משבר יתר לחץ דם

משבר יתר לחץ דם חמור - לחץ דם חמור עם סימנים של נזק למטרה איברים (בעיקר המוח, מערכת הלב וכלי הדם והכליות).

האבחנה נקבעת על ידי מדידת לחץ דם, א.ק.ג., ניתוח שתן וחקר אוריאה וקריאטינין בדם. טיפול במשבר יתר לחץ דם מציע ירידה מיידית בלחץ הדם על ידי מתן תרופות תוך ורידי של תרופות (לדוגמה, נתרן nitroprusside, b-adrenoblockers, hydralazine).

אברי המטרה תבוסה כוללת אנצפלופתיה יתר לחץ דם, רעלת הריון ו רעלת, הכישלון של חדר שמאל חריפה עם בצקת ריאות, איסכמיה לבבית, דיסקציה של אבי העורקים חריפה, ואי ספיקת כליות. תבוסות במהירות ההתקדמות ולעתים קרובות להוביל למוות.

אנצפלופתיה בלחץ גבוה יכולה לכלול הפרות של רגולציה מרכזית של זרימת הדם. בדרך כלל, אם לחץ הדם עולה, כלי הדם המוחיים מצטמצמים כדי לשמור על אספקת דם קבועה למוח. ברמה מעל מעל BP משמעותי, שהוא כ 160 מ"מ כספית. אמנות. (ומטה בחולים עם BP רגיל נורמלי כאשר הוא מגדיל פתאום), כלי המוח מתחילים להתרחב. כתוצאה מכך, לחץ דם גבוה מאוד מתפשט ישירות נימים, יש transudation ו exudation של פלזמה במוח, מה שמוביל בצקת מוח, כולל בצקת של עצב הראייה.

למרות שחולים רבים עם שבץ או דימום תוך גולגולתי יש לחץ דם גבוה, עלייה בלחץ הדם יכולה להיות לעתים קרובות תוצאה של התפתחות, ולא הגורם לתנאים אלה. לא ברור אם יש ירידה קלה בלחץ הדם בתנאים כאלה; במקרים מסוימים זה יכול להזיק.

לחץ דם גבוה מאוד (למשל, diastolic> 120-130 מ"מ כספית) ללא lesion של איברים היעד (למעט שלבים I-III של רטינופתיה) יכול להיחשב משבר hypertensive. BP ברמה זו בדרך כלל מדאיג את הרופא, אבל סיבוכים חריפים הם נדירים, ולכן אין צורך דחוף לירידה מהירה של לחץ הדם. במקביל, חולים צריכים שילוב של שתי תרופות נלקח פנימי? ו ניטור זהיר (כדי לקבוע את היעילות של הטיפול) הוא הכרחי, ממשיך על בסיס אשפוז.

[1], [2], [3], [4]

תסמינים של משבר יתר לחץ דם

BP הוא גדל, לעתים קרובות באופן משמעותי (diastolic> 120 מ"מ כספית). הסימפטומים של מעורבות CNS כוללים שינויים נוירולוגיים המשתנים במהירות (למשל, פגיעה בתודעה, עיוורון חולף, hemiparesis, hemiplegia, התקפים). סימנים של נזק לב וכלי דם כוללים כאבים בחזה וקוצר נשימה. נזק לכליות יכול להיות אסימפטומטי, אבל Azotemia חמור עקב התפתחות של אי ספיקת כליות יכול להוביל פיגור ובחילות.

אבחון של משבר יתר לחץ דם

בבדיקה הגופנית, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאיברי המטרה (לחקור את מערכת העצבים, הלב וכלי הדם, אופטלמוסקופיה). תסמינים נפוצים במוח (כולל הפרעות תודעה, sopor, תרדמת) עם או בלי ביטויים מקומיים מצביעים על אנצפלופתיה; מצב נפשי רגיל עם סימפטומים מקומיים הוא סימפטום של שבץ. רטינופתיה כבד (טרשת, היצרות arteriolar, דימום, בצקת של פִּטמִית עצב הראייה) הוא לעתים קרובות נוכח אנצפלופתיה יתר לחץ דם, ומידה מסוימת של רטינופתיה אפשרי עם סוגים רבים אחרים של משברים. המתח של הוורידים הצוואריים, הצפצופים בחלקים הבסיסיים של הריאות ושל גוון הלב השלישי, מצביע על בצקת ריאותית. א סימטריה של הדופק על הידיים יכול להיות סימן של דיסקציה אבי העורקים.

הבדיקה כוללת בדרך כלל ECG, urinalysis, קביעת אוריאה בסרום ו creatinine. חולים עם סימפטומים נוירולוגיים צריכים CT של הראש כדי לכלול דימום תוך גולגולתי, בצקת או אוטם מוחי. חולים עם כאבים בחזה וקוצר נשימה זקוקים לרדיוגרפיה של החזה. ממצאים של ECG עם נגעים של איברי מטרה כוללים סימנים של היפרטרופיה בחדר שמאל או איסכמיה חריפה. שינויים בבדיקות שתן אופייניות למעורבות בתהליך הכליות וכוללות המטוריה ופרוטאינוריה.

האבחנה נעשית על בסיס נתונים גבוהים מאוד של לחץ דם ופגיעה באיברים.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

טיפול במשבר יתר לחץ דם

חולים עם יתר לחץ דם מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ. BP בהדרגה (אך לא בחדות) מופחת על ידי מינויו של סמים תוך ורידי קצר. הבחירה של התרופה ואת שיעור הירידה BP יכול להיות שונה ותלוי באיזה יעד היעד מושפע. לעתים קרובות יותר, שיעור הירידה הוא 20-25% לשעה עד BP משמעותי מושגת; טיפול נוסף תלוי בסימפטומטולוגיה. בהישג מהיר מאוד של לחץ דם "נורמלי" אין צורך. בדרך כלל התרופות של השורה הראשונה הם נתרן nitroprusside, phenoldopam, nicardipine ו labetalol. Nitroglycerin כמו monotherapy אינה יעילה כל כך.

תרופות למשבר יתר לחץ דם

צורות מרפא לניהול אוראלי לא נקבעו, כי משברים hypertensive שונים, ותרופות כאלה קשה במינון. אוראלי nifedipine קצר משחק, למרות העובדה כי היא מפחיתה במהירות את לחץ הדם, יכול להוביל לאירועים קרדיווסקולריים ואירועים מוחיים (לפעמים קטלני) ולכן לא מומלץ.

נתרן nitroprusside הוא vasodilator ורידי ו עורקי שמפחית pre- ו postnagruzka, ולכן הוא ציין ביותר עבור חולים עם אי ספיקת לב. הוא משמש גם אנצפלופתיה hypertensive יחד עם b-adrenoblockers עם דיסקציה אבי העורקים. המינון הראשוני הוא 0.25-1.0 מיקרוגרם / ק"ג לדקה, ולאחר מכן להוסיף 0.5 מיקרוגרם / ק"ג למקסימום של 8-10 מיקרוגרם / ק"ג לדקה. המינון המקסימלי הוא prescribed עבור לא יותר מ 10 דקות כדי למנוע את הסיכון של רעילות ציאניד. התרופה מתפרקת במהירות לציאניד ולתחמוצת החנקן (החומר הפעיל). ציאניד מומרת thiocyanate. עם זאת, מינויו של יותר מ 2 מיקרוגרם / ק"ג לדקה יכול להוביל הצטברות של ציאניד ואת ההשפעות הרעילות על מערכת העצבים המרכזית הלב; גילויים כוללים חרדה, עוויתות, חוסר יציבות לב, וחומצה מטבולית anionic. שימוש ארוך טווח (יותר משבוע או 3-6 ימים - בחולים עם אי ספיקה כלית) מוביל לצבירה של thiocyanate, אשר גורם פיגור, רעד, כאבי בטן ובחילות. תופעות לוואי אחרות כוללות אובדן שיער זמני, "צמרמורת", אם לחץ הדם יורד מהר מדי. התוכן של thiocyanate צריך להיות פיקוח יומיומי לאחר שלושה ימים רצופים של שימוש; התרופה מתבטלת אם ריכוז thiocyanate בסרום הופך> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). מאז התרופה נהרסת על ידי חשיפה לאור אולטרה סגול, מיכל ההכנה תוך ורידי ואת צינורות חייב להיות סגור עם חבילה מיוחדת.

תרופות פרנטרליות לטיפול במשברים בלחץ גבוה

התרופה	מינון	תופעות לוואי *	סימנים מיוחדים
נתרן nitroprusside	0.25-10 מיקרוגרם / ק"ג לדקה אינפוזיה תוך ורידי (מנה מקסימלית, ההשפעה נמשכת 10 דקות)	בחילות, הקאות, תסיסה, שרירים שרירים, הזעה (עם ירידה מהירה בלחץ הדם), רעילות, מנגנון דומה לרעילות של thiocyanates ו ציאנידים	משברים hypertensive ביותר; עם זהירות למנות לחולים עם לחץ תוך גולגולתי גבוה או אזטמיה
Nikardipin	5-15 מ"ג / שעה תוך ורידי	טכיקרדיה, כאבי ראש, hyperemia של הפנים, phlebitis המקומי	רוב משברי יתר לחץ דם, למעט אי ספיקת לב; עם זהירות למנות חולים עם איסכמיה שריר הלב
Fenoldopam	0.1-0.3 מיקרוגרם / ק"ג לדקה לטיפול תוך ורידי; את המינון המקסימלי של 1.6 mcg / ק"ג לדקה	טכיקרדיה, כאבי ראש, בחילה, היפירמיה של הפנים, היפוקלמיה, לחץ תוך עיני מוגבר בחולים עם גלאוקומה	משברים hypertensive ביותר; עם זהירות למנות חולים עם איסכמיה שריר הלב
ניטרוגליצרין	5-100 מיקרוגרם / דקות, אינפוזיה תוך ורידי	כאבי ראש, טכיקרדיה, בחילות, הקאות, תחושה של פחד, מתח, ריפי שרירים, דפיקות לב, methemoglobinemia, סובלנות עם שימוש ממושך	איסכמיה מיוקרדיאלית, אי ספיקת לב
אנלפרילט	0.625-5 מ"ג תוך ורידי כל 6 שעות	זה מעורר ירידה חדה בלחץ הדם אצל חולים עם רמה גבוהה של רנין, רגישות שונה	אי ספיקת החדר השמאלי חריפה, יש צורך למנוע את השימוש אוטם שריר הלב חריף
Gidralazine	10-40 מ"ג תוך ורידי; 10-20 מ"ג באופן שרירי	טכיקרדיה, hyperamia של הפנים, כאב ראש, בחילה, החמרה של אנגינה	רעלת הריון
לבטאלול	20 מ"ג בולוס תוך ורידי למשך 2 דקות; ולאחר מכן להמשיך 40 מ"ג כל 10 דקות, ולאחר מכן עד 3 מנות של 80 מ"ג; או 0.5-2 mg / min תוך ורידי כמו עירוי	בחילות, רכות של הקרקפת, כאב גרון, סחרחורת, בחילה, בלוק הלב, לחץ דם אורתוסטטי	רוב משברים hypertensive, למעט אי ספיקת החדר השמאלי חריפה; זה הכרחי כדי למנוע prescribial אסתמה
Esmolol	250-500 מיקרוגרם / ק"ג לדקה במשך דקה אחת, ולאחר מכן 50-100 מיקרוגרם / ק"ג לדקה במשך 4 דקות; ניתן לחזור על עצמו בעתיד	לחץ דם של העורקים, בחילות	Perioperatively עם דיסקציה אבי העורקים

* לחץ דם עורקי יכול להתפתח כאשר משתמשים בתרופות.

⁺ דורש מכשירים מיוחדים עבור הממשל (למשל, infusomat עבור nitroprusside נתרן, עבור nitroglycerin).

פנול-דופאם הוא אגוניסט היקפי של דופמין 1, המוביל לניתוק כלייתי וסודי ונתרן. האפקט מתרחש במהירות, ומחצית החיים קצרה, מה שהופך אותו אלטרנטיבה יעילה ל- nitroprusside נתרן, עם השפעה חיובית נוספת, שכן הוא אינו חודר מחסום דם מוח. המינון הראשוני הוא 0.1 מיקרוגרם / ק"ג לדקה כמו עירוי תוך ורידי, ולאחר מכן להוסיף 0.1 מיקרוגרם / ק"ג כל 15 דקות עד מינון מקסימלי של 1.6 מיקרוגרם / ק"ג לדקה.

Nitroglycerin הוא vasodilator שפועל יותר על ורידים מאשר על arterioles. זה יכול לשמש כדי לשלוט לחץ דם במהלך ואחרי השתלת מעקפים, אוטם ostrogoinfarkta, תעוקת חזה בלתי יציבה, וכן בצקת ריאות חריפה. ניטרוגליצרין תוך ורידי עדיף על פרוסיד נתרן עבור חולים עם לב כלילית חמורה כמו זרימת הדם הכליליים עולה ניטרוגליצרין, תוך שהיא מקטינה פרוסיד בעורקים השפיעה על תחומים, ואולי בשל תסמונת "לגנוב". המינון הראשוני הוא 10-20 מיקרוגרם / min, ולאחר מכן להוסיף 10 מיקרוגרם / min כל 5 דקות עד אפקט hypotensive מקסימלית מושגת. לניטור ארוך טווח של לחץ דם, nitroglycerin ניתן להשתמש יחד עם תרופות אחרות. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא כאב ראש (כ 2%), בנוסף, יש טכיקרדיה, בחילות, הקאות, חרדה, עייפות, התכווצויות שרירים ו רטט.

ניקארדיפין הוא חוסם ערוץ סידן dihydropyridine עם אפקט שלילי פחות אפקט שלילי מאשר nifedipine; יש השפעה בעיקר כמו vasodilator. זה משמש לעתים קרובות בתקופה שלאחר הניתוח ובמהלך ההריון. המינון הראשוני הוא 5 מ"ג / שעה תוך ורידי, אשר גדל כל 15 דקות עד למקסימום של 15 מ"ג / שעה. ניקרדיפין יכול להוביל לאדום של הפנים, כאבי ראש ו tachycardia; זה יכול לעכב את הפונקציה סינון של הכליות בחולים עם אי ספיקת כליות.

Labetalol הוא adrenoblocker עם כמה תכונות חסימת ₁, אשר מוביל vasodilation ללא טכיקרדיה רפלקס טיפוסי. ניתן לתת עירוי קבוע או בולוסים תכופים; השימוש בבולוסים לא הראה ירידה משמעותית בלחץ הדם. Labetalol משמש במהלך ההריון, עם פתולוגיה תוך גולגולתי המחייב שליטה על לחץ הדם, ואחרי MI. אינפוזיה ניתנת 0.5-2 מ"ג / דקה, להגדיל את המינון עד למקסימום של 4-5 מ"ג / דקה. הבולוס מתחיל עם 20 מ"ג תוך ורידי, ממשיך ב 40 מ"ג כל 10 דקות, ולאחר מכן 80 מ"ג (עד 3 מנות) למינון מקסימלי של 300 מ"ג. תופעות הלוואי הן מינימליות, אך בשל נוכחות של פעילות חסימה של b, לא מומלץ לתת למפתחי יתר לחץ דם בחולים עם אסתמה הסימפונות. מינונים קטנים יכולים לשמש לכישלון החדר השמאלי במקביל לניהול ניטרוגליצרין.