מאפיינים קליניים ומטבוליים של חולי סרטן

מחלות אונקולוגיות, ובמיוחד סרטן, מאופיינות בשיבוש ושיבוש כל הקשרים המטבוליים. מידת הביטוי של ההפרעות תלויה בלוקליזציה, בשכיחות ובמאפייני תהליך הגידול. תהליכים קטבוליים בולטים ביותר בחולים עם סרטן של איברי העיכול ובהתפתחות סיבוכים של צמיחת הגידול (דעיכת גידול, דימום, חסימה בכל רמה של מערכת העיכול, תוספת של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הפרעה מטבולית

ערך מורחב: הפרעה מטבולית

אצל חולי סרטן, כתוצאה מההשפעה המערכתית של הגידול על הגוף, כל סוגי חילוף החומרים (חלבון, פחמימות, ליפידים, אנרגיה, ויטמינים ומינרלים) מופרעים.

היפרמטבוליזם של גלוקוז הוא ביטוי ספציפי וקבוע של הפרעה במטבוליזם של פחמימות בחולי סרטן. ישנה האצה של תהליכי גלוקונאוגנזה שמטרתם לשמור על תכולת הגלוקוז בפלזמת הדם, מה שמוביל לדלדול מאגרי חלבונים ושומנים.

קטבוליזם מוגבר של חלבוני גוף אופייני גם לחולי סרטן ומלווה בהפרשה מוגברת של חנקן בשתן ובמאזן חנקן שלילי. הערכת מאזן החנקן נחשבת לאחד הקריטריונים האמינים ביותר של מטבוליזם חלבונים, המאפשרת אבחון בזמן של השלב הקטבולי של התהליך הפתולוגי, בחירת התזונה האופטימלית והערכת הדינמיקה. במהלך הקטבוליזם, חלבונים מבניים בשרירים, באיברים חיוניים ובמערכות בקרה (אנזימים, הורמונים, מתווכים) מתפרקים, וכתוצאה מכך לשיבוש תפקודיהם ולוויסות הנוירו-הומורלי של חילוף החומרים.

במהלך תהליך הגדילה, הגידול משתמש גם בחומצות שומן. בחולים עם תזונה טבעית תקינה, הרמה הנדרשת של חומצות שומן חיוניות בפלזמת הדם נשמרת על ידי גיוסן ממאגרים אנדוגניים של רקמת שומן. הפרעות מטבוליזם שומנים עמוקות ביותר נמצאות בחולים עם סרטן מערכת העיכול; הן מאופיינות בהיפרליפידמיה, עלייה בתכולת חומצות שומן חופשיות בפלזמה עקב חומצות הניתנות להחלפה, ואובדן הדרגתי של מסת רקמת השומן בגוף, מה שמוביל להתפרקות אינטנסיבית של ליפידים מבניים בפלזמת הדם ובקרומי התאים. מתגלה מחסור בחומצות שומן חיוניות; חומרת הפרעות אלו קשורה במידה רבה יותר לחוסר תפקוד תזונתי.

מאפיין של חילוף החומרים של חולי סרטן הוא הפרעה בחילוף החומרים של ויטמינים בצורה של מחסור בויטמינים מסיסים במים מקבוצות C, B, וגם בויטמינים מסיסים בשומן (A, E). מחסור בויטמינים נוגדי חמצון קשור לירידה בכוחה של מערכת נוגדת החמצון של ההגנה על התאים. שינויים בתהליכי חמצון-חיזור בתאים מאופיינים במעבר של נשימה רקמתית למסלול אנאירובי ויצירת "חוב חמצן". בדם של החולים יש תכולה מוגברת של חומצות לקטית וחומצה פירובית.

הפרעות מטבוליות הן אחד הגורמים להפעלת מערכת המוסטאזיס, ובמיוחד מרכיב הטסיות שלה, ולדיכוי מערכת החיסון. שינויים בהמוסטאזיס בחולי סרטן מתרחשים בצורה של DIC מפוצה כרונית, ללא ביטויים קליניים. בדיקות מעבדה מגלות היפרפיברינוגנמיה, עלייה בתכונות הצבירה של טסיות דם (מידת הצבירה, גורם טסיות דם IV), רמות מוגברות של קומפלקסים מונומרים מסיסים של פיברין ותוצרי פירוק פיברינוגן במחזור הדם. סימנים של תסמונת DIC נצפים לרוב בסרטן ריאות, כליות, רחם, לבלב וסרטן הערמונית.

הפרעה במערכת החיסון

הרוב המכריע של חולי הסרטן מפתחים חוסר חיסוני משני בדרגות חומרה שונות עם ירידה בכל הקשרים של החסינות האנטי-זיהומית. הפרעות במערכת החיסון משפיעות כמעט על כל הקשרים שלה. המספר המוחלט של תאי T מצטמצם, מספר מדכאי T עולה, פעילותם עולה משמעותית, מספר תאי עוזרי T ופעילותם התפקודית מצטמצמים, התפשטות תאי הגזע מדוכאת, תהליכי ההתמיינות של תאי גזע ללימפוציטים מסוג T ו-B מואטים. יש ירידה במדדי החסינות ההומוראלית הטבעית והנרכשת, פעילות פגוציטית של נויטרופילים.

נוכחות של גידול ממאיר בחולים מהווה כשלעצמה גורם סיכון עצמאי להתפתחות זיהום; סיבוכים זיהומיים בחולי סרטן מתרחשים בתדירות גבוהה פי 3 והם חמורים יותר מאשר בחולים עם פתולוגיות אחרות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אנמיה וסרטן

אנמיה היא סיבוך שכיח של גידולים ממאירים או של הטיפול בהם. על פי ה-ECAS (סקר אירופאי לסרטן אנמיה), בזמן האבחון הראשוני של גידול ממאיר, אנמיה נצפית ב-35% מהחולים. הסיבות כוללות גורמים כלליים (מחסור בברזל ובוויטמינים, אי ספיקת כליות וכו') וספציפיים לחולי סרטן:

• דימום מגידול,
• נגע גידולי של מח העצם,
• אנמיה של מחלת גידול ורעילות של טיפול נוגד גידול.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

מאפייני הבדיקה הטרום ניתוחית

בדיקה וטיפול טרום ניתוחיים מכוונים לאיתור הפרעות באיברים חיוניים לצורך טיפול אינטנסיבי, אשר משחזר באופן מקסימלי את תפקודי האיברים. רוב החולים שעוברים ניתוח (60-80%) סובלים ממגוון פתולוגיות נלוות של מערכות הלב וכלי הדם, הנשימה והאנדוקריניות (יתר לחץ דם, מחלות ריאה כרוניות לא ספציפיות, סוכרת, פתולוגיה של הכליות). עד 50% מהחולים שעוברים ניתוח הם חולים קשישים (מעל גיל 60), מתוכם כ-10% הם בגיל זיקנה (מעל גיל 70).

לחולי סרטן יש עתודות נשימה מוגבלות, ואי ספיקת נשימה בדרגות חומרה שונות נצפית כמעט בכל החולים בסרטן ריאות, גידולים בקנה הנשימה, במדיאסטינום ובמערכת העיכול. אפילו עם תפקוד נשימה חיצוני תקין, סיבוכים ריאתיים לאחר הניתוח מתפתחים ב-50% ממקרי סרטן הריאות, סרטן הקיבה והוושט. ירידה בקיבולת החיונית ובעתודות הנשימה מתחת ל-60% ברמת הסתברות גבוהה קובעת מראש מהלך חמור של התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח ואוורור מכני ממושך. כשליש מהחולים סובלים מאי ספיקת נשימה בדרגה I-II, ככלל, אלה חסימתיים ברמה של הסמפונות הקטנות והבינוניות והפרעות רסטריקטיביות. בחולים עם חסימה חמורה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקיבולת חיונית מאולצת (FVC), נפח נשיפה מאולצת בשנייה הראשונה (FEV1) וזרימת שיא (PF). יחס FEV1/FVC מסייע בהבחנה בין מחלות רסטריקטיביות וחסימתיות, הוא נמצא בטווח הנורמלי עבור מחלות רסטריקטיביות, מכיוון ששני האינדיקטורים יורדים, ובפתולוגיה חסימתית הוא בדרך כלל מצטמצם עקב ירידה ב-FEV1. התמותה לאחר הניתוח של חולים עם MVV עולה בהתאם לגיל, להיקף ההתערבות הכירורגית ועולה פי 5-6 בהשוואה לתמותה של חולים ללא פתולוגיה נשימתית.

בעת הערכת מערכת הנשימה של המטופל לפני הניתוח, יש צורך בבדיקה יסודית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

האזנה של הריאות

ברונכוסקופיה עם תרבית כיח כאשר הגידול ממוקם בריאה, בוושט, בחלק הלבבי של הקיבה מאפשרת להעריך את מצב הקרום הרירי, את מידת הקולוניזציה של עץ הטראכאוברונכיאלי ואת אופי הפלורה המיקרוביאלית, שיכולה להפוך לגורם לזיהום בתקופה שלאחר הניתוח.

ב-50-70% מהחולים מתגלות מחלות לב וכלי דם חמורות, אשר מפחיתות את הרזרבות התפקודיות של מערכת הדם ומגבירות את הסיכון לסיבוכים:

• IHD,
• היסטוריה של אוטם שריר הלב,
• הפרעות קצב והולכה,
• לַחַץ יֶתֶר

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

נפח בדיקות המטופלים

• א.ק.ג. בעל 12 לידים.
• ארגומטריה לאופניים.
• אקו-ג'י (לחולים מעל גיל 60).
• ספירת דם מלאה עם קביעת ספירת תאי הדם הלבנים (לויקוציטוזיס בינונית ותזוזה של פסים בהיעדר ביטויים קליניים של זיהום כלשהו אינם אינדיקציה למתן אנטיביוטיקה לפני ניתוח).
• תרבית כיח ושתן (אם מתגלות פטריות קנדידה אלביקנס בכיח או בשתן, טיפול אנטי-פטרייתי הוא חובה למשך 3-4 ימים).
• הערכת תפקודי כליות באמצעות סקר (רמות אוריאה בדם וקריאטינין בסרום, בדיקת שתן לפי נצ'יפורנקו). אם מתגלה זיהום, יש לרשום אורוספטיקה.
• במקרה של אי ספיקת כליות, יש לבצע בדיקת סינטיגרפיה כלייתית ולקבוע את רמת הקריאטינין.
• מחקרים אימונולוגיים מסייעים בזיהוי חוסר חיסוני משני בדרגות חומרה שונות עם ירידה בכל הקשרים של חסינות אנטי-זיהומית.
• ניטור תוך-ניתוחי ואחרי ניתוח של המודינמיקה מרכזית במקרה של פגמים חמורים במסתם וירידה ב-EF מתחת ל-50%.