תסמונת טריישר קולינס

הפרעות תוך רחמיות בתהליכי התפתחות העצם גורמות לעיוותים קרניופציאלים חמורים, ואחד מסוגי הפתולוגיה הזו הוא תסמונת טריישר קולינס (TCS) או מנדיבולופציאלית, כלומר דיסוסטוזיס של הלסתות.

קוד מחלה לפי ICD 10: מחלקה XVII (אנומליות מולדות, עיוותים והפרעות כרומוזומליות), Q75.4 - דיסוסטוזיס מנדיבולופציאלי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות תסמונת טריישר קולינס היא בטווח של מקרה אחד לכל 25-50 אלף יילודים משני המינים (אם כי רופאים בריטים מציינים כי הפתולוגיה מזוהה אצל תינוק אחד מתוך 10-15 אלף).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל תסמונת טריישר קולינס

תסמונת זו נקראה על שם רופא העיניים הבריטי המצטיין אדוארד טריישר קולינס, שתיאר את המאפיינים העיקריים של הפתולוגיה לפני יותר ממאה שנה. עם זאת, רופאים אירופאים מכנים לעתים קרובות סוג זה של אנומליה בפנים ובעצם הלסת מחלת או תסמונת פרנצ'סקטי - בהתבסס על מחקרו הנרחב של רופא העיניים השוויצרי אדולף פרנצ'סקטי, שהציג את המונח "דיסוסטוזיס מנדיבולופאציאלית" באמצע המאה הקודמת. בחוגים רפואיים משתמשים גם בשם תסמונת פרנצ'סקטי-קולינס.

תסמונת טריישר קולינס נגרמת על ידי מוטציות בגן TCOF1 (במוקד הכרומוזום 5q31.3-33.3), המקודד לפוספופרוטאין גרעיני האחראי על היווצרות החלק הקרניופאציאלי של העובר האנושי. כתוצאה מירידה מוקדמת בכמות חלבון זה, הביוגנזה והתפקודים של rRNA מופרעים. לדברי גנטיקאים מתוכנית המחקר של הגנום האנושי, תהליכים אלה מובילים לירידה בהתפשטות תאים עובריים של ציצת העצב - רכס לאורך החריץ העצבי, הנסגר לתוך צינור עצבי במהלך ההתפתחות העוברית.

היווצרות רקמות פנים מתרחשת עקב טרנספורמציה והתמיינות של תאים בחלק העליון (הראש) של ציצית העצב, אשר נודדים לאורך צינור העצבי לאזור הקשתות הראשונה והשנייה של העובר. מחסור בתאים אלה גורם לעיוותים קרניו-פאציאליים. התקופה הקריטית להופעת אנומליות היא בין 18 ל-28 ימים לאחר ההפריה. עם השלמת נדידת תאי ציצית העצב (בשבוע הרביעי להריון), נוצרות כמעט כל הרקמות המזנכימליות הרופפות באזור הפנים, אשר מאוחר יותר (מ-5 עד 8 שבועות) מתמיינות לרקמות שלד וחיבור של כל חלקי הפנים, הצוואר, הגרון, האוזן (כולל האוזן הפנימית) והשיניים העתידיות.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של תסמונת טריישר קולינס היא לרוב משפחתית, והאנומליה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי, אם כי ישנם מקרים של העברה אוטוזומלית רצסיבית של הפגם (עם מוטציות בגנים אחרים, בפרט, POLR1C ו- POLR1D). הדבר הכי בלתי צפוי לגבי דיסוסטוזיס בלסתות הוא שהמוטציה עוברת בתורשה לילדים רק ב-40-48% מהמקרים. כלומר, ב-52-60% מהחולים, הגורמים לתסמונת טריישר קולינס אינם קשורים לנוכחות אנומליה במשפחה, וישנה ההנחה שהפתולוגיה מתרחשת כתוצאה ממוטציות גנטיות ספורדיות דה נובו. סביר להניח שמוטציות חדשות הן תוצאות של השפעות טרטוגניות על העובר במהלך ההריון.

בין הגורמים הטרטוגניים לתסמונת זו, מומחים מציינים מינונים גדולים של אתנול (אתיל אלכוהול), קרינה, עשן סיגריות, ציטומגה-וירוס וטוקסופלזמה, כמו גם קוטלי עשבים מבוססי גלייפוסט (Roundal, Glyfor, Tornado וכו'). ורשימת הגורמים היאטרוגניים כוללת תרופות לאקנה וסבוריאה עם חומצה 13-cis-רטינואית (Isotretinoin, Accutane); התרופה נוגדת הפרכוסים פניטואין (Dilantin, Epanutin); תרופות פסיכוטרופיות דיאזפאם, ואליום, רלניום, סדוקסן.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

תסמינים תסמונת טריישר קולינס

ברוב המקרים, הסימנים הקליניים של דיסוסטוזיס מנדיבולופציאלי ומידת ביטוים תלויים במאפייני הביטוי של מוטציות גנטיות. והסימנים הראשונים של אנומליה זו נראים ברוב המקרים אצל ילד מיד לאחר הלידה: לפנים עם תסמונת טריישר קולינס יש מראה אופייני. יתר על כן, אנומליות מורפולוגיות הן בדרך כלל דו-צדדיות וסימטריות.

התסמינים הברורים ביותר של תסמונת טריישר קולינס הם:

• תת-התפתחות (היפופלזיה) של עצמות הפנים של הגולגולת: תהליכים זיגומטיים, זיגומטיים של העצם הקדמית, לוחות פטריגואידים רוחביים, סינוסים פאראנזליים, לסת תחתונה ובליטות של אפיפיזות העצם (קונדילים);
• תת-התפתחות של עצמות הלסת התחתונה (מיקרוגנתיה) וזווית לסת תחתונה קהה יותר מהרגיל;
• האף בגודל תקין, אך נראה גדול עקב היפופלזיה של קשתות הריסים העל-צילריות וחוסר התפתחות או היעדר קשתות זיגומטיות באזור הטמפורלי;
• חריצי העיניים פונים כלפי מטה, כלומר, צורת העיניים אינה תקינה, כאשר הפינות החיצוניות נופלות כלפי מטה;
• פגמים בעפעפיים התחתונים (קולובומה) והיעדר חלקי של ריסים עליהם;
• אוזניים בעלות צורה לא סדירה עם מגוון רחב של סטיות, כולל מיקומן בפינת הלסת התחתונה, היעדר אונות, פיסטולות עיוורות בין טרגוס האוזן לפינת הפה וכו';
• היצרות או סגירה (אטרזיה) של תעלת השמיעה החיצונית ואנומליות של עצמות האוזן התיכונה;
• היעדר או היפופלזיה של בלוטות הרוק הפרוטידיות;
• היפופלזיה בלועית (היצרות של הלוע ודרכי הנשימה);
• אי-איחוי של החיך הקשה (חך שסוע), כמו גם היעדר, קיצור או חוסר תנועה של החיך הרך.

אנומליות אנטומיות כאלה בכל המקרים גורמות לסיבוכים. מדובר בהפרעות שמיעה תפקודיות בצורת אובדן שמיעה הולכתי או חירשות מוחלטת; ליקוי ראייה עקב היווצרות לא נכונה של גלגלי העיניים; פגמים בחך גורמים לקשיים באכילה ובבליעה. ישנן הפרעות חסימה דנטלית (malocclusion) הקשורות לפגמים בלסת, אשר בתורן גורמות לבעיות בלעיסה ובארטיקולציה. פתולוגיות של החיך הרך מסבירות את הקול האף.

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות של אנומליות לסתות בתסמונת טריישר קולינס הן שבלידה היכולות האינטלקטואליות של הילד תקינות, אך עקב פגמי שמיעה והפרעות אחרות, נצפה פיגור שכלי משני.

בנוסף, ילדים עם פגמים כאלה חשים בחריפות את נחיתותם וסובלים, דבר המשפיע לרעה על מערכת העצבים והנפש שלהם.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון תסמונת טריישר קולינס

אבחון לאחר לידה של תסמונת טריישר קולינס מבוסס בעיקרו על סימנים קליניים. דיסוסטוזיס קרניופאציאלי מזוהה בקלות כאשר התסמונת באה לידי ביטוי מלא, אך כאשר קיימים תסמינים מינימליים של פתולוגיה, עלולות להתעורר בעיות בקביעת האבחנה הנכונה.

במקרה זה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להערכת כל התפקודים הקשורים לאנומליות, במיוחד אלו המשפיעים על הנשימה (בשל הסיכון לדום נשימה בשינה). יש גם להעריך ולנטר את יעילות ההאכלה ואת רוויון החמצן בהמוגלובין.

מאוחר יותר, ביום ה-5-6 לאחר הלידה, יהיה צורך לקבוע את היקף הנזק לשמיעה באמצעות בדיקות שמיעה, שיש לבצע בבית חולים ליולדות.

נקבעת בדיקה, שבמהלכה מבוצעת אבחון אינסטרומנטלי באמצעות פלואורוסקופיה של דיסמורפולוגיה קרניופאציאלית; פנטומוגרפיה (צילום רנטגן פנורמי של מבני העצם של גולגולת הפנים); טומוגרפיה ממוחשבת מלאה של הגולגולת בהשלכות שונות; CT או MRI של המוח לקביעת מצב תעלת השמיעה הפנימית.

האבחון המוקדם ביותר - טרום לידתי - של אנומליות לסתות בנוכחות תסמונת טריישר קולינס בהיסטוריה המשפחתית אפשרי על ידי ביופסיה של הסיסי הכוריונית בשבוע 10-11 להריון (ההליך מאיים על הפלה וזיהום של הרחם).

בדיקות דם נלקחות גם מבני משפחה; בשבוע 16-17 להריון, מנותח מי שפיר (בדיקת מי שפיר טרנס-בטנית); בשבוע 18-20 להריון, מבוצעת פטוסקופיה ונלקח דם מכלי השליה של העובר.

אבל לרוב, אולטרסאונד משמש באבחון טרום לידתי של תסמונת זו בעובר (בשבוע 20-24 להריון).

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

אותן שיטות משמשות מומחים כאשר נדרשת אבחון דיפרנציאלי כדי לזהות את תסמונת טריישר קולינס הקלה ולהבדילה מאנמליות מולדות אחרות של עצמות הגולגולת, בפרט: תסמונות אפרט, קרוזון, נגר, פיטרס-היוולס, הלרמן-סטף, כמו גם מיקרוסומיה המיפציאלית (תסמונת גולדנהאר), היפרטלוריזם, איחוי מוקדם של תפרי הגולגולת (קרניוסינוסטוזיס) או איחוי לקוי של עצמות הפנים (קרניוסינוסטוזיס).

[ 20 ], [ 21 ]

יַחַס תסמונת טריישר קולינס

כמו בכל המקרים של מומים מולדים שנקבעו גנטית, הטיפול בצורות חמורות של תסמונת טריישר קולינס הוא פליאטיבי בלבד, שכן פשוט אין שיטות טיפוליות לפתולוגיות כאלה. הספקטרום ומידת העיוותים בתסמונת זו הם נרחבים, ולכן, גם לאופי ועוצמת ההתערבות הרפואית יש אפשרויות רבות.

מכשירי שמיעה משמשים לתיקון ושיפור השמיעה, ופגישות טיפול בדיבור משמשות לשיפור הדיבור.

התערבויות כירורגיות נדרשות בגיל צעיר במקרים חמורים של היצרות דרכי הנשימה (מתבצעת טרכאוסטומיה) והגרון (מתבצעת גסטרוסטומיה לצורך הזנה). ייתכן שיידרש גם תיקון כירורגי של החיך.

ניתוחי הארכת לסת תחתונה מבוצעים בגיל שנתיים-שלוש שנים ומעלה. שחזור רקמות רכות כולל תיקון קולובומה של העפעף התחתון וניתוח פלסטי לאוזניים.

מְנִיעָה

מניעת תסמונת טריישר קולינס כרוכה בהורים עתידיים המגיעים לייעוץ גנטי, ואם יש היסטוריה משפחתית של התסמונת, עולה שאלת האפשרות של הריון עצמו - על מנת למנוע לידת ילד עם אנומליות קרניופאציאליות.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תַחֲזִית

מהי הפרוגנוזה לפתולוגיה זו? זה תלוי במידת העיוות ובעוצמת התסמינים. תסמונת טריישר קולינס היא אבחנה לכל החיים.

[ 25 ]