ"ג ליום), וכן ויטמין B6, רצוי בצורת זריקות (50 מ"ג פירידוקסין מדי יום).

טיפול פיזיותרפיה

כדי להפעיל את מח העצם, משתמשים בפיזיותרפיה - דיאתרמיה של עצמות צינוריות באזור השוק או עצם החזה. יש לבצע את ההליך מדי יום במשך 20 דקות. יש לציין כי אפשרות זו אפשרית רק אם אין דימום בולט.

טיפול כירורגי

השתלת מח עצם מבוצעת במקרים של אפלזיה חמורה. יעילות ניתוח כזה עולה אם המטופל צעיר וקיבל מספר קטן של עירויים של יסודות דם מתורם (לא יותר מ-10).

טיפול זה כולל שאיבת מח עצם מהתורם ולאחר מכן השתלתו במקבל. לפני החדרת תרחיף תאי הגזע, הוא מטופל בציטוסטטיקה.

לאחר ההשתלה, המטופל יעבור טיפול ארוך טווח המדכא את מערכת החיסון, הנחוץ כדי למנוע דחייה אפשרית של ההשתלה על ידי הגוף, וכן כדי למנוע תגובות חיסוניות שליליות אחרות.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה ראשוניים בנוגע לאפלזיה של מח עצם הם כדלקמן: יש צורך למנוע את השפעתם של גורמים שליליים חיצוניים על הגוף. לשם כך, יש צורך לנקוט באמצעי זהירות בעת עבודה עם צבעים או חפצים שעשויים להיות מקורות לקרינה מייננת, וכן לשלוט בתהליך השימוש בתרופות.

מניעה משנית, הנחוצה כדי למנוע הידרדרות אפשרית במצבו של אדם עם מחלה שכבר התפתחה או כדי למנוע הישנות, מורכבת מהצעדים הבאים:

• ניטור חוץ. יש להמשיך במעקב גם אם המטופל מראה סימני החלמה;
• טיפול תרופתי תומך לטווח ארוך.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

תַחֲזִית

לאפלזיה של מח עצם יש בדרך כלל פרוגנוזה שלילית - אם לא מתבצע טיפול בזמן, החולה נפטר ב-90% מהמקרים.

הודות להשתלת מח עצם מתורם, 9 מתוך 10 חולים יכולים לחיות יותר מ-5 שנים. לכן, שיטה זו נחשבת לשיטת הטיפול היעילה ביותר.

לעיתים לא ניתן לבצע השתלה, אך גם טיפול תרופתי מודרני יכול לתת תוצאות. כמחצית מהחולים יכולים לחיות יותר מ-5 שנים בזכותו. אך ברוב המקרים, חולים שחלו בגיל 40 לכל היותר שורדים.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

רשימת ספרים ומחקרים מוסמכים הקשורים לחקר אפלזיה של מח עצם

1. ספר: "אנמיה אפלסטית: פתופיזיולוגיה וטיפול" מחבר: הוברט שרזנמאייר ואנדראה באצ'יגאלופו שנה: 2009
2. ספר: "אנמיה אפלסטית ותסמונות אחרות של כשל מח עצם" מחבר: ניל ס. יאנג וקולין ג. סטיוארד שנה: 2018
3. מחקר: "אבחון וניהול של אנמיה אפלסטית נרכשת בילדים" מחברים: מוניקה בסלר ובלאנש פ. אלטר שנה: 2016
4. מחקר: "אנמיה אפלסטית: פתוגנזה, אבחון וניהול" מחבר: ירוסלב פ. מצ'ייבסקי וניל ס. יאנג שנה: 2018
5. ספר: "אנמיה אפלסטית" מחבר: ג'ון וו. אדמסון שנה: 2009