אסטרטגיות לטיפול בנפרופתיה סוכרתית

האסטרטגיה בטיפול בנפרופתיה סוכרתית יכולה להיות מחולקת לשלושה שלבים:

• מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית, שמטרתה למנוע התפתחות של פתולוגיה כלית בחולים עם נורמואלומבינוריה;
• מניעה משנית של נפרופתיה סוכרתית (טיפול בחולים עם microalbuminuria כדי למנוע שלב proteinuric קשה של נפרופתיה סוכרתית);
• מניעה שלישית של נפרופתיה סוכרתית (אמצעי טיפול בחולי סוכרת עם פרוטאינוריה על מנת להאט את הירידה בתפקוד הסינון של הכליות ואת ההתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית).

מניעה ראשונית

מטרת מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית היא למנוע את הופעתה של microalbuminuria בחולים עם סוכרת mellitus עם normoalbuminuria השייכים לקבוצה בסיכון גבוה לפתח נזק כלייתי לסוכרת. קבוצת הסיכון עבור microalbuminuria מורכבת מחולים עם סוכרת עם:

• פיצוי לא מספיק של מטבוליזם של פחמימות (HbA1c> 7%);
• משך סוכרת מעל 5 שנים;
• hyperfiltration ו מילוי תפקודי הכליה תפקודית;
• נוכחות של רטינופתיה;
• נוכחות של היפרליפידמיה.

פיצוי של מטבוליזם של פחמימות מושג באמצעות בחירה רציונלית של תרופות נגד סוכרת. מחקרים גדולים אלה מצביעים על כך הפיצוי האופטימלי של מטבוליזם של פחמימות (NbA1s ירידה פחות מ 7.5%) אפשר להפחית את הסיכון של התפתחות מיקרואלבומינוריה כדי 34%, ופרוטאינוריה ידי 43% במחקר DCCT ולהפחית את הסיכון לסיבוכי כלי דם פיתוח על ידי 25% במחקר UKPDS.

השימוש במעכבי ACE לנורמליזציה של המודינמיקה intranenal במינון של מינון תת-דגיגי (5 mg ליום) נדון. במחקריו של מ. חולי סוכרת Shestakova עם hyperfiltration וחוסר מילואים התפקוד הכלייתי של טיפול במעכבי ACE במינונים מדכאים עבור חודש 1 הוביל את שיקום פרמטרים המודינמי intraglomerular. עם זאת, לצורך פיתוח סופי של טקטיקות הטיפול, נדרשים ניסויים אקראיים גדולים ומבוקרים.

לפיכך, את העקרונות הבסיסיים של המניעה הראשונית של נפרופתיה סוכרתית נחשבים אידיאלי (אופטימלית) פיצוי של מטבוליזם של פחמימות - שמירת NA1s <7.5% והמחאת מעכבי ACE עם סימני לחץ דם intraglomerular (בהעדר מילואי כליות תפקודיים) אפילו ברמות נורמליות של לחץ דם

מניעה משנית

מניעה משנית של נפרופתיה סוכרתית כוללת יישום של אמצעים טיפוליים שמטרתם למנוע את התקדמות השינויים הפתולוגיים בכליות בחולי סוכרת עם נפרופתיה סוכרתית בשלב microalbuminuria. כפי שצוין קודם לכן, זהו השלב האחרון, הפיך של נפרופתיה סוכרתית, ולכן חשוב מאוד לאבחן אותו בזמן ולקחת את כל הצעדים המונעים הדרושים.

ישנם מספר גורמי הסיכון החשובים ביותר להתקדמות מהירה של נפרופתיה סוכרתית בשלב microalbuminuria:

• HbA1c> 7.5%; אלבומין יותר מ -100 מ"ג ליום;
• לחץ עורקי> 130/85 מ"מ כספית;
• סה"כ כולסטרול בסרום יותר מ 5.2 mmol / l.

כמו בשלב הקודם כפי העקרונות הטיפוליים העיקריים למניעת המעבר mikrolbuminurii ב פרוטאינוריה, בהתחשב פיצוי של מטבוליזם של פחמימות ותיקון של ההמודינמיקה כליות, במידת צורך בביצוע טיפול נגד יתר לחץ הדם ו hypolipidemic.

כדי לפצות על חילוף החומרים של פחמימות בחולים עם סוכרת מסוג 1, בפועל של טיפול אינטנסיבי באינסולין צריך להיות בסיסי להשגת שליטה מטבולית איכותית. נכון להיום, כבר התקיימו במשך יותר מ 5 ניסויים גדולים אקראי רב-מרכזי אישרו את היתרונות של טיפול אינטנסיבי באינסולין, בהשוואה המסורתי להשגת פיצוי טוב של סוכרת ומניעת להתקדמות נפרופתיה סוכרתית בשלב של מיקרואלבומינוריה.

כאשר מנתח את תוצאות המחקר נמצא כי לא בכל הרמות של מיקרואלבומינוריה היא הפיכות, אפילו עם פיצוי אופטימלי של מטבוליזם של פחמימות. לכן, במקרה של סטנו הוצג מחקר שרמת מיקרואלבומינוריה היא פחות מ 100 מ"ג / פיצוי יום הסוכרת הובילו לירידה בהפרשת אלבומין בשתן לערכים נורמלים עבור מיקרואלבומינוריה> 100 מ"ג / יום, גם אחרי הפיצוי ממושך של סוכרת אלבומין בשתן שיעור הפרשה לא הופחת .

מספר רב של מחקרים מבוקרים כפול סמיות אקראי של מעכבי ACE משך הפעילות כליה מן 2 עד 8 שנים בחולים עם סוכרת normotensive של diabetom1 סוג עם נפרופתיה סוכרתית ב מיקרואלבומינוריה צעד. כל המחקרים, ללא יוצא מן הכלל, מותר לבוא קונצנזוס כי מעכבי ACE יעילים בעיכוב התקדמות נפרופתיה סוכרתית בשלב של מיקרואלבומינוריה. במחקר גדול ביותר נמצא כי של 235 חולים עם סוכרת מסוג 1 עם מיקרואלבומינוריה על הטיפול פרוטאינוריה 2 שנים שפותחו רק 7% מהחולים שקיבלו לקפטפריל, וב 21% מהחולים שקיבלו פלצבו (קבוצת המחקר מיקרואלבומינוריה לקפטפריל, 1996) . טיפול לטווח ארוך (מעל 8 שנים) של מעכבי ACE בחולים עם מיקרואלבומינוריה יכול גם לשמור על תפקוד וסינון כליות, מניעת הירידה השנתית ב- GFR.

נתונים של מחברים זרים ומחברים מקומיים על שימוש במעכבי ACE בחולים עם סוכרת מסוג 2 הם מעט פחות מאשר בחולים עם סוכרת מסוג 1, אך הם לא פחות משכנעים. האפקט הנפרו-פרוקטיבי המובהק מהשימוש בתרופות של קבוצה זו התקבל בחולים אלו. ארוכת הטווח הראשונה, אקראי, כפול-סמיות על השימוש במעכבי ACE בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם מיקרואלבומינוריה הראה כי לאחר 5 שנים של טיפול עם חלבון בשתן שפותחו רק 12% מהחולים, ואילו הטיפול של פלצבו - ב 42% מהחולים. קצב ההפחתה השנתי ב- GFR בחולים שטופלו במעכבי ACE הואט פי 5 בהשוואה לחולים שקיבלו פלסבו.

בשנת זיהוי דיסליפידמיה (היפרכולסטרולמיה ו / או hypertriglyceridemia) בחולים עם מיקרואלבומינוריה יש צורך לבצע קומפלקס של צעדים שמטרתם הנורמליזציה של המטבוליזם שומנים, מעשים היפרליפידמיה כגורם מרכזי להתקדמות נפרופתיה סוכרתית. אמצעים אלה כוללים הן טיפול תרופתי והן מתן תרופות פעילות. טיפול מוצלח להורדת שומנים בדם יכול להאט משמעותית את קצב ההתפתחות של נפרופתיה סוכרתית.

שחזור של המודינמיקה פגום intranenal ניתן להשיג גם על ידי שיטות שאינן סמים, בפרט על ידי הגבלת הצריכה של חלבון מן החי. במחקרים ניסויים, הוכח כי דיאטה חלבון גבוהה מובילה לעלייה לחץ יתר intralobular וכתוצאה מכך, כדי התקדמות מהירה של glomerulosclerosis. מסיבה זו, בשלב של microalbuminuria, מומלץ כי צריכת חלבון עם מזון להיות מופחת בצורה בינונית כדי להפחית לחץ יתר תוך מוחי. תוכן החלבון האופטימלי בתזונה בשלב זה של נזק לכליות לא יעלה על 12-15% מכלל תכולת הקלוריות היומית של מזון, אשר אינו עולה על 1 גרם של חלבון לקילוגרם של משקל הגוף.

עקרונות בסיסיים של מניעה משנית של נפרופתיה סוכרתית:

• פיצוי אידיאלי (אופטימלי) של מטבוליזם של פחמימות - תחזוקה של HALAc <7.5%;
• שימוש במעכבי ACE במינונים של מדחסים ברמה נורמלית של לחץ עורקי ובמינון mediotherapeutic עם הגדלת לחץ הדם;
• ביצוע טיפול להורדת שומנים בדם (עם היפרליפידמיה חמורה);
• דיאטה עם הגבלה מתונה של חלבון מן החי (לא יותר מ 1 גרם של חלבון לכל 1 ק"ג של משקל הגוף).

טיפול מונע שלישוני

מניעת ירידה מהירה בתפקוד הסינון של הכליות ופיתוח של אי ספיקת כליות כרונית בחולי סוכרת בשלב של חלבון סוכרתית נקראת מניעה שלישית של נפרופתיה סוכרתית.

גורמי סיכון azotvydelitelnoy ירידה מהירה בתפקוד הכלייתי בחולים סוכרתיים ב פרוטאינוריה הבמה: NA1s> 8%, לחץ דם> 130/85 מ"מ כספית, היפרליפידמיה (כולסטרול בסרום מעל 5.2 מילימול / ליטר, טריגליצרידים בסרום גדול מ 2, 3 mmol / L), חלבון בשתן יותר מ 2 גרם / ד, תזונה עתירת חלבון (יותר מ 1 גרם חלבון לכל משקל גוף 1 ק"ג), ללא טיפול מערכתי של יתר לחץ דם (בפרט, מעכבי ACE).

בעקבות גורמי הסיכון המפורטים להתפתחות מהירה של אי ספיקת כליות כרונית, העקרונות הטיפוליים העיקריים בשלב זה הם הפיצוי של מטבוליזם של פחמימות, תיקון לחץ דם, טיפול בהורדת שומנים, דיאטה דלת חלבונים.

בחולים עם סוכרת מסוג 1, השיטה הרציונלית ביותר לשמירה על פיצוי / תת-פיצוי של מטבוליזם של פחמימות בשלב של פרוטאינוריה היא השיטה של טיפול אינטנסיבי באינסולין; בחולים עם סוכרת מסוג 2 - שימוש בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה. עם חוסר היעילות שלהם, המטופלים מועברים לטיפול באינסולין.

בשלב של proteuria מן הבחירה המוצלחת של תרופות antihypertensive, גורלו העתידי של החולה עם סוכרת תלוי. אם חולה עם נפרופתיה סוכרתית חמור מצליחים לייצב את לחץ הדם ברמה שלא יעלה 130/85 מ"מ כספית, מהירות הורדת יכולת הסינון הכלייתי מאט 3-5 פעמים, אשר באופן משמעותי מעכב את זמן תחילת אי ספיקת כליות סופנית. היעיל ביותר בחולים עם נפרופתיה סוכרתית בשלב של פרוטאינוריה הם מעכבי ACE, אשר יש השפעה חזקה antihypertensive ו nephroprotective. כדי לשפר את ההשפעה antihypertensive, תרופות של קבוצה זו ניתן לשלב עם חסמי סידן חוסמי, משתנים, חוסמי ביתא.

כדי להתחיל בטיפול פעיל להורדת שומנים בדם צריך רק לאחר השגת פיצוי (או תת-פיצוי) של חילוף החומרים של הפחמימות. תוך שמירה מכן כולסטרול בתוך 5,2-6,2 מילימול / ליטר שנקבע טיפול hypolipidaemic לא תרופתי, הכולל עמידת דיאטה דל כולסטרול, הרחבת היקף הפעילות גופנית, הגבלת קבלת אלכוהול ועוד. אם במהלך 3 חודשים אין אירועים כאלה להוביל לירידה ברמת הכולסטרול, ולאחר מכן לרשום טיפול להורדת רמות השומנים בדם.

טיפול תרופתי פעיל Hypolipidemic מנוהל ישירות במקרה של רמות מאוד גבוהות של רמות הכולסטרול בדם (מעל 6.5 מילימול / ליטר), כגון ערכי כולסטרול קשורים לסיכון גבוה של תמותה ממחלות לב וכלי דם.

בשלב של פרוטאינוריה בולטת, ירידה חדה יותר בצריכה של חלבון מן החי הוא הציג - עד 0.7-0.8 גרם לכל 1 ק"ג של משקל הגוף. הגבלות כאלה נחוצות כדי להפחית את העומס ההמודינמי על הכליות, מתעוררות על ידי דיאטה חלבון גבוהה, ולהפחית את עומס הסינון של החלבון על הכליות. האפקטיביות של דיאטה דלת חלבון בחולים עם סוכרת הוכח ארוך במחקרים רבים קליניים הראו הפחתה של חלבון בשתן, סינון כלייתי האטה הפחתה פרוגרסיבית, ייצוב של לחץ הדם בחולים עם שלב חמור של נפרופתיה סוכרתית. הגבלה זו של צריכת חלבון מן החי צריכה להיבחן לא רק בחולים עם פרוטאינוריה מתונה, אלא גם בחולים עם תסמונת נפרוטית מפותחת, כאשר הפסדי חלבון בשתן עולים על 3.5 גרם ליום.