נקב של קרום הלב, pericardiocentesis: שיטות ביצוע, סיבוכים

קרדיוסיורגיה היא אזור של רפואה המאפשרת לך להסדיר את העבודה של הלב באמצעות ניתוח. בארסנל שלה, יש הרבה פעולות שונות על הלב. חלקם נחשבים לטראומטיים למדי, והם נערכים למטרות טיפוליות על אינדיקטורים חריפים. אבל יש גם סוגים כאלה של פעולות לב כמו ניקוב של קרום הלב, אשר אינם דורשים פתיחת החזה וחדירה לתוך חלל הלב. זה מיני אינפורמטיבי למדי הניתוח יכול להתבצע הן למטרות רפואיות אבחון. ולמרות כל הפשטות לכאורה של ביצוע, יכול אפילו להציל את חייו של אדם.

[1], [2], [3], [4]

אינדיקציות להליך

נקב של קרום הלב (pericardiocentesis) הוא ניתוח, המהות של אשר היא להסיר את exudate מן שק קרום הלב. יש להבין כי נוזל כלשהו נמצא כל הזמן בחלל קרום הלב, אך זוהי תופעה מותנית פיזיולוגית שאין לה השפעה שלילית על הלב. בעיות מתעוררות אם הנוזל מגויס יותר מהרגיל.

פעולת שאיבת הנוזלים משק הלב היחידי מבוצעת רק אם מחקרים אבחוניים ראשוניים מאשרים את נוכחותם של התנפחות. נוכחות של כמות גדולה של exudate ניתן לראות את תהליך דלקתית של קרום הלב (pericardium), אשר בתורו יכול להיות exudative או ססגוני אם זיהום חיידקי מחובר. עם סוג כזה של פתולוגיה כמו hemopericardium, יש כמות משמעותית של תאי הדם של exudate ואת הנוזל נשאב יש צבע אדום.

אבל דלקת הלבנה גם לא מתעוררת מעצמה. הזיהום לחלל קרום הלב יכול לעורר פתולוגיות לב, למשל, אוטם לבבי ומחלות שאינן קשורות למערכת הלב וכלי הדם. מחלות כאלה כוללות: אי ספיקת כליות, דלקת מפרקים שגרונית, שחפת, קולגן, אורמיה. מצב דומה הרופאים לפעמים להתבונן אוטואימוניות ו פתולוגיות אונקולוגיות. בנוסף, נוכחות של exudate שופעת את קרום הלב יכולה להיות קשורה לנוכחות בגוף החולה של זיהום חיידקי.

יש הקוראים אולי יש שאלה הוגנת, למה שאיבה את הנוזל מתוך קרום הלב, אם נוכחותה שם נחשבת תופעה מותנה פיזיולוגית? כמות קטנה של נוזל לא יכולה להפריע לעבודה של הלב, אבל אם נפח שלה עולה במהירות, יצירת לחץ על האיבר החיוני, זה הופך להיות קשה יותר להתמודד עם הפונקציות שלה, לפתח טמפונדה לב.

טמפונדה לב מתייחס למצב של זעזוע cardiogenic המתרחשת אם הלחץ בחלל קרום הלב הופך גבוה יותר מאשר לחץ הדם באטריום הנכון, במהלך diastole וב בחדר. הלב נלחץ ואינו מסוגל לספק פריקה מספקת של דם. זה מוביל להפרה ניכרת של זרימת הדם.

אם ההטיה של קרום הלב יוצר באיטיות, ואז בהדרגה כמות גדולה של exudate מצטבר קרום הלב, אשר שוב יכול לעורר טמפונדה הלב. במקרה זה, לחץ מוגזם של הלב עם כמות גדולה של נוזל יכול להוביל לירידה קריטית בזרימת הדם, אשר דורש התערבות מיידית כדי להציל את חייו של המטופל.

בכל המקרים המתוארים לעיל, ניקוב קרום הלב מבוצע כדי למנוע (מתוכנן) או לטפל (חירום) טמפונדות לב. אבל לפרוצדורה זו יש ערך אבחוני גבוה, ולכן ניתן למנות את זה כדי לזהות את אופיו של exudate במקרה של חשש pericarditis, אשר, כפי שאנו כבר יודעים, יכול להיות צורות שונות.

[5], [6], [7], [8], [9]

הכנה

לא משנה כמה קל הנוהל של שאיבת נוזל מהחלל קרום הלב נראה, זה יכול להתבצע רק לאחר בדיקה אבחנה חמורה של הלב, כולל:

• בדיקה גופנית של קרדיולוג (בדיקת אנמנזה ותלונות של מטופלים, הקשבה לצלילים ורעשים בלב, הקשה על גבולותיה, מדידת לחץ דם ודופק).
• משלוח של בדיקת דם, אשר מאפשר לך לזהות את התהליך הדלקתי בגוף ולקבוע את האינדיקטורים של קרישת דם.
• ביצוע אלקטרוקרדיוגרפיה. כאשר מופרע תפליט קרום הלב יהיה לראות שינויים מסוימים רל: תסמינים של טכיקרדיה סינוס, שינויים בגובה של R שן, אשר מציין את עקירה של הלב בתוך קרום הלב, מתח נמוך בשל הפחתה של זרם חשמלי לאחר שעבר את הנוזל שהצטבר קרום הלב, או הצדר.
• בנוסף, לחץ ורידי מרכזי ניתן למדוד, אשר גדל עם פריקרדיטיס עם אפיה גדולה.
• הקצאת רנטגן החזה. על הסרט רנטגן, צללית מוגדלת של הלב, לאחר מעוגלות צורות ו מוגדל הזנב cavaal הזנב, יהיה ברור לעין.
• אקוקרדיוגרפיה. זה מבוצע ערב הניתוח ומסייע להבהיר את הגורם של אפיה פגום, למשל, נוכחות של neoplasm ממאיר או קרע של הקיר השמאלי פרוזדורי.

רק לאחר אבחנה אשרה של פריקרדיטיס או הצטברות גילה של הנוזל בחלל קרום הלב, מתמנה חירום או ניתוח אלקטיבי על הגדר של נוזל קרום הלב במטרה להקל המחקר, או בלב. תוצאות מחקר אינסטרומנטלי לאפשר לרופא לזהות את הנקודה לכאורה של קרום לב לנקב ולהחליט על השיטות הרלוונטיות של מבצע.

במהלך הבדיקה והתקשורת הפיזיות עם רופא יש צורך לספר לו על כל התרופות, במיוחד אלה מסוגלים להפחית קרישת דם (אספירין תרופות נגד קרישת דם אחרת, כמה תרופות אנטי דלקתיות). בדרך כלל בתוך שבוע לפני הניתוח אסור לרופאים לקחת תרופות כאלה.

בסוכרת יש צורך להתייעץ בהכרח במקרה של קבלת סוכני סוכרת sugarosnizhajushchih לפני ביצוע נקב של קרום הלב.

זה על תרופות, עכשיו בואו לדבר על תזונה. הניתוח צריך להתבצע על בטן ריקה, ולכן השימוש במזון ואפילו מים יהיה חייב להיות מוגבל מראש, אשר הרופא יזהיר בשלב ההכנה לניתוח.

עוד לפני תחילת הניתוח, על הצוות הרפואי להכין את כל התרופות הנדרשות במהלך הליך זה:

• חיטוי לטיפול בעור באזור נקב (יוד, chlorhexidine, אלכוהול),
• אנטיביוטיקה עבור הכניסה לתוך חלל קרום הלב לאחר הסרת exudate שופעת (עם דלקת פרקרדיטיס),
• הרדמה מקומית להרדמה מקומית (בדרך כלל, לידוקאין 1-2% או נובוקאין 0.5%),
• תרופות הרגעה עבור וריד (fentanyl, midazolam, וכו ').

נקב הקרום מתבצע בחדר מאובזר במיוחד (חדר ניתוח, חדר מניפולציה), אשר חייב להיות מצויד בכל הכלים והחומרים הדרושים:

• במיוחד שהוכן השולחן שעליו אפשר למצוא את כל התרופות הדרושות, אזמל, חוט כירורגי, מזרקים עם מחטים עבור החדרת הרדמה pericardiocentesis (מזרק 20 סמ"ק עם מחט ס"מ 10-15 של כ 1.5 מ"מ אורך קוטר).
• אספקה נקייה סטרילית: מגבות, מפיות, ספוגי גזה, כפפות, חלוקי רחצה.
• Expander, צינור קליפים סטרילי עבור פריקה של נוזל (עם נפח גדול של נוזל אם הוא מוצג באופן טבעי), שקית הניקוז עם מתאמים, קטטר גדול, מדריך עשה בצורת האות «J».
• ציוד מיוחד לניטור מצב החולה (electrocardiomonitor).

במשרד, הכל צריך להיות מוכן החייאה חירום, אבל הניתוח מבוצע על הלב וסיבוכים תמיד אפשרי.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

טֶכנִיקָה נקב של קרום הלב

לאחר ההכנה חלק ההליך הושלמה, להמשיך ישירות למבצע. המטופל ממוקם על שולחן הניתוח השוכב על הגב, כלומר. החלק העליון של גופו הוא גדל ביחס למטוס על ידי 30-35 מעלות. זה הכרחי כדי להבטיח את הנוזל שנצבר במהלך מניפולציה היה בחלק התחתון של חלל של שק קרום הלב. נקב של קרום הלב יכול להתבצע בישיבה, אבל זה פחות נוח.

אם המטופל הוא עצבני בעליל, הוא מנוהל על ידי תרופות הרגעה, לרוב באמצעות קטטר ורידי. העניין הוא שהמבצע מתבצע בהרדמה מקומית, והאדם מודע כל הזמן, מה שאומר שהוא יכול לראות מה קורה לו ולהגיב בצורה לא מספקת.

יתר על כן, העור הוא חיטוי באזור לנקב (החלק התחתון של בית החזה ואת הצלעות בצד שמאל) עם חיטוי. שאר הגוף מכוסה פשתן נקי. המקום של המבוא של המחט (עור ושכבת תת עורית) הוא חתך עם הרדמה.

הניתוח יכול להתבצע בכמה דרכים. הם שונים במקומם של החדרת המחט ותנועתו עד להגיע לקרום הלב. לדוגמה, על פי השיטה Pirogov-Karavaev, המחט מוכנס לתוך האזור של 4 interstostal בצד שמאל. נקודות לנקב של קרום הלב ממוקמים 2 ס"מ רוחבית מן עצם החזה.

על ידי שיטת דלורם - מיניון לנקב חייב להיות ממוקם בקצה השמאלי של עצם החזה בין הצלעות 5 ו 6, ונקודת לנקב קרום הלב על ידי שיטת Shaposhnikova ליד הקצה הימני של עצם החזה בין 3 ו 4 קצה.

הנפוץ ביותר בגלל הטראומטיות שלהם נמוכה הן שיטות של לארי ומרפן. בעת השימוש בהם, את הסיכון של נזק הצוואר, הלב, הריאות או הבטן הוא מינימלי.

 ניקוב של קרום הלב על פי Laruey מרמז על ניקוב של העור ליד תהליך xiphoid בצד שמאל במקום שבו הסחוסים של הצלע השביעית (החלק התחתון של תהליך xiphoid) לצרף אותו. ראשית, מחט לנקב מוכנס בניצב למשטח הגוף על ידי 1.5-2 ס"מ, ואז הוא משנה באופן חד כיוון ומקבילה המטוס שבו המטופל שוכב. לאחר 2-4 ס"מ הוא נשען על הקיר קרום הלב, נקב של אשר מבוצע עם מאמץ ניכר.

יתר על כן, יש תחושה של תנועה של המחט בתוך הריק (התנגדות כמעט נעדר). משמעות הדבר היא כי הוא חדר לחלל קרום הלב. על ידי משיכת הבוכנה של המזרק על עצמך, אתה יכול לראות את הנוזל נכנס לתוכו. לקבלת דגימה אבחון של exudate או שאיבה החוצה כמות קטנה של נוזל, מזרק 10-20 cc מספיק.

נקב צריך להיעשות לאט מאוד. התנועה של המחט בתוך הגוף מלווה הזרקת הרדמה כל 1-2 מ"מ. כאשר מחט המזרק הגיע לחלל קרום הלב, מנה קטנה של הרדמה מוזרק בנוסף, ולאחר מכן להמשיך שאיפה (שאיבה את exudate).

התנועה של המחט הוא פיקוח על הצג באמצעות אלקטרודה מיוחדת המצורפת אליו. עם זאת, הרופאים מעדיפים להסתמך על הרגשות והניסיון שלהם, כי עובר את המחט דרך הקיר קרום הלב אינו נעלם מעיניו.

אם יש ריתמוס קצבי של המזרק, המחט עשויה לנוח על הלב. במקרה זה, הוא נסוג מעט ולחץ על מזרק קרוב עצם החזה. לאחר מכן, אתה יכול להמשיך בבטחה כדי להסיר אפיה מהתיק קרום הלב.

אם לנקב קרום הלב נעשה למטרות רפואיות עבור פריקרדיטיס מוגלתי החשודים, לאחר פינוי מעובד תפליט קרום הלב חיטוי בסכום שלא יעלה על סכום של נוזל פונו ואז החמצן מוזרק לתוך זה, ואת אנטיביוטיקה יעילה.

לנקב את קרום הלב של הבמה בשלב אמבולנס יכול להתבצע בתנאים שבהם יש כמות גדולה של exudate המציג סכנה לחייו של המטופל. מזרק אחד הוא הכרחי כאן. לאחר הסרת המחט מהגוף, נשארת בו מוליכה, מרחיב את המזרן לתוך חור ההזרקה ומכניסים צנתר עם מלחציים לאורך המוליך אליו מצטרפת מערכת הניקוז. באמצעות עיצוב זה, הנוזל מוסר לאחר מכן מהחלל קרום הלב.

הצנתר מחובר בחוזקה לגופו של המטופל בסוף הניתוח והוא נותר לתקופה מסוימת של זמן שבו המטופל יהיה במרפאה תחת פיקוחו של רופא. אם הנוזל נשפך החוצה על ידי מזרק, ואז בסוף ההליך, לאחר הסרת המחט מהגוף, האתר לנקב הוא לחוץ לרגע מודבק דבק רפואי.

ניקוב של קרום הלב על פי מרפן  מתבצעת בצורה דומה. רק המחט עבור pericardiocentesis מוכנס בעקיפין תחת קצה של תהליך xiphoid ו נעה לכיוון החזה האחורי. כאשר מחט abuts נגד עלה קרום הלב, המזרק הוא הסיר מעט מן העור ונקבצו על ידי קיר איבר.

משך הנוהל לניקוז הנוזל מקרום הלב היקר יכול לנוע בין 20 דקות לשעה. Exudate הוא שפך קצת, נותן ללב את ההזדמנות להתרגל ללחוץ על השינויים מבחוץ ובפנים. עומק החדירה תלוי במידה רבה בחוקת החולה. עבור אנשים רזה, נתון זה משתנה בתוך 5-7 ס"מ, במלואו בהתאם לעובי של שכבת שומן תת עורית יכול להגיע 9-12 ס"מ.

התוויות נגד

למרות העובדה כי ניקוב של קרום הלב הוא רציני ובמידה מסוימת מבצע מסוכן, הוא מבוצע בכל גיל. תקופת היילודים אינה יוצאת דופן, אם אין דרך אחרת להחזיר את זרימת הדם הלבנה לתינוק שסובל מסרטן הלב.

הגבלות גיל אין פעולה. באשר להגבלות הבריאות, אין התוויות נגד. במידת האפשר, נסו למנוע ניתוח כזה עם קרישה דם לקויה (coagulopathy), דיסקציה אבי העורקים המרכזית, וספירת טסיות נמוכה. עם זאת, אם קיים סיכון של פגיעה חמורה במחזור הדם, הרופאים עדיין לנקוט טיפול לנקב.

נקב של קרום הלב אינו מבוצע אם המחלה אינה מלווה על ידי אפיה גדולה או מילוי מהיר של קרום הלב עם הפרשת מופרז. אתה לא יכול לבצע ניקוב במקרה שלאחר ההליך קיים סיכון גבוה של טמפונד הלב.

ישנם מצבים מסוימים הדורשים טיפול מיוחד בעת ביצוע לנקב. מאוד בזהירות שנערך הפרשת חיידקי של נוזל מחלל קרום הלב עם פריקרדיטיס מוגלתי, עם תפליט הקשורים לסרטן פתולוגיות hemopericardium טיפול, פיתוח כתוצאה פצעים או פציעות של החזה והלב. סיבוכים אפשריים במהלך ניתוח בחולים עם תרומבוציטופניה (בשל הריכוז הנמוך של הדם הוא קפל רע של טסיות, אשר יכול לגרום לדימום במהלך ניתוחים), כמו גם אלה שנמצאים עדות זמן קצר לפני הניתוח לקח קרישה (תרופה לדילול הדם והאטה את קרישת הדם).

[17], [18],

ההשלכות לאחר ההליך

לנקב את קרום הלב הוא הליך cardiusurgical, אשר, כמו כל פעולה אחרת על הלב, יש סיכונים מסוימים. חוסר המקצועיות של המנתח, בורות של הטכניקה של התערבות כירורגית, הפרת העוקץ של המכשירים המשמשים יכולה להוביל לשיבוש בעבודה לא רק את הלב, אלא גם את הריאות, הצדר, הכבד, ואת הבטן.

בגלל כל המניפולציות מתבצעות עם השימוש מחט חדה אשר נמצא בתנועה שלה יכול לגרום נזק לאיברים הסמוכים, חשוב לא אכפת רק של המנתח, אלא גם בידע של הדרכים בהן המחט היא חינם להגיע לחלל קרום הלב. עם זאת, הפעולה מתבצעת כמעט בעיוורון. האפשרות היחידה לפקח על המצב נותרה ניטור בעזרת ECG והתקני אולטרסאונד.

הרופא צריך לנסות לא רק לעקוב בקפידה את הטכניקה, אלא גם כדי להציג דיוק מדהים. מנסה לכפות דרך הקיר קרום הלב, אתה יכול להגזים אותו ולהניח את המחט בתוך פגז הלב, מזיק זה. זה לא יכול להיות מותר. מרגיש את הדופק של הלב דרך הפרכוס של המזרק, אתה חייב מיד לקחת את המחט בחזרה, לשים אותו בעקיפין מעט לתוך חלל עם exudate.

לפני הניתוח, בדיקה מעמיקה של גבולות הלב ועבודתו היא חובה. נקב צריך להיעשות במקום שבו יש הצטברות גדולה של exudate, עם שאיפה, שאר הנוזל intracavitary יהיה להדק את זה.

גישה חשובה ואחראית לבחירת שיטת הניקוז של שק הלב. השיטה של Larrey, אם כי עדיפה ברוב המקרים, אך בחלק מום של החזה, הרבה כבד מוגדל, פריקרדיטיס נעטפות צריך לחשוב על דרכים אחרות של ניקוב קרום הלב, אשר לא תהיה השלכות לא נעימות בדמות הרס איברים חיוניים או הסרה חלקית של מחט נוזל .

אם באותו הניתוח מבוצע בהתאם לכל הדרישות של מנתח מנוסה, התוצאה היחידה של הליך כזה היה נורמליזציה של הלב עקב ירידה של לחץ זה נוזל קרום הלב ואת האפשרות של טיפול יעיל פתולוגיה נוספת זמין.

[19], [20], [21],

סיבוכים לאחר ההליך

באופן עקרוני, כל הסיבוכים האפשריים המתפתחים בימים שלאחר הניתוח, מקורם אפילו במהלך ההליך. לדוגמה, נזק לשריר הלב הלבבי או לעורקים הכליליים הגדולים יכול להוביל לדום לב, אשר דורש התערבות דחופה על ידי החייאה וטיפול מתאים בעתיד.

לרוב, החדר החדר הימני פגום על ידי המחט, אשר יכול לעורר, אם לא דום לב, הפרעות קצב החדר. הפרת קצב הלב יכולה להתרחש במהלך התנועה של המנצח, אשר יבוא לידי ביטוי על צג הלב. במקרה זה, הרופאים להתמודד עם הפרעת קצב פרוזדורים, אשר דורש התייצבות מיידית של המצב (למשל, הממשל של תרופות antarrhythmicic).

מחט חדה בידיים רשלניות לאורך נתיב התנועה עלולה לפגוע בצוואר או הריאות, ובכך לגרום pneumothorax. עכשיו הצטברות של נוזל ניתן לראות בחלל pleural, אשר ידרוש נקיון אמצעים זהים (שאיבה החוצה נוזל) באזור זה.

לפעמים כאשר שואבים את הנוזל, צבעו נמצא אדום. זה יכול להיות גם עם exopate עם hemopericardium, ודם כתוצאה של נזק למחט של כלי אפיקארדיאלי. חשוב מאוד לקבוע את אופיו של הנוזל נשאב בהקדם האפשרי. במקרה של נזק כלי הדם, הדם של exudate עדיין מתקפל במהירות כאשר הניח כלים נקיים, בעוד exodates hemorrhagic לאבד את היכולת הזאת אפילו בחלל קרום הלב.

ניקוב של המחט עשוי להיות כפוף איברים חיוניים אחרים: כבד, קיבה וכמה איברים אחרים של חלל הבטן, שהנו סיבוך מאוד רציני שיכול להוביל לדימום פנימי או הצפק מחייב צעדים דחופים כדי להציל את חייו של החולה.

אולי לא כל כך מסוכן, אבל עדיין תוצאה לא נעימה לאחר הליך של לנקב של קרום הלב הוא זיהום של הפצע או זיהום בחלל שק קרום הלב, אשר מוביל להתפתחות של תהליכים דלקתיים בגוף, ולפעמים אפילו יכול להיות גורם לזיהום דם.

הימנע סיבוכים אפשריים יכולים להיות, אם אנו להקפיד על טכניקת לנקב טיפול (או אבחנה), לבצע את כל בדיקות אבחון הנדרשות, לפעול בחוזקה אך בעדינות, בלי חיפזון, המולה ואת תנועות פתאומיות לעמוד בדרישות של סטריליות מוחלטת במהלך המבצע.

[22],

טיפול לאחר ההליך

גם אם במבט ראשון נראה כי המבצע בוצע בהצלחה, אי אפשר להוציא מכלל אפשרות נזקים נסתרים, אשר לאחר מכן להזכיר לעצמם צרות גדולות, הן עבור המטופל והן עבור הרופא שביצע את ההתערבות כירורגית. על מנת לא לכלול מצבים כאלה, וכן אם יש צורך, בזמן כדי לספק טיפול חירום לחולה, לאחר ההליך, בדיקת רנטגן היא חובה.

במתקן רפואי, החולה יכול להישאר במשך מספר ימים או אפילו שבועות לאחר ההליך. אם זה היה הליך אבחון ללא סיבוכים, החולה יכול לעזוב את בית החולים למחרת.

במקרה של סיבוכים, כמו גם התקנה של קטטר, אשר יהיה לנקז את הנוזל גם לאחר הניתוח, המטופל ישוחרר רק לאחר מצבו הוא התייצב ואת הצורך ניקוז נעלם. וגם במקרה זה, רופאים מנוסים מעדיפים להיות מבוטחים על ידי ביצוע ECG נוסף, טומוגרפיה ממוחשבת או MRI. ביצוע טומוגרפיה מעיד גם על חשיפת גידולים על הקרום הלבבי ומעריך את עובי הקירות.

במהלך ההתאוששות לאחר pericardiocentesis המטופל נמצא תחת פיקוחו של הרופא המטפל והצוות הרפואי זוטר, אשר באופן קבוע למדוד את לחץ הדופק, דם, בעקבות המאפיינים של נשימה החולה בזמן כדי לזהות חריגויות אפשרי כי לא זוהה על ידי צילומי רנטגן.

וגם לאחר שהחולה עוזב את המרפאה, על פי התעקשות הרופא המטפל, עליו לדבוק באמצעי מניעה מסוימים המונעים סיבוכים. אנחנו מדברים על שינוי של המשטר והדיאטה, דחייה של הרגלים רעים, התפתחות היכולת להגיב באופן הגיוני למצבים מלחיצים.

אם לנקב של קרום הלב יש מטרות טיפוליות, החולה יכול להישאר במרפאה עד תום כל ההליכים הרפואיים שניתן לבצע רק בבית חולים. ביצוע ניתוח מיני למטרות אבחון ייתן לרופא את הכיוון של טיפול נוסף בחולה, אשר יכול להתבצע הן בבית חולים והן בבית, בהתאם לאבחנה ולמצב של המטופל.