גורם ו פתוגנזה של השמנת יתר

על פי הרעיונות המודרניים, אחד המנגנונים הפתוגנטיים העיקריים המוביל להתפתחות המחלה הוא חוסר האיזון האנרגטי, שהוא חוסר עקביות בין כמות הקלוריות שמקורן במזון לבין הוצאות האנרגיה של האורגניזם. לרוב זה נובע מהפרעת אכילה: צריכת אנרגיה מופרזת ממזון לעומת ההוצאה האנרגטית, סטיות באיכות גבוהה ביחס של חומרים מזינים מן הנורמות המקובלות של תזונה מאוזנת (צריכה מוגזמת של מזונות שומניים) או מצב כוח כישלון - להזיז את החלק העיקרי של הצריכה היומית הקלורית בערב. רקמת השומן היא המחסן הראשי של עתודות אנרגיה. עודף אנרגיה, המסופק עם מזון בצורה של טריגליצרידים, מופקד בתאי השומן - אדיפוציטים, שגורם לעלייה בגודל שלהם במשקל.

לא רק דיאטה מוגזמת או לא תקינה עלולים להוביל להתפתחות של השמנת יתר היא לעתים קרובות מסת גוף גדולה מדי - תוצאה של פרעות ההוצאה האנרגטית בגוף, הנגרמת על ידי אנזימטי שונה, פגמים מטבוליים, תהליכי חמצוני לקוי, מעמדו של העצבוב האוהד. לכן, למשל, אצל אנשים בריאים עם משקל גוף נורמלי כאשר כוח עודף מפותח גידול אדפטיבית בקצב חילוף חומרים, בפרט, הראה עלייה משמעותית בחילוף חומרים בסיסיים, אשר, ככל הנראה, כחיץ, שמירה על איזון האנרגיה ותורם משקל יציבות שימור כמויות שינוי מזון נצרך. בחולים עם השמנת יתר מתקדמת, הסתגלות כזו אינה מתרחשת.

מחקר של התנהגות אכילה של חיות ניסוי הראה גם האכלת יתר שאינו תמיד להוביל להתפתחות השמנת יתר, והן חיות עם עליית השמנה נקבעת באופן גנטי במשקל גוף הוא לא רק התוצאה של hyperphagia והשמנה. מאפיינים אדרנרגיים עצבוב adipocytes, במצב מסוים בטא ₃ - ו קולטנים אדרנרגיים-אלפא של קרום התא עשוי להשפיע על שיעור של ליפוליזה ו lipogenesis ובסופו של דבר במידה מסוימת לקבוע את הסכום שהופקד בטריגליצרידים adipocyte. ללא ספק את החשיבות של ליפידים שומנים lipase פעילות של אדיפוציטים במנגנונים של התפתחות השמנת יתר.

רקמת השומן החום, אשר קיבלה את שמה בגלל צבע חום, בשל תכולה גבוהה של פיגמנטים ציטוכרום וחמצון אחרים adipocytes, ובלבד עשיר עם המיטוכונדריה פי מחקרים ניסויים בעיקר, עשוי להיות חשוב בפתוגנזה של שני השמנה גנטית העיכול. זהו אחד המקומות העיקריים של התרמוגנזה אדפטיבית ו-המושרה דיאטה. אצל תינוקות, רקמת שומן חומה ממלאת תפקיד חשוב בשמירה על טמפרטורת הגוף ותגובה הולמת לקור. לדברי NV רותוול et al., עם כוח עודף הוא היפרטרופיה שומן חום, המרת אנרגיה עודפת מן המזון לחום ובכך למנוע בתצהיר שלה דיפו השומן.

כפי שמוצג על ידי תצפיות של מחברים רבים, אצל אנשים שמנים יש הפרה של אפקט דינמי מסוים של מזון, כנראה נגרמת על ידי ירידה בתהליכים של thermogenesis ברקמת השומן החום. פעילות גופנית קטנה או חוסר פעילות גופנית נאותה, יצירת עודף אנרגיה בגוף, גם לתרום לעלייה במשקל. תפקידה של נטייה תורשתית-חוקתית אינו מוטל בספק: נתונים סטטיסטיים מראים כי השמנת יתר בקרב ילדים להורים רזים מתפתחת בכ -14% מהמקרים לעומת 80% כאשר שני ההורים סובלים מעודף משקל. והשמנת יתר אינה מתרחשת בהכרח מילדות, הסיכוי להתפתחותה נמשך לאורך כל החיים.

עבור הופעת השמנת יתר, הערך של גיל, מין, גורמים תעסוקתיים, תנאים פיזיולוגיים מסוימים של הגוף - הריון, הנקה, גיל המעבר - הוקמה. השמנת יתר לעיתים קרובות מתפתח לאחר 40 שנה, בעיקר אצל נשים.

על פי רעיונות מודרניים, עם כל צורות ההשמנה, יש הפרות של מנגנונים רגולטוריים מרכזיים שמשנים תגובות התנהגותיות, במיוחד התנהגות המזון, ולגרום לשינויים נוירוהורמליים בגוף. בהיפותלמוס, בעיקר בגרעין paraventricular ו לרוחב perifornikalnoy, אינטגרציה מתרחשת הריבוי של פולסים המגיעים לקורטקס, קורטיקליים, על ידי מערכת העצבים הסימפתטית הפאראסימפתטית, מטבוליות והורמונליות. הפרת כל קישור במנגנון הרגולטורי הזה יכולה להוביל לשינויים בצריכת המזון, בתצהיר השומן ובגירושו ובסופו של דבר להתפתחות השמנה.

יש חשוב בהיווצרותה של אכילת פפטידים עיכול (כולציסטוקינין, חומר P, אופיואידים, סומטוסטטין, גלוקגון), אשר מתווכים היקפיים של רוויה, ו מונו-אמינים או נוירו מרכזי במערכת עצבים. אלה משפיעים על כמות המזון הנצרכת, על משך המזון, על הרגלי המזון. חלקם (פפטידים אופיואידים, נוירופפטידים Y, corticotropin גורם לשחרור הורמון גדילה, נוראפינפרין, חומצה-aminobutyric גמא וכן הלאה. ד) הגדל, בעוד שאחרים (כולציסטוקינין, גורם לשחרור-corticotropin, דופמין, סרוטונין) להפחית את צריכת המזון. עם זאת, התוצאה הסופית של השפעתם על התנהגות המזון תלויה בריכוז שלהם, אינטראקציה והתערבות באזורים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית.

מרכיב חשוב במנגנונים של הפתוגנזה של השמנת יתר וסיבוכיה הוא רקמת השומן עצמה. כפי שמוצג בשנים האחרונות, יש לו פונקציות endo, אוטומטי ו paracrine. חומרים המופרשים על ידי רקמת שומן (לפטין, נמק הגידול, גורם angiotensinogen, מפעיל פלסמינוגן inhibitor 1 ואחרים.) ניחן אפקטים ביולוגיים מגוונים ויכולים להשפיע על הפעילות של תהליכים מטבוליים ברקמות ובמערכות הגוף השונות, בין במישרין ובין בעקיפין באמצעות מערכת נוירואנדוקריניים, אינטראקציה עם הורמונים יותרת המוח, catecholamines, אינסולין. חשיבות מיוחדת בויסות התנהגות האכילה, הוצאת האנרגיה בגוף והרגולציה נוירואנדוקריניים של ההורמון לפטין משחק adipostatichesky - מוצר ovgena. ההנחה היא כי ההשפעה העיקרית של leptin מופנית לשימור של חנויות שומן. השמנה מאופיינת בהיפרלפטינמיה, שאמורה להיות תוצאה של התנגדות לפעולתה.

תפקיד מרכזי בפיתוח השמנת יתר וסיבוכים שלה הוא שיחק על ידי המערכת האנדוקרינית.

הלבלב. אחד הקישורים המובילים הפתוגנזה של השמנה וסיבוכים שלה הוא שינוי בהפרשת האינסולין. מאופיין על ידי hyperinsulinemia, בשילוב עם נורמלי או עולה על רמה נורמלית של גלוקוז בדם. כבר עם השמנה של התואר הראשון, ביצוע בדיקה סובלנית גלוקוז מגלה hyperreaction של אינסולין להכנסת גלוקוז. עם הגדלת מידת השמנת רמת בסיס שלה רוב החולים הופכים גבוהים תואר III-IV השמנה עשוי משמעותי יעלה לזה של הבריאה לבין המבוא של גלוקוז או ממריצי insulinotropic אחרים (ארגינין, לאוצין), מסייע לזהות תאים בטאו בלבלב תשובה מספקת, מבוטא עלייה מופרזת, וכן ירידה בהשוואה לנורמה של הפרשת אינסולין בתגובה לגירוי. בחולים עם השמנה מאסיבית קיימת, שכיחות הסוכרת גדלה . יחד עם רמות האינסולין הגבוהות של אינדיקטורים glycemia לא רק שלא צמצמו, ולעתים קרובות רגיל או מוגבה, אשר מצביעה על יעילות ירידה של אינסולין אנדוגני.

הסיבות המיידיות המובילות לעלייה בהפרשת האינסולין ובהתנגדות לפעולתו בחולים עם משקל גוף מופרז לא הוסברו עד כה. בפתוגנזה של היפראינסולינמיה עם השמנת יתר יש ערך תנגודת לאינסולין, הפרעות של רגולציה ההיפותלמוס מיושם על ידי פפטידים אופיואידים מערכת העצבים הסימפתטית הפאראסימפתטית, הורמונים במערכת העיכול, ב פוליפפטיד מעכבות קיבה בפרט, במיוחד תזונה.

הבסיס להתנגדות לאינסולין הוא ירידה ברגישות לאינסולין בכל מסלולי חילוף החומרים הנלמדים, המתחילים בכריכה על ידי קולטנים. ההנחה היא כי עם השמנת יתר, מספר הקולטנים לאינסולין על פני השטח של תאים אפקט פוחתת, מה שמוביל לירידה מחייב ובכך ירידה האפקט הספציפי של ההורמון הזה.

פגם שלאחר הניתוח של פעולת האינסולין, על פי כמה מחברים, מתפתח עם הקיום הממושך של השמנת יתר. עמידות לאינסולין מקדמת התפתחות של היפרנסולינמיה מפצה, מה שמוביל לירידה נוספת ברגישות של רקמות פריפריאליות לפעולת האינסולין.

לגלוקגון אין השפעה משמעותית על הפתוגנזה של הסטיות לעיל. על פי הספרות, ההפרשה שלה אינה נפגעת בחולים עם השמנת יתר בדרגות שונות ומשך.

הפונקציה הסומאטרופית של בלוטת יותרת המוח עם השמנה משחקת תפקיד גדול. ההפרה שלה היא ללא ספק חשובה בפתוגנזה של תחילת, פיתוח ותחזוקה של עודף משקל הגוף. זה הוכיח כי, עם השמנה של I-II תואר, הפרשת הבסיס של סומטוטרופן לא השתנה, התגובה לאינסולין היפוגליקמיה הופחת. עם עלייה במשקל הגוף, ירידה בהפרשה הבסיסית וחוסר עלייה ברמת הסומאוטרופין בלילה, תגובה למינהל L-dopa ושיחרור גורם הורמון גדילה נמוכה בהרבה מהרגיל. מעורבות של הפרשת מוגברת של סומטוסטטין והפרות של תקנה דופאמינרגית ב בראשית של הפרעות מזוהות של היווצרות של סומטוטרופין מוצע.

מערכת היפותלמית - יותרת המוח. זה ידוע כי הווסת השמנת יתר והפרעות פוריות בנשים ובמין הם שכיחים מאוד אצל גברים.

הם מבוססים על שינויים במנגנונים רגולטוריים מרכזיים, כמו גם שינויים בחילוף החומרים של סטרואידים במין בפריפריה, במיוחד ברקמת השומן. השמנת יתר משפיעה הן על העיתוי של הופעת menarche, ועל התפתחות נוספת של תפקוד הווסת. על הופעתה ועל פעילות מחזורית נורמלית של השחלות, המסה של רקמת השומן בגוף אינה חשובה. על פי ההשערה פריש-רובל, menarche מתרחשת כאשר משקל הגוף מגיע למסה קריטי שנקרא, אשר 48 ק"ג (רקמת שומן - 22%). מאז ילדות מלאה לצמוח מהר יותר "קריטי" במשקל בתקופה מוקדמת יותר, הם מתחילים את מחזור חודשי מוקדם הרבה יותר, אם כי לעתים קרובות זמן רב אינם מוגדר בעתיד הם בדרך כלל לא סדירים. השמנת יתר, ככל הנראה, גורמת לתדירות גבוהה יותר של פוריות, את הסבירות לפתח שחלות פוליציסטיות מוקדם יותר של גיל המעבר. התוצאות של לימוד הפרשת ההורמונים הגונדוטרופיים במהלך המחזור אצל נשים עם השמנת יתר אינן חושפות מוזרויות כלשהן. היו דיווחים על ירידה בהפרשת ה- FSH בשלב הזקיקי של המחזור וגידול נמוך מראש ב- LH. הפרשה בסל של פרולקטין שמן לא הייתה שונה מזה של נשי בריאות, אך רוב המטופלים פרולקטין בתגובה לגירויים שונים תרופתיים (היפוגליקמיה הנגרם אינסולין, thyroliberine החוסם של קולטני דופאמין - סולפיריד) מצטמצם. הבדיקות הבעות בודדות התגובות של גונדוטרופינים לגירוי עם luliberin נמצאו. ההפרעות שנחשפו מעידות על תפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח בפתולוגיה זו. חשיבות רבה בהתפתחות של הפרעות מיניות בהשמנת יתר היא חילוף החומרים הפריפריאלי של אסטרוגנים ואנדרוגנים ואת שלהם מחייב חלבונים פלזמה. ברקמת השומן, סביר ההאצה שלה מתרחשת אלמנטים סטרומה בשום של אנדרוגנים, במיוחד טסטוסטרון אנדרוסטנדיון לתוך אסטרון ו אסטרדיול, בהתאמה המוביל hyperestrogenia תורמת להתרחשות דימום רחמי. חלק מהחולים עלולים לחוות היפראנדרוגניזם, הנגרם הן מהפרעות סטרואידוגנזה בשחלות והן מגידול בהפקת אנדרוגנים בבלוטת יותרת הכליה. עם זאת, אם הגידול בייצור של זה הוא פיצוי על ידי האצה של קצב חילוף החומרים שלהם, אז הסימפטומים של hyperandrogenism אצל נשים עשוי להיעדר. יש שינוי במקדם של אנדרוגנים / אסטרוגנים לכיוון הירידה. קיימים סימנים המצביעים על קשר בין אופי התפלגות השומן לבין אינדיקטור זה. קיומה של רגישות האזורית של adipocytes סטרואידים, השכיחות של אנדרוגן בשילוב עם עליית adipocyte בעיקר במחצית העליונה של פלג הגוף העליון. חלק מהנשים עם השמנה יש ייצור פרוגסטרון מספקת בשלב הלוטלי של המחזור, אשר עשוי להיות הסיבה לירידה שלהם פוריות. בנוסף, פיתוח של תסמונת של שחלות פוליציסטיות (sclerocystosis משני של השחלות) עם סימנים קליניים של hyperandrogenism אפשרי. תפקיד גדול בהתפתחות של הפרעות אלו לשחק תפקוד ההיפותלמוס-היפופיזה ואת חילוף חומרים ההיקפיים של סטרואידי מין בתאי סטרומה, רקמת השומן.

אצל גברים הסובלים מעודף משקל, רמה נמוכה של טסטוסטרון מזוהה בפלסמה בהיעדר סימנים קליניים של היפואנדרוגניזם, ככל הנראה בשל עלייה בשבר החופשי של ההורמון. משופרת ההמרה ההיקפית של טסטוסטרון כדי אסטרדיול ו androstenedione כדי estrone, לעתים קרובות תורמים להתפתחות של גינקומסטיה. בחלק מהמקרים, ירידה בהפרשת lutropin וטסטוסטרון בהתאמה עם תסמינים קליניים מתונה של היפוגונאדיזם hypogonadotropic כתוצאה בלימה מנגנון משוב של רמה מוגברת הפרשת גונדוטרופין של אסטרוגן.

מערכת היפותלמית - יותרת המוח - יותרת המוח. בחולים עם השמנת יתר III-IV תואר, הפרות של קצב היממה של הפרשת קורטיקוטרופין ו קורטיזול מזוהים לעיתים קרובות. במקרה זה, ככלל, בשעות הבוקר - רמות נורמלי של ACTH ו קורטיזול בפלסמה, בערב - נמוך או יעלה על הנורמה. התגובה של corticotropin ו cortisol כדי היפוגליקמיה אינסולין יכול להיות נורמלי, מורם או ירד. עבור חולים עם השמנת יתר שהתעוררו בילדות, מאופיינת הפרה של מנגנוני משוב, מתגלים על ידי המחקר של הרגישות של המערכת-היפופיזה ההיפותלמוס כדי dexamethasone, הציגה בזמנים שונים של היום (בוקר וערב). מספר גדול של חולים (במיוחד עם השמנת יתר III-IV תואר) הגדילה את קצב הייצור של קורטיזול, האיצה את חילוף החומרים שלה, הפרשת מוגברת של 17 hydroxycorticosteroids עם שתן. רמת הקורטיזול בפלזמה נורמלית, כמו שיעור הגידול של אישור מטבוליות של קורטיזול מפחית את ריכוזו בפלזמה ב מנגנון משוב ממגרת את הפרשת ACTH. בתורו, עלייה בשיעור הפרשת ACTH מוביל לעלייה בייצור של קורטיזול, ולכן רמת הפלזמה שלה נשמרת בתוך גבולות רגילים. הפרשת מוגברת של corticotropin גם גורם להאצת הייצור של אנדרוגנים על ידי בלוטות יותרת הכליה.

מחקר של מטבוליזם של קורטיזול בניסויים חוץ גופית ברקמת השומן הראה כי הרקמה מסוגלת לחמצן קורטיזול כדי קורטיזון. בשל העובדה כי האחרון פחות מעכב את הפרשת corticotropin, זה יכול גם לעורר את הפרשת cortisol.

מערכת בלוטת התריס בלוטת יותרת המוח. מחקר של מדינת התריס פונקציונלית המוקדש ללימוד של סופרים רבים בקשר עם עובדת הורמוני בלוטת תריס הם חשובים בוויסות של חילוף חומרים של שומן ובקשר לשאלה התווכחה עדיין על האפשרות של הורמוני בלוטת תריס למטרות טיפוליות בהשמנה. זה הוכיח כי בשלבים הראשונים של המחלה את ההפרשה של thyrotropin, בסיסי ומעוררים עם thyroidiberin, נשאר בטווח הנורמלי. ורק עם ההשמנה III-IV תואר במספר חולים יש ירידה בתגובה של thyrotropin כדי thyreoliberin. במקרים מסוימים, רמת הבסיס של הורמון מגרה בלוטת התריס בפלסמה גם נופל.

ככלל, ברוב החולים עם משקל גוף מופרז, אין שינוי בתוכן של שברים מוחלטים וחופשיים של הורמוני בלוטת התריס. אופי המזון קובע במידה רבה את התוכן של תירוקסין (T4) ו triiodothyronine (T3) בפלסמה היחסים שלהם. סך הקלוריות של מזון, כמו גם את היחס בין פחמימות, חלבונים ושומנים הם פרמטרים חשובים הקובעים את רמות T ₄, T ₃ ו- RT ₃ בדם. שינויים בזיהוי התוכן של הורמוני בלוטת התריס בדם, בהתאם לכמות המזון שנלקחה (בעיקר פחמימות), ככל הנראה, הם מפצים ומטרתם לשמור על יציבות מסת הגוף. לדוגמא, אכילת יתר גורמת מרה היקפית מהיר יותר של T ₄ ל T ₃, עליית T3 בדם ויש ירידת צום רמות T3 ו- T4 בגידול הדם.

מחברים אחדים ציינו את השינוי רגישות של רקמות היקפיות (נוכחות של התנגדות) הורמון בלוטת תריס עקב ירידה של אתרי הקולטן. כמו כן הוא דיווח על הפרה במקרים מסוימים, עקדת T ₄ תירוקסין מחייב גלובולין, חיזוק קריסת T ₄, וכתוצאה מכך לירידה של תירוקסין triiodothyronine, בהתאמה, ברקמות, התפתחות של אי ספיקה של בלוטת התריס ביחס וסימנים קליניים של תת פעילות בלוטת התריס בחולים אלה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]