זיהום בנגיף הרפס גניטלי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

הרפס גניטלי היא מחלה ויראלית חוזרת ונשנית שאינה מרפאה לחלוטין. שני סרוטטיפים של נגיף הרפס סימפלקס זוהו . HSV-1 ו- HSV-2; הסיבה ברוב המקרים של הרפס גניטלי חוזר הוא HSV-2. על פי מחקרים סרולוגיים, כ 45 מיליון אנשים בארה"ב נגועים HSV-2.

רוב האנשים הנגועים ב- HSV-2 אינם מאובחנים עם הרפס גניטלי; יש להם קורס קל או לא סימפטומטי של המחלה, אך עם זאת, מעת לעת, אנשים אלה מופיעים בדרכי המין. במקרים מסוימים, הפרק הקליני הראשון של הרפס גניטלי מתבטא במחלה רצינית הדורשת אשפוז. ברוב המקרים, הזיהום מגיע מאנשים שאינם יודעים כי יש להם זיהום גניטלי הנגרם על ידי HSV, או שאין להם סימפטומים בזמן מגע מיני.

השימוש בתרופות אנטי-ויראליות מספק שליטה חלקית על הסימפטומים וסימפטומים של הישנות הרפטית, אם משתמשים בהם לטיפול באפיזודה הקלינית הראשונה, פרקים חוזרים או טיפול יומיומי מדכא. עם זאת, תרופות אלה לא להרוס את הווירוס הסמוי ולא משפיעים על הסיכון, תדירות וחומרה של הישנות לאחר הפסקת הטיפול. מחקרים אקראיים מראים כי קיימות שלוש תרופות אנטי-ויראליות המספקות רווחה קלינית ברפס גניטלי: acyclovir, valaciclovir ו- famciclovir. Valaciclovir הוא אסטר valine של acyclovir עם קליטה מוגברת לאחר מתן אוראלי. Famciclovir, מבשר penciclovir, יש גם זמינות ביולוגית גבוהה כאשר מנוהל בעל פה. טיפול מקומי עם acyclovir הוא הרבה פחות יעיל מאשר acyclovir אוראלי, והשימוש בו אינו מומלץ. במקרים של זיהום HSV, חולים עם HIV הנגועים עשויים לדרוש טיפול אגרסיבי יותר. אצל אנשים עם מצב חיסוני לקוי, פרקים של המחלה יכולים להיות ארוכים יותר ויותר. כמה מהמשטרי המינון הבאים של acyclovir הן לפרקים הראשונים והן חוזרים על עצמם, לאור הניסיון הקליני הרב, חוות הדעת של המומחים, ואת המינונים של התרופות שאושרו על ידי ה- FDA.

הפרק הקליני הראשון של הרפס גניטלי

הטיפול בחולים עם הפרק הקליני הראשון של הרפס גניטלי כולל מינוי תרופות אנטי ויראליות בנוגע למאפיינים של זיהום זה, אפשרויות העברה מינית ו תוך רחמית וכן שיטות המפחיתות את הסיכון להעברה כזו. 5 עד 30% מהמקרים הראשונים של הרפס גניטלי נגרמים על ידי HSV-1, אך הקורס החוזר ונשנה יותר אופייני לזיהום HSV-2. לכן, זיהוי של סוג של זיהום herpetic הוא בעל ערך פרוגנוסטי יכול להיות שימושי בייעוץ החולה על מחלה זו.

משטרי טיפול מומלצים

Aycovir 400 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום במשך 7-10 ימים,

או Acyclovir 200 מ"ג בעל פה 5 פעמים ביום במשך 7-10 ימים,

או Famciclovir 250 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום במשך 7-10 ימים,

או Valaciclovir 1.0 גרם בעל פה 2 פעמים ביום במשך 7-10 ימים.

הערה: ניתן להמשיך בטיפול אם אין ריפוי מלא לאחר טיפול של 10 ימים.

מינונים גבוהים יותר של acyclovir (400 מ"ג אוראלי 5 פעמים ביום) שימשו במחקרים על ההשפעות שלהם בטיפול בפרקים הראשונים של דלקת פרקטית הרפטית וזיהום אוראלי (stomatitis או pharyngitis). לא ברור אם סוגים אלה של זיהום רירית דורשים מינון גבוה יותר של acyclovir מאלה המשמשים הרפס גניטלי. Valacyclovir ו famciclovir הם כנראה גם יעיל בטיפול proctitis herpetic אקוטי או זיהום אוראלי, אבל הניסיון הקליני עם השימוש של תרופות אלה עדיין לא מספיק.

מאז הרפס גניטלי הוא זיהום חוזר ונשנה חשוכת מרפא, ייעוץ הוא חלק חשוב של החולה של ניהול. למרות הייעוץ ניתן לספק במהלך הביקור הראשון, חולים רבים משתמשים בידע על היבטים כרוניים של המחלה לאחר תקופה חדה של זיהום שוכך.

ייעוץ לחולים עם הרפס גניטלי צריך לכלול את העמדות הבאות:

• חולים עם הרפס גניטלי צריך להיות סיפר על מהלך טבעי של המחלה, המדגיש את פוטנציאל הסיכון של פרקים חוזרים, שידור וירוס אסימפטומטי והעברה מינית של הזיהום.
• יש לייעץ למטופלים להימנע מקיים יחסי מין במהלך התפרצויות הרפטיות או אירועים פרודרוםיים ולעודד אותם להודיע לבני זוגם המיניים שהם נגועים בהרפס גניטלי. יש לעודד שימוש בקונדומים במהלך כל יחסי מין עם בן זוג מיני חדש או בלתי מזוהה.
• העברה מינית של HSV יכולה להתרחש במהלך התקופה האסימפטומטית של המחלה, כאשר נגעים באברי המין נעדרים. תחלואה ויראלית אסימפטומטית היא האופיינית ביותר לחולים הנגועים ב- HSV-2 מאשר ב- HSV-1, וכן לחולים עם מחלה הנמשכת פחות מ -12 חודשים. חולים אלה יש לייעץ כדי למנוע התפשטות נוספת של הזיהום.
• הסיכון להידבקות בילדים צריך להבהיר לכל החולים, כולל גברים. נשים של גיל הפוריות שיש להם הרפס גניטלי צריך להיות מומלץ להודיע לרופאים שלהם יהיה לצפות בהם במהלך ההריון על הזיהום שלהם.
• חולים עם פרק ראשון של genitapnogo הרפס יש ליידע כי הישנויות אפיזודי טיפול אנטי-ויראלי יכולים לקצר את משך קיומו של נגעי herpetic, ו מדכאים טיפול אנטי-ויראלי יכול לשפר את הזרימה או למנוע התעוררות מחודשת של המחלה.

הישנות של הרפס גניטלי

רוב החולים עם הפרק הראשון של הרפס גניטלי יהיה לאחר מכן יש פרקים חוזרים של נגעים באברי המין. טיפול אנטי-דבירי דיפרנציאלי יכול לקצר את משך הזמן או לשפר את מהלך ההתקפים. בגלל היעילות של טיפול אנטי ויראלי היא גבוהה למדי, הבחירה של משטר הטיפול צריך להיות דנו עם כל החולים.

אם הטיפול מתחיל במהלך תקופה פרודרום או במהלך היום הראשון של הופעת נגעים, יש לו השפעה בולטת בחולים רבים. אם נבחר טיפול אפיזודי, יש לתת למטופל תרופות או הוראות אנטי-ויראליות, דבר המצביע על כך שיש צורך בטיפול בסימנים הראשונים של תקופה פרודוקלית או נגעים באברי המין.

טיפול יומיומי מדכא מקטין את שכיחות הישנות של הרפס גניטלי לפחות 75% מהחולים עם הישנות תכופה (כלומר, 6 או יותר הישנות בשנה). בטיחות ויעילות אושרה בחולים שקיבלו טיפול יומי באקיקלוביר במשך 6 שנים, ו- valaciclovir ו- famciclovir במשך שנה אחת. טיפול מדכא אינו קשור למראה של עמידות קלינית משמעותית לאסייקלוביר בקרב מטופלים עם אי-ספקטרום. אחרי 1 שנה של טיפול מדכא רציפה צריך לדון את כדאיות הפסקת הטיפול עם המטופל כדי להעריך את מוכנות נפשית של המטופל כדי גילויים של זיהום הרפס ואת תדירות ההתקפים, כמו לאורך זמן זה מקטין ברוב החולים. בהתחשב בחוויה לא מספקת עם famciclovir ו valaciclovir, זה לא מומלץ להשתמש בסמים אלה במשך יותר משנה.

טיפול מדכא עם acyclovir מפחית, אך אינו מונע, שחרור אסימפטומטי של הנגיף. לכן, לא ידוע עד כמה טיפול דיכוי יכול למנוע את העברת HSV.

משטרי טיפול מומלצים לזיהום חוזר

Aycovir 400 מ"ג בעל פה 3 פעמים ביום במשך 5 ימים,

או Acyclovir 200 מ"ג בעל פה 5 פעמים ביום במשך 5 ימים,

או Acyclovir 800 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 5 ימים,

או Famciclovir 125 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 5 ימים,

או Valacyclovir 500 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום במשך 5 ימים.

משטר מומלץ לטיפול יומיומי מדכא

Aycovir 400 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום,

או Famciclovir 250 מ"ג בעל פה 2 פעמים ביום,

או Valacyclovir 250 מ"ג דרך הפה פעם ביום,

או Valaciclovir 500 מ"ג בעל פה פעם ביום,

או Valaciclovir 1000 מ"ג בעל פה 1 פעם ביום,

השימוש ב- valaciclovir במינון יומי של 500 מ"ג לעומת השימוש בו במינונים אחרים היה יעיל פחות בחולים עם שיעור הישנות גבוה מאוד (יותר מ -10 פרקים בשנה). כמה מחקרים השוואתיים של valaciclovir ו famciclovir לעומת acyclovir הוכיחו יעילות קלינית שווה יחסית של תרופות חדשות acyclovir. עם זאת, valaciclovir ו famciclovir יותר נוח לשימוש, וזה חשוב במיוחד עבור טיפול לטווח ארוך.

מהלך חמור של המחלה

טיפול תוך ורידי מטרה מומלץ לחולים עם מחלה קשה או סיבוכים הדורשים אשפוז (seminirovannaya דיס-זיהום, דלקת ריאות, דלקת כבד), או סיבוכים של מערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, דלקת המוח).

תכנית מומלצת

Aycovir 5-10 מ"ג / ק"ג משקל גוף IV כל 8 שעות במשך 5-7 ימים או עד תסמינים קליניים לפתור.

ניהול שותפים מיניים

שותפים מיניים של חולים עם הרפס גניטלי יש לבחון וייעץ. יחסי מין עם סימפטומים צריכים להיבחן באותו אופן כמו כל חולה עם נגעים באברי המין ולרשום טיפול הולם. עם זאת, ברוב האנשים נגועים HSV, היסטוריה של נגעים טיפוסיים; חולים אלה ובני זוגם המיניים העתידיים יכולים להפיק תועלת מהקרנות וייעוץ. לכן, אפילו שותפים אסימפטומטיים צריכים לדעת אם יש להם סימנים של נגעים גניטליים טיפוסיים ולא טיפוסיים, מייעצים להם לבצע בדיקה עצמית כדי לזהות נגעים כאלה בעתיד, ובמקרה של נגעים כאלה, לפנות לעזרה רפואית באופן מיידי.

רוב הבדיקות הקיימות כיום לאיתור נוגדנים ל- HSV אינן מאפשרות את ההבחנה בין נוגדנים ל- HSV-1 ו- HSV-2 ולכן השימוש בהם אינו מומלץ. פיתוח ויישום של מערכות בדיקה מסחריות רגישות וסוג ספציפי לאיתור נוגדנים יכול לסייע בקביעת הטקטיקות הנוספות של ניהול החולה.

הערות מיוחדות

אלרגיות, חוסר סובלנות ותגובות שליליות

תגובות אלרגיות או שליליות אחרות כדי acyclovir, valaciclovir או famciclovir בדרך כלל לא יקרה. Desensitization כדי acyclovir מתואר.

זיהום ב- HIV

אנשים עם חסינות מופחתת עשויים להיות פרקים ממושכים של הרפס גניטלי או פריאנלי עם תסמינים חמורים של המחלה.

נגעים הנגרמים על ידי HSV שכיחים למדי בקרב חולים נגועים ב- HIV, הם יכולים להיות חמורים, כואבים ולא טיפוסיים. טיפול תקופתי או מדכא עם חומרים אנטי-ויראליים בעל פה הוא לעיתים קרובות מוצלח.

המינונים של תרופות אנטי-ויראליות הכרחי נשאי HIV שלא הבהיר עדיין, אבל הניסיון הקליני מראה בבירור כי בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת, טיפול מוצלח במינונים גבוהים של תרופות אנטי-ויראליות. במקרה זה, acyclovir משמש במינון של 400 מ"ג בעל פה 3-5 פעמים ביום, כמו בטיפול של חולים אחרים עם חסינות מופחתת. הטיפול צריך להימשך עד לפתרון של ביטויים קליניים. היעילות של famciclovir, 500 מ"ג פעמיים ביום, הוכח אצל אנשים נגועים ב- HIV, המתבטאת בירידה ברמת ההתהוות וביטויים תת-קליניים. אצל אנשים עם valacyclovir חיסוני במינון של 8 גרם ליום, לפעמים קשורה לתסמונת דומה תסמונת אורמיה המוליטית או פורפורה תרומבוציטופנית טרומבוטיים. עם זאת, במינונים המומלצים לטיפול בהרפס גניטלי, valaciclovir, כמו גם acyclovir ו famciclovir, בטוחים לחולים immunodeficient. בצורות קשות של המחלה, יש צורך במינון תוך ורידי של aciculovir במינון של 5 מ"ג / ק"ג כל 8 שעות.

אם, למרות הטיפול עם acyclovir, נגעים herpetic בחולה להתמיד, יש להניח כי זן HSV הזמין בחולה זה עמיד בפני acyclovir; חולים כאלה יש להפנות להתייעצות מומחים. בצורות קשות של המחלה הנגרמת על ידי זנים עם התנגדות מוכחת או חשודה acyclovir, טיפול חלופי צריך להיות שנקבעו. כל זנים acyclovir עמיד גם עמיד valacyclovir ו, ברוב המקרים, famciclovir. לטיפול של הרפס גניטלי עמיד באסייקלוביר, מינויו של foscarnet, 40 מ"ג / ק"ג משקל גוף IV כל 8 שעות לפני הרזולוציה של ביטויים קליניים, יעיל לעיתים קרובות. היישום של ג'ל cidofovir 1% נגעים herpetic גם נראה יעיל בחולים רבים.

הריון

הבטיחות של טיפול מערכתי עם הרפס גניטלי של Acyclovir אצל נשים בהריון לא הוקמה. Glaxo Wellcome, יחד עם CDC, ממשיכים לרשום מקרים בודדים של שימוש באקיקלוביר במהלך ההריון כדי להעריך את יעילותו ותגובות לוואי. נשים המקבלות acyclovir או valacyclovir במהלך ההריון כפופים לרישום.

עד כה, על פי נתוני הרישום, אין עלייה בסיכון למומים מולדים חמורים או ההשלכות של טיפול עם acyclovir לעומת האוכלוסייה בכללותה. נתונים אלה מאפשרים לשכנע נשים אשר קיבלו acyclovir במהלך ההריון, את הבטיחות של התרופה. יש צורך לצבור נתונים על מנת להסיק מסקנות ברורות לגבי הסיכון של שימוש באקיקלוביר לנשים בהריון ועוברים. השימוש valaciclovir ו famciclovir הוא מוגבל מדי ואינו מאפשר מסקנות לגבי בטיחות השימוש של תרופות אלה במהלך ההריון.

אם הפרק הראשון של הרפס גניטלי התרחש במהלך ההריון, אתה יכול לרשום acyclovir אוראלי. בנוכחות זיהום מסוכן זרמים HSV ב בהריון (לדוגמה, דלקת מופרח, אנצפליטיס, דלקת ריאות, או צהבת) הראו / בניהול אציקלוביר. מחקרי יישום אלה של אציקלוביר בנשים בהריון מובילים להנחה כי Acyclovir, כאשר נעשה זמן קצר לפני הלידה עשוי להפחית את המספר בניתוח הקיסרי בנשים עם הרפס גניטלי חוזר או שזה עתה קרובים רכש, באמצעות הפחתת תדירות הופעת נגעים פעילים. עם זאת, נכון להיום, זה לא מומלץ וניהול שגרתית של acyclovir לנשים במהלך ההריון, שיש להם היסטוריה של הישנות של הרפס גניטלי.

זיהום סביבתי

רוב האמהות, שילדיהן נדבקו בהרפס במהלך תקופת היילוד, אינן כוללות אירועים משמעותיים מבחינה קלינית של הרפס גניטלי בהיסטוריה שלהם. הסיכון שבהעברה אל היילוד במחלה מאמו הוא גבוה (30-50%), אם אישה נגועה הרפס גניטלי זמן קצר לפני הלידה, ונמוך אצל נשים עם הרפס גניטלי חוזר ונשנה במהלך הריון בנשים נגועות גניטלי HSV במחצית הראשונה של הריון (~ 3%). לכן, על מנת למנוע הרפס ניאונטלי, חשוב למנוע הידבקות של אישה עם HSV בהריון מאוחר יותר. יש להמליץ לנשים בהריון שלזוגיהן יש ביטוי של הרפס על איברי המין או בחלל הפה, כדי למנוע יחסי מין גניטליים או אוראליים בלתי מוגנים בזמן ההיריון. לימודי התרבות על הנגיף במהלך ההריון אינם מספקים הזדמנות לחזות בידוד וירוסים במהלך הלידה, כך בדיקות תרבות שגרתית לא מוצג.

עד הלידה, כל הנשים צריך להיות מרואיין בקפידה לגבי הסימפטומים של הרפס גניטלי נבדק. נשים ללא סימפטומים וסימנים של הרפס גניטלי (או סימנים פרודרומיים) יכולים ללדת בצורה טבעית. לידה קיסרית על ידי הלידה לא לגמרי לבטל את הסיכון של זיהום HSV אצל תינוק שזה עתה נולד.

תינוקות שנדבקו ב- HSV בזמן הלידה (אם אושרו על ידי בידוד וירוסים בתרבית תאים או זיהוי נגעים הרפטיים) זקוקים למעקב זהיר. כמה מומחים סמכותי ממליצים כי תרבות יילודים כאלה להתבצע מתוך פני השטח של הריריות הריריות כדי לזהות זיהום HSV לפני התפתחות הסימפטומים הקליניים. השימוש באקיקלוביר בסדר שגרתי כטיפול מונע בתינוקות אסימפטומטיים שנולדים דרך תעלות הלידה הנגועות אינו מומלץ. הסיכון לזיהום אצל רוב התינוקות הוא נמוך למדי. עם זאת, תינוקות שאמהותיהם נדבקו בהרפס גניטלי במהלך ההריון סובלים מסיכון גבוה לזיהום נאונטלי ב- HSV וכמה מומחים ממליצים על טיפול מונע עם acyclovir עבור תינוקות כאלה. יש לנהל את ההיריון ולילוד זה בשיתוף עם יועץ מומחה. כל היילודים עם סימנים של הרפס הילוד צריך להיות מיד נבדק וטיפל עם acyclovir מערכתית. משטר הטיפול המומלץ: acyclovir 30-60 mg / kg / day, למשך 10-21 ימים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],