אטוניה של הרחם

לחולשה מוגברת של שרירי הרחם, שברוב המקרים היא הגורם לדימום ממושך המלווה אישה לאחר לידה, יש מונח רפואי משלה - אטוניה של הרחם.

עם טונוס שרירים תקין, הרחם מיד לאחר סיום הטיפול המיילדותי מתכווץ את הנימים הספירליים של מיטת השליה, מה שעוזר למנוע דימום רב ממערכת הדם, החודרת לרקמות הרחם בצורה הדוקה למדי. התכווצות שרירים של הרחם נועדה גם היא לתמוך בהקלה על בעיה זו. תהליך זה הוא בעיקר שעוזר למנוע דימום רב מהעורקים הספירליים של מיטת השליה. לקרישת דם במצב זה יש השפעה עקיפה. אם כוח ההתכווצות של שרירי הרחם נפגע, מאובחנת אטוניה של הרחם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לאטוניה של הרחם

בליבתה, אטוניה של הרחם היא אובדן היכולת של שרירי הרחם להתכווץ, מה שמכניס את האיבר הנשי הזה למצב של שיתוק. רופאים מבחינים בין היעדר מוחלט וחלקי של טונוס רחמי. ראוי לציין שבתנאים מסוימים, הפתולוגיה המדוברת יכולה להוביל למוות של האישה בלידה.

עובדים רפואיים זיהו חולות הנמצאות בסיכון לפתח אטוניה רחמית, אם כי ידועים מקרים של דימום רחמי חמור אצל נשים שלא היו בסיכון.

אז אילו קטגוריות של נשים נחשבות לאמהות בעייתיות מבחינת הסיכון לדימום לאחר לידה והגורמים האפשריים לאטוניה של הרחם:

• נשים שילדו לעתים קרובות למדי, כתוצאה ממתיחה מוגברת של רקמת שריר.
• פוליהידרמניוס אצל אישה בהריון.
• אם בדיקת אולטרסאונד מראה עובר גדול.
• התחלה מלאכותית של לידה או מנת יתר של אוקסיטוצין. מתן מוגזם של תרופות ארוטוניות, תרופות שנועדו לגרום להפלה מלאכותית או להגברת הלידה במהלך לידה טבעית.
• הלם דימומי.
• תהליך לידה ארוך או, להיפך, פתרון מהיר של לידה.
• הסיבה לאטוניה של הרחם עשויה להיות שימוש בהרדמה כללית במהלך לידה בניתוח קיסרי. זה נכון במיוחד לגבי תרופות בעלות השפעה מרגיעה על שרירי הרחם.
• פתולוגיה מולדת של המטופויזה, למשל, פורפורה טרומבוציטופנית (ביטויים דימומיים בצורת דימומים מתחת לעור ודימום).
• אם אישה חווה פעילות לידה חלשה.
• גסטוזה או רעילות מאוחרת אצל אישה במהלך ההריון.
• מתן מגנזיום גופרתי מגביר משמעותית את הסיכון להופעת דימום ולהגברתו.
• מאפיין אינדיבידואלי של גוף האישה המתבטא בנטייה לאטוניה.
• הצטברות של כמות משמעותית של קרישי דם בחלל הרחם לאחר מעבר השליה.
• שליית פתח היא פתולוגיה המאופיינת בהיצמדות לא תקינה של השליה לדפנות החלקים התחתונים של הרחם.
• עבודה מסובכת.
• יציאה בטרם עת של השליה מחלל הרחם.
• טראומה לדפנות הרחם במהלך הלידה.
• לאישה יש צלקות לאחר הניתוח.
• פגם שנקבע גנטית במערכת הנוירו-שרירית של הרחם, המתבטא בחוסר בגרות בהתפתחות, רמות נמוכות של הורמוני קומפלקס שליה עוברית וירידה בתפקוד השחלות.
• תהליך דלקתי המוביל לשינויים פתולוגיים במיאומטריום.
• גידול שפיר או ממאיר.
• היפרדות מוקדמת של שליה במקומה תקין.
• הפרת איזון הומאוסטזיס.
• ירידה בטונוס כלי הדם.
• הפרעה באיזון המערכת האנדוקרינית.
• תסחיף הוא חסימה של לומן כלי הדם על ידי תסחיף, כלומר חלקיק המובא פנימה על ידי זרימת הדם, במקרה זה זה יכול להיות מי שפיר.
• הלם כאב.

[ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של אטוניה ברחם

דימום ברחם הוא חלק בלתי נפרד מתהליך הלידה. במהלך ארבע השעות הבאות לאחר הלידה, כפי שקבעו הרופאים, האם הטרייה מאבדת בממוצע עד חצי ליטר מנוזל חיים זה (אובדן דם די חזק). וזה בטווח הנורמה! מיד לאחר לידת התינוק, מונחת כרית חימום עם קרח על האישה היולדת. קומפרס קריוגני זה הוא שעוזר לאישה בריאה לכווץ במהירות את כלי הדם, מה שעוצר דימום נוסף, והתכווצות הרחם מתרחשת בפרק זמן קצר יותר.

במהלך הימים הקרובים, הרחם ממשיך להתכווץ עד שהאיבר מגיע לגודל המתאים לפרמטרים שלו לפני ההתעברות. אם זה לא נצפה, אלה הם התסמינים העיקריים של אטוניה של הרחם. אובדן דם חמור, אם לא ננקטים צעדי חירום כדי לעצור את הפתולוגיה הזו, עלול להוביל לאנמיה חמורה או אפילו למוות.

אישה בריאה חשה פיזית התכווצויות רחם. הן מורגשות בבירור במיוחד בימים הראשונים לאחר הלידה. מיד במהלך ההאכלה, האישה חשה כבדות קלה בבטן התחתונה, וזה די טבעי לראות קרישי דם היוצאים מהרחם.

המצב מורכב יותר כאשר אטוניה של הרחם מובילה לדימום פנימי נסתר. זה מסוכן במיוחד אם תהליך זה נותר בלתי מורגש במשך תקופה ארוכה. תמונה קלינית כזו היא מבשר לדימום חמור, שכבר חיצוני, לאחר מכן. אבסורדי ככל שזה יישמע, רופאים מציינים שאחוז גבוה משמעותית של תמותה מתרחש לא במקרים של עצירת דימום כבד, אלא בניסיונות לא יעילים לעצור את הפרשת הדם החלשה.

התסמינים העיקריים של אטוניה ברחם שצריכים להתריע בפני הרופא המיילד שמיילד את התינוק ומנהל את תקופת הלידה של האישה הם:

• דימום ברחם אינו עקבי ובעוצמה משתנה.
• הנוזל אינו משתחרר במצב הומוגני, אלא עם קרישים צפופים יותר.
• במישוש, הרחם רך.
• פרמטרי הגודל של הרחם גדלים עקב הצטברות דם בו.
• הפרמטרים של הרחם מופחתים בצורה גרועה.
• רמת ההתרגשות הספונטנית של הרחם יורדת.
• הרגישות שלו לגירויים שונים (מכניים, פרמקולוגיים, תרמיים או כימיים) מצטמצמת.
• במנגנון העצבים של הרחם, נצפה מצב שהוא גבולי בין חיים למוות של התא (השלב המעכב של פרביוזה).
• מבחינה ויזואלית, ניתן להבחין בחיוורון של המטופל.
• נצפית עלייה בקצב הלב.

מצבה הפיזי והנפשי של אישה תלוי במידה רבה בעוצמת הדימום, ביציבות ההמודינמית, בכישוריו ובניסיונו של הרופא. וחשוב מכל, בעיתוי הטיפול הרפואי הניתן.

אבחון של אטוניה רחמית

התסמין העיקרי של מחלה זו הוא דימום בעוצמה משתנה, המתחיל במהלך הלידה או אחריה. עם זאת, אין צורך לבסס את האבחנה אך ורק על גורם זה, שכן זרימת הדם מתעלת הלידה עשויה להצביע לא רק על דימום כסימפטום של המחלה, אלא גם כתהליך טבעי הכלול בנורמה המיילדותית. בפשטות, במהלך הלידה, דם עשוי להצטבר בחלל הרחם (זה נובע ממאפיינים מבניים אינדיבידואליים של איבר נשי זה או ניוון שלו עקב גורמים אחרים). נפחי הנוזל יכולים להגיע עד ליטר אחד.

לכן, כדי למנוע דימום כזה, הגינקולוג-מיילד מישש את הבטן כדי לקבוע את הגודל האמיתי של הרחם, שכן הנוזל מותח גם את הקירות.

בשל העובדה שנפח הדם במחזור עולה במהלך ההריון, לעיתים קרובות האבחנה של אטוניה ברחם מתרחשת בתקופה שלאחר הלידה לאחר אובדן דם חמור. כדי לאשר את ניחושיו, הגינקולוג-מיילד מישש את בטנה של האישה ביולדת; עם אטוניה, היא רכה. על הרופא גם להעריך, לפחות "לפי העין", את כמות הדם שאבדה. זה נעשה למשך תקופה של לפחות שעה לאחר סיוע מיילדותי. אם עובד הבריאות חושד באטוניה ברחם, התקופה שבה הרופא בוחן מקרוב את תסמיני הלידה של האישה ביולדת מתארכת.

בבדיקת תעלת הלידה באמצעות ספקולום גינקולוגי, הרופא יכול לראות קרעים ברקמות המשפיעות על הנרתיק, צוואר הרחם והנקבים. נבדקת תגובת רקמות הרחם לתגובתיות פרמקולוגית ועוררות ספונטנית. במקרה של אטוניה של הרחם, ביטויים אלה מוחלקים והופכים פחות מורגשים. הגינקולוג בודק גם את מצב תפקוד קרישת הדם - מערכת מורכבת של אינטראקציה של חלבוני דם, פיברינים וטסיות דם, המספקת הגנה אמינה לגוף האישה מפני אובדן דם חמור בנפח גבוה עם פציעות קלות. הפרת איזון רעוע זה עלולה להוביל לירידה ברמת טסיות הדם, הפרותרומבין והפיברינוגן בדם של האישה בלידה. במקרה זה, נצפית עלייה בפעילות הפיברינוליטית עם ירידה בזמן הפרותרומבין. בבדיקת דם של אישה עם אטוניה של הרחם, הגינקולוג-מיילד יכול לראות את ההתמיינות של פיברינוגן ותוצרי פירוק פיברין. על רקע שינויים אלה, נצפית התפתחות מהירה של תסמונת DIC (קרישה תוך-וסקולרית מפושטת), המאופיינת בהפרה של מדד קרישת הדם עקב שחרור מסיבי של חומרים טרומבופלסטיים מתאי רקמה.

במקרה של אבחון בטרם עת של אטוניה ברחם וחוסר טיפול הולם בזמן, נפח אובדן הדם עולה באופן משמעותי ויכול להוביל לשינויים בלתי הפיכים בגוף האישה בלידה. עם התקדמות נוספת של פתולוגיה זו, האישה מתה מהלם דימומי או אובדן דם רב.

[ 8 ], [ 9 ]

טיפול באטוניה של הרחם

הטקטיקות של הטיפול ומניעת אטוניה ברחם דומות למדי. קשה לסווג צעדים רדיקליים כשיטות מניעה במהלך המיילדות.

ניתן לחלק את האמצעים העיקריים הננקטים לעצירת דימום לשלושה סוגים בהתאם למיקודם התפקודי:

• על מנת למנוע את התפתחותה או לעצור במהירות מחלה שכבר מתפתחת, מניעה או טיפול באטוניה של הרחם מתחילים בפלישה של אוקסיטוצין, שריכוז מספיק שלו מאפשר להאיץ את פעילות ההתכווצות של הרחם, ובכך למנוע את התפתחותה.

אוקסיטוצין שייך לקבוצה הפרמקולוגית של תרופות - הורמונים של בלוטת יותרת המוח האחורית. תרופה זו ניתנת בעיקר למתן תוך שרירי. אם לאחר צורת מתן זו ההשפעה הטיפולית אינה מתרחשת או שהיא חלשה, הרופא המטפל יכול לשנות את צורת המתן במרשם למתן תוך ורידי של אוקסיטוצין לגוף היולדת. במקרה זה, יש לתת את התרופה לאט מאוד, בטפטוף (בקצב של 125-165 מ"ל לשעה). מינון התמיסה נקבע בין 1 ל-3 יחידות בינלאומיות, ובניתוח קיסרי, אוקסיטוצין מוזרק בעיקר ישירות לרחם בכמות של חמישה יחידות בינלאומיות. אם הפתולוגיה מורכבת למדי, ניתן להגדיל את המינון ל-5-10 יחידות בינלאומיות. תרופה זו אינה משמשת בצורה מרוכזת, מכיוון שכמות כזו של החומר הפעיל עלולה להוביל ליתר לחץ דם עורקי, לכן, רק התמיסה משמשת בטיפול טיפולי.

התרופה אסורה בהחלט למתן במקרה של אבחון באמצעות בדיקת אולטרסאונד, המבוצעת בדרך כלל מיד לפני הלידה הצפויה, של פער בין פרמטרי גודל אגן האם לגודל התינוק, וכן מיקום "שגוי" של העובר (רוחבי או אלכסוני). אין להשתמש באוקסיטוצין אם קיים איום ממשי לקרע ברחם.

אנלוגים של אוקסיטוצין הם תרופות כגון קלוסטילבגיט, טרידרם, הידרוקורטיזון, נסונקס, אוטרוגסטן, נורטין, מתילרגוברווין, מתילרגומטרין קלימודין, גינפריסטון ואחרים.

התרופה הטרוטונית מת'רג'ין ניתנת על ידי אחות לשריר או לווריד, אך לאט מאוד, מכיוון שמתן תוך ורידי מהיר של התרופה יכול לעורר התפתחות יתר לחץ דם עורקי. תרופה זו היא תרופה חזקה מאוד, אשר ניתן לראות את השפעתה הטיפולית לאחר מספר דקות. מינון התרופה תלוי בגורמים רבים, כולל תקופת הטיפול המיילדותי.

אם השלב השני של הלידה בעיצומו (כאשר כתפו של הילוד מופיעה בחיץ הנקבים של האם), מתרג'ין ניתנת דרך הווריד בכמות של 0.1 - 0.2 מ"ג, אך לא יאוחר מהרגע בו התינוק יצא לחלוטין. בעת ביצוע ניתוח קיסרי בהרדמה כללית, התרופה משמשת בכמות של 0.2 מ"ג.

אם יש צורך קליני בטיפול חוזר, ניתן לתת את התרופה שוב שעתיים לאחר הזריקה הראשונה.

במקרה של ניתוח קיסרי, מת'רג'ין נלקח מיד לאחר לידת התינוק דרך הווריד בכמות של 0.05-0.1 מ"ג או דרך השריר - 0.2 מ"ג.

תרופה זו נקבעת ונלקחת רק אם האישה נמצאת בבית חולים תחת פיקוח מתמיד של הרופא המטפל.

לא מקובל לתת תרופה זו אם אישה נושאת את תינוקה, בשלב הראשון של הלידה (לפני הופעת ראש התינוק), כמו גם במקרה של נפרופתיה, אלח דם, יתר לחץ דם עורקי, מחלה הקשורה להיצרות פתולוגית של כלי דם היקפיים, מיד לפני תחילת הנקת הילוד. יש לנקוט משנה זהירות במקרים של תפקוד לקוי של הכליות והכבד ובמקרה של היצרות המסתם המיטרלי.

• טכניקות מניפולטיביות משמשות גם להפעלת התכווצויות רחם ולהפחתת דימום. לאור אמצעים אלה, מתבצע עיסוי רחמי, ולאחר מכן חבושים היטב את בטנה של האישה בתחבושת או קשירה. עיסוי משמש לעתים קרובות כשלב הכנה לאמצעים טיפוליים אחרים. חבישה הדוקה נמצאת בשימוש נדיר ברפואה המודרנית.
• במקרה של חשד או אבחנה של אטוניה של הרחם, הרופא פונה לשיטות כירורגיות כדי להקל על בעיה זו.

מבוצעת ניתוח לפרוטומיה (laparotomia mediana) או לפרוטומיה. הליך זה נקבע אם לא ניתן לעצור את הדימום בשתי השיטות הקודמות. לאחר פתיחת הצפק, הגינקולוג-מיילד קושר את עורקי הרחם; במקרים חמורים במיוחד, עלול להיווצר מצב שבו המנתח מחליט להסיר את הרחם.

במקרה של דימום חמור, על אנשי רפואה להיות מוכנים להחדיר קטטר לווריד גדול ולבצע דיפוזיה נפחית עם דם תורם שהוכן מראש (אפילו בשלב המעקב אחר האישה ההרה במרפאה טרום לידתית, סוג הדם של האישה נקבע ללא יוצא מן הכלל, ובדיקות תאימות מבוצעות מיד לפני הלידה).

בחירת הטקטיקות לטיפול באטוניה של הרחם היא אינדיבידואלית לחלוטין ותלויה באינדיקטורים רבים ושונים, לאחר ניתוחם רק מומחה מוסמך יכול לקבל את ההחלטה הנכונה, תוך התחשבות בתוכניות האם ללידת ילדים עתידית.

מניעת אטוניה של הרחם

אמצעי מניעה למניעת פתולוגיה זו דומים לטיפול הטיפולי במחלה זו, אך עדיין ישנם הבדלים. מניעת אטוניה של הרחם כוללת מספר נקודות:

• כישוריו של הגינקולוגי-מיילד היולד חייבים להיות מספיקים כדי לספק טיפול מיילדותי ברמה מספקת: אין ללחוץ על הבטן בזמן מישוש הרחם. כדי לא לגרום לאטוניה של הרחם, אין למשוך או למשוך את חבל הטבור במהלך הטיפול המיילדותי.
• אם מצב בריאותה של אישה מציב אותה בקבוצת סיכון למחלה זו, היא מקבלת אוקסיטוצין בשלב מסוים של הלידה, מה שמאפשר לרחם להתכווץ באופן פעיל יותר, ובכך לעצור את הדימום בכלי הדם.
• עוד לפני הלידה, במהלך תקופת הלידה, המטולוג מוסמך מפתח רשימה של פעולות עוקבות להכנסת גלוקוקורטיקואידים (הורמוני סטרואידים המיוצרים על ידי קליפת האדרנל) ופלזמה של התורם, אשר נכנסות לתוקף אם האישה בלידה מתחילה לדמם בכבדות.

על מנת להימנע מהצורך להשתמש בטיפול באטוניה של הרחם, במיוחד טיפול רדיקלי, עדיף להכין את גוף הנשי ללידה מראש ולבצע אמצעי מניעה במהלך התהליך.

פרוגנוזה של אטוניה רחמית

כל עוד האנושות קיימת, נשים נאלצו לעבור לידה. רק לפני מאה שנה, שיעור התמותה בקרב נשים בלידה היה גבוה למדי, ורק הרפואה המודרנית למדה להתמודד עם פתולוגיות רבות המתבטאות באישה הרה במהלך תקופת הלידה או ישירות במהלך הלידה עצמה. אטוניה של הרחם היא אחת המחלות שאף אישה אינה חסינה מפניהן. לכן, רק המקצועיות הגבוהה של הצוות הרפואי המלווה את הלידה וגישתה של היולדת עצמה ללידת ילדה יכולים להפוך את הפרוגנוזה של אטוניה של הרחם לטובה.

אחרת, אם האישה לא נרשמה במרפאת הריון ולא עברה את הבדיקות הנדרשות (לקביעת ההיסטוריה הרפואית שלה, סוג הדם והתאמת הבדיקות) או שלמיילד-גינקולוג שיילד את התינוק לא היה ניסיון מספיק, המצב עלול להיות קשה, אפילו קטלני עבור האישה.

אישה - אם, המעניקה חיים לאדם חדש ברגע מרגש זה עבורה, עלולה לאבד את חייה. והסיבה לתוצאה כזו יכולה להיות אטוניה של הרחם, המתבטאת בשילוב של גורמים מסוימים בתקופה שלאחר הלידה. מה ניתן לייעץ לנשים הרות לאור מאמר זה? ראשית, תוצאת לידת התינוק תלויה בבריאות, באורח החיים ובגישה להריון של האם הצעירה הרות עצמה. אם היא בריאה בתחילה ופעלה לפי כל המלצות הרופא במהלך כל ההריון, אז יש לייעץ לה רק להחליט מראש על המרפאה בה היא רוצה שתינוקה ייוולד. בבחירת מוסד רפואי מיוחד זה, כדאי לברר לגבי רמת ההסמכה של הצוות הרפואי שלו מאותן נשים יולדות שכבר עברו את המסלול הזה במחלקת יולדות זו. אם לאישה יש בעיות בריאותיות, כדאי עוד יותר לדאוג למרפאה טובה ולרופא שיעזור לתינוקך להיוולד. לפיכך, הסיכון לאבחון אטוניה של הרחם יופחת משמעותית. וגם אם מתרחש דימום, צוות רופאים מנוסה יעשה הכל כדי לפתור את הבעיה הזו במהירות האפשרית, תוך שמירה על בריאות התינוק ואמו!