תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית מולדת אצל ילדים

תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית מולדת מתרחשת בשכיחות של 1 ל-3500-4000 יילודים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמים להופעת בלוטת התריס מולדת

ב-75-90% מהמקרים, תת פעילות של בלוטת התריס מולדת מתרחשת כתוצאה ממום בבלוטת התריס - היפו- או אפלזיה. היפופלזיה משולבת לעיתים קרובות עם אקטופיה של בלוטת התריס בשורש הלשון או קנה הנשימה. מום בבלוטת התריס נוצר בשבוע 4-9 להתפתחות התוך רחמית עקב: מחלות ויראליות של האם, מחלות אוטואימוניות של בלוטת התריס אצל האם, קרינה (לדוגמה, הכנסת יוד רדיואקטיבי לאישה בהריון במהלך מחקר רפואי), השפעות רעילות של תרופות וכימיקלים.

ב-10-25% מהמקרים, תת פעילות של בלוטת התריס מולדת נגרמת כתוצאה מהפרעות גנטיות בסינתזת הורמונים, כמו גם מפגמים תורשתיים בקולטנים לטרייודותירונין (T3), תירוקסין (T4) או TSH.

א. תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית.

• דיסגנזה של בלוטת התריס.
• אפלזיה של בלוטת התריס.
• היפופלזיה של בלוטת התריס.
• בלוטת תריס חוץ רחמית.
• הפרעות בסינתזה, בהפרשה או במטבוליזם היקפי של הורמוני בלוטת התריס.
• טיפול באם באמצעות יוד רדיואקטיבי.
• תסמונת נפרוטית.

II. תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית חולפת.

• שימוש בתרופות נוגדות בלוטת התריס לטיפול בתירוטוקסיקוזיס אצל האם.
• מחסור ביוד אצל האם.
• השפעות עודף יוד על העובר או היילוד.
• העברה טרנספלנצנטלית של נוגדנים חוסמי בלוטת התריס של האם.

III. תת פעילות של בלוטת התריס משנית.

• מומים במוח ובגולגולת.
• קרע בגבעול בלוטת יותרת המוח עקב טראומה מלידה או חנק.
• אפלזיה מולדת של בלוטת יותרת המוח.

IV. תת פעילות של בלוטת התריס משנית חולפת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתוגנזה של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת

ירידה בתכולת הורמוני בלוטת התריס בגוף מובילה להיחלשות ההשפעות הביולוגיות שלהם, המתבטאת בהפרה של גדילה והתמיינות של תאים ורקמות. ראשית, הפרעות אלו נוגעות למערכת העצבים: מספר הנוירונים יורד, המיאלינציה של סיבי עצב והתמיינות של תאי מוח מופרעים. האטה בתהליכים אנבוליים ויצירת אנרגיה מתבטאים בהפרה של אוסיפיקציה אנכונדרלית, התמיינות של השלד וירידה בפעילות ההמטופואזה. פעילותם של אנזימים מסוימים בכבד, בכליות ובמערכת העיכול פוחתת גם היא. ליפוליזה מואטת, חילוף החומרים של מוקופוליסכרידים מופרע, הצטברות של מוסין, מה שמוביל להופעת בצקת.

אבחון מוקדם של המחלה הוא הגורם העיקרי הקובע את הפרוגנוזה להתפתחות הפיזית והאינטלקטואלית של הילד, שכן עם תחילת הטיפול המאוחרת, שינויים באיברים וברקמות כמעט בלתי הפיכים.

תסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת

התסמינים המוקדמים ביותר של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת אינם פתוגנומוניים למחלה זו, רק שילוב של סימנים המופיעים בהדרגה יוצר תמונה קלינית מלאה. ילדים נולדים לעיתים קרובות עם משקל גוף גדול, חנק אפשרי. צהבת ממושכת (יותר מ-10 ימים) מתבטאת. הפעילות המוטורית מופחתת, לעיתים נצפים קשיים באכילה. הפרעות נשימה מתרחשות בצורה של דום נשימה, נשימה רועשת. ילדים מתקשים לנשום דרך האף, הקשורים להופעת בצקת רירית, עצירות, נפיחות, ברדיקרדיה, ירידה בטמפרטורת הגוף. אנמיה עמידה לטיפול בתכשירי ברזל עלולה להתפתח.

תסמינים מובהקים של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת מתפתחים בגיל 3-6 חודשים. גדילת הילד והתפתחותו הנוירו-פסיכיאטרית מואטות משמעותית. נוצר מבנה גוף לא פרופורציונלי - הגפיים הופכות קצרות יחסית עקב חוסר צמיחת עצם באורך, הידיים רחבות עם אצבעות קצרות. הפונטנלים נשארים פתוחים זמן רב. בצקת רירית מופיעה על העפעפיים, השפתיים, הנחיריים והלשון מתעבות. העור מתייבש, חיוור, וצהבת קלה מופיעה עקב קרוטנמיה. עקב ירידה בליפוליזה ובצקת רירית, ילדים עם תיאבון ירוד מאוד אינם מפתחים היפוטרופיה. גבולות הלב מורחבים במידה בינונית, הצלילים עמומים, ויש ברדיקרדיה. הבטן נפוחה, בקע טבורי ועצירות שכיחים. בלוטת התריס אינה מוגדרת ברוב המקרים (פגם התפתחותי) או, להיפך, יכולה להיות מוגדלת (עם הפרעות תורשתיות של סינתזת הורמוני בלוטת התריס).

סקר לגילוי תת פעילות של בלוטת התריס מולדת

בדיקת סקר של יילודים לאיתור תת פעילות של בלוטת התריס מולדת מבוססת על קביעת תכולת ה-TSH בדם הילד. בימים 4-5 לחייו בבית חולים ליולדות, ובפגים בימים 7-14, רמת ה-TSH נקבעת בטיפת דם המוטמעת על נייר מיוחד ולאחר מכן נלקחת מהסרום. אם ריכוז ה-TSH גבוה מ-20 מיקרו-יחידות/מ"ל, יש צורך לבדוק את תכולת ה-TSH בסרום הורידי.

אבחון של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת

הקריטריון להיפותירואידיזם מולד הוא רמת TSH בסרום מעל 20 מיקרו-יחידות/מ"ל. תוכנית הבדיקות של המטופל צריכה לכלול:

• קביעת תכולת תירוקסין חופשי בסרום הדם;
• בדיקת דם קלינית - בהיפותירואידיזם, מתגלה אנמיה נורמוכרומית;
• בדיקת דם ביוכימית - היפרכולסטרולמיה ורמות ליפופרוטאין גבוהות בדם אופייניות לילדים מעל גיל 3 חודשים;
• א.ק.ג. - שינויים בצורת ברדיקרדיה וירידה במתח השיניים;
• בדיקת רנטגן של מפרקי שורש כף היד - עיכוב בקצב ההתאבנות מתגלה רק לאחר 3-4 חודשים.

כדי לאמת פגם התפתחותי של בלוטת התריס, מבוצעת סריקת אולטרסאונד.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחנה מבדלת

בגיל הרך, יש לבצע אבחון מבדל עבור רככת, תסמונת דאון, טראומה מלידה, צהבת ממקורות שונים ואנמיה. אצל ילדים גדולים יותר, יש צורך לשלול מחלות המלוות בפיגור בגדילה (כונדרודיספלזיה, גמדות בלוטת יותרת המוח), מוקופוליסכרידוזיס, מחלת הירשפרונג, דיספלזיה מולדת של מפרק הירך ומומי לב.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בהיפותירואידיזם מולד

שיטת הטיפול העיקרית היא טיפול חלופי לכל החיים בתרופות לבלוטת התריס עם ניטור מינון קבוע. התרופה המועדפת היא לבותירוקסין נתרן סינתטי (הוא מופקד ומומר ל-T3 פעיל). לאחר מנה אחת בבוקר של לבותירוקסין נתרן, רמתו הפיזיולוגית נשמרת למשך 24 שעות. בחירת המינון האופטימלי היא אינדיבידואלית לחלוטין ותלויה במידת אי ספיקת בלוטת התריס. המינון ההתחלתי הוא 10-15 מק"ג ליום. לאחר מכן, המינון עולה מדי שבוע לרמה הנדרשת. האינדיקטורים להתאמת המינון הם היעדר תסמינים של תת פעילות או היפרפעילות של בלוטת התריס, רמת TSH תקינה. ניתן לכלול ויטמינים במכלול האמצעים הטיפוליים.

פרוגנוזה של תת פעילות של בלוטת התריס מולדת

עם התחלה בזמן (חודש ראשון לחיים) ולאחר מכן טיפול חלופי הולם תחת שליטה ברמת TSH בסרום הדם, הפרוגנוזה להתפתחות גופנית ומנטלית בהיפותירואידיזם מולד היא חיובית. באבחון מאוחר - לאחר 4-6 חודשי חיים - הפרוגנוזה מוטלת בספק, עם טיפול חלופי מלא, מושגים קצב פיזיולוגי של התפתחות גופנית, אך נותר פיגור ביצירת האינטליגנציה.