טיפול בהיפותירואידיזם

השיטה העיקרית לטיפול בכל סוגי היפותירואידיזם היא טיפול תחליפי עם תרופות בלוטת התריס. ההכנות TSH יש תכונות אלרגיות אינם משמשים כתרופה עבור hypothyroidism משנית (hypophysial). לאחרונה הופיע על האפקטיביות של אפים (400-800-1000 מ"ג) או תוך ורידים (200-400 מ"ג), ממשל TRH עבור 25-30 ימים בחולים עם גירוי הפרשת אנדוגניים פגם משני היפותירואידיזם המושרה של TTG הביולוגית פחות פעילה.

הכנת tireoidin המקומית הנפוצה ביותר מתקבלת בלוטת תריס יבשי פרות בצורה של גלולות ב 0.1 או 0.05, הסכום והיחס של iodothyronines ב thyroidin משתנים במידה ניכרת בקבוצות שונות של התרופה. כ 0.1 גרם של בלוטת התריס מכיל 8-10 מיקרוגרם של T ₃ ו 30-40 מיקרוגרם של T ₄. קומפוזיציה בלתי יציבה של התרופה מקשה על השימוש והערכת האפקטיביות שלה, במיוחד בשלבים הראשונים של הטיפול, כאשר יש צורך במינונים מינימליים מדויקים. היעילות של התרופה מופחתת, ולפעמים בוטל לחלוטין, בגלל ספיגה לקויה של הרירית של דרכי העיכול.

מלבד thyroidin ברשת מרקחת טבליות תירוקסין זמינות של 100 גרם T ₄, triiodothyronine - 20 ו 50 מיקרוגרם (גרמניה), כמו גם הכנות שילוב: Thyreocombum (70 T4 UG, 10 גרם של T ₃ ו 150 מ"ג אשלגן יודיד) tireotom ( 40 .mu.g של T ₄, T 10 גרם ₃ ) ו Forte tireotom (120 גרם T ₄, T 30 מק"ג ₃ ). תרופות משולבות באופן יעיל לדכא את הפרשת TSH. תריס מתחליפים מתנהלים לאורך כל חיים, למעט טופס חולף של המחלה, למשל, thyreostatics ממנת היתר במהלך טיפול או זפק רעיל בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם לאחר ניתוח להסרת בלוטת התריס. נכון לעכשיו, תרופות בלוטת התריס המשמשים לטיפול זפק רעילים בשילוב עם tireostatikami לחסל השפעתם goitrogenic ואת ממנת יתר, אבל האחרון לא תמיד די מתחשב, לעתים קרובות הורמוני התריס נקבע לחסל את ההשפעות הרעילות ומינונים גבוהים שלא לצורך.

העיקרון העיקרי של הטיפול בהיפותירואידיזם מבוסס על זהירות והדרגתיות, במיוחד בתחילת הטיפול, בחירת המינון תוך התחשבות בגיל החולים, חומרת היפותירואידיזם, נוכחות של מחלות במקביל ומאפייני התרופה. זוהי טעות לדמיין כי הגיל הצעיר של החולים מאפשר שימוש פעיל בהכנות בלוטת התריס כבר בתחילת הטיפול. הגדרת והגבלה של הטקטיקה הרפואית היא לא כל כך הרבה גיל (אם כי גם הוא), כמה חומרת ומשך המחלה ללא טיפול. ככל שההיפותירוזיס כבד יותר וככל שהחולים בכל גיל היו ללא טיפול תחליפי, כך הרגישות הכללית שלהם גבוהה יותר, במיוחד הרגישות של שריר הלב להכנות בלוטת התריס, וככל שהתהליך ההסתגלות צריך להיות הדרגתי יותר. היוצא מן הכלל הוא מצב קומטה, כאשר נדרשים צעדים דחופים.

Triiodothyronine יש פי 5-10 פעילות ביולוגית יותר thyroxine. הסימנים הראשונים של הפעולה שלה מופיעות 4-8 שעות, מקסימום 2-3 ימים, חיסול מוחלט - לאחר 10 ימים. כאשר מנוהל בעל פה, 80-100% של המינון נספג. מהירות האפקט מאפשרת שימוש בתרופה במצבים קריטיים כגון תרדמת היפותירואיד או איום התפתחותה. להיפך, triiodothyronine אינו מתאים למונותרפיה, שכן טכניקות תכופות ושבריריות נחוצות כדי ליצור רמה יציבה בדם. זה מגביר את הסיכון של תופעות שליליות cardiotropic, במיוחד בחולים קשישים. זה יותר יעיל להשתמש thyroxine, ובהיעדרו - בשילוב תרופות או מנות קטנות של T ₃ בשילוב עם בלוטת התריס. מאז 80% של T במחזור ₃ נוצרים כתוצאת המטבוליזם ההיקפי של תירוקסין ורק 20% מקורם תריס, טיפול תירוקסין נותן קירוב סבירות גבוה יותר היחסים הפיסיולוגיים האמיתיים. ניסוח כמו גם triiodothyronine, נספג היטב במערכת העיכול אבל, מתנהג (מחצית חיים - 6-7 ימים) לאט, נטולי מאפיינים שליליים רבים של T ₃ ואחרי אוראלי ו תוך ורידים. המינון הראשוני של T ₃ צריך להיות בטווח של 2-5 thyroidin מק"ג - 0.025-.05 מינונים של T ₃ הוא גדל בתחילה כל 3-5 ימים עד 2-5 UG ו thyroidin ב 0.025-.05 גרם כל 7-10 ימים. כאשר משתמשים בתרופות משולבות, המינון ההתחלתי הוא 1 / 4-1 / 8 טבליות. עלייה נוספת היא אפילו איטית יותר - 1 כל 1-2 שבועות עד מינון אופטימלי הוא הגיע.

חוקרים זרים ממליצים להשתמש תירוקסין, החל ב 10-25 מיקרוגרם, להגדיל את המינון של 25 מיקרוגרם כל 4 שבועות (עד 100-200 מיקרוגרם). במחקרים השוואתיים, 25 מיקרוגרם של T3 שווה ל -100 מיקרוגרם של T4, בעיקר על ההשפעה על איברים הקרביים (שריר הלב), אך לא ברמת הפרשת TSH, תלויה פחות ב- T ₃. חיסול הפרעות שומנים תחת השפעת T4 הולך במקביל לנורמליזציה של רמת TSH, ולעתים קרובות outstrips אותו. התוכניות המוצעות הן אינדיקציות בלבד. כאשר משולבים עם בלוטת התריס והריון, טיפול תחליפי מלא יש להשתמש כדי למנוע הפלות מומים מולדים בעובר.

כפי שכבר נאמר, טכיקרדיה ו / או יתר לחץ הדם לא אמור למנוע את מינויו של הורמונים, אבל עם תחילת טיפול תריס מגדיל את הרגישות של קולטני-אדרנרגיים בטאו שריר הלב כדי קטכולאמינים אנדוגניים כי לגרום או להחמיר טכיקרדיה. בהקשר זה, השימוש התריס הורמונים יחד עם חוסמי בטא במינונים נמוכים (10-40 מ"ג / יום) הוא הכרחי. שילוב זה של תרופות מפחיתה את הרגישות של מערכת הלב וכלי הדם לטיפול בלוטת התריס ומקצרת את זמן ההסתגלות. חוסמי ביתא בחולים עם בלוטת התריס משמשים רק בשילוב עם הורמוני בלוטת התריס.

ב hypothyroidism משנית, הקשורים לעיתים קרובות עם hypokorticism, עלייה מהירה במינון הורמון בלוטת התריס עלולה לגרום לחוסר אדרנל חריפה. בהקשר זה, טיפול תחליפי עם סטרואידים צריך להיות נתון יחד עם בלוטת התריס או קצת לפני זה. מינונים קטנים של גלוקוקורטיקואידים (קורטיזון 25-50 מ"ג, 4 מ"ג polkortolona 5-10 פרדניזולון מ"ג) עשוי להיות שימושי עבור הסתגלות הורמון בלוטת התריס 2-4 השבועות הראשונים בחולים עם היפותירואידיזם קשה. השפעה חיובית במיוחד של סטרואידים על המצב הכללי ופרמטרים immunobiochemical נצפתה בחולים עם hypothyroidism ספונטני. מחלות בין-תחומיות אינן מחייבות הפרעה בטיפול בבלוטת התריס. במקרה של אוטם שריר "טרי", הורמוני בלוטת התריס מתבטלים תוך מספר ימים ומועברים מחדש במינון קטן יותר. זה יותר יעיל להשתמש thyroxine או thyroidin, ולא triiodothyronin. במקרה זה, יש לשקול את היכולת של הורמוני בלוטת התריס כדי לשפר את הפעולה של נוגדי קרישה.

המורכבות של הטיפול של תרדמת hypothyroid תלוי לא רק על המשקל הקריטי של החולה והצורך באמצעים טיפוליים מורכבים, אך לעתים קרובות מטופלים בגיל מתקדמים עם רגישות גבוהה של שריר הלב לסמי תריס מגבילים את השימוש בם במינונים גבוהים. בשלב איזון נמוך מטבוליות להתרחש גליקוזידים של לב ממנת יתר בקלות, תרופות משתנות, תרופות הרגעה ואחרים. בתרדמת hypothyroid טיפול המבוססת על השימוש בשילוב של מינונים גבוהים של הורמוני בלוטת תריס ו בסטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול עם העירוי לווריד של 250 מיקרוגרם של תירוקסין כל 6 שעות, מה שמוביל לרמות הורמון גבוהות ורוויה ברקמות פריפריה במהלך 24 שעות. לאחר מכן, לעבור מנות אחזקה (50-100 מיקרוגרם / יום). עם זאת, כיוון שההשפעה של תירוקסין מופיע מאוחר יותר ממושך בזמן, רוב הכותבים ממליצים להתחיל טיפול עם triiodothyronine, וזה הרבה יותר מהר מתבטאת השפעה מטבולית הכוללת שלה וחודרת במהירות לתוך CNS דרך מחסום הדם-מוח. המינון הראשוני של T ₃ - 100 מיקרוגרם מנוהלים על ידי gavage, ואחריו הוספת 100-50-25 מ"ג בכל 12 שעות, משתנה בהתאם למינון fervescence והדינמיקה של סימפטומים קליניים. ספיגה מאוחרת דרך הקרום הרירי של מערכת העיכול מכתיבה את הצורך בניהול תוך ורידי של triiodothyronine. בהעדר הכנות מוגמרות, הם משולבים מ tableted. א 'אפימוב ואח' בתיאור מפורט של תרדמת ההיפותירואיד, המבוססת על ניתוח של הספרות, לתת המלצות ספציפיות להכנת triiodothyronine לניהול פרנטרלי.

בד בבד עם הורמון בלוטת התריס או gavage טפטוף כל 2-3 שעות מנוהלות 10-15 מ"ג של פרדניזון או 25 מ"ג לשריר ו מסיס במים הידרוקורטיזון - 50 מ"ג הידרוקורטיזון 3-4 פעמים ביום. לאחר 2-4 ימים המינון מצטמצם בהדרגה.

המכלול של צעדים נגד זעזועים כולל את ההקדמה של 5% גלוקוז, תחליפי פלזמה, אנגיוטנסין. אין להשתמש בנוראדרנלין, אשר בשילוב עם תרופות בלוטת התריס מגביר אי ספיקת כלילי. המבוא של נוזל צריך להיות מוגבל (לא יותר מ 1000 מ"ל / יום) כדי למנוע גודש לב ואת החמרה של hyponatremia. עם זאת, האחרון הוא מתוקן על ידי כמות מספקת של glucocorticoids. גליקוזידים לבביים מוצגים, אך בגלל הרגישות המוגברת של שריר הלב, הסימפטומים של מנת היתר שלהם מופיעים בקלות. כדי לחסל את החומציות ולשפר אוורור ריאתי, חמצון הוא ציין, ובמקרים חמורים, נשימה מבוקרת. כדי למנוע אובדן נוסף של חום, חימום פסיבי מומלץ על ידי גלישת עם שמיכות, עלייה איטית בטמפרטורת החדר (על ידי 1 מעלות צלזיוס לשעה) אינו עולה על 25 מעלות צלזיוס. חימום משטח פעיל (מחממים, רפלקטורים) אינו מומלץ, כמו הסרה vasodilation ההיקפי המודינמי של האיברים הפנימיים. לאחר שיקום התודעה, שיפור במצב הכללי, נורמליזציה של קצב הלב והנשימה, המינון הדרוש של ההכנות בלוטת התריס נשאר, ואת glucocorticoids הם בוטלו בהדרגה.

בחולים עם טרשת עורקים, יתר לחץ דם, אנגינה פקטוריס ואוטם שריר הלב לא צריך לחפש פיצוי מלא עבור אי ספיקה של בלוטת התריס: שימור היפותירואידיזם ריאות היא במידה מסוימת ערבות ממנת יתר של סמים. זה גם לא מטרה בפני עצמה לרמות נורמליות של מגרה בלוטת התריס והורמונים התריס בדם, אם כי מהירות מידת הפחתת TSH עשוי להצביע על שיעור הפיצוי ואת הלימות של מינון.

מספר מחקרים מצביעים על כך ש קולטורי שריר הלב רגישים יותר באופן מובהק להורמוני בלוטת התריס, במיוחד ל - T ₃ מאשר לרצפטורי יותרת המוח. לפיכך, הסימפטומים של מנת יתר קלינית מתרחשים הרבה יותר מוקדם מהנורמליזציה של רמת TSH בדם. בעת בחירת מינון נאות והערכת האפקטיביות יש להתמקד בדינמיקה של סימפטומים קליניים, א.ק.ג., שיפור ספקטרום השומנים, נורמליזציה של זמן רפלקס האכילס. לפני הייצוב של מינון ה- ECG, הניטור מתבצע לאחר כל גידול. בעדות, תרופות גדילה כלילית, גליקוזידים לבביים משמשים. עם זאת, יש לזכור כי הורמונים של בלוטת התריס להפחית את הרגישות של שריר הלב כדי glycosides לב וכי hypothyroidism בשל מטבוליזם מתעכב בקלות גורם תסמינים של מנת יתר שלהם. יש לבצע הערכה מחדש של הפיצויים לפחות פעם בשנה, במיוחד בחולים קשישים. היא צריכה לקחת בחשבון מספר נקודות שמשנות את יציבות הפיצויים. אז, בחורף, הצורך בתרופות בלוטת התריס גדל, אבל עם הגיל (מעל 60 שנים), להיפך, ירידות. כדי להשיג פיצוי, זה לוקח 3-6 חודשים. המינון היומי של תירוקסין הוא 1-2 טבליות, Thyreo-Comba - 1.5-2.5 טבליות, thyreotomy - 2-4 טבליות. בחולים עם עמידות היקפית להורמוני בלוטת התריס, המינון היומי גבוה משמעותית מהרגיל.

הפרוגנוזה לחיים טובה. הסימפטומים הראשונים של האפקטיביות של טיפול בלוטת התריס מופיעים כבר בסוף השבוע הראשון, כמו ירידה בצמרמורת, לפעמים עלייה בדיאוריס. עם זאת, שימור נוזלים יכול להתמיד גם לאחר שיקום של המדינה eothyroid להצביע על ייצור לקוי של וזופרסין. השחזור של יעילות 50% ו השפעות lipolytic על פעילות גופנית ונוראדרנלין תוך ורידי מתבצעת ב 6-9 שבועות הראשונים עם מנה של 80-110 מיקרוגרם thyroxine, לרוב לא סופי.

יש להביא בחשבון נתונים אלה בהערכת יכולתם של החולים לעבוד ולא לכפות עליהם לחזור לעבודה במקרים קשים. עם hypothyroidism מפוצה, יכולת עבודה, ככלל, נשמר.