הלם ספטי בגינקולוגיה

אחד הסיבוכים הרציניים ביותר של תהליכים ספטיים- purulent של כל לוקליזציה היא ספטי (או חיידקי רעילים) הלם. הלם ספטי הוא תגובה מיוחדת של הגוף, המתבטאת בהתפתחות של הפרעות מערכתיות חמורות הקשורות להפרה של זלוף רקמות נאות, אשר מגיעה בתגובה להכנסת מיקרואורגניזמים או רעלים שלהם.

לראשונה מתארים את התהליך הפתולוגי הזה ב -1956 סטודיפורד ודוגלס. על פי שכיחות ההתרחשות, הלם חיידקי-רעיל נמצא במקום השלישי לאחר ההלם הדימומי והלם, ועל קטלניות - על הראשון. בהלם ספיגה, 20 עד 80% מהחולים מתים.

ספיגה (חיידקים, endotoxic, זיהומיות ורעילים) הלם עלול להתפתח בכל שלב של מחלה מִתמַגֵל, אך לעתים קרובות יותר זה מתפתח החמרה הבאה של תהליך מוגלתי או בזמן הניתוח, כמו גם בכל עת בחולים עם אלח-דם.

שכיחות ההלם בחולים עם אלח דם היא 19%.

יש לציין כי בחולים גינקולוגיים עם איברי אגן סותרים, ההלם הספטי מתרחש כיום הרבה פחות (פחות מ -1%, בעוד שבשנות ה -80, סיבוך זה נצפת ב -6.7% מהחולים).

הלם מגדיל באופן דרמטי את מהלך המחלה, והיא לעיתים קרובות הגורם הישיר למוות של החולים. תמותת החולים עם הלם ספטי מגיעה ל -62.1%.

בתרגול גינקולוגי, הלם ספטי מסבך הפלות נגועות מחוץ לבית החולים, דלקת מפרקים מוגבלת ומפוצצת, זיהום פצע. כידוע, בעשורים האחרונים, שכיחותן של מחלות ספטאריות-מחלתיות של חולים בהיריון ובגינקולוגיה הולכת וגדלה. מגמה זו יכולה להיות מוסברת על ידי גורמים סיבתיים רבים:

• שינוי בטבע המיקרופלורה, הופעתן של צורות אנטי-בקטריאליות עמידים ואפילו אנטיביוטיות של מיקרואורגניזמים;
• שינוי בחסינות הסלולרית והמוסרית של נשים רבות בשל השימוש הנרחב באנטיביוטיקה, בסטרואידים ובסטטוסטטיקה;
• הגברת אלרגיות של חולים;
• מבוא גניקולוגי רחב של שיטות של אבחון וטיפול הקשורים הכניסה לחלל הרחם.

עם הגידול בצמיחה של מחלות מחלתיות, הרופא המעשי מתמודד יותר ויותר עם הלם ספטי, הפתולוגיה האימתנית הזו, המהווה איום על חייו של המטופל.

הלם ספטי במילדות נמצא כיום הרבה פחות. עם זאת, זה עדיין הוא אחד המקומות המובילים במבנה של תמותה אמהית במדינות מתפתחות, בשל סיבות שונות, בעיקר עם התדר של הפלה ספיגה endometritis לאחר לידת תמותת אמהות מסיבוכים של הפלות באפריקה הוא 110 לכל 100 אלף לידות חיות. במדינות המפותחות, שכיחות סיבוכים הספטיים היא פחות משמעותית, ועל נוסטולוגיות בודדות יכול להשתנות על ידי מאות פעמים. לדוגמה, בארה"ב, תמותת האם מצד הפלה מורכבת היא 0.6 ל -100,000 לידות חי. התדירות של אנדומטריטיס לאחר הלידה הספונטנית הוא בממוצע 2-5%, לאחר ניתוח קיסרי - 10-30%. עבור אלח דם והלם ספטי במיילדות מלווה שיעור תמותה נמוך יותר מאשר קטגוריות אחרות של מטופלים (במיילדות - 0-28%, שאינו בהריון - 20-50%). זאת בשל העובדה כי חולים עם הלם מיילדות הם בדרך כלל צעירים יותר מאשר עם סוגים אחרים של הלם. הם פחות עמוסים רקע premorbid, האתר הראשי של זיהום ממוקם האגן - באזור הזמין עבור פרוצדורות אבחון וכירורגיות, microflora הוא רגיש לאנטיביוטיקה של ספקטרום רחב של פעולה.

בשנים האחרונות, חוקרים מקומיים וזרים גיבשו בבירור את העקרונות הבסיסיים של אבחון וטיפול אינטנסיבי של אלח דם והלם ספיגה.

קוד ICD-10

• O08.0 זיהום של דרכי איברי המין ואברי האגן הנגרמים על ידי הפלות, הריון חוץ-
• A08.3 הלם נגרם על ידי הפלות, ectopic ו טוחנת הריון
• O41.1 זיהום חלל הממברנה והקרום
• O75.1 הלם באם בזמן הלידה או לאחר הלידה והאספקה
• A.85 אלח דם לאחר הלידה
• O.86 זיהומים לאחר הלידה
• 086.0 זיהום פצע כירורגי כירורגי
  • זיהומים אחרים בדרכי הנשיקה לאחר הלידה
  • O86.2 דלקת בדרכי השתן לאחר הלידה
  • זיהומים אחרים של מערכת העיכול לאחר הלידה
  • היפרתרמיה O86.4 ממוצא לא ידוע שקמה לאחר הלידה
  • O86.8 זיהומים אחרים לאחר הלידה
  • O88.3 פימיקה מייללית ותסחיף ספיגה

מה גורם להלם ספיגה?

המוקדים העיקריים של זיהום עם הלם ספטי ב מיילדות - הרחם עם הפלה מסובכת אנדומטריטיס לאחר הלידה, בלוטות החלב עם דלקת השד, פצע לאחר הניתוח עם הספקתו. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות ההלם הספטי כוללים גורמים רבים:

• מעמד חברתי-כלכלי נמוך.
• מצב חיסוני.
• מוקדים כרוניים של זיהום (דרכי השתן).
• סוכרת.
• התערבויות אופרטיביות (ניתוח קיסרי).
• זיהום שנרכש בקהילה עם הפלה.
• לידה מוקדמת.
• איבוד דם, הלם hemorrhagic (שליה previa, שחיתות שליה).
• מניפולציה תוך רחמית.
• אנמיה.
• רעלת הריון והריונות.

סוכני סיבתי העיקרי של אלח דם והלם ספטי במיילדות כוללים Escherichia coli, spp Bacteroides, spp Clostridium, spp Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, pyogenes סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס agalactiae, spp Peptostreptococcus, spp Peptococcus, spp אנטרוקוקוס, חיידקי ליסטריה, spp Enterobacter, פרוטאוס spp, מיני פטריות שונים.

הפלה סופית

זיהום מתרחשת בדרך כלל בדרך עולה במהלך ההפלה או לאחר תקופת ההפלה. לעתים קרובות יותר זיהה זיהום ראשוני של ממברנות (amnionitis, chorionitis) עם סיום לאחר ההריון. הסוכנים האטיולוגי של הפלת ספקטרום סיבוכים זיהומיות כמעט דומים לזה במחלות דלקתיות של אברי האגן אופייניים polymicrobial עם דומיננטיות של מיקרופלורה נרתיקית עמותת חיידקים אירובית-אנאירובי.

Enterobacteria פתוגנים ראשי (E. Coli יותר), Cocci גראם חיובי (pyogenes סטרפטוקוקוס, spp אנטרוקוקוס, S. Aureus, וכו ') ואת אנאירוביים asporogenous (SPP Bacteroid.es, spp Peptucoccus, spp Peptostreptococcus). במקרים מסוימים (במיוחד כאשר הפלה פלילי) סוכן עשוי להיות peijhngens Clostridium.

דלקת רירית הרחם לאחר הלידה מאופיינת על ידי נתיב כלפי מעלה של זיהום הנרתיק וצוואר הרחם, האטיולוגיה הפולימבריאלית של דלקת רירית הרחם לאחר הלידה. ברוב המכריע של תצפיות (80-90%), אלה הם אסוציאציות של מיקרואורגניזמים אירוביים אנאירוביים מותנה כי נכנסים microflora נורמלי של מערכת איברי המין אצל נשים. לרוב, פתוגנים הם enterobacteria ו enterococci, וחובה anaerobes הם bacteroides.

• אנאירובס פקולטטיבי: אנטרוביס אקרובטיבי (17-37%), פחות פרוטיוס spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobes חובה: Bacteroides fragilis (40-96%), לעתים רחוקות Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) ואחרים הם לעתים רחוקות יותר.

כיצד מתפתח הלם ספטי?

בפתוגנזה של הלם ספטי במיילדות בלתי שונות במהותה מן השלבים העיקריים של הלם ספטי כל האטיולוגיה אחר. עם זאת, מספר גורמים עשויים להאיץ היווצרות של OPA בפיתוח של אלח דם והלם ספטי במיילדות. כבר כשלעצמה, ההתפתחות של הריון מלווה בתגובה דלקתית לפלישה לטרופובלאסט. במהלך ההריון, הספירה לויקוציטים מוגבר, רמות ציטוקינים מעודדי דלקת, ריכוז גורמי קרישה (פיברינוגן, פקטור VIII), רמת D-דימר, C-reactive protein מפעיל מערכת המשלים, פעילות מופחתת של מערכת Fibrinolytic, רמת חלבון C ו- S, המוגלובין וספירת כדוריות הדם האדומות . תפקוד האנדותל של כלי השינויים בכיוון של חדירות גוברת.

עם מהלך מורכב של הריון, למשל, עם התנועות, שינויים אלה מתקדמים ולפתח את מה שנקרא תגובה דלקתית אימהית כמו גרסה של SSRM. Leukocytosis, עליית משמרת דקירה של מתווכים של הלם ספטי, שינויי קרישה, תפקוד איברים פגום לרעלת הריון רעלת החמורות יכול לעכב אבחון בזמן משמעותי של אלח דם. לרוב זה נתקל במצבים אלה כאשר החולה מקבל אוורור ממושך. לכן, למניעת אלח דם עם אוורור ממושך עבור מחלת הריון חמורה, טיפול אנטיביוטי משמש.

להתפתחות תקינה של הריון, יש צורך גם באימונוס דיכוי מסוים. חשיבות רבה היא הזיהום הראשוני של דרכי השתן. שינויים אלה תורמים להתפתחותו של תהליך ההדבקה ולהתקדמותו באופן משמעותי ומעכבים באופן משמעותי את האבחנה של אלח דם, במיוחד בתקופה שלאחר הלידה.

סימפטומים של הלם ספיגה

כדי לאבחן הלם ספטי, יש צורך לקחת בחשבון את התמונה הקלינית:

• טמפרטורת הגוף,
• קוצר נשימה,
• טכיקרדיה,
• הגדילה והכאב של הרחם,
• פריקה סוחפת מן הנרתיק,
• פריקה סוחפת מן הרחם,
• דימום.

אבחון הלם ספיגה

• מספר leukocytes ואת הנוסחה לויקוציטים (לויקוציטוזה, דקירה משמרת).
• C- תגובתי חלבון (גדל).
• בדיקת Procalcitonin (מוגברת)

כדי להעריך את NON, יש צורך לקבוע:

• המוגלובין, אריתרוציטים (ירידה),
• מספר טסיות דם, APTT, INR, פיברינוגן, D-dimer רמה (סימנים של ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (עלייה),
• אוריאה, קריאטינין פלזמה (עלייה),
• אלקטרוליטים (הפרעות אלקטרוליטיות),
• ריכוז הגלוקוז בדם (היפוגליקמיה או היפרגליקמיה),
• גזים בדם (p02, pCO2),
• CBS (חומצה מטבולית)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

סטרו Media0נות

האולטראסאונד של איברי האגן מאפשר לקבוע נוכחות של תצורות באגן קטן, כדי להעריך את גודל הרחם ואת הנוכחות של תכלילים זרים בחלל שלה.

CT או MRI יכולים לזהות thrombophlebitis ספיגה של הורידים האגן, אבצס של אגן קטן, פקקת של הווריד השחלות.

רדיוגרפיה של הריאות יכולה לחשוף סימנים של ARDS. מחקרים בקטריולוגיים משמשים לצורך טיפול אתיופיטרופי של זריעה מן הרחם הניתן להפרדה, הפצע התפעולי, הדם והשתן. עבור בחירה נאותה של טקטיקות הטיפול, חשוב מאוד להבחין בסימנים של אלח דם, PON ו הלם ספטי בהתאם לקריטריונים מקובלים במועד.

הרופא המטפל צריך להיות מבוהל על ידי לא תמיד הפרות ברורות של הפונקציה של איברים ומערכות הפרט, במיוחד בתקופה שלאחר הלידה או לאחר הניתוח. החומרה הקלינית של התגובה הדלקתית עשויה להיות מושפעת מביצוע טיפול אנטיביוטי מונע, טיפולי אינפוזיה ושיכוך כאבים של לידה או ניתוח קיסרי. לכן, לעתים קרובות הסימפטום היחיד של הכללה של תהליך ספיגה ופיתוח של PNS עשוי להיות הפרה של התודעה או פגיעה מתקדמת של תפקוד הכבד, הכליות, הריאות,

טיפול בהלם ספיגה

טיפול נמרץ של אלח דם והלם ספטי במיילדות אין הבדלים כמעט מן העקרונות המקובלים כיום לטיפול של פתולוגיה זו. לכן, מעט מאוד מחקרים והנחיות בפועל, רמה גבוהה של ראיות לטיפול הלם ספטי היא במיילדות הדגש הוא על מניעת הערכה נאותה של ביצועיו של endometritis הפלה ולאחר הלידה.

הפלה סופית

מניפולציה:

• גרון של חלל הרחם כדי להסיר את השרידים הנגועים של ביצית העובר, שטיפת הרחם עם תמיסת חיטוי.

טיפול אנטיביוטי:

נכון לעכשיו, שימוש מונע של תרופות אנטיבקטריאליות במהלך ההפלה היא חובה.

כאשר מתגלה הפלה ספיגה, נעשה שימוש בתכניות הבאות:

• amoxicillin + clavulanic חומצה 1.2 גרם תוך ורידי 3-4 פעמים ביום,
• ticarcillin + clavulanic חומצה ידי 3.2 גרם תוך ורידי 4 פעמים ביום,
• carbapenems (למשל, imipenem + cilastatin או meropenem) על ידי 0.5 גרם תוך ורידי 4 פעמים ביום.

תוכניות חלופיות:

• cefalosporins II-III דור (cefuroxime 1.5 גרם תוך ורידי 3 פעמים ביום, ceftriaxone 2.0 גרם תוך ורידי פעם ביום) ו metronidazole 500 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום,
• Clindamycin 900 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום גנטמיצין 5-6 מ"ג / ק"ג תוך ורידי או שרירי עבור אחד הממשל,
• ofloxacin 400 מ"ג תוך ורידי פעמיים ביום metronidazole 500 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום.

כאשר C מזוהה, זה prescribed ההכנות פניצילין במינונים גדולים - 10-20 מיליון יחידות ליום.

דלקת רירית הרחם לאחר הלידה לאחר הניתוח

במהלך ניתוח קיסרי לצורך מניעה, מוצג ניתוח תוך-עיני יחיד (לאחר הטלת חוט הטבור) של מנה טיפולית אחת של אנטיביוטיקה רחבת טווח:

• cephalosporin I-II דור (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenicillins ו מעכבי ביתא lactamase (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + clavulanic חומצה).

טיפול מונע מקטין את הסיכון לסיבוכים מידבקים לאחר הלידה ב-60-70%.

עם דלקת רירית הרחם לאחר הלידה לאחר הניתוח, לאחר הסרת תוכן הרחם ושטיפת הרחם עם תמיסת חיטוי, משטרי הטיפול אנטיביוטי הבאים משמשים:

• amoxicillin + clavulanic חומצה 1.2 גרם תוך ורידי 3-4 פעמים ביום,
• cephalosporins של דורות II-III (צפורוקסים 1.5 גרם לווריד 3 פעמים ביום, במשך ceftriaxone של 2.0 גרם של 1 לווריד פעם ביום) ו מ"ג metronidazole 500 לווריד 3 פעמים ביום,
• Clindamycin 900 מ"ג תוך ורידי 3 פעמים ביום ו גנטמיצין 5-6 מ"ג / ק"ג תוך ורידי או שרירי עבור אחד הממשל.

אם התרוקנות לא יעילה של הרחם מן השד, שטיפה עם פתרונות חיטוי ורישום אנטיביוטיקה להעלות את הנושא של הסרת הרחם יחד עם צינורות, אשר יש חשיבות מכרעת לתוצאה.

אם המקור של אלח דם הוא דלקת השד, תוספת של הפצע לאחר הניתוח, ואז נפתח פתח רחב של המורסה, הריקה והניקוז שלה.

אחרת, לאחר הסרת המקור העיקרי לזיהום, בטיפול הנמרץ של הלם ספטי במיילדות לדבוק בעקרונות שפותחו על ידי חוקרים מקומיים וזרים לטיפול באלח הדם, והלם ספטי בכללותו.