טיפול החלפת כליות

החלפת טיפול בכליות מפחיתה את הרעלת האורמה ושומרת על "הסביבה הפנימית" במצב קרוב ככל האפשר למצב הפיזיולוגי, מבלי להשפיע לרעה על תפקודי האברים והמערכות החיוניים של המטופל.

אי ספיקת כליות חריפה חמורה תורמת לעלייה בקטלניות והיא קשורה לעלייה כוללת במדד זה ל -50% -100%. פגיעה כלייתית מפתחת לרוב כתוצאה פתולוגיה קיימים אחרים (למשל, תפוקת הלב נמוכה, וסיבוכים ספטי זיהומיות), המהווה את סיבת המוות של חולים. שיטות טיפול extracorporeal צריך להיחשב כתקופת ביניים הטיפול ומאפשר לחולה לשרוד עד פעולת השחזור של הכליות משלה. במקרה של אי ספיקה כלייתית חמורה תסמונת בתפקוד איברים מרובה צריכים להימנע לפתח uremia החמור, היפרקלמיה או חמצת מטבולית הביעה, שכן כל אחד הסיבוכים הללו יכולים להשפיע על התוצאה של טיפול באופן משמעותי, מה שהופך אותו הצורך ליישם את שיטות טיפול כלייתי חליפי בשלב מוקדם יותר.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

אינדיקציה לטיפול תחליפי הכליות

חרף סימני זהות לכאורה לטיפול כלייתי חליפי בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית סופנית ו בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה חשוב ביסודו לכלול כמה שיותר מוקדם שיטות של ניקוי רעלים extracorporeal בטיפול נמרץ ומורכב. ביחידות לטיפול נמרץ משתמשים בשיטות חוץ-טכניות של טיהור הדם כדי לשמור על תפקוד הכליות ואיברים חיוניים אחרים (לב, ריאות, CNS) מאשר להחליף אותן. זה הכרחי, בעזרת טיפול תחליפי הכליות, כדי לספק טיפול אופטימלי מבלי להשפיע לרעה על הפונקציות של האיברים של המטופל ומערכות מבלי לעכב את שחזור נאות של הפעילות בכליות.

אינדיקציות לטיפול תחליפי בכליות:

• Non- חסימת אוליגוריה (dioresis <200 מ"ל / 12 שעות).
• Anuria / oliguria חמורה (diuresis <50 מ"ל / 12 שעות).
• Hyperkalemia (K +> 6.5 mmol / L) או עלייה מהירה ברמת K + פלסמה.
• דיסניטרמיה חמורה (115)
• חומצה בולטת (pH <7.1).
• אזוטמיה (אוריאה> 30 mmol / l).
• בצקת משמעותית מבחינה קלינית של איברים ורקמות (במיוחד בצקת ריאות).
• היפרתרמיה (t> 39.5 ° C).
• סיבוכים של דלקת ריאות (אנצפלופתיה, דלקת קרום הלב, נוירוביולוגיה).
• מנת יתר של תרופות.

"מחוץ לקופסה" אינדיקציות (אלח דם, אי ספיקת לב, וכו '). אין קריטריונים מיוחדים לביצוע טיפולים תחליפיים בכליות בחולים קשים עד כה. לשאלה של אינדיקציות לשימוש בשיטות של דטוקסיפיקציה בחולים עם טיפול נמרץ יש לטפל באופן מקיף, להעריך את המצב הכולל של הומאוסטזיס ואת הפונקציה של איברים חיוניים. בחולים עם ARI, עדיף למנוע הפרעות פיזיולוגיות של איברים ומערכות, מאשר לשחזר את הפונקציות שלהם מאוחר יותר. שיטות מודרניות של דטוקסיפיקציה יכולות בבטחה ויעילות לבצע טיהור דם בחולים קריטית ולסייע להבדיל בין הבחירה של שיטת הטיפול בתחליפי הכליות, על מנת לשפר את האיכות ולמטב את תוצאות הטיפול בחולים.

שיטות טיפול תחליף כליות

החלפת טיפול כליות יש את הסוגים הבאים: המודיאליזה, דיאליזה פריטוניאלית, hemofiltration קבוע או hemodiafiltration, "היברידי" שיטות של החלפת תפקוד הכליות. היכולות של שיטות אלה תלויים בסילוק חומרים בעלי משקולות מולקולריות שונות, תכונות ממברנה, מהירות זרימת הדם, תמיסת דיאליזה ואולטרה-פילטר.

זה ידוע כי כל החומרים ניתן לחלק 4 קבוצות גדולות בהתאם לערך של המשקל המולקולרי שלהם:

• חומרים מולקולריים נמוכים עם מסת לא יעלה 500-1500 D, הם כוללים מים, אמוניה, K \ Na +, קריאטינין, אוריאה;
• משקל מולקולרי בינוני - עם מסת של עד 15 000 D: מתווכים של דלקת, ציטוקינים, אוליגופפטידים, הורמונים, פיברין השפלה מוצרים;
• חומרים של משקל מולקולרי גדול יחסית - עד 50 000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, קרישת דם מערכת השפלה מוצרים, lipoproteins;
• חומרים מולקולריים גדולים עם מסת מעל 50 000 D: המוגלובין, אלבומים, מתחמי החיסון, וכו '

בהמודיאליזה, נעשה שימוש במנגנון דיפוזיה של טרנספורמציה המונית, שבו ההדרגתיות האוסמוטית של הלחץ משני צידי הממברנה למחצה, היא בעלת חשיבות עליונה. מנגנון דיפוזיה של התחבורה הוא המתאים ביותר לסינון של חומרים מולקולריים נמוך, כמות גדולה מומס פלזמה, וזה פחות יעיל עם הגדלת משקל מולקולרי והורדת הריכוז של חומרים שהוסרו. האפקטיביות של דיאליזה פריטונאלית מבוססת על הובלת מים וחומרים מומסים באמצעות הצפק, בשל דיפוזיה ו ultrafiltration, בשל gradients של לחצים אוסמוטי ו hydrostatic.

בלב hemofiltration ו חילופי פלזמה הם עקרונות ultrafiltration (דרך קרום חדיר מאוד) ואת הסעה, ואת ההובלה של חומרים מתבצע על חשבון שיפוע של לחץ הידרוסטטי. ההמופילטרציה היא, קודם כל, טכניקת הסעה, שבה מוחלפת האולטרה-פילטר באופן חלקי או מלא על ידי פתרונות סטריליים המנוהלים לפני המסנן (טרום דילול) או לאחר המסנן (לאחר דילול). ההיבט החיובי החשוב ביותר של hemofiltration הוא האפשרות של הסרת מה שמכונה מולקולות בינוניות המעורבות בפתוגנזה של אלח דם וכשל איברים מרובים. מולקולות אלה יש משקל מולקולרי גדול מספיק והם כלולים פלזמה בריכוזים נמוכים, ולכן, בשל שיפוע אוסמוטי נמוך, לא ניתן להסיר על ידי מנגנון דיפוזיה של העברת המונית. במידת הצורך, הסרה יעילה ומהירה יותר של חומרים במשקל מולקולרי נמוך בחולים עם hypercatabolism, אשר נצפתה לעתים קרובות ביחידות טיפול נמרץ, להשתמש בעיקרון של שילוב הסעה ודיפוזיה, למשל, במהלך hemodiafiltration. שיטה זו היא שילוב של hemofiltration ו hemodialysis, היא משתמשת counteralow של dialysate כדי זרימת הדם במעגל hemofiltration. וגם, סוף סוף, ב hemoperfusion להשתמש עיקרון של ריכוז של חומרים על פני השטח של החומר.

איזו שיטה של טיהור דם וטיפול תחליפי בכליות עדיפה ביותר: intra או extracorporeal? המשך או לסירוגין? דיפוזיה או הסעה? התשובה לשאלות הללו היא קשה מאוד ברורים, שכן היעילות של כל טיפול תלויה ברכיבי מורכבים, בעיקר על המצב הקליני של חולים, המשקל בגיל וגוף שלהם, לוגיסטיקה וציוד פרק לטיפול כלייתי חליפי במרפאת, כמו גם מן הניסיון והמומחיות של הקלינאי (נפרולוג או resuscitator) ועוד.

טיפול תחליף כלייתי קבוע, ככלל, מתקיים סביב השעון. זה קובע את תופעות הלוואי האפשריות.

• הסיכון לדימום גדל עם השימוש המתמיד של נוגדי קרישה סיסטמית. בחולים עם קרישת דם נפגעת, במיוחד בתקופה שלאחר הניתוח, סיבוך זה יכול להיות קטלני.
• ריכוז של תרופות inotropic, אנטיביוטיקה ותרופות יקרות אחרות פוחת עם ultrafiltration קבוע או ספיחה על קרום המסנן.
• תיקון לא מספיק של אורמיה, במיוחד בחולים עם hypercatabolism.
• תחליפי כליות מחליפים מסביב לשעון מקשים על ביצוע הליכי אבחון וטיפול, מגדילים את הצורך בתרופות הרגעה ומגבילים את ניידות המטופלים.
• עלות גבוהה ועוצמת הטיפול, במיוחד במקרים של אלח דם חמור ותפקוד לקוי של איברים מרובים, בעת ביצוע נהלים בנפח גבוה (אולטרה-פילטרציה> 6 l / h).

טכנולוגיות היברידיות של טיפול תחליף כליות

"היברידית" טכנולוגיה - דיאליזה יומית נמוכה ויעילות איטית (SLEDD - diafiltration היומי נמוכה היעיל המתמשך), מניעת ההשפעה השלילית של טיפול לסירוגין על ופרמטרים המודינמיים ידי הסרת נוזל מומס זה חומרים במשך תקופה ארוכה של זמן ארוך יותר 4 שעות זה ימנע תנודות מהירות הריכוז מומס. חומרים ולהפחית נפח intravascular. השיטה מאפשרת להגדיל את המינון של דיאליזה בחולים עם תפקוד איברים מרובה ורמה גבוהה של פירוק. הגדלת המינון, ומכאן טיפול כלייתי חליפי לסירוגין יעילות אפשרי על חשבון הארכת זמן הטיפול יותר מ 3-4 שעות, ולהגדיל את רכיב הטיפול דיפוזיה.

לפיכך, טכנולוגיות "היברידיות" מאפשרות:

• להתאים את הטיפול למצבם של המטופלים, לשלב את המטרות הטיפוליות של החלפת כליות קבועה והמודיאליזה תקופתית;
• להבטיח שיעור נמוך של ultrafiltration ולהשיג מדד hemodynamic יציב;
• לבצע הסרת יעילות נמוכה של חומרים מומסים ולהפחית את הסיכון לפתח תסמונת של חוסר איזון והתקדמות של תופעות נפיחות במוח;
• להגדיל את משך ההליך היומי כדי להגדיל את המינון ואת היעילות של דיאליזה;
• לבצע הליכי אבחון וטיפול;
• להפחית את המינון היומי של antoagagulation מערכתית ולהפחית את העלות הכוללת של טיפול כליות החלפת.

כדי לבצע שיטות "היברידיות", מכונות דיאליזה סטנדרטיות (עם מערכת חובה לטיהור מים) תוך שימוש במהירויות נמוכות של זרימת הדם (100-200 ml / min) וזרימת דיאליזט (12-18 l / h).

הטיפול צריך להיות יומי וממושך (יותר מ 6-8 שעות), עם היכולת להכין פתרון תחליף מקוון ו dialysate. בהתאם לסוג של הליך חוץ-חובה נדרש (המודיאליזה, heemofiltration או hemodiafiltration), biocompatible, סינתטי חדירות גבוהה קרום צריך לשמש לטיפול SIEDD. בהינתן הפרעות קרישה בדם בשימוש לאחר הניתוח של הטכנולוגיה "היברידית" מאפשר שימוש במינון המינימלי של נוגדי קרישה [2-4 הפרין U / kg x h)] או לערוך טיפולים ללא קרישה מערכתית. השימוש ב- SLEDD-Therapy בלילה מאפשר ביצוע מחקרים אבחוניים שונים ומניפולציות טיפוליות במהלך היום. בנוסף, טיפול בלילה SLEDD מאפשר המודיאליזה ביום עבור חולים אחרים באותו מכשיר.