צליל התריסריון של כיס המרה

עד לא מזמן זה היה נפוץ מאוד ללמוד דרכי מרה באמצעות בדיקת חישת התריסריון הוא מבוא לתוך התריסריון על מנת לקבל את התוכן שלה. 

[1], [2], [3], [4]

אינדיקציות להליך

מחקר זה משמש לאבחון מחלות של כיס המרה ואת דרכי המרה, תריסריון. עם זאת, כיום, שיטה זו משמשת לעתים קרובות פחות בשל שימוש נרחב של אנדוסקופיה אולטרסאונד. התוכן של התריסריון הוא תערובת של מרה, הפרשות של הלבלב ותריסריון עם כמות קטנה של מיץ קיבה.

Multimoment השרירי תריסריון נשמע מאפשר לקבל מרה מן צינור המרה המשותף, כיס המרה צינורית המרה בינה לבין בדיקה ביוכימית מיקרוסקופית הבאים של זה. בנוסף, שיטה זו נותנת מושג על מצב תפקודי של כיס המרה צינורות המרה.

[5], [6], [7], [8]

הכנה

לפני החדרת החללית, יש לקחת כתם בלועני לבדיקה בקטריולוגית, ולאחר מכן המטופל צריך לשטוף את חלל הפה עם תמיסת חיטוי כדי להפחית את האפשרות של נסחף microflora מן חלל הפה לתוך מנות מרה. הבדיקה התריסריון מוזרק לתוך 12 נקודתיים מוקדם בבוקר על קיבה ריקה. עדיף להשתמש בשני ערוצים בדיקה של NA Skuya להפקה נפרדת של תכולת קיבה ותריסריון. ערוץ אחד של בדיקה ממוקם בבטן, השני בתריסריון. מיץ קיבה יש להסיר ברציפות על ידי מזרק או יחידת ואקום, כמו כאשר חומצת קיבה נכנס 12 נקודתיים, המרה הופך מעונן. בנוסף, חומצה הידרוכלורית מגרה הפרשת לבלב הפרשת מרה באמצעות שחרור של הפרשה secretin ו cholecystokinin- pancreosimin.

בהעדר בדיקה דו - ערוצית, יש להשתמש בבדיקת תריסריון חד - ערוצית.

[9], [10], [11]

התקן לביצוע ההליך

החקירה נעשית בצורה הטובה ביותר עם בדיקה דו ערוצית, עם זית מתכת עם חורים בסוף. החללית מסומנת בשלושה סימנים: במרחק של 45 ס"מ (המרחק בין החותכות לחלק החלקיקתי של הבטן), 80 ס"מ (המרחק לפפיליה התריסריוןית הגדולה).

לשמע התריסריון החלקי (PDD) יש את היתרונות הבאים על הצליל התריסרי הרגיל:

• מאפשר לך לקבל מושג ברור יותר של מצב תפקודי של כיס המרה ודרכי המרה;
• מאפשר לאבחן את סוג dyskinesia של כיס המרה.

טֶכנִיקָה צליל התריסריון

אוסף של מרה של תכולת התריסריון מתבצע במבחנות ממוספרות מדי 5 דקות.

ישנם 5 שלבים של צליל התריסריון השברתי.

• 1 - שלב choledochus - מתחיל לאחר בדיקה זית ממוקם בתריסריון (זווית החלק האופקי יורד או נמוך). במהלך תקופה זו, הסוגר של Oddi נמצא במצב רגוע מן צינור המרה המשותף (ד. Choledochus) מוקצה חלק המרה הצהובה הבהירה והשקופה כתוצאת חללית זית תריסריון 12 גירוי.

הזמן שבמהלכו מופרש המרימה והנפח שלה נלקחים בחשבון.

שלב אחד משקף את הפרשת הבסיס של מרה (מחוץ לעיכול) ואת מצב תפקודי חלקית של הסוגר של Oddi.

בדרך כלל, 15-20 מ"ל של מרה הוא שוחרר בתוך 10-15 דקות (על פי כמה נתונים - בתוך 20-40 דקות).

לאחר סיום הפרשת המרה לתוך 12 תריסריון דרך בדיקה התריסריון לאט, בתוך 5-7 דקות, פתרון חם 33 מעלות של מגנזיום גופרתי 30 מ"ל או 5% -50 מ"ל מחומם ל 37 ° C הוא הציג.

בתגובה להכנסת הגירוי, הסוגר של אודי נסגר באופן רפלקסיבי והוא סגור במהלך כל השלב השני של חישה.

• שלב 2 - הסוגר הסוגר של Oddi (השלב של התקופה הסמויה של הפרשת המרה) - משקף את הזמן מהמינהל של הפתרון cholecystokinetic להופעת הפרשת החוצפה. בשלב זה, מרה אינה מופרשת. שלב זה מאפיין את הלחץ הכבד בדרכי המרה, את הנכונות של כיס המרה להתרוקן ואת הטון.

בדרך כלל, השלב הסוגר סגור של Oddi נמשך 3-6 דקות.

אם המרה הופיע לפני 3 דקות, זה מציין את לחץ הדם של הסוגר של Oddi. הגידול בזמן הסוגר הסוגר של אודי גדול מ -6 דקות המצביע על עלייה בנימת קולו או חסימה מכנית ליציאת המרה. כדי לענות על השאלה של מהות השינויים יכולים להיות הציג באמצעות החללית 10 מ"ל של חם (שחומם מראש ל 37 מעלות צלזיוס) פתרון משכך הכאבים 1%. המראה של מרה צהוב צהוב לאחר זה מעיד על העווית של הסוגר של אודי (נובוקאין מקל על עווית). אם לאחר משכך כאבים מרים ממשל אינו עומד על 15 דקות, המטופל יכול לתת טבליות ניטרוגליצרין תת לשוניות 1/2 וללא השפעה להזין מחדש דרך התריסריון בצינור 12 holekineticheskoe אמצעים (20 מיליליטר שמן צמחי או 50 מיליליטר של תמיסת גלוקוז 40% xylitol). אם המרה אינה מופיעה אחרי זה, לבדוק את המיקום של החללית בתוך-תריסריון 12 radiographically, ואם הוחדר למקומו בצורה נכונה, ניתן להניח בתחום ד היצרות. Choledochus.

• שלב 3 - A-bile (שלב צינור הציסטיק) - מתחיל בפתיחת הסוגר של אודי והופעתו של ביצי אור A לפני השחרור של מרה מרהיבה של כיס המרה.

בדרך כלל, תקופה זו נמשכת 3-6 דקות, במהלכה 3-5 מ"ל של מרה מרה משוחרר מן שלפוחית משותפת צינור המרה.

שלב זה משקף את מצב הצינורות הללו. הגדלת הזמן של 3 שלבים יותר מ 7 דקות מצביע על עלייה הטון של הסוגר של Lutkens (הוא ממוקם בצומת צוואר הרחם של כיס המרה בצינור הסיסטיק) או לחץ דם נמוך של כיס המרה.

על לחץ הדם של כיס המרה יכול לדבר רק לאחר השוואת הנתונים של שלבי III ו- IV.

בייל 1, 2 ו -3 שלבים מהווים את החלק הקלאסי של צליל נורמלי (לא שברי) התריסריון.

• שלב 4 - כיס המרה (כיס המרה, השלב של B-bile) - מאפיין את הרפיה של הספינקטר של Lutkens ואת ריקון של כיס המרה.

השלב הרביעי מתחיל עם גילוי של הסוגר של Lutkens ואת המראה של זית כהה מרוכז מרה ומסתיימת ברגע לעצור את הפרשת מרה זו.

בידוד של כיס המרה בהתחלה הוא אינטנסיבי מאוד (4 מ"ל לכל 1 דקות), ואז בהדרגה פוחתת.

בדרך כלל, הזמן לרוקן את כיס המרה הוא 20-30 דקות, במהלך תקופה זו, בממוצע של 30-60 מ"ל של כיס זית כהה הוא שוחרר (ב בדיקה כרומטית, מרה מרהיב כחול ירוק).

הפרשת לסירוגין של ציסטה מרה מציין את הדיס- סינקציה של הסוגר של Lutkens ו Oddi. הארכת הזמן לשחרור מרה ציסטית (יותר מ -30 דקות) וכן עלייה בכמות של יותר מ 60-85 מ"ל מציין לחץ דם של כיס המרה. אם משך 4 שלבים הוא פחות מ 20 דקות פחות מ 30 מ"ל של מרה הוא שוחרר, זה מצביע על dyskinesia hypertonic של כיס המרה.

• 5 שלב - שלב של bile-hepatic-C - מתרחשת לאחר סיום הקצאת B-bile. 5 שלב מתחיל מרגע הקצאת של מרה הזהב (hepatic). שלב זה מאפיין את התפקוד האקסוקריני של הכבד. 15 הדקות הראשונות של מיצי הכבד מופרשות באופן אינטנסיבי (1 מ"ל או יותר תוך דקה), ואז השחרור שלה הופך למונוטוני (0.5-1 מ"ל לדקה). בידוד משמעותי של שלב 5 מרה בכבד, בעיקר 5-10 הדקות הראשונות (> 7.5 מיליליטר / דקה 5) מצביע על סוגרי פעילות Miritstsi, אשר ממוקם הצינור הכבד דיסטלי ומונע הפחתת מרת תנועה מדרדרת של כיס המרה.

Bile-C מומלץ לאסוף במשך שעה אחת או יותר, ללמוד את הדינמיקה של הפרשת שלה, ולנסות לקבל את שריר שלפוחית שיורית ללא ניהול חוזר של גירוי כיס המרה.

התכווצות חוזרת של כיס המרה בדרך כלל מתרחשת 2-3 שעות לאחר כניסתה של הגירוי. למרבה הצער, בפועל נשמע תריסריון 10-15 דקות לאחר הופעת מרה מרה.

• רבים מציעים להקצות 6 שלב - שלב של שריר ציסטה שיורית. כפי שצוין לעיל, 2-3 שעות לאחר כניסתה של הגירוי, התכווצות חוזרת של כיס המרה מתרחשת.

בדרך כלל את משך השלב 6 הוא 5-12 דקות, במהלך הזמן הזה 10-15 מ"ל של כיס זית כהה מופרש.

כמה חוקרים ממליצים לא לחכות 2-3 שעות, ולאחר זמן קצר לאחר שקיבל את הכבד heptatic (לאחר 15-20 דקות) כדי להציג גירוי כדי להיות בטוח של ריקון מלא של כיס המרה. קבלת כמויות נוספות של שלפוחית (שיורי) בזמן זה מרווח זמן מצביע על ריקון שלם של כיס המרה עם התכווצות הראשונה שלה, וכתוצאה מכך, לחץ הדם שלה.

ביצועים רגילים

לקבלת מחקר מפורט יותר של הפונקציה של מנגנון הספינקטר של הצינורות המרה, מומלץ ללמוד הפרשת מרה באופן גרפי, ואילו נפח bile המתקבל באה לידי ביטוי מ"ל, בזמן הפרשת מרה - דקות.

להציע לקבוע מספר אינדיקטורים של הפרשת מרה:

• שיעור הפרשת מרה מן השלפוחית (משקף את היעילות של פליטת מרה על ידי שלפוחית השתן) מחושב לפי הנוסחה:

H = Y / T, כאשר H הוא שיעור הפרשת מרה משלפוחית השתן; V - נפח של ציסטה מרה (B- חלק) ב מ"ל; T - זמן של הפרשת מרה ב דקות. בדרך כלל, שיעור הפרשת מרה הוא כ 2.5 ml / min;

• מדד הפינוי - מדד התפקוד המוטורי של כיס המרה - נקבע על פי הנוסחה:

IE = H / Vostat * 100%. מדד פינוי IE; H הוא שיעור הפרשת מרה מן השלפוחית; Vostat - נפח שיורי של ציסטה מרה במ"ל. בדרך כלל, מדד הפינוי הוא כ -30%;

• שחרור יעיל של המרה על ידי הכבד נקבע על ידי הנוסחה:

VEV = V חלק B מתוך ביילה במשך שעה 1 ב ml / 60 דקות, שבו EVP הוא שחרור יעיל של מרה מרה. בדרך כלל, EWL הוא על 1-1.5 מ"ל / דקה;

• המדד של לחץ הכבד הפרשני מחושב לפי הנוסחה:

אינדקס של לחץ כבד הכבד = EVL / H * 100%, כאשר EVL הוא שחרור יעיל של מרה hepatic; H הוא שיעור הפרשת מרה מרה מן השלפוחית (פליטה יעילה של מרה על ידי שלפוחית השתן). בדרך כלל, מדד לחץ הדם של הכבד הוא כ 59-60%.

צליל תריסריון חלקי יכול להיות כרומטי. לשם כך, ערב השמיעה ב 2100 2 שעות לאחר הארוחה האחרונה, החולה לוקח פנימה 0.2 גרם של מתילן כחול בתוך כמוסת ג'לטין. למחרת בבוקר בשעה 9.00 (כלומר, 12 שעות לאחר בליעת צבע), השבר נשמע מבוצע. מתילן כחול, מוצץ במעיים, עם זרימת הדם נכנס הכבד ומשוחזר בו, הופך למתחם לאוקו חסר צבע. לאחר מכן, לאחר שנכנס לתוך כיס המרה, כחול מתילן כחול דהוי, הופך כרומוגן וכתמים מרה שלפוחית השתן בצבע כחול-ירוק. זה מאפשר לך להבחין בביטחון בין שלפוחית השתן ושלבים אחרים של מרה כי לשמור על צבע הרגיל.

את bile המתקבל על ידי בדיקת התריסריון נבדק ביוכימית, מיקרוסקופית, bacterioscopically, המאפיינים הפיזיים שלה רגישות לאנטיביוטיקה נקבעים.

כדי לחקור את מרה יש צורך מיד לאחר קבלתו, כפי הכלול בו חומצות מרה במהירות להרוס אלמנטים אחידים. אספקת מעבדה מרה כדלקמן בצורה חומה (ב הצינורות המרים ממוקמים בתוך צנצנת עם מים חמים) כדי בקלות יכולה לזהות במיקרוסקופ Giardia (מרה קרה הם מאבדים הפעילות של התנועה שלהם).

שינויים במדדי התריסריון (חלק ב '), המאפיין את דלקת המפרקים הכרונית

1. נוכחות של מספר גדול של לויקוציטים, במיוחד זיהוי של הצטברות שלהם. לבסוף, השאלה של הערך האבחוני של זיהוי של לויקוציטים של מרה, כסימן של תהליך דלקתי, לא נפתרה. בכל חלק של תוכן התריסריון, leukocytes יכול לקבל מן הקרום הרירי של חלל הפה, הבטן, התריסריון. לעתים קרובות, לוקיוציטים נלקחים על ידי לויקוציטידים - תאים של אפיתל גלילי של התריסריון, שהופך תחת השפעת מגנזיום גופרתי לתוך תאים עגולים גדולים הדומים leukocytes. בנוסף, יש לזכור כי לויקוציטים מתעכלים במהירות על ידי מרה, אשר כמובן מפחית המשמעות האבחנתית שלהם.

בהקשר זה, הוא האמין עכשיו כי איתור של לויקוציטים בחלק ב 'הוא סימן של תהליך דלקתי רק אם התנאים הבאים קיימים:

• אם מספר leukocytes הוא באמת גדול. כדי לזהות לויקוציטים, צבע רומנובסקי- Giemsa יש להשתמש, כמו גם מחקר cytochemical של התוכן בתאי peroxidase. לויקוציטים לתת תגובה חיובית myeloperoxidase, leukocytoids - לא;
• אם אשכולות של leukocytes ותאים של אפיתל גלילי נמצאים ריר קשקשי (ריר מגן על לויקוציטים מהפעולה העיכולית של מרה);
• אם זיהוי של לויקוציטים מרה הוא מלווה סימנים קליניים ומעבדה אחרים של cholecystitis כרונית.

איתור של לויקוציטויד אינו מקבל ערך אבחון. כדי לזהות לויקוציטים ותאים אחרים של המרה, אתה צריך להציג לפחות 15-20 הכנות לפני המיקרוסקופ.

2. זיהוי של בדיקה חזותית של מרה הביעה על ידי עכירות, פתיתים ריר. באדם בריא, כל מנות מרה הם שקופים ואינם מכילים זיהומים פתולוגיים.
3. איתור של מספר גדול של תאים בעור של אפיתל גלילי. זה ידוע כי שלושה סוגים של אפיתל גלילי ניתן למצוא bile: אפיתל בסדר של תעלות מרה תוך רחמית - עם cholangitis (ב "C" חלק); אפיתל מוארך של צינור המרה המשותף עם דלקת (חלק "א"); אפיתל רחב של כיס המרה עם cholecystitis.

Cholecystitis כרונית מאופיין על ידי זיהוי של מספר גדול של תאים של אפיתל גלילי בכיס המרה בכמות גדולה של תאים. תאים של אפיתל גלילי נמצאים לא רק בצורה של תאים נפרדים, אלא גם בצורה של אשכולות (שכבות) של 25-35 תאים.

4. ירידה של ה- pH של כיס המרה. את bile bile יש pH של 6.5-7.5. במחלות דלקתיות של מערכת הפרשת מרה, התגובה הופכת חומצית. לדברי החוקרים על החמרה של cholecystitis כרונית ה- pH של כיס המרה יכול להיות 4.0-5.5.
5. המראה של גבישים של כולסטרול סידן bilirubinate. Cholecystitis כרונית מאופיין על ידי הופעת גבישים של כולסטרול סידן bilirubinate. זיהוי של מספר גדול מהם מציין את היציבות של המבנה הקולואיד של מרה (discrinia). עם הופעת קונגלומרטים של גבישים אלה ריר, אנחנו יכולים לדבר על המאפיינים lithogenic של מרה, היווצרות של microliths, ואת השינוי המיוחד של cholecystitis של חצוב כדי חצוב. יחד עם microlites, חול נמצא לעתים קרובות - קטן, ניתן לזהות רק תחת מיקרוסקופ, דגנים בגדלים שונים וצבעים (חסר צבע, refracting אור, חום), אשר ממוקמים פתיתים של ריר.
6. הפחתת הצפיפות היחסית של כיס המרה. בדרך כלל, הצפיפות היחסית של כיס המרה היא 0.016-1.035 kg / l. עם החמרה בולטת של cholecystitis כרונית, הצפיפות היחסית של שלפוחית השתן פוחת כתוצאה הדילול של exudate דלקתית שלה.
7. שינוי בהרכב הביוכימי של המרה. Bile הוא פתרון קולואידאלי מורכב המכיל כולסטרול, bilirubin, phospholipids, חומצות מרה ומלח שלהם, מינרלים, חלבונים, חומרים ריריים, אנזימים.

כאשר cholecystitis כרונית מחמיר , ההרכב הביוכימי של השינויים מרה:

• את כמות החומרים mucin מגיבים עם מגיב DPA הוא גדל, אשר מגדיל באופן משמעותי את הפעילות של התגובה DPA;
• מגדילה פי 2-3 את התוכן של גליקופרוטאינים מרה (hexosamines, חומצות sialic, fucoses);
• התוכן של חומצות מרה יורדת;
• מקטין את היחס בין כולסטרול הכולסטרול (היחס בין חומצות מרה למרינה לרמת הכולסטרול);
• את התוכן של ליפופרוטאין (שומנים) ירידה מורכבת.

מורכבות ליפופרוטאין Macromolecular נוצרו על ידי במתחם הכבד המורכב מורכב המרכיבים העיקריים של מרה: חומצות מרות, פוספוליפידים, כולסטרול, בילירובין, חלבון, ליפופרוטאין מקובצים סביב הגרעינים להקים קומפלקס מולקולארית. תסביך הליפופרוטאין מספק יציבות קולואידית של ביילה וצריכתו מהכבד לתוך המעי. Bosphile phospholipids טופס micelles עם כולסטרול, וכן חומצות מרה לייצב אותם ולהעביר כולסטרול לתוך טופס מסיס;

• את התוכן של fibrinogen ואת המוצרים של מטבוליזם של ציסטה bile עולה בחדות;
• proteinocholia נצפתה - הפרשת מוגברת של חלבונים מי גבינה (בעיקר אלבומינים) מרה, תוך הפחתת הפרשת אימונוגלובולין א.

8. תוכן מוגבר בכיס המרה המרה חמצן מרה.

עלייה במספר חמצן השומנים ביילה הוא תוצאה של הפעלה מהירה של חמצון רדיקלים חופשיים רדיקלים. רמת הפרוקסידים בשומנים מתואמת בבירור עם חומרת התהליך הדלקתי בכיס המרה.

9. מחקר בקטריולוגי של ביילה. מטרת המחקר הבקטריולוגי של המרה היא זיהוי של צמחייה חיידקית וקביעת רגישותה לסוכנים אנטיבקטריאליים. המחקר הוא בעל משמעות אבחון אם מספר החיידקים עולה על 100,000 מ"ל 1 של מרה.

[12], [13], [14]