הפרעת קצב

הפרעות קצב אינן מחלה נפרדת ועצמאית, זוהי קבוצת תסמינים המאוחדים על ידי מושג אחד - הפרעה בקצב הלב התקין. הפרעות קצב, קצב לב והפרעות הולכה בשריר הלב מהווים סכנה משמעותית לחייו ולבריאותו של המטופל, שכן הן עלולות להוביל להפרעות קשות בהמודינמיקה המרכזית, להתפתחות אי ספיקת לב ודום במחזור הדם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם להפרעות קצב?

חלק מהפרעות קצב הלב והפרעות ההולכה המתרחשות הן קצרות טווח וחולפות. לדוגמה, הפרעת קצב שפירה חולפת, בעיקר אקסטראסיסטולה חדרית וסופר-חדרית, היא תופעה שכיחה גם אצל אנשים בריאים. בדרך כלל, הפרעת קצב כזו אינה דורשת טיפול. הפרעות אחרות (טכיקרדיה חדרית התקפית, חסימה פרוזדורית מלאה) מחמירות באופן דרמטי את ההמודינמיקה של הלב ויכולות להוביל במהירות לדום במחזור הדם.

הפרעות קצב, פרפור פרוזדורים ורפרוף מתרחשים לעיתים קרובות כאשר לחץ העלייה בעלייה השמאלית עולה עקב תפקוד לקוי של חדר שמאל. השפעתם על ההמודינמיקה תלויה במידה רבה בקצב החדר.

הפרעות קצב לב והפרעות הולכה עלולות להתרחש כתוצאה ממצבים פתולוגיים שונים (אוטם שריר הלב, מומי לב, טרשת לב, דיסטוניה וסקולרית-ווגטיבית וכו'). הן נגרמות על ידי שינויים בתפקודים העיקריים של הלב (אוטומטיזם, עירור, הולכה וכו'). בין הגורמים הקובעים במידה רבה את התפתחות הפרעת הקצב, המשמעותיים ביותר הם: תסמונת כאב בלתי נשלטת, חוסר איזון אלקטרוליטי, רמות מוגברות של קטכולאמינים, אנגיוטנסין, חמצת מטבולית, היפו ויתר לחץ דם עורקי. גורמים אלה לא רק גורמים להתפתחות הפרעת קצב, אלא גם מפחיתים את פעילותן של תרופות אנטי-אריתמיות.

במובן הרחב של המילה, הפרעת קצב היא כל קצב לב שאינו קצב סינוס רגיל בתדירות תקינה.

קצב הסינוס הוא קצב הלב שמקורו בצומת הסינוס (קוצב לב מסדר ראשון) בתדירות של 60-80 פעימות בדקה. פעימות אלו מתפשטות אל הפרוזדורים והחדרים, וגורמות להתכווצותם (התפשטותם נרשמת באלקטרוקרדיוגרמה כגלי P, QRS ו-T הרגילים). אבחנה מדויקת של הפרעת קצב לב או הפרעת הולכה אצל המטופל יכולה להתבצע רק על סמך בדיקת אלקטרוקרדיוגרפיה.

גורמים המעוררים הפרעות קצב יכולים להיות הן השפעות חיצוניות והן מחלות פנימיות והפרעות בתפקוד מערכות האיברים. בין הגורמים הנפוצים ביותר נמנים:

• מיוקרדיטיס היא נגע דלקתי של שריר הלב, בדרך כלל מאטיולוגיה ויראלית;
• קרדיוסקלרוזיס היא התפשטות של רקמת חיבור וצלקות של שריר הלב;
• הֶתקֵף לֵב;
• הפרת הנורמות של מגנזיום, אשלגן, תכולת סידן בדם - מאזן אלקטרוליטים;
• זיהום חיידקי;
• פתולוגיות ריאתיות, אספקת חמצן לא מספקת לדם;
• לחץ, מצבים נוירוטיים;
• פציעות, כולל פגיעות ראש;
• אי סדירות במחזור החודשי, גיל המעבר;
• מחלות בלוטת יותרת הכליה;
• מחלות בלוטת התריס;
• יתר לחץ דם, תת לחץ דם.

למעשה, כל דבר יכול לעורר הפרעות קצב אם הגוף נחלש ויש בעיות במערכת הלב וכלי הדם.

כיצד מתבטאת הפרעת קצב?

הפרעות קצב מחולקות קלינית לסוגים הבאים:

טכיקרדיה (סינוסים)

קשר הסינוס הוא המרכיב החשוב ביותר בשריר הלב, הוא זה שמבטיח את היווצרות העברת הדחפים החשמליים. זוהי התכווצות פעילה יתר על המידה של השריר, העולה על 90 הפעימות הנדרשות בדקה. באופן סובייקטיבי, הפרעת קצב כזו מורגשת כקצב לב מוגבר. לחץ, פעילות גופנית אינטנסיבית וחריגה יכולים לעורר טכיקרדיה. לעתים רחוקות יותר, טכיקרדיה נגרמת על ידי מחלות פנימיות.

ברדיקרדיה (סינוסים)

קצב הלב יורד, לעיתים עד 50 פעימות בדקה. ברדיקרדיה אינה בהכרח מאותתת על בעיות במערכת הלב וכלי הדם; לעיתים היא יכולה להתבטא אצל אנשים בריאים לחלוטין במהלך רגיעה מוחלטת או שינה. ברדיקרדיה אופיינית גם לחולים עם לחץ דם נמוך ולאלו הסובלים מתת פעילות של בלוטת התריס. תחושות סובייקטיביות יכולות להתבטא כחולשה, תחושת לחץ באזור הלב וסחרחורת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הפרעת קצב סינוסים

אופייני לילדים קטנים ולילדים בגיל ההתבגרות. פעימות לב מתחלפות יכולות להיות קשורות לצמיחה פעילה של איברים ומערכות, כמו גם לנשימה. סוג זה של הפרעת קצב אינו דורש התערבות טיפולית.

אקסטראסיסטולה

זוהי הפרעה לא מתוכננת של ההתכווצות הקצבית של השריר. הקצב נראה כאילו הוא לא בקצב. סוג זה של הפרעת קצב נגרם על ידי אורח חיים לא בריא, עישון ושימוש לרעה באלכוהול. היא קשורה לעיתים קרובות גם למחלה סומטית בסיסית אם הגורם מוסר, או עובר להפוגה, או נעלם. באופן סובייקטיבי, היא מתבטאת בפעימות לב פתאומיות או עצירות לב פתאומיות באותה מידה.

טכיקרדיה התקפית

זוהי פעילות יתר של הלב, הפועם בקצב, אך מהר מדי. קצב הלב לפעמים עולה על 200 פעימות בדקה. לעיתים קרובות היא מלווה בתגובות וגטטיביות, הזעה, סחרחורת ואדמומיות של עור הפנים.

פרפור פרוזדורים (AF)

סוג זה של הפרעת קצב נגרם על ידי קרדיוסקלרוזיס, מחלת לב ראומטית ומחלת בלוטת התריס. לעתים קרובות, פרפור פרוזדורים נגרם על ידי מום לב. חלקים בודדים של שריר הלב מתחילים להתכווץ באופן לא סדיר על רקע התכווצות לא שלמה של העלייה עצמה. העלייה עשויה להיראות "מרפרפת", התחושות הסובייקטיביות דומות - רפרוף, קוצר נשימה. הסימן הקליני העיקרי של פרפור פרוזדורים הוא דופק שמפגר באופן ניכר אחרי קצב התכווצות שריר הלב. על פי ערכים פרוגנוסטיים, זוהי הפרעת הקצב המסוכנת ביותר, שיכולה להסתיים באובדן הכרה, עוויתות ודום לב.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

הפרעת קצב חסימה

חסימות לב מאופיינות באובדן דופק מוחלט. זה קורה מכיוון שהדחפים מפסיקים להיות מועברים דרך מבני שריר הלב בקצב הנכון, לפעמים תהליך זה מאט עד כדי כך שהדופק של המטופל כמעט בלתי ניתן לגילוי. זוהי גם הפרעת קצב מסכנת חיים, שכן בנוסף לעוויתות ועילפון, היא עלולה להסתיים באי ספיקת לב ואף למוות.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

הפרעת קצב פריארסטית

הפרעות בקצב הלב ובהולכה של שריר הלב המתרחשות בתקופה הפריארסטה (כלומר, לפני דום הדם ולאחר שיקוםו) מהוות סכנה משמעותית לחייו של המטופל (בספרות בשפה האנגלית הן נקראות הפרעות קצב פריארסט). הפרעת קצב זו יכולה להחמיר באופן דרמטי את ההמודינמיקה המרכזית ולהוביל במהירות לדום הדם.

הפרעות קצב לב והפרעות הולכה יכולות להתרחש כתוצאה ממצבים פתולוגיים שונים, אך הן מבוססות על שינויים בנקבים לבביים כגון אוטומטיזם, עירור והולכה.

בין הגורמים הגורמים להתפתחות הפרעות קצב, החשובים ביותר הם תסמונת כאב, איסכמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים, רמות מוגברות של קטכולאמינים, אנגיוטנסין, חמצת מטבולית, היפו- ויתר לחץ דם עורקי. גורמים אלה לא רק גורמים להתפתחות הפרעות קצב, אלא גם מפחיתים את פעילותן של תרופות אנטי-אריתמיות.

כאב, איסכמיה וחוסר איזון אלקטרוליטים הם גורמים הפיכים לטכיאריתמיות מסכנות חיים ומגדירים את קבוצת הסיכון לאירועים אריתמיים פוטנציאליים.

כל הפרעות קצב הקודמות לדום לב והפרעות קצב המתרחשות לאחר שיקום מחזור הדם הספונטני דורשות טיפול נמרץ מיידי כדי למנוע דום לב ולייצב את ההמודינמיקה לאחר החייאה מוצלחת.

הדרגתיות של הפרעת קצב לב סביב עצירת לב מבוססת על נוכחות או היעדר סימנים ותסמינים שליליים אצל המטופל הקשורים להפרעת קצב לב ומצביעים על חוסר יציבות של המצב. הסימנים העיקריים מפורטים להלן.

1. תסמינים קליניים של ירידה בתפוקת הלב. סימנים להפעלת מערכת הסימפתואדרנל: עור חיוור, הזעה מוגברת, גפיים קרות ולחות, סימנים גוברים של פגיעה בתודעה עקב ירידה בזרימת הדם המוחית, תסמונת מורגני-אדמס-סטוקס, לחץ דם עורקי (לחץ סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית).
2. טכיקרדיה חמורה. קצב לב מהיר מדי (מעל 150 פעימות לדקה) מפחית את זרימת הדם הכלילית ויכול לגרום לאיסכמיה של שריר הלב.
3. אי ספיקת לב. אי ספיקת חדר שמאל מסומנת על ידי בצקת ריאות, ולחץ מוגבר בוורידים הגולגולריים (התנפחות ורידית גולגולרית) והגדלת כבד מצביעים על אי ספיקת חדר ימין.
4. תסמונת כאב. נוכחות של כאבים בחזה משמעותה שהפרעת קצב לב, במיוחד טכיאריתמיה, נגרמת על ידי איסכמיה של שריר הלב. המטופל עשוי להתלונן או לא להתלונן על קצב לב מוגבר.

הפרעת קצב מאיימת

הפרעת קצב מאיימת היא הפרעה בקצב הלב שמקדימה מיד והופכת לפרפור חדרי ואסיסטולה. ניטור אלקטרוקרדיוגרפי ארוך טווח הראה כי פרפור חדרי קודם לרוב להתקפי טכיקרדיה חדרית עם עלייה הדרגתית בקצב, והופכת לרפרוף חדרי. סוג מסוכן של טכיקרדיה חדרית הוא "טכיקרדיה של התקופה הפגיעה", שאופייני לה הוא תחילתה של אקסטרהסיסטולה חדרית מוקדמת.

המסוכנים ביותר הם אפיזודות של טכיקרדיה חדרית פוליטופית, בפרט, טכיקרדיה חדרית דו-כיוונית בצורת ציר "פירואט" (torsades de pointes - מתרחשת לעיתים רחוקות למדי). סוג זה של הפרעת קצב חדרית פולימרית, תלוית-השהיה, מתרחשת בתנאים של מרווח QT מורחב. ישנן שתי צורות עיקריות של טכיארתמיה זו: הפרעת קצב נרכשת (מעוררת על ידי תרופות) והפרעת קצב מולדת. תרופות אנטי-אריתמיות בצורות אלו יכולות לשמש הן כגורמים גורמים והן כגורמים תורמים לפרו-אריתמיה. לדוגמה, טכיקרדיה חדרית מסוג torsades de pointes יכולה להיגרם על ידי תרופות המגבירות את משך פוטנציאל הפעולה הממברנלי של קרדיומיוציטים (תרופות אנטי-אריתמיות מסוג IA, III ואחרות). עם זאת, הארכת מרווח QT כשלעצמה אינה בהכרח גורמת להפרעת קצב.

בין הגורמים המשפיעים על התפתחות טורסאדס דה פואנטס נמצאים:

• טיפול משתן;
• ריכוזים מוגברים בפלזמה של תרופות אנטי-אריתמיות (למעט כינידין);
• מתן מהיר תוך ורידי של התרופה;
• המרה של פרפור פרוזדורים לקצב סינוס עם הופעת הפסקה או ברדיקרדיה;
• הארכת מרווח QT, חוסר יציבות של גל גילי או שינויים מורפולוגיים שלו, עלייה בפיזור QT במהלך הטיפול;
• תסמונת QT ארוכה מולדת.

עומס יתר של סידן תוך-תאי יכול להגביר משמעותית את הסיכון לטורסאד דה פואנט. אנומליות גנטיות בקידוד של תעלות יונים טרנסממברנאליות מגבירות את הסיכון לטורסאד דה פואנט על ידי שיבוש מטבוליזם של תרופות.

השימוש בקורדרון, אשר מקדם הארכת מרווח QT, אינו מוביל להתפתחות של טורסאדס דה פואנטס. בחולים עם היפוקלמיה, היפומגנזמיה וברדיקרדיה (במיוחד אצל נשים), ההטרוגניות של השפעת התרופה של תרופות אנטי-אריתמיות ברמות שונות של שריר הלב גוברת. ישנן עדויות לכך שניתן להפחית הטרוגניות זו על ידי חסימת זרמים אריתמוגניים בעזרת קורדרון.

סוגי הפרעות קצב

ישנם מספר סיווגים של הפרעות קצב והולכה בלב. אחד הנוחים ביותר, לדעתנו, הוא הסיווג של VN Orlov [2004], המבוסס על סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים.

א. הפרעות קצב הנגרמות מהפרעות בתפקוד האוטומטי של בלוטת הסינוס (טכיקרדיה וברדיקרדיה בסינוס, הפרעות קצב בסינוס, עצירה של בלוטת הסינוס, אסיסטולה פרוזדורית ותסמונת הסינוס החולה).

ב. מקצבים אקטופיים.

א. קומפלקסים או מקצבים פסיביים (פרוזדורים, עלייתרוונטריקולרים, חדריים וכו').

II. פעיל:

1. אקסטראסיסטולה (פרוזדורים, פרוזדורים וחדריים, חדריים);
2. פרסיסטולה;
3. טכיקרדיה התקפית ולא התקפית (פרוזדורית, פרוזדורית, חדרית).

ב. פרפור פרוזדורים וחדרים, רפרוף.

ז. הפרעות הולכה (חסימה סינוסופרוזדורית, חסימה תוך-פרוזדורית, חסימה פרוזדורית-חדרית, הפרעות הולכה תוך-חדרית, חסימת ענף צרור וחסימת ענף צרור שמאלי).

לנוחות העבודה המעשית, VV Ruksin [2004] פיתח סיווג של הפרעות קצב לב והולכה בהתאם לטיפול החירום הנדרש:

1. הפרעת קצב הדורשת אמצעי החייאה (גורמת למוות קליני או לתסמונת מורגני-אדמס-סטוקס).
2. הפרעת קצב הדורשת טיפול נמרץ (גורמת להלם או בצקת ריאות).
3. הפרעות קצב הדושות טיפול דחוף (גורמות להפרעה במחזור הדם המערכתי או האזורי; מאיימות להתפתח לפרפור חדרי או אסיסטולה; התקפי קצב חוזרים עם שיטת דיכוי ידועה).
4. הפרעת קצב הדורשת לא רק ניטור אינטנסיבי, אלא גם טיפול מתוכנן (הפרעות קצב חדשות ללא הפרעות משמעותיות קלינית במחזור הדם הסיסטמי או האזורי; הפרעות קצב בהן הטיפול העיקרי הוא המחלה או המצב הבסיסי).
5. הפרעות קצב הדושות תיקון של קצב החדר (התקפי תאוצה עם צורה קבועה של פרפור פרוזדורים או רפרוף; הפרעות קצב שאינן נסבלות סובייקטיבית).

שלוש הקבוצות הראשונות של הפרעות קצב לב הן בעלות עניין רב מבחינת טיפול חירום. אלו הן פרפור חדרי, טכיאריתמיות התקפיות חדריות, התקפי קצב פרוזדורים וסופר-חדריים עם הפרעות בולטות בהמודינמיקה המרכזית.

כיצד מזהים הפרעת קצב?

אריתמיה מאובחנת לפי התוכנית הסטנדרטית:

• איסוף אנמנזה;
• בדיקה – מראה, עור;
• אבחון דופק;
• אלקטרוקרדיוגרמה, ואולי גם אלקטרוקרדיוגרמה יומית (ניטור הולטר)
• פחות שכיח, מתבצעת בדיקה אלקטרופיזיולוגית (מוחדרים חיישנים חשמליים ללב).

כיצד מטפלים בהפרעת קצב?

הפרעת קצב מטופלת בהתאם לסוגה:

טכיקרדיה

ככלל, זה לא דורש אמצעים טיפוליים רציניים ומרשמים. מנוחה, שלווה, ויתור על הרגלים רעים, שליטה בטכניקות הרפיה, תזונה רציונלית ואורח חיים בריא באופן עקרוני - אלו הן השיטות העיקריות לטיפול בטכיקרדיה. כטיפול סימפטומטי, נקבעים תה צמחים מרגיע, תמיסת ולריאן (או בצורת טבליות) וקורבלול. במקרים חמורים יותר, כאשר דופק מהיר הוא תוצאה של תהליכים פתולוגיים במערכת הלב וכלי הדם, הרופא עשוי לרשום טיפול תרופתי (ורפמיל, פרופרנולול). כמו כן, טוב ליטול תרופות המכילות מגנזיום ואשלגן.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

ברדיקרדיה

אם ברדיקרדיה נדירה וקלה, נקבע טיפול סימפטומטי. במצבים חמורים יותר, כאשר ברדיקרדיה נגרמת עקב תפקוד לקוי של שרירי הלב, נקבעות תרופות מקבוצת אטנולול, אאופילין ואטרופין. אם ברדיקרדיה מאיימת על חיי המטופל, מתבצע גירוי חשמלי של הלב, כולל השתלה.

אקסטראסיסטולה

טיפול סימפטומטי מורכב מתרופות מרגיעות ומרגיעות. טיפולי פסיכותרפיה ואימון אוטוגני מסומנים גם כן. חוסמי בטא (אטנולול, מטופרולול ואחרים) משמשים לטיפול בפתולוגיות חמורות. תרופות אנטי-אריתמיות נבחרות על ידי רופא; תרופות עצמיות במקרה של אבחנה של מצב זה אינן מקובלות.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

פרפור פרוזדורים

טיפול משולב נקבע תוך התחשבות באנמנזה ובתוצאות של בדיקות אבחון. לעיתים קרובות משתמשים באלקטרוקרדיוברסיה - קצב הלב משוחזר באמצעות פריקות חשמליות בתדר מסוים חיצונית, על העור באזור הלב. אלקטרודיוברסיה יכולה להיות גם פנימית, כאשר אלקטרודות מועברות ישירות ללב דרך הוורידים.

הפרעות קצב לב מלווה לעתים קרובות את חייהם של רבים מאיתנו. העיקר הוא למצוא את הסיבה האמיתית שלה, לחסל את המחלה הבסיסית במידת האפשר או להעביר אותה לצורה של רמיסיה יציבה. לאחר מכן - ציות לאמצעי מניעה, קורס של תרופות מרשם, אז הפרעות קצב הלב כמעט נעלמות ויכולות להתרחש רק על רקע לחץ רגשי חיובי, אשר לא צפוי לפגוע בבריאות.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]