תסמונת קרצינואידית

תסמונת קרצינואידית מתפתחת רק בחלק מהחולים עם גידולים קרצינואידיים ומאופיינת באדמומיות ייחודית של העור ("גלי חום"), כאבי בטן, עוויתות ושלשולים. לאחר מספר שנים, עלולה להתפתח אי ספיקה של מסתם הלב הימני. התסמונת מתפתחת כתוצאה מפעולת חומרים כלי דם אקטיביים המופרשים על ידי תאי הגידול (כולל סרוטונין, ברדיקינין, היסטמין, פרוסטגלנדינים, הורמוני פוליפפטיד); הגידול בדרך כלל גרורתי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל תסמונת קרצינואידית

גידולים פעילים אנדוקרינית מהמערכות האנדוקריניות או הפרקריניות ההיקפיות המפושטות מייצרים אמינים ופוליפפטידים שונים, שפעולתם מתבטאת בתסמינים וסימנים קליניים מסוימים, אשר יחד יוצרים את תסמונת הקרצינואידית.

תסמונת קרצינואידית נובעת בדרך כלל מגידולים פעילים אנדוקרינית המתפתחים מתאים נוירואנדוקריניים (בעיקר באילאום) ומייצרים סרוטונין. עם זאת, גידולים אלה יכולים להתפתח גם בחלקים אחרים של מערכת העיכול (במיוחד בתוספתן ובפי הטבעת), בלבלב, בסמפונות, או, בתדירות נמוכה יותר, בבלוטות המין. במקרים נדירים, גידולים ממאירים מסוימים (למשל, קרצינומה של ריאות תאים קטנים, קרצינומה של תאי איי הלבלב, קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס) אחראים לתסמונת. גידולים קרצינואידיים הממוקמים במעי בדרך כלל אינם נותנים סימנים קליניים של תסמונת קרצינואידית עד שמתפתחות גרורות לכבד, מכיוון שתוצרי חילוף החומרים של הגידול נהרסים במהירות בדם ובכבד על ידי אנזימי כבד במערכת הדם הפורטלית (לדוגמה, סרוטונין נהרס על ידי מונואמין אוקסידאז בכבד).

גרורות בכבד גורמות לשחרור של תוצרים מטבוליים של הגידול דרך הוורידים הכבדיים ישירות למחזור הדם הסיסטמי. תוצרים מטבוליים המשתחררים על ידי גידולים קרצינואידים, הממוקמים בעיקר בריאות ובשחלות, עוקפים את מערכת הווריד הפורטלי ולכן יכולים לגרום להתפתחות של תסמינים קליניים דומים. במקרים נדירים, גידולים קרצינואידים במעיים, עם התפשטות תוך-בטנית בלבד, יכולים לשחרר חומרים פעילים ישירות למחזור הדם הכללי או למערכת הלימפה, ולגרום להתפתחות של תסמינים קליניים.

פעולת הסרוטונין על שרירים חלקים גורמת להתפתחות של תסמונת שלשולים, כאבי בטן במעיים וספיגה לא נכונה. היסטמין וברדיקינין, בשל השפעתם המרחיבה את כלי הדם, גורמים להיפרמיה של עור הפנים ולהתפתחות "גלי חום" אופייניים. תפקידם של פרוסטגלנדינים והורמוני פוליפפטיד שונים המיוצרים על ידי תאים פרקריניים עדיין אינו ידוע; סוגיות אלו ממתינות למחקר נוסף. לעיתים, התפתחות גידולים קרצינואידים עשויה להיות מלווה ברמות גבוהות של גונדוטרופין כוריוני אנושי ופוליפפטידים בלבלב.

חולים רבים מפתחים פיברוזיס אנדוקרדיאלי בצד ימין, מה שמוביל להיצרות עורק הריאה ולרגורגיטציה של המסתם הטריקוספידלי. מעורבות של חדר שמאל, אשר עשויה להופיע בקרצינומות של הסימפונות, היא נדירה למדי מכיוון שסרוטונין נהרס במהלך מעברו דרך הריאות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים תסמונת קרצינואידית

התסמין השכיח ביותר (ולעתים קרובות המוקדם ביותר) של תסמונת קרצינודין הוא אי נוחות הקשורה להתפתחות "סומק" אופייני במקומות אופייניים (ראש וצוואר), שלעתים קרובות מקדימים לחץ רגשי או ארוחות כבדות, משקאות חמים או אלכוהול. שינויים בולטים בצבע העור עשויים להתרחש, החל מחיוורון קל או אדמומיות ועד גוון סגול. עוויתות במערכת העיכול עם התפתחות שלשול חוזר הן די שכיחות ומהוות את התלונות העיקריות של חולים. תסמונת ספיגה לא נכונה עשויה להתרחש. חולים שפיתחו מחלת מסתמי לב עשויים לחוות אוושות לב. נשימה אסתמטית, ירידה בחשק המיני ובעיות זיקפה עשויים להופיע אצל חלק מהחולים; פלגרה מתפתחת לעיתים רחוקות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון תסמונת קרצינואידית

קרצינומות המפרישות סרוטונין מאובחנות על סמך נוכחות של קומפלקס תסמינים קליניים קלאסי. האבחנה מאושרת על ידי גילוי הפרשה מוגברת בשתן של תוצר חילוף החומרים של הגידול, חומצה 5-הידרוקסי-אינדול-אצטית (5-HIAA). כדי למנוע תוצאה חיובית כוזבת במחקר מעבדה, הניתוח מתבצע בתנאי שמוצרים המכילים סרוטונין (כגון בננות, עגבניות, שזיפים, אבוקדו, אננס, חצילים, אגוזי מלך) אינם נכללים בתזונה של המטופל 3 ימים לפני המחקר. תרופות מסוימות המכילות גואיפנזין, מטאקרבמול ופנוטיאזידים עלולות גם הן לעוות את תוצאות הבדיקה, לכן יש להפסיק אותן לפני המחקר. ביום השלישי נאסף מנת שתן של 24 שעות לצורך הבדיקה. בדרך כלל, הפרשת 5-HIAA בשתן היא פחות מ-10 מ"ג ליום (< 52 מיקרומול ליום); בחולים עם תסמונת קרצינואידית, ההפרשה בדרך כלל גדולה מ-50 מ"ג ליום (> 250 מיקרומול ליום).

בדיקות פרובוקטיביות עם גלוקונאט סידן, קטכולאמינים, פנטגסטרין או אלכוהול משמשות לגרימת הסמקות. בדיקות אלו עשויות להיות שימושיות מבחינה אבחנתית כאשר האבחנה מוטלת בספק, אך יש להשתמש בהן בזהירות רבה. קיימות טכניקות מודרניות לא פולשניות לאיתור קרצינומות שאינן מתפקדות, אם כי ייתכן שיידרש התערבות אבחנתית פולשנית, שלעיתים כוללת לפרוטומיה. סריקה עם ליגנדים של קולטן סומטוסטטין המסומנים רדיואקטיבית 1111-p-פנטטרוטיד או 123-מטא-יודובנזילגואנין יכולה לזהות גרורות.

יש לשלול מצבים אחרים שעשויים לגרום לתמונה הקלינית האופיינית של גלי חום אך עשויים שלא להיות קשורים לתסמונת הקרצינואידית. בחולים שאין להם הפרשת 5-HIAA מוגברת בשתן, הפרעות הכרוכות בהפעלה מערכתית של תאי מאסט (למשל, מסטוציטוזיס מערכתית עם עלייה ברמות מטבוליטים של היסטמין בשתן ועלייה ברמות טריפטאז בסרום) ואנפילקסיס אידיופתי עלולות לגרום לתסמונת קלינית דומה. גורמים נוספים לגלי חום כוללים תסמונת גיל המעבר, בליעת מוצרים המכילים אתנול ותרופות כגון ניאצין, וגידולים מסוימים (למשל, ויפומות, קרצינומות של תאי כליה, קרצינומות מדולריות של בלוטת התריס).

[ 15 ], [ 16 ]

יַחַס תסמונת קרצינואידית

חלק מהתסמינים, כולל גלי חום, מופחתים על ידי סומטוסטטין (אשר מעכב את הפרשת רוב ההורמונים), אך מבלי להפחית את הפרשת 5HIAA או גסטרין. מחקרים קליניים רבים הראו תוצאות טובות בטיפול בתסמונת קרצינואידית באמצעות אוקטראוטיד, אנלוג סומטוסטטין בעל פעולה ארוכה. אוקטראוטיד היא התרופה המועדפת לטיפול בתסמינים כגון שלשולים וגלי חום. בהתבסס על הערכות קליניות, טמוקסיפן אינו תמיד יעיל; השימוש באינטרפרון לויקוציטים (IFN) מפחית את הביטויים הקליניים.

ניתן לטפל בהצלחה בהאדמה גם באמצעות פנוטיאזינים (למשל, פרוכלורפרזין 5 עד 10 מ"ג או כלורפרומזין 25 עד 50 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות). ניתן גם להשתמש בחוסמי קולטני היסטמין בטיפול. פנטולאמין 5 עד 10 מ"ג דרך הווריד מנע את התפתחות "האדמה" הנגרמת בניסוי. גלוקוקורטיקואידים (למשל, פרדניזולון 5 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות) עשויים להיות שימושיים במקרים של "האדמה" חמורה הנגרמת על ידי קרצינומה של הסימפונות.

ניתן לטפל בהצלחה בתסמונת השלשול באמצעות קודאין פוספט (15 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות), תמיסת אופיום (0.6 מ"ל דרך הפה כל 6 שעות), לופרמיד (4 מ"ג דרך הפה כמינון העמסה ו-2 מ"ג לאחר כל יציאה; מקסימום 16 מ"ג ביום), דיפנוקסילט 5 מ"ג דרך הפה כל יומיים, או אנטגוניסטים היקפיים של סרוטונין כגון ציפרוהפטדין 4 עד 8 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות או מתיסרגיד 1 עד 2 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום.

ניאצין וצריכת חלבון מספקת נקבעים כדי למנוע התפתחות של פלגרה, מכיוון שטריפטופן תזונתי הוא מעכב תחרותי של סרוטונין המופרש על ידי הגידול (ומפחית את השפעתו). נקבעים מעכבי אנזימים המונעים את ההמרה של 5-הידרוקסיטריפטופן לסרוטונין, כגון מתילדופה (250-500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות) ופנוקסיבנזאמין (10 מ"ג מדי יום).

תַחֲזִית

למרות הגרורות הברורות של גידולים מסוג זה, הם בכל זאת גדלים לאט, ותקופת ההישרדות של חולים כאלה הסובלים מתסמונת קרצינואידית - 10-15 שנים - אינה יוצאת דופן. טיפול כירורגי חוזר בגידולים קרצינואידיים ריאתיים ראשוניים מצליח לעיתים קרובות. עבור חולים עם גרורות לכבד, התערבות כירורגית מסומנת רק למטרות אבחון או רק כטיפול פליאטיבי. אין (על פי הספרות) יעילות לטיפול כימותרפי, אם כי טיפול בסטרפטוזוצין עם 5-פלואורורציל ולעיתים דוקסורוביצין מצא יישום נרחב בפרקטיקה הקלינית.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]