בדיקת כיס המרה בתריסריון

עד לאחרונה, השיטה הנפוצה ביותר לבדיקת צינורות המרה הייתה אינטובציה של התריסריון, הכוללת החדרת גלאי לתריסריון כדי להשיג את תוכנו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות להליך

מחקר זה משמש לאבחון מחלות של כיס המרה ודרכי המרה, התריסריון. עם זאת, כיום, עקב השימוש הנרחב באנדוסקופיה ואולטרסאונד, שיטה זו נמצאת בשימוש בתדירות נמוכה יותר. תוכן התריסריון הוא תערובת של מרה, הפרשות לבלב ותריסריון עם כמות קטנה של מיץ קיבה.

בדיקת בדיקת תריסריון חלקית רב-שלבית מאפשרת איסוף מרה מצינור המרה המשותף, כיס המרה וצינורות המרה התוך-כבדיים, ולאחר מכן בדיקה ביוכימית ומיקרוסקופית. בנוסף, שיטה זו מספקת מושג על המצב התפקודי של כיס המרה וצינורות המרה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

הכנה

לפני החדרת הצינור, יש לקחת דגימה מהלוע לבדיקה בקטריולוגית, ולאחר מכן על המטופל לשטוף את חלל הפה בתמיסת חיטוי כדי להפחית את האפשרות להחדרת מיקרופלורה מחלל הפה לחלקי מרה. צינור התריסריון מוכנס לתריסריון בבוקר על קיבה ריקה. עדיף להשתמש בצינור דו-ערוצי של NA Skuya להוצאה נפרדת של תוכן הקיבה והתריסריון. ערוץ אחד של הצינור ממוקם בקיבה, השני - בתריסריון. יש להוציא את מיץ הקיבה ברציפות באמצעות מזרק או יחידת ואקום, שכן כאשר חומצה הידרוכלורית של מיץ קיבה נכנסת לתריסריון, המרה הופכת עכורה. בנוסף, חומצה הידרוכלורית מגרה הפרשת לבלב והפרשת מרה עקב שחרור הורמוני סיקריטין וכולציסטוקינין-פנקריאוזימין.

אם אין גשש דו-ערוצי זמין, יש להשתמש בגשש תריסריון חד-ערוצי.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

התקן לביצוע ההליך

הבדיקה מבוצעת בצורה הטובה ביותר באמצעות גלאי דו-ערוצי עם זית מתכת עם חורים בקצה. ישנם 3 סימנים על הגלאי: במרחק של 45 ס"מ (המרחק מהחותכות לחלק התת-קרדיאלי של הקיבה), 80 ס"מ (המרחק לפפילה הגדולה של התריסריון).

לאינטובציה חלקית של התריסריון (FDS) יש את היתרונות הבאים על פני אינטובציה קונבנציונלית של התריסריון:

• מאפשר לך לקבל תמונה ברורה יותר של המצב התפקודי של כיס המרה ודרכי המרה;
• מאפשר לאבחן את סוג הדיסקינזיה של כיס המרה.

טֶכנִיקָה בדיקת תריסריון

איסוף מרה מתכולת התריסריון מתבצע במבחנות ממוספרות כל 5 דקות.

ישנם 5 שלבים של בדיקת תריסריון חלקית.

• 1 - שלב הכולדוכוכוס - מתחיל לאחר שהזית הגששית ממוקמת בתריסריון (זווית החלק היורד והתחתון האופקי). במהלך תקופה זו, הסוגר של אודי נמצא במצב רגוע וחלק של מרה צהובה בהירה שקופה משתחרר מצינור המרה המשותף (ד. choledochus) כתוצאה מגירוי של התריסריון על ידי הזית הגששית.

הזמן שבו מופרשת מרה ונפחה נלקחים בחשבון.

שלב 1 משקף את הפרשת המרה הבסיסית (מחוץ לעיכול) ואת המצב התפקודי החלקי של הסוגר של אודי.

בדרך כלל, מופרשים 15-20 מ"ל של מרה תוך 10-15 דקות (על פי נתונים מסוימים - תוך 20-40 דקות).

לאחר סיום הפרשת המרה לתריסריון, מוחדרת באיטיות דרך צינור התריסריון תמיסת מגנזיום גופרתי חמה של 33% המחוממת ל-37 מעלות צלזיוס במשך 5-7 דקות - 30 מ"ל או 5% - 50 מ"ל.

בתגובה להכנסת הגירוי, הסוגר של אודי נסגר באופן רפלקסיבי ונשאר סגור לאורך כל השלב השני של הבדיקה.

• שלב 2 - סוגר אודי הסגור (שלב התקופה הסמויה של הפרשת מרה) - משקף את הזמן מהכנסת תמיסת הכולציסטוקינטיקה ועד להופעת הפרשה מוכתמת במרה. בשלב זה, המרה אינה מופרשת. שלב זה מאפיין את הלחץ הכולסטטי בדרכי המרה, את מוכנות כיס המרה להתרוקן ואת טונוסו.

בדרך כלל, שלב הסוגר הסגור של אודי נמשך 3-6 דקות.

אם מופיעה מרה לפני 3 דקות, הדבר מצביע על לחץ דם נמוך של הסוגר של אודי. עלייה בזמן הסגירה של הסוגר של אודי במשך יותר מ-6 דקות מצביעה על עלייה בטונוס שלו או על חסימה מכנית של זרימת המרה. כדי לפתור את סוגיית אופי השינויים, ניתן לתת 10 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% חמה (מחוממת ל-37 מעלות צלזיוס) דרך צינור. הופעת מרה צהובה בהירה לאחר מכן מצביעה על עווית של הסוגר של אודי (נובוקאין מקל על העווית). אם מרה לא משתחררת תוך 15 דקות לאחר הכנסת הנובוקאין, ניתן לתת לחולה חצי טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון, ואם אין השפעה, ניתן להחדיר חומר כולקינטי (20 מ"ל של שמן צמחי או 50 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%, קסיליטול) דרך צינור לתריסריון. אם לאחר מכן לא מופיעה מרה, יש לבדוק רדיולוגית את מיקום הגשוש בתריסריון, ואם הגשוש ממוקם כהלכה, ניתן להניח היצרות באזור ה-d. choledochus.

• שלב 3 - A- מרה (שלב ציסטיקה של צינור מרה) - מתחיל בפתיחת הסוגר של אודי והופעת מרה A בהירה עד לשחרור מרה כהה ומרוכזת מכיס המרה.

בדרך כלל, תקופה זו נמשכת 3-6 דקות, ובמהלכן משתחררים 3-5 מ"ל של מרה קלה מצינורות המרה הציסטיים והמשותף.

שלב זה משקף את מצבם של צינורות אלה. עלייה בזמן שלב 3 מעל 7 דקות מצביעה על עלייה בטונוס הסוגר של לוטקנס (הוא ממוקם במעבר של צוואר כיס המרה לצינור הציסטי) או לחץ דם נמוך של כיס המרה.

ניתן לדון בהיפוטנסיה של כיס המרה רק לאחר השוואת נתונים משלבים III ו-IV.

מרה של פאזות 1, 2 ו-3 מהווה את החלק הקלאסי A של בדיקת תריסריון קונבנציונלית (לא חלקית).

• שלב 4 - כיס מרה (בין מרה ציסטית, שלב B-בין) - מאפיין את הרפיית הסוגר של לוטקנס וריקון כיס המרה.

שלב 4 מתחיל בפתיחת הסוגר של לוטקנס והופעת מרה מרוכזת בצבע זית כהה ומסתיים כאשר הפרשת מרה זו נעצרת.

הפרשת מרה בכיס המרה היא בתחילה אינטנסיבית מאוד (4 מ"ל לדקה), ואז יורדת בהדרגה.

בדרך כלל, כיס המרה מתרוקן תוך 20-30 דקות, ובמהלכן משתחררים בממוצע 30-60 מ"ל של מרה בצבע זית כהה (בבדיקה כרומטית, המרה צבועה בכחול-ירוק).

הפרשה לסירוגין של מרה בכיס המרה מעידה על דיסינרגיזם של הסוגרים של לוטקנס ואודי. עלייה בזמן הפרשת מרה בכיס המרה (מעל 30 דקות) ועלייה בכמות של יותר מ-60-85 מ"ל מעידים על תת לחץ דם בכיס המרה. אם משך שלב 4 פחות מ-20 דקות ומופרש פחות מ-30 מ"ל של מרה, הדבר מעיד על דיסקינזיה היפרטונית של כיס המרה.

• שלב 5 - שלב מרה-C בכבד - מתרחש לאחר סיום הפרשת מרה-B. שלב 5 מתחיל בהפרשת מרה זהובה (כבדית). שלב זה מאפיין את התפקוד האקסוקריני של הכבד. במהלך 15 הדקות הראשונות, מרה בכבד מופרשת באופן אינטנסיבי (1 מ"ל או יותר לדקה), לאחר מכן הפרשתה הופכת מונוטונית (0.5-1 מ"ל לדקה). הפרשה משמעותית של מרה בכבד בשלב 5, במיוחד ב-5-10 הדקות הראשונות (>7.5 מ"ל/5 דקות), מצביעה על פעילות הסוגר של מיריצי, הממוקם בחלק הדיסטלי של צינור הכבד ומונע את התנועה האחורית של מרה במהלך התכווצות כיס המרה.

מרה - מומלץ לאסוף אותה במשך שעה או יותר, ללמוד את הדינמיקה של הפרשתה, ולנסות להשיג מרה שיורית מכיס המרה מבלי להכניס מחדש חומר מגרה לכיס המרה.

התכווצות חוזרת ונשנית של כיס המרה מתרחשת בדרך כלל 2-3 שעות לאחר החדרת החומר המגרה. למרבה הצער, בפועל, אינטובציה של התריסריון מסתיימת 10-15 דקות לאחר הופעת מרה בכבד.

• רבים מציעים להבחין בין שלב 6 - שלב שיורי מרה בכיס המרה. כפי שצוין לעיל, 2-3 שעות לאחר הכנסת החומר המגרה, כיס המרה מתכווץ שוב.

בדרך כלל, משך שלב 6 הוא 5-12 דקות, ובמהלכן מופרשים 10-15 מ"ל של מרה בצבע זית כהה מכיס המרה.

ישנם חוקרים המציעים לא להמתין 2-3 שעות, אלא להכניס חומר מגרה זמן קצר לאחר קבלת מרה מהכבד (לאחר 15-20 דקות) כדי לוודא ריקון מלא של כיס המרה. קבלת כמויות נוספות של מרה (שיורית) מכיס המרה במהלך פרק זמן זה מצביעה על ריקון לא שלם של כיס המרה במהלך ההתכווצות הראשונה שלו, וכתוצאה מכך, על לחץ דם נמוך.

ביצועים רגילים

למחקר מפורט יותר של תפקוד מנגנון הסוגרים של דרכי המרה, מומלץ לחקור את הפרשת המרה בצורה גרפית, כאשר נפח המרה המתקבל מבוטא במיליליטר, וזמן הפרשת המרה בדקות.

מוצע לקבוע מספר אינדיקטורים של הפרשת מרה:

• קצב הפרשת המרה משלפוחית השתן (משקף את יעילות שחרור המרה על ידי שלפוחית השתן) מחושב באמצעות הנוסחה:

H=Y/T, כאשר H הוא קצב הפרשת המרה מכיס המרה; V הוא נפח מרה כיס המרה (חלק B) במיליליטר; T הוא זמן הפרשת המרה בדקות. בדרך כלל, קצב הפרשת המרה הוא כ-2.5 מ"ל/דקה;

• מדד הפינוי הוא אינדיקטור לתפקוד המוטורי של כיס המרה ונקבע על ידי הנוסחה:

IE = H/Vостат*100%. IE הוא מדד הפינוי; H הוא קצב הפרשת המרה מכיס המרה; Vостат הוא הנפח השיורי של מרה בכיס המרה במיליליטר. בדרך כלל, מדד הפינוי הוא כ-30%;

• השחרור האפקטיבי של מרה על ידי הכבד נקבע על ידי הנוסחה:

EVL = V חלק של מרה C בשעה אחת במיליליטר / 60 דקות, כאשר EVL הוא השחרור האפקטיבי של מרה בכבד. בדרך כלל, EVL הוא כ-1-1.5 מ"ל/דקה;

• מדד לחץ ההפרשה של הכבד מחושב לפי הנוסחה:

מדד לחץ ההפרשה של הכבד = EEJ/H * 100%, כאשר EEJ הוא השחרור האפקטיבי של מרה בכבד; H הוא קצב הפרשת המרה בכבד משלפוחית השתן (שחרור אפקטיבי של מרה על ידי שלפוחית השתן). בדרך כלל, מדד לחץ ההפרשה של הכבד הוא כ-59-60%.

ניתן לבצע בדיקת חלקיות של התריסריון באופן כרומטי. לשם כך, יום לפני בדיקת התריסריון בשעה 21:00, שעתיים לאחר הארוחה האחרונה, המטופל נוטל 0.2 גרם של מתילן כחול בקפסולת ג'לטין דרך הפה. למחרת בבוקר בשעה 9:00 (כלומר 12 שעות לאחר נטילת הצבע), מתבצעת בדיקת חלקיות. מתילן כחול, לאחר שנספג במעי, נכנס לכבד עם זרם הדם ומתפרק בו, והופך לתרכובת לויקואלית חסרת צבע. לאחר מכן, לאחר שנכנס לכיס המרה, המתילן כחול שדהה מתחמצן, הופך לכרומוגן וצובע את מרה כיס המרה בכחול-ירוק. זה מאפשר להבחין בביטחון בין מרה כיס המרה לבין פאזות אחרות של מרה ששומרים על צבען הרגיל.

המרה המתקבלת במהלך אינטובציה של התריסריון נבדקת באופן ביוכימי, מיקרוסקופי ובקטריוסקופי; נקבעות תכונותיה הפיזיקליות ורגישות הפלורה לאנטיביוטיקה.

יש לבדוק את המרה מיד לאחר איסוף המרה, מכיוון שחומצות המרה שהיא מכילה הורסות במהירות את היסודות שנוצרו. יש להעביר את המרה למעבדה כשהיא חמה (מבחנות עם מרה מונחות בצנצנת עם מים חמים), כך שניתן יהיה לזהות את הלמבליה ביתר קלות תחת מיקרוסקופיה (במרה קרה היא מאבדת את הפעילות המוטורית שלה).

שינויים בפרמטרים של מדידת התריסריון (חלק "B"), האופייניים לדלקת כיס מרה כרונית

1. נוכחות מספר רב של לויקוציטים, ובמיוחד גילוי צבירים שלהם. שאלת הערך האבחוני של גילוי לויקוציטים במרה כסימן לתהליך דלקתי לא נפתרה סופית. לויקוציטים יכולים לחדור לכל חלק מתכולת התריסריון מהקרום הרירי של חלל הפה, הקיבה והתריסריון. לויקוציטואידים, תאים של האפיתל הגלילי של התריסריון שהפכו לתאים עגולים גדולים הדומים ללויקוציטים תחת השפעת מגנזיום גופרתי, טועים לעתים קרובות ללויקוציטים. בנוסף, יש לקחת בחשבון שלויקוציטים מתעכלים במהירות על ידי מרה, מה שמפחית כמובן את ערכם האבחוני.

בהקשר זה, כיום מקובל לחשוב שגילוי של לויקוציטים בחלק B הוא סימן לתהליך דלקתי רק אם מתקיימים התנאים הבאים:

• אם מספר הלויקוציטים גבוה מאוד. כדי לזהות לויקוציטים, יש להשתמש בצביעת רומנובסקי-גימזה, וגם לערוך מחקר ציטוכימי של תכולת הפראוקסידאז בתאים. לויקוציטים נותנים תגובה חיובית למיאלופרוקסידאז, לויקוציטואידים לא;
• אם נמצאים הצטברות של לויקוציטים ותאי אפיתל עמודיים בפתיתי ריר (ליח מגן על לויקוציטים מפעולת העיכול של מרה);
• אם גילוי של לויקוציטים במרה מלווה בסימנים קליניים ומעבדתיים אחרים של דלקת כיס מרה כרונית.

לא ניתן ערך אבחוני לגילוי לויקוציטואידים. כדי לזהות לויקוציטים ותאים אחרים במרה, יש לבדוק לפחות 15-20 תכשירים תחת מיקרוסקופ.

2. בדיקה ויזואלית של המרה מגלה את עכירותה הבולטת, פתיתים וליחה. אצל אדם בריא, כל חלקי המרה שקופים ואינם מכילים זיהומים פתולוגיים.
3. גילוי מספר רב של תאי אפיתל עמודיים במרה. ידוע שניתן לגלות שלושה סוגים של אפיתל עמודי במרה: אפיתל קטן של צינורות המרה התוך-כבדיים - בדלקת כיס המרה (בחלק "C"); אפיתל מוארך של צינור המרה המשותף כאשר הוא מודלק (חלק "A"); אפיתל רחב של כיס המרה בדלקת כיס המרה.

דלקת כיס מרה כרונית מאופיינת בגילוי מספר רב של תאי אפיתל עמודיים (בעיקר רחבים) בכיס המרה. תאי האפיתל העמודיים נמצאים לא רק כתאים בודדים, אלא גם באשכולות (שכבות) של 25-35 תאים.

4. ירידה ב-pH של מרה בכיס המרה. מרה בכיס המרה בדרך כלל בעלת pH של 6.5-7.5. במחלות דלקתיות של מערכת המרה, התגובה הופכת חומצית. לדברי חוקרים, במקרה של החמרה של דלקת כיס מרה כרונית, ה-pH של מרה בכיס המרה יכול להיות 4.0-5.5.
5. הופעת גבישי כולסטרול וסידן בילירובינט. דלקת כיס מרה כרונית מאופיינת בהופעת גבישי כולסטרול וסידן בילירובינט. גילוי מספר רב מהם מצביע על חוסר יציבות של המבנה הקולואידי של מרה (דיסקריניה). כאשר מופיעים קונגלומרטים של גבישים אלה וליחה, ניתן לדבר על תכונות ליתוגניות של מרה, היווצרות מיקרוליתים והפיכה מוזרה של דלקת כיס מרה לא-מחורצת למורכבת. יחד עם מיקרוליתים, נמצא לעתים קרובות "חול" - גרגירים קטנים בגדלים וצבעים שונים (חסרי צבע, שוברים אור, חומים), הניתנים לזיהוי רק תחת מיקרוסקופ, הנמצאים בפתיתי ריר.
6. ירידה בצפיפות היחסית של מרה בכיס המרה. בדרך כלל, הצפיפות היחסית של מרה בכיס המרה היא 0.016-1.035 ק"ג/ליטר. בהחמרה חמורה של דלקת כיס מרה כרונית, נצפית ירידה בצפיפות היחסית של מרה בכיס המרה עקב דילולה על ידי תרכובת דלקתית.
7. שינויים בהרכב הביוכימי של מרה. מרה היא תמיסה קולואידלית מורכבת המכילה כולסטרול, בילירובין, פוספוליפידים, חומצות מרה ומלחיהן, מינרלים, חלבונים, חומרים ריריים ואנזימים.

במהלך החמרה של דלקת כיס מרה כרונית, ההרכב הביוכימי של מרה משתנה:

• כמות חומרי המוצין המגיבים עם ריאגנט ה-DPA עולה, מה שמגביר משמעותית את פעילות תגובת ה-DPA;
• תכולת הגליקופרוטאינים (הקסוזמינים, חומצות סיאליות, פוקוזות) במרה עולה פי 2-3;
• תכולת חומצות המרה יורדת;
• יחס הכולסטרול-כולסטרול (היחס בין תכולת חומצות המרה במרה לרמת הכולסטרול בה) יורד;
• תכולת קומפלקס הליפופרוטאין (ליפידים) יורדת.

קומפלקס מקרומולקולרי של ליפופרוטאין הוא תרכובת מורכבת הנוצרת בכבד, הכוללת את המרכיבים העיקריים של מרה: חומצות מרה, פוספוליפידים, כולסטרול, בילירובין וחלבון, המקובצים סביב ליבות ליפופרוטאינים ליצירת קומפלקס מקרומולקולרי. קומפלקס הליפופרוטאינים מבטיח יציבות קולואידית של מרה וזרימתה מהכבד למעי. פוספוליפידים של מרה יוצרים מיצלות עם כולסטרול, וחומצות מרה מייצבים אותן והופכות כולסטרול לצורה מסיסה;

• תכולת הפיברינוגן ותוצריו המטבוליים בכיס המרה עולה בחדות;
• נצפית פרוטאינוכוליה - הפרשת חלבונים בסרום (בעיקר אלבומינים) לתוך מרה עם ירידה בו זמנית בתכולת האימונוגלובולין A המפריש.

8. תכולה מוגברת של פרוקסידים ליפידים במרה של כיס המרה.

העלייה בכמות פרוקסידי השומנים במרה היא תוצאה של הפעלה חדה של חמצון רדיקלים חופשיים של שומנים. רמת פרוקסידי השומנים מתואמת בבירור עם חומרת התהליך הדלקתי בכיס המרה.

9. בדיקה בקטריולוגית של מרה. מטרת הבדיקה הבקטריולוגית של מרה היא לזהות פלורה חיידקית ולקבוע את רגישותה לחומרים אנטיבקטריאליים. למחקר יש ערך אבחוני אם מספר החיידקים עולה על 100,000 ב-1 מ"ל של מרה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]