כאב בחולי סוכרת סוכרת

Polyneuropathy סוכרת היא סיבוך תכופים של סוכרת. הגרסאות השכיחות ביותר של נזק למערכת העצבים ההיקפית בסוכרת הן הסנסורים הסימטריים הדינמיים והפולינופורופתים הסנסוריים. אותן צורות של פולינורופתיה מלוות לעיתים קרובות בתסמונת כאב. Polyneuropathy סוכרת היא הגורם השכיח ביותר של כאב נוירופתי. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי רוב המחברים, שכיחות של תסמונת הכאב ב polyneuropathy סוכרת מגיע 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

פתוגנזה

מנגנונים פתוגנטיים של התפתחות פולינה-פרופתיה סוכרתית הם מורכבים ורב-תחומיים. היפרגליקמיה בשל סוכרת, גורמים כגון הפרעות מטבוליות כמו הצטברות תאיים של סורביטול, גליקציה חלבון מוגזמת, סטרס חמצוני, באופן משמעותי לשבש את המבנה והתפקוד של תאי עצב. תאים אנדותל ניזוקו גם, מה שמוביל תפקוד לקוי של כלי הדם. פיתוח כתוצאה של היפוקסיה ואיסכמיה, אפילו יותר מפעיל את התהליכים של מתח חמצוני נזק עצבי. מנגנון פתוגנטי חשוב להתפתחות פוליאנופרפתיה סוכרתית נחשב גם לליקוי של גורמים נוירוטרופיים.

לגבי המנגנונים של התפתחות הכאב בפולינפורופתיה סוכרתית, הגורם העיקרי הוא הנזק לסיבים החושיים היפים המספקים רגישות לכאב. מנגנונים חשובים הם המנגנונים של רגישות פריפריאלית ומרכזית, יצירת פולסים ממוקדים חיצוניים של העצבים המושפעים, ביטוי מופרז של תעלות נתרן, וכו '.

[16], [17], [18], [19]

תסמינים כאב בחולי סוכרת

תסמונת כאב בחולי סוכרת סוכרת מאופיינת בשילוב של תופעות חושיות חיוביות ושליליות. תלונות אופייניות - תחושה של עקצוץ וחוסר תחושה ברגליים וברגליים, מתגברת בלילה. יחד עם זאת, חולים עלולים לחוות חדה, יריות, פעימה וכאבים בוער. בחולים מסוימים, alodynia ו hyperesthesia הם ציינו. כל ההפרעות הנ"ל מיוחסות לתסמינים חושיים חיוביים של כאב נוירופתי. סימפטומים שליליים כוללים כאב וטמפרטורה היפוסטסטית, אשר בשלבים הראשונים של המחלה מתבטאים באופן מתון וממוקמים בחלקים הדיסטליים של הרגליים, אך מתפשט בהדרגה פרוקסימלי והוא יכול להתרחש על הידיים. רפלקסים Tendon, ככלל, מופחתים, וחולשת שרירים מוגבל שרירי כף הרגל.

לעתים רחוקות יותר, כאב יכול להתרחש עם נוירופתיה אסימטרית סוכרתית, הנגרמת על ידי תהליך vasculitic באפינאוריום. צורה זו מתפתחת בדרך כלל אצל קשישים עם סוכרת קלה (לעיתים קרובות אפילו לא מאובחנים). הכאב מתרחש בגב התחתון או באזור מפרק הירך ומפנה את הרגל בצד אחד. במקרה זה, שים לב לחולשה ולירידה במשקל של שרירי הירך, האגן באותו צד. השחזור הוא בדרך כלל טוב, אבל לא תמיד להשלים.

סוכרת סוכרת מותני radiculopathy מותנה על ידי כאב בשילוב עם hyperesthesia עורית ו hypesthesia בתחום של העצבנות של השורשים שנפגעו. צורה זו של פולינאורופתיה סוכרתית מתפתחת לעיתים קרובות בחולים קשישים עם היסטוריה ארוכה של סוכרת, וככלל, נוטה להאט התאוששות של פונקציות.

עם עלייה ניכרת בריכוז הגלוקוז בדם (ketoacidosis), נוירופתיה בכאב חריפה יכולה להתפתח, המתבטאת בכאב שריפה חמור וירידה במשקל הגוף. בולטת מאוד allodynia ו hyperalgesia, ואת החושים ואת החסר המנועיים הם מינימליים.

יַחַס כאב בחולי סוכרת

טיפול polyneuropathy סוכרת כרוך 2 כיוונים - הפחתה של תסמונת כאב (טיפול סימפטומטי) ושחזור של פונקציה של העצב שנפגע (טיפול pathogenetic). במקרה האחרון, חומצת thioctic, Benfotiamine, גורמי גדילה עצבית, מעכבי רדוקטאז aldose, פרוטאין קינאז C et al. טיפול Pathogenetic הוא קריטי קובע במידה רבה הפרוגנוזה, אך בעת ובעונה האחת, היא אינה מלווה בדרך כלל שיפור קליני מהיר (דורש קורסים חוזרים ממושכים יש) ו השפעה מועטה על כאב, אשר לעיתים קרובות גורם מוביל מורידים את איכות החיים של המטופלים. לכן, בחולים עם תסמונת כאב במקביל טיפול סימפטומטי שמטרתם הקלה של כאב נוירופתי.

להקלה של כאב נוירופתי ב polyneuropathy סוכרת באמצעות שיטות לא-תרופתי שונים (הפחתה כירורגית של עצב peroneal, טיפול בלייזר, אקופונקטורה, טיפול מגנטי, ביופידבק, electroneurostimulation transcutaneous), אך האפקטיביות שלהם עד כה לא הוכח, כך הטיפול הבסיס תרופות - תרופות נוגדות דיכאון, נוגדי פרכוסים, אופיואידים והרדמה מקומית. יודגש כי משככי כאבים פשוטים NSAIDs אינם יעילים עבור כאב נוירופתי.

• מאת אלטרול נגד דיכאון היעיל ביותר (25-150 מ"ג / יום). מומלץ להתחיל טיפול עם מינון נמוך (10 מ"ג / יום), אשר הוגדל בהדרגה. במקביל, בנוסף חסימת ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין, אמיטריפטילין (ונוגדי דיכאון טריציקליים אחרים) בלוקים postsynaptic קולטנים מ-כולינרגיות, ו alpha1-adrenoceptors ואת קולטני gistaminovge, וכתוצאה מכך מספר השפעות בלתי רצויות (יובש בפה, טכיקרדיה סינוס, עצירות, אצירת שתן, בלבול, פגיעה בזיכרון, ישנוניות, תת לחץ דם orthostatic, סחרחורות). תרופות טריציקליות יש להשתמש בזהירות בחולים עם מחלות לב, גלאוקומה, אצירת שתן, או פרעות אוטונומיות. בחולים קשישים, הם יכולים לגרום לחוסר איזון והפרעות קוגניטיביות. יש מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין פחות תופעות לוואי, אבל ניסויים קליניים שנערכו בחולים עם כאב נוירופתי polyneuropathy סוכרתית (פלואוקסטין, paroxetine) הוכיחו רק השפעה מוגבלת. בשנים האחרונות, זה הוכיח את האפקטיביות של כיתות אחרות של תרופות נוגדות דיכאון כמו venlafaxine, ו דולוקםטין.
• האפקטיבי של דור פרכוסים -1 בטיפול בכאב נוירופתי הקשורים יכולתי לחסום תעלות נתרן ו לעכב פעילות חוץ רחמי עצב סנסורי presynaptic. כאשר הטופס polyneuropathy סוכרתית כואבת קרבמזפין יעיל 63-70% מהמקרים, אבל אם הוא מוחל לעתים קרובות יש תופעות לוואי בלתי רצויות (סחרחורת, כפל ראייה, שלשולים, הפרעות קוגניטיביות). מספר מחקרים ציינו השפעה חיובית על שימוש פניטואין והחומצה ולפרואית. ניסיון בשימוש עבור polyneuropathy הסוכרתית פרכוסי דור 2 בכללותו היא מאוד מוגבלת. ראיות ליעילות של topiramate, oxcarbazepine, כמה lamotrigine וסותרות. תוצאות מעודדות התקבלו בגין gabapentin ו- pregabalin. יעילותה של pregabalin בטיפול בכאב נוירופתי אצל מבוגרים הפגינו בניסויים קליניים 9 שבשליטת (משך בשעות - עד 13 שבועות). מנגנון הפעולה של gabapentin ו- pregabalin מבוסס על קשירה ₂ למקטע סיגמא של עצב סנסורי הפריפריה ערוץ הפוטנציאל תלוי סידן. זה מוביל לירידה של כניסת סידן לתוך הנוירון, ובכך להפחית את הפעילות החוץ-רחמי ושחרור של המתווכים העיקריים של כאב (גלוטמט, נוראדרנלין, וכן חומר P). בשתי התרופות יש סבילות טובה. תופעות הלוואי השכיחות ביותר - סחרחורת (21.1%), וישנוני (16.1%). בהתבסס על מחקרים קליניים שנערכו המלצות מעשיות אקראיות לשימוש בתרופות אלו בטיפול בתסמונות כאב נוירופתי. Gabapentin להינתן במינון של 300 מ"ג / יום ובהדרגה להגדיל אותו עד 1800 מ"ג / יום (במידת הצורך - עד 3600 מ"ג / יום). Pregabalin בניגוד gabapentin יש פרמקוקינטיקה לינארית, המינון ההתחלתי שלה הוא 150 מ"ג / יום, במידת הצורך לאחר 1 מנה שבוע ניתן להגדיל ל 300 מ"ג / יום. המינון המקסימלי הוא 600 מ"ג ליום.
• האפשרויות לשימוש באופיואידים מוגבלות בשל הסיכון לפתח סיבוכים מסוכנים, כמו גם תלות נפשית וגופנית. לכן הם לא מצאו יישום רחב בטיפול בפולינורופתיה סוכרתית כואבת. בשני ניסויים מבוקרים אקראיים הוכחה יעילות הטיפול ב- tramadol (400 mg ליום), התרופה הפחיתה באופן משמעותי את הכאב והגבירה את הפעילות החברתית והפיזית. Tramadol יש זיקה נמוכה עבור קולטנים mu אופיואידים והוא גם מעכב של ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראדרנלין. לדברי חוקרים רבים, את הסבירות של התעללות של tramadol הוא הרבה יותר נמוך מאשר אחרים אופיואידים. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן סחרחורת, בחילות, עצירות, נמנום ולחץ דם אורתוסטטי. כדי להפחית את הסיכון של תופעות לוואי ותלות, tramadol צריך להיות התחיל עם מינונים נמוכים (50 מ"ג 1-2 פעמים ביום). במידת הצורך, המינון עולה כל 3-7 ימים (מינון מקסימלי הוא 100 מ"ג 4 פעמים ביום, עבור חולים קשישים - 300 מ"ג ליום).
• נתונים קליניים על שימוש בהרדמה מקומית (תיקון לידוקאין) עבור כאב נוירופתי סוכרתי מוגבלים לפתוח מחקרים. ראוי לזכור כי הרדמה מקומית יכולה להפחית את הכאב רק בתחום היישום, כלומר, השימוש שלהם הוא מתאים בחולים עם התפשטות שטח קטנה של כאב. ברור, לקבלת הנחיות מדויקות יותר עבור השימוש בהרדמה מקומית, נוסף בשליטת מחקרים. קפסאיצין - הרדמה מקומית הנגזרת תרמילים של פלפל חריף אדום או פלפל צ'ילי. הוא האמין כי מנגנון הפעולה של קפסאיצין מבוסס על הדלדול של חומר P ב קצות העצבים התחושתיים הפריפריה. במחקר אחד, יישום מקומי של קפסאיצין (עבור 8 שבועות) הפחית את עוצמת הכאב על ידי 40%. יצוין כי הבקשה הראשונה של קפסאיצין, הכאב הוא לעתים קרובות יותר גרוע. תופעות הלוואי השכיחות ביותר - אדמומיות, צריבה או עקצוץ באתר של קפסאיצין. באופן כללי, תוך התחשבות בקריטריונים של רפואה מבוססת ראיות כתרופה של טיפול קו 1 של כאב polyneuropathy הסוכרתית יכולה להמליץ gabapentin או pregabalin. עבור תרופות קו 2 עשוי לכלול תרופות נוגדות דיכאון (duloxetine, אמיטריפטילין) ו tramadol. ניסיון מעשי מראה כי במקרים מסוימים הוא polifarmakoterapiya הרצוי רציונלים. בהקשר זה, השילוב המקובל ביותר של פרכוסים (gabapentin או pregabalin), תרופות נוגדות דיכאון (duloxetine, venlafaxine או אמיטריפטילין) ו tramadol.

מְנִיעָה

התנאי העיקרי למניעת התפתחות הפוליניורופתיה נחשב לנורוגליקמיה, אך לא ניתן להגיע אליה בכל המקרים, ולכן, למחלה, ככלל, יש מסלול מתקדם. 

[20], [21], [22], [23],