זיהום גניטלי הנגרם על ידי נגיף הרפס סימפלקס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הרפס גניטלי הוא מחלה ויראלית חוזרת ונשנית שלא ניתן לרפא אותה לחלוטין. זוהו שני זנים של נגיף הרפס סימפלקס. HSV-1 ו-HSV-2; HSV-2 הוא הגורם לרוב מקרי הרפס גניטלי חוזר. על פי מחקרים סרולוגיים, כ-45 מיליון איש בארצות הברית נגועים ב-HSV-2.

לרוב האנשים שנדבקו ב-HSV-2 אין אבחנה של הרפס גניטלי; יש להם מחלה קלה או אסימפטומטית, אך עדיין יש את הנגיף בדרכי המין שלהם מעת לעת. במקרים מסוימים, האירוע הקליני הראשון של הרפס גניטלי מתבטא כמחלה קשה הדורשת אשפוז. רוב המקרים נדבקים על ידי אנשים שאינם מודעים לכך שיש להם זיהום HSV גניטלי או שאין להם תסמינים בזמן מגע מיני.

תרופות אנטי-ויראליות מספקות שליטה חלקית בתסמינים ובסימנים של הישנות הרפס כאשר הן משמשות לטיפול באפיזודה הקלינית הראשונה, אפיזודות חוזרות או כטיפול מדכא יומי. עם זאת, תרופות אלו אינן מחסלות את הנגיף הסמוי ואינן משפיעות על הסיכון, התדירות או חומרת ההישנות לאחר הפסקת הטיפול. ניסויים אקראיים מראים ששלוש תרופות אנטי-ויראליות מספקות תועלת קלינית בהרפס גניטלי: אציקלוביר, ולציקלוביר ופמציקלוביר. ולציקלוביר הוא אסטר ולין של אציקלוביר עם ספיגה מוגברת לאחר מתן פומי. לפמציקלוביר, חומר מבשר של פנציקלוביר, יש גם זמינות ביולוגית גבוהה כאשר הוא ניתן דרך הפה. טיפול מקומי באציקלוביר פחות יעיל משמעותית מאשר אציקלוביר דרך הפה ואינו מומלץ. ייתכן שיידרש טיפול אגרסיבי יותר לאפיזודות של זיהום HSV בחולים נגועים ב-HIV. אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת, אפיזודות המחלה עשויות להיות ממושכות וחמורות יותר. מומלצים מספר משטרי מינון של אציקלוביר, המתוארים להלן, הן לאפיזודות ראשוניות והן לאפיזודות חוזרות, על סמך ניסיון קליני משמעותי, חוות דעת מומחים ומינוני תרופות שאושרו על ידי ה-FDA.

התקף קליני ראשון של הרפס גניטלי

הטיפול בחולים עם התקף קליני ראשון של הרפס גניטלי כולל מתן תרופות אנטי-ויראליות וייעוץ בנוגע למאפייני הזיהום, אפשרויות ההעברה המינית והתוך-רחמית, ושיטות להפחתת הסיכון להעברה כזו. בין 5 ל-30% מהתקפים הראשונים של הרפס גניטלי נגרמים על ידי HSV-1, אך מהלך חוזר אופייני יותר לזיהום הנגרם על ידי HSV-2. לכן, לזיהוי סוג זיהום ההרפס יש ערך פרוגנוסטי ויכול להיות שימושי בייעוץ למטופל בנוגע למחלה זו.

משטרי טיפול מומלצים

אציקלוביר 400 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים,

או אציקלוביר 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום במשך 7-10 ימים,

או פמציקלוביר 250 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 7-10 ימים,

או ולציקלוביר 1.0 גרם דרך הפה פעמיים ביום למשך 7-10 ימים.

הערה: ניתן להמשיך בטיפול אם לא התרחש ריפוי מלא לאחר 10 ימי טיפול.

מינונים גבוהים יותר של אציקלוביר (400 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום) שימשו במחקרים שבדקו את השפעתם בטיפול בפרקים הראשונים של דלקת הרפטית של הערפס וזיהום בחלל הפה (דלקת סטומטיטיס או דלקת גרון). לא ברור האם סוגים אלה של זיהום רירי דורשים מינונים גבוהים יותר של אציקלוביר מאלה המשמשים להרפס גניטלי. ולציקלוביר ופמציקלוביר כנראה יעילים גם בטיפול בדלקת הרפטית חריפה של הערפס או זיהום בחלל הפה, אך הניסיון הקליני עם תרופות אלו מוגבל.

מכיוון שהרפס גניטלי הוא זיהום חוזר ובלתי מרפא, ייעוץ הוא חלק חשוב בטיפול במטופל. למרות שניתן לספק ייעוץ במהלך הביקור הראשוני, מטופלים רבים משתמשים בידע על ההיבטים הכרוניים של המחלה לאחר שחלפה תקופת ההדבקה החריפה.

ייעוץ לחולים עם הרפס גניטלי צריך לכלול את הנקודות הבאות:

• יש לייעוץ לחולים עם הרפס גניטלי לגבי ההיסטוריה הטבעית של המחלה, תוך הדגשת הסיכונים הפוטנציאליים של אירועים חוזרים, נשיאות אסימפטומטית והעברה מינית.
• יש להמליץ למטופלים להימנע מקיום יחסי מין במהלך הופעת נגעי הרפס או תסמינים מקדימים ולהודיע לבני זוגם המיניים שהם נגועים בהרפס גניטלי. יש לעודד שימוש בקונדום במהלך כל קיום יחסי מין עם בן זוג מיני חדש או לא נגוע.
• העברה מינית של HSV יכולה להתרחש בתקופה האסימפטומטית של המחלה, כאשר נגעים באיברי המין נעדרים. נשאות אסימפטומטית של הנגיף שכיחה יותר בחולים נגועים ב-HSV-2 מאשר ב-HSV-1, כמו גם בחולים עם משך מחלה של פחות מ-12 חודשים. יש לייעץ לחולים כאלה כדי למנוע התפשטות נוספת של הזיהום.
• יש להסביר לכל החולים, כולל גברים, את הסיכון לזיהום בילודים. יש לייעץ לנשים בגיל הפוריות עם הרפס גניטלי ליידע את הרופאים שיטפלו בהן במהלך ההריון על הזיהום.
• יש להודיע לחולים עם אירוע ראשון של הרפס גניטלי כי טיפול אנטי-ויראלי אפיזודי להישנות עשוי לקצר את משך הנגעים ההרפטיים וכי טיפול אנטי-ויראלי מדכא עשוי לשפר או למנוע התפרצויות חוזרות.

הישנות של הרפס גניטלי

רוב החולים עם התקף ראשון של הרפס גניטלי יחוו התקפים נוספים של נגעים באיברי המין. טיפול אנטי-ויראלי מדכא אפיזודי עשוי לקצר את משך הזמן או לשפר את מהלך ההתקפים. מכיוון שטיפול אנטי-ויראלי יעיל ביותר, יש לדון בבחירת משטר הטיפול עם כל החולים.

אם הטיפול מתחיל במהלך התקופה הפרודרומלית או ביום הראשון להופעת הנגעים, יש לו השפעה ניכרת אצל חולים רבים. אם נבחר טיפול אפיזודי, יש לספק למטופל תרופות אנטי-ויראליות או הוראות המצביעות על כך שיש להתחיל את הטיפול בסימן הראשון של התקופה הפרודרומלית או נגעים באיברי המין.

טיפול מדכא יומי מפחית את תדירות הישנות הרפס גניטלי בלפחות 75% מהחולים עם הישנות תכופה (כלומר, 6 הישנות או יותר בשנה). בטיחות ויעילות הודגמו בחולים שטופלו מדי יום באציקלוביר במשך 6 שנים ובוואלציקלוביר ופמציקלוביר במשך שנה אחת. טיפול מדכא לא נקשר להופעת עמידות משמעותית קלינית לאציקלוביר בחולים בעלי מערכת חיסון תקינה. לאחר שנה של טיפול מדכא רציף, יש לדון עם המטופל על כדאיות הפסקת הטיפול כדי להעריך את מוכנותו הפסיכולוגית של המטופל לביטויי זיהום הרפס ואת תדירות ההישנות, מכיוון שהיא פוחתת עם הזמן ברוב החולים. לאור הניסיון הבלתי מספק בשימוש בפמציקלוביר וואלציקלוביר, לא מומלץ להשתמש בתרופות אלו במשך יותר משנה אחת.

טיפול מדכא עם אציקלוביר מפחית אך אינו מונע הפרשת נגיפים אסימפטומטית. לכן לא ידוע באיזו מידה טיפול מדכא יכול למנוע העברת HSV.

משטרי טיפול מומלצים לזיהום חוזר

אציקלוביר 400 מ"ג דרך הפה 3 פעמים ביום למשך 5 ימים,

או אציקלוביר 200 מ"ג דרך הפה 5 פעמים ביום למשך 5 ימים,

או אציקלוביר 800 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 5 ימים,

או פמציקלוביר 125 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך 5 ימים,

או ולציקלוביר 500 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום למשך 5 ימים.

משטרי טיפול מומלצים לטיפול מדכא יומי

אציקלוביר 400 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום,

או פמציקלוביר 250 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום,

או ולציקלוביר 250 מ"ג דרך הפה פעם ביום,

או ולציקלוביר 500 מ"ג דרך הפה פעם ביום,

או ולציקלוביר 1000 מ"ג דרך הפה פעם ביום,

השימוש בוואלציקלוביר במינון יומי של 500 מ"ג בהשוואה לשימוש בו במינונים אחרים היה פחות יעיל בחולים עם שיעור הישנות גבוה מאוד (יותר מ-10 אירועים בשנה). מספר מחקרים השוואתיים של ולציקלוביר ופמציקלוביר לעומת אציקלוביר הדגימו יעילות קלינית שווה יחסית של התרופות החדשות יותר ואציקלוביר. עם זאת, ולציקלוביר ופמציקלוביר נוחים יותר לשימוש, דבר שחשוב במיוחד בטיפול ארוך טווח.

מהלך קשה של המחלה

שיטת הטיפול תוך ורידית מומלצת לחולים עם מחלה קשה או סיבוכים הדורשים אשפוז (זיהום מפושט, דלקת ריאות, דלקת כבד) או עם סיבוכים ממערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, דלקת המוח).

תוכנית מומלצת

אציקלוביר 5-10 מ"ג/ק"ג משקל גוף תוך ורידי כל 8 שעות במשך 5-7 ימים או עד שהסימפטומים הקליניים חולפים.

ניהול של בני זוג מיניים

יש להעריך וייעוץ לבני זוג מיניים של חולים עם הרפס גניטלי. יש להעריך בני זוג מיניים סימפטומטיים כמו כל חולה עם נגעים באיברי המין ולטפל בהם כראוי. עם זאת, לרוב האנשים שנדבקו ב-HSV אין היסטוריה של נגעים אופייניים; חולים כאלה ובני זוגם המיניים העתידיים עשויים להפיק תועלת מהערכה וייעוץ. לכן, יש לשאול אפילו בני זוג אסימפטומטיים על ההיסטוריה שלהם של נגעים אופייניים ולא טיפוסיים באיברי המין, להמליץ להם לבדוק את עצמם לאיתור נגעים כאלה בעתיד, ולפנות לטיפול רפואי מיידי אם נגעים כאלה מתפתחים.

רוב בדיקות הנוגדנים ל-HSV הזמינות כיום אינן מבדילות בין נוגדנים ל-HSV-1 ול-HSV-2 ולכן אינן מומלצות כיום. פיתוח ויישום של בדיקות נוגדנים מסחריות רגישות וספציפיות לסוג עשויות לסייע בהנחיית הטיפול בחולים.

הערות מיוחדות

אלרגיות, רגישויות ותופעות לוואי

תגובות אלרגיות או תגובות שליליות אחרות לאציקלוביר, ולציקלוביר או פמציקלוביר אינן שכיחות. תוארה ירידה ברגישות לאציקלוביר.

זיהום HIV

אנשים עם מערכת חיסונית מוחלשת עשויים לחוות אירועים ממושכים של הרפס גניטלי או פריאנלי עם תסמינים חמורים של המחלה.

נגעים בנגיף HSV שכיחים למדי בקרב חולים ב-HIV ויכולים להיות חמורים, כואבים ולא טיפוסיים. טיפול לסירוגין או מדכא עם תרופות אנטי-ויראליות דרך הפה מצליח לעיתים קרובות.

מינוני התרופות האנטי-ויראליות הנדרשים בחולי HIV טרם נקבעו, אך הניסיון הקליני מראה בבירור שחולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת מגיבים היטב למינונים גבוהים יותר של תרופות אנטי-ויראליות. אציקלוביר 400 מ"ג דרך הפה 3-5 פעמים ביום משמש, כמו בחולים אחרים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת. יש להמשיך בטיפול עד שהסימפטומים הקליניים חולפים. פמציקלוביר 500 מ"ג פעמיים ביום הוכח כיעיל בהפחתת התקפים וביטויים תת-קליניים אצל אנשים עם HIV. אצל אנשים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת, ולציקלוביר 8 גרם מדי יום נקשר לעיתים לתסמונת הדומה לתסמונת היורמית המוליטית או פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית. עם זאת, במינונים המומלצים לטיפול בהרפס גניטלי, ולציקלוביר, כמו גם אציקלוביר ופמציקלוביר, בטוחים לחולים בעלי מערכת חיסונית מדוכאת. במקרים חמורים, ייתכן שיידרש אציקלוביר תוך ורידי במינון של 5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות.

אם נגעי ההרפטיקה של המטופל נמשכים למרות טיפול באציקלוביר, יש להניח שזן ה-HSV של המטופל עמיד לאציקלוביר; יש להפנות חולים כאלה להתייעצות עם רופא. עבור מחלה קשה הנגרמת על ידי זנים הידועים או החשודים כעמידים לאציקלוביר, יש לשקול טיפול חלופי. כל הזנים העמידים לאציקלוביר עמידים גם לוולציקלוביר, וברוב המקרים, לפמציקלוביר. לטיפול בהרפס גניטלי עמיד לאציקלוביר, פוסקרנט, 40 מ"ג/ק"ג משקל גוף, הניתן תוך ורידי כל 8 שעות עד להיעלמות התופעות הקליניות, יעיל לרוב. מריחת ג'ל צידופוביר 1% על נגעי ההרפטיקה יעילה גם אצל חולים רבים.

הֵרָיוֹן

בטיחות הטיפול הסיסטמי באציקלוביר עבור הרפס גניטלי אצל נשים בהריון לא נקבעה. גלקסו וולקום והמרכז לבקרת מחלות ומניעתן ממשיכים לעקוב אחר מקרים נבחרים של שימוש באציקלוביר במהלך ההריון כדי להעריך את יעילותו ותופעות הלוואי שלו. נשים המקבלות אציקלוביר או ולציקלוביר במהלך ההריון כפופות לדיווח.

עד כה, נתוני הרישום לא גילו סיכון מוגבר למומים מולדים חמורים או תופעות לוואי בטיפול באציקלוביר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. נתונים אלה מאפשרים לנו להרגיע נשים שקיבלו אציקלוביר במהלך ההריון שתרופה זו בטוחה. יש צורך בנתונים נוספים כדי להסיק מסקנות חד משמעיות לגבי הסיכונים הטמונים בשימוש באציקלוביר לנשים בהריון ולעובר. מקרי השימוש בוואלציקלוביר ובפמציקלוביר מוגבלים מדי מכדי לאפשר לנו להסיק מסקנות לגבי בטיחות השימוש בתרופות אלו במהלך ההריון.

אם מתרחשת התקף ההרפס הגניטלי הראשון במהלך ההריון, ניתן להשתמש באציקלוביר דרך הפה. אם לאישה ההרה יש זיהום HSV חמור (למשל, זיהום מפושט, דלקת המוח, דלקת ריאות או הפטיטיס), מומלץ לתת אציקלוביר תוך ורידי. נתונים ממחקרים על אציקלוביר בנשים הרות מצביעים על כך שאציקלוביר, כאשר נעשה בו שימוש במועד קרוב, עשוי להפחית את מספר הניתוחים הקיסריים אצל נשים עם הרפס גניטלי חוזר לעתים קרובות או שנרכש לאחרונה על ידי הפחתת שכיחות הנגעים הפעילים. עם זאת, שימוש שגרתי באציקלוביר במהלך ההריון אצל נשים עם היסטוריה של הרפס גניטלי חוזר אינו מומלץ כיום.

זיהום פרינטלי

לרוב האמהות שתינוקותיהן נדבקים בהרפס במהלך תקופת היילוד אין היסטוריה של הרפס גניטלי ניכר קלינית. הסיכון להדבקה ליילוד מאם נגועה הוא גבוה (30-50%) אם האישה נדבקת בהרפס גניטלי זמן קצר לפני הלידה, והוא נמוך בנשים שחלו בהרפס גניטלי חוזר במהלך ההריון ובנשים שדבקו ב-HSV גניטלי במחצית הראשונה של ההריון (~3%). לכן, כדי למנוע הרפס ביילוד, חשוב למנוע מאימהות להידבק ב-HSV במהלך ההריון המאוחר. יש להמליץ לנשים בהריון שבני זוגן חולים בהרפס גניטלי או דרך הפה להימנע ממין גניטלי או אוראלי לא מוגן במהלך ההריון המאוחר. תרבית ויראלית במהלך ההריון אינה מנבאת הפרשת וירוסים במהלך הלידה, ולכן תרבית שגרתית אינה אינדיקציה.

יש לשאול בקפידה את כל הנשים לגבי תסמיני הרפס גניטלי ולבדוק אותן לפני תחילת הלידה. נשים ללא תסמינים או סימנים של הרפס גניטלי (או סימנים מקדים) יכולות ללדת בנרתיק. לידה בניתוח קיסרי אינה מבטלת לחלוטין את הסיכון לזיהום ב-HSV אצל היילוד.

תינוקות שנדבקו בהרפס גניטלי במהלך הלידה (בין אם אושרו על ידי בידוד הנגיף בתרבית תאים ובין אם על ידי הדגמת נגעים הרפטיים) דורשים מעקב צמוד. חלק מהמומחים ממליצים כי תינוקות אלו יעברו תרבית רירית כדי לזהות זיהום בהרפס גניטלי לפני התפתחות תסמינים קליניים. טיפול מונע שגרתי באציקלוביר בתינוקות אסימפטומטיים שנולדו דרך תעלת לידה מזוהמת אינו מומלץ מכיוון שהסיכון לזיהום ברוב התינוקות נמוך. עם זאת, תינוקות שאמהותיהם חלו בהרפס גניטלי במהלך ההריון נמצאים בסיכון גבוה לזיהום בהרפס גניטלי בילודים, וחלק מהמומחים ממליצים על טיפול מונע באציקלוביר עבור תינוקות כאלה. יש לטפל בנשים הרות ותינוקות כאלה בהתייעצות עם יועץ מומחה. יש להעריך במהירות את כל התינוקות עם עדויות להרפס בילודים ולטפל בהם באציקלוביר סיסטמי. משטר הטיפול המומלץ הוא אציקלוביר 30-60 מ"ג/ק"ג/יום למשך 10-21 ימים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]