תסמונת של ייצור לא מספק של וזופרסין

ייצור מוגזם של וזופרסין יכול להיות מספק, כלומר כתוצאה מתגובה פיזיולוגית של בלוטת יותרת המוח האחורית בתגובה לגירויים מתאימים (איבוד דם, נטילת תרופות משתנות, היפווולמיה, לחץ דם נמוך וכו'), וגם לא מספק.

להפרשת יתר מספקת של וזופרסין אין משמעות קלינית עצמאית והיא מכוונת לשמירה על הומאוסטזיס של מים-מלח במקרה של הפרעות בו.

גורם ל תסמונת ייצור לא מספק של וזופרסין.

הפרשת יתר לא מספקת של וזופרסין, ללא תלות בגורמי בקרה פיזיולוגיים, כסיבה העיקרית לתסמונת קלינית עצמאית בעלת מספר מאפיינים ספציפיים תוארה על ידי WB Schwartz ו-F. Bartter בשנת 1967. עם זאת, כבר בשנת 1933, דיווח פרקהון על תסמונת קלינית נדירה עם תסמינים הפוכים מסוכרת תפלה ("אנטי-סוכרת תפלה", "תסמונת היפרהידרופקסית") וקשר אותה לעודף ראשוני של הורמון אנטי-משתן (ADH). בתיאורו של פרקהון, המחלה התאפיינה באוליגוריה, חוסר צמא והופעת בצקת. כתוצאה מהשוואת התסמינים הקליניים של תסמונת פרקהון ותסמונת ייצור הווזופרסין הלא תקין (SIVP), מתגלה צירוף מקרים שכיח (אך לא מוחלט) בשני תסמינים: עצירת שתן וחוסר צמא.

תסמונת ייצור הווזופרסין הלא תקין עשויה להיגרם על ידי פתולוגיה של הנוירוהיפופיזה או להיות אקטופית. הסיבה להיפראקטיביות של כלי דם וסופרסוריים של בלוטת יותרת המוח עצמה אינה ברורה ברובה. היא נצפית במחלות ריאות, כולל שחפת, בנגעים שונים במערכת העצבים המרכזית, פציעות, בפרט פגיעות ראש, פורפיריה לסירוגין חריפה, פסיכוזות, תסמונת ייצור הווזופרסין הלא תקין נגרמת על ידי מספר חומרים רפואיים ורעילים: וינקריסטין, דיכלורבוס, כלורפרופמיד, ניקוטין, טגרטול וכו'.

תסמונת ייצור וזופרסין לא תקין עלולה לסבך את מהלך המיקסדמה, אי ספיקה כרונית של בלוטת יותרת הכליה, ופאן-היפופיטואיטריזם. ייצור וזופרסין לא תקין חוץ רחמי קשור למחלות אונקולוגיות, בעיקר לקרצינומות ברונכוגניות של תאים קטנים, ופחות בתדירות גבוהה לשחפת. למטרות מעשיות, ניתן להבחין באופן מותנה בייצור וזופרסין לא תקין אידיופתי שמקורו בבלוטת יותרת המוח, מה שקובע, כמובן, את הבסיס הפתולוגי של תסמונת פרהון. המחלה עשויה להיות מוקדמת על ידי שפעת, זיהומים עצביים, הריון, לידה, הפלה, התחממות יתר בשמש, מצבים פסיכו-טראומטיים שונים וכו'.

ייצור יתר של וזופרסין מוביל לאגירת מים, ירידה באוסמולריות בפלזמה, אובדן כלייתי של נתרן והיפונתרמיה. עם זאת, רמות נמוכות של נתרן בפלזמה והיפרוולמיה אינן גורמות לירידה מפצה ומספקת בווזופרסין. היפרוולמיה מדכאת את ייצור האלדוסטרון, ובכך מחמירה את אובדן הנתרן. ייתכן כי נתרן מוגבר גם על ידי הפעלת גורם הנטריורטי הפרוזדורי בתנאים של היפרוולמיה. לפיכך, הבסיס הפתופיזיולוגי לתסמונת ייצור הווזופרסין הלא תקין הוא: אובדן נתרן עם שתן; היפונתרמיה, דיכוי מרכז הצמא; היפרוולמיה, המובילה להרעלת מים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה

שינויים מורפולוגיים בהיפותלמוס ובנוירו-היפופיזה נחקרו מעט מאוד. במקרים שנחקרו, שינויים מתגלים לעיתים רחוקות, בעיקר ברמת המבנים התת-תאיים, דבר המצביע על עלייה בפעילות התפקודית של נוירונים בגרעינים הסופראופטיים והפרה-חדריים. בפיטואציטים של האונה האחורית של בלוטת יותרת המוח נצפים סימנים של שקיעת הורמונים, כגון היפרטרופיה של תאים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים תסמונת ייצור לא מספק של וזופרסין.

התלונות העיקריות של המטופלים הן חוסר מתן שתן (אוליגוריה) ועלייה במשקל. בצקת היקפית עשויה להיות לא בולטת עקב אובדן נתרן, ומאזן מים חיובי גורם להיפרוולמיה ותסמונות של הרעלת מים: כאבי ראש, סחרחורת, אנורקסיה, בחילות, הקאות, הפרעות שינה. תסמינים של הרעלת מים מופיעים לאחר שרמת הנתרן בפלזמה יורדת מתחת ל-120 mmol/l. עם היפונתרמיה חמורה (100-110 mmol/l), מתבטאים תסמינים של נזק למערכת העצבים המרכזית - דיסאוריינטציה, עוויתות, הפרעות קצב ותרדמת.

ייצור לא מספק של וזופרסין (תסמונת פארצ'ון) אידיופתי עשוי להתרחש עם אוליגוריה מתמדת או עם אוליגוריה התקפית ומחזורית. תקופות של אצירת נוזלים (נפח שתן 100-300 מ"ל/יום) הנמשכות 5-10 ימים מוחלפות במתן שתן ספונטני, לעיתים עד 10 ליטר/יום. במהלך אוליגוריה, לעיתים מתרחש שלשול, מה שמפחית במידה מסוימת את הצטברות הנוזלים בגוף. במהלך פוליאוריה - חולשה כללית חמורה, בחילות, הקאות, צמרמורות, עוויתות, לחץ דם נמוך, הפרעות קצב, כלומר תסמיני התייבשות.

אבחון תסמונת ייצור לא מספק של וזופרסין.

האבחון אינו קשה אם יש סיבה ספציפית - ייצור לא מספק של וזופרסין והוא מבוסס על אנמנזה, תסמינים קליניים ובדיקת מעבדה - היפונתרמיה, נתריאוריה, היפרוולמיה, היפואלדוסטרונמיה.

בידול ראשוני מבוסס על שלילת פתולוגיות של הכבד, הכליות והלב, אי ספיקת יותרת הכליה, תת פעילות של בלוטת התריס. מורכבות האבחון המבדיל היא שסימנים בסיסיים כמו היפונתרמיה ורמות נמוכות של אלדוסטרון עשויים שלא לבוא לידי ביטוי עקב צריכה בלתי מבוקרת של משתנים על ידי חולים, מה שגורם לאלדוסטרוניזם משני, איזון אובדן נתרן ומסיר היפווולמיה. אותו מנגנון מוביל להתפתחות צמא.

היפותירואידיזם (אשר כשלעצמו יכול לגרום לייצור לא מספק של וזופרסין) מאופיין בירידה ברמות T3 ו-T4 בפלזמה ובעלייה ב-TSH, ואם לא ניתן לקבוע אותן במהירות, חוסר ההשפעה של טיפול תרופתי לבלוטת התריס עשוי להיות מכריע באבחנה המבדלת .

הקשיים הגדולים ביותר באבחנה מבדלת נובעים בקשר לתסמונת בצקת אידיופטית - מחלה בעלת תסמינים קליניים דומים רבים, אך אופי פתופיזיולוגי שונה. תסמונת בצקת אידיופטית מתרחשת בעיקר אצל נשים בגילאי 20-50. הפתוגנזה שלה קשורה למספר הפרעות נוירוגניות, המודינמיות והורמונליות המובילות לדיסרגולציה של הומאוסטזיס של מים-מלח. תסמונת זו מאופיינת בהתפתחות בצקת פריפריאלית ונפוצה, במקרים קלים נצפית רק בצקת מקומית קטנה, לעתים קרובות של הפנים.

לעיתים קרובות, נצפית רק בצקת מחזורית קדם-וסתית. לחולים רבים יש אופי אורתוסטטי, קשר ברור ללחץ רגשי ("רגשי", "בצקת נפשית"). בכל החולים נצפית דרגה כזו או אחרת של הפרעות רגשיות ואישיות, ובמקרים מסוימים מופיעים ביטויים היפוכונדריים ואסטניים, מאפיינים סכיזואידיים ופסיכאסתניים. אופייניים תסמינים היסטריים כמו "גוש בגרון", אובדן חולף של קול וראייה. מספר שינויים וגטטיביים: הפרעה בוויסות תרמי, חוסר יציבות של דופק ולחץ דם, קהות בגפיים, מיגרנות, עילפון, לעיתים תיאבון מוגבר ונטייה להשמנה. צמא הוא תסמין שכיח בבצקת אידיופטית. אצל נשים, לעיתים קרובות מתגלות הפרעות אנובולטוריות של המחזור החודשי.

רמות וזופרסין גבוהות בכל החולים עם תסמונת ייצור וזופרסין לא תקין, כולל תסמונת פארהון, אך לא תמיד עם בצקת אידיופטית. אלדוסטרון מופחת בתסמונת ייצור וזופרסין לא תקין והוא גבוה ברוב המוחלט של החולים עם בצקת אידיופטית. זו הסיבה שבצקת כזו נחשבת לעתים קרובות לווריאנט של אלדוסטרוניזם משני, לרוב אורתוסטטי, ווזופרסיניזם. היפונתרמיה והיפרוולמיה, האופייניות לייצור וזופרסין לא תקין, לעולם אינן נצפות בבצקת אידיופטית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

יַחַס תסמונת ייצור לא מספק של וזופרסין.

ייצור לא מספק של וזופרסין מושרה מתוקן על ידי טיפול במחלה הבסיסית. באנלוגיה לעובדה שפיצוי על אובדן מים הוא החוליה הראשונה בטיפול בסוכרת תפלה, בתסמונת ייצור לא מספק של וזופרסין, ללא קשר לאטיולוגיה שלה, הטיפול מתחיל בירידה בצריכת הנוזלים בטווח של 800-1000 מ"ל/יום. משטר שתייה מוגבל מוביל לחיסול היפרוולמיה, ירידה בנטריאורזה ועלייה בריכוז הנתרן בדם. במקרה של ייצור לא מספק של וזופרסין, בניגוד לתסמונת הבצקת האידיופטית, אין להגביל את צריכת המלח.

הצורה האידיופטית של ייצור לא מספק של וזופרסין קשה לטיפול, מכיוון שכיום אין חומרים ספציפיים החוסמים את הסינתזה של וזופרסין בבלוטת יותרת המוח. ישנן תצפיות בודדות על ההשפעה המיטיבה של פארלודל הן בייצור לא מספק של וזופרסין והן בתסמונת בצקת אידיופטית. מנגנון ההשפעה המשתנת של תרופה זו קשור ככל הנראה לפעילות מוגברת של דופמין, אשר מגבירה את ההמודינמיקה הכלייתית ו/או מפחיתה את ההשפעה המחזקת של פרולקטין על ADH. הספרות הזרה מדווחת על התרופה דמקלוציקלין, אשר חוסמת את השפעת וזופרסין על הכליות וגורמת לסוכרת נפרוגנית.

מְנִיעָה

הפוליאטיולוגיה של התסמונת מקשה על מניעה, אך צריכת נוזלים נמוכה היא גורם שכיח המעכב את הופעת התסמינים הקליניים.

[ 15 ], [ 16 ]

תַחֲזִית

בדרך כלל חיובי, אך תלוי באופי המחלה הבסיסית ובסיבת התסמונת של ייצור וזופרסין לא תקין. צורות חמורות של ייצור וזופרסין לא תקין אידיופתי עלולות להיות קטלניות עקב הרעלת מים חמורה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]